FICHA FAMILIAR N° 001

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Miranda Chávez

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
GERESA
Lima MR Niños mayores

N° 4
- 2 - 2 -
RED Santa anita E.E.S.S.HUACAR SANTA ANITA

4
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S 5 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: LIMA Medio de transporte de mayor uso: bus-moto 30-08-23 Angie solorzano
Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 a
Distrito: SANTA ANITA
ños 1H
Sector: Residencias anteriores: el agustino
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Correo electrónico: margaret0584p@gmail
Teléfono o celular: 991594683

Dirección de la Vivienda: AV. CESAR VALLEJO 1992 HUSCAR SANTA ANITA

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):Margaret Paola Chávez Álvarez
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: mestiza Idioma predominante de la familia: castellano Religión: católico
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d)CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

JONATHAN S x
1 MIRANDA SALAZAR 35 45082043 07/05/1988 P C SUC TEC:DE ELECTRICISTA
MICHAEL
2 MARGARET PAOLA CHAVEZ ALVAREZ 39 42326031 05/04/1984 M C SUC TEC: DE ENFERMERIA S x X
3 SUCELY MISHELL MIRANDA CHAVEZ 15 72060990 02/08/2008 H S E ESTUDIANTE SC X
4 MARELLY VIVIANA MIRANDA CHAVEZ 12 77003996 30/05/2011 H S E ESTUDIANTE PC X
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación NO FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión NO
Con nacimiento del primer NO 30/08/23
hijo/a
Con hija/o en edad pre - NO REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar SI
Con hija/o adolescente SI
Con hija/o en edad adulta NO
Familia en dispersión NO Nuclear X Monoparental X
TIPO DE
NO FAMILIA
Extendida Reconstituida
Familia en contracción
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN(18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR(> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. -
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). NO 0 - NO Sin evaluación mental. -
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y NO 2 - de riesgo de enfermedades no NO de riesgo de enfermedades -
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
� Sin identificación
Recién nacida/o sin de factores de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de NO 0 riesgo de - de riesgo de enfermedades NO de riesgo de enfermedades -
agudeza visual y auditiva.
identidad. enfermedades no transmisibles. transmisibles.
transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
NO Sin identificación de factores Sin identificación de factores
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta -
0 de riesgo de enfermedades - de riesgo de enfermedades SI los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
NO transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional. -
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
NO 1 - NO -
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
� Sin identificación
Sin sesiones de Sin evaluación física Mujer sexualmente activa sin
NO 1 de problemas - NO Déficit visual y/o auditivo. -
estimulación temprana. postural. papanicolaou anual.
renales.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
NO NO - NO -
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de NO - NO -
NO pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de NO reproductiva sin planificación - reproductiva sin planificación SI -
NO alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
� Participación en
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
NO NO pandillas/delincue - NO -
rendimiento escolar. rendimiento escolar. los 50 años. sangre oculta en heces.
ncia.
Recién nacida/o de parto NO Adolescente con conducta NO � Joven con - Hombre >50 sin evaluación de - Hombre sin evaluación de -
domiciliario. sexual de riesgo. conducta sexual próstata. próstata.
 de riesgo.
OBSERVACIONES: Atenciones el Hospital Reategui

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene
Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
limitaciones de forma permanente para... X X
Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?

Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas necesita?
X las labores de la casa?
X
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había X hecho sentir como quien no encaja por causa de su X
(hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
X X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?

Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos?
X ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones X
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
limitación(es)?
Colocar N°
respetados por la familia
X
Dolor y calor en mamas
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su família se resuelven los conflitos com
X X
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
X X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violen---------------------------cia familiar o
Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras ¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
política X X
personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos:
OBS--------ERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR con X
MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre 3 vces a Teléfono X
Carro recolector
S/. la
2500 Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet X
(mensual) semana
Losetas Cemento/ladrillo X Noble X Red pública (*) X A campo abierto Cable X
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad X
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe X
tratamiento (*)
X
Caña o esteras con barro Otros Otros X Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON DESCRIBIR:
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES DESCRIBIR: presencia de zancudos Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X EN LA VIVIENDA
Carbón Refrigeradora X NO Basural junto a la vivienda.
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la X Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda TIPO DE ANIMAL de fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar con
con X
VACUNAS
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO X Riesgo de derrumbes, huaycos

De 1 a 3 Automóvil X Mascota: perro, gato SOLO P SI NO Pandillaje, delincuencia. X

miembros
X
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción. X
NO
Pozo, cisterna Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público. NO
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda si Pistas no asfaltadas. NO
Familia cuenta con mochila de emergencia SI Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI Vectores (mosquitos, zancudo roedores, NO
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI etc).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
RESPONSABLE VISITA DE SALUD
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA FAMILIAR OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN / / / /

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprendelas funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de lasexualidad, socializaciónestatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
INTERVENCIÓN comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

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EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores,
INTERVENCIÓN pandillaje y otros alrededor de la vivienda)

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