FICHA FAMILIAR N

I.DATOS º FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ GENERALES Niñas y
Adolescentes Jóvenes Adultos
Adultos
TOTAL

de la familia
GERESA MR de Salud Niños mayores

Integrantes
Nº
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(e) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet FECHA
Nº NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
NACIMIENTO

Privado
de
M F

SIS
extranjería

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
FAMILIA Extendida Reconstituida
Familia en contracción
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 - 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA ADULTO JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). incompletas. incompletas. Sin evaluación mental.
cardiovascular.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores
problemas visuales y Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
auditivos. psicosocial. psicosocial. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores de Sin identificación de factores
documento nacional de Sin evaluación de la agudeza riesgo de enfermedades
de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
identidad. visual y auditiva. transmisibles.
no transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo riesgo de enfermedades
de riesgo de enfermedades los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
postural. problemas renales. Déficit visual y/o auditivo.
temprana. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o s de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer � 45 /Hombre � 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar Nº FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente para... Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse
Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar Nº ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
Colocar Nº
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar Nº En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES con X con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora EN LA VIVIENDA Basural junto a la vivienda.
NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar de fábricas, industrias o minería.
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

EJE DE INTERVENCIÓN II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación, cohesión,
permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE INTERVENCIÓN III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
alrededor de la vivienda)