FICHA FAMILIAR N°

I.DATOS GENERALES FAMILIA:

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos mayores TOTAL

de la familia
Integrantes
GERESA Lima MR de Salud

N°
RED 2

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: lima Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 minutos Fecha Responsable de la visita visita visita
Localidad: pamplona 1 Medio de transporte de mayor uso: auto 14/04 Elizabeth Benites cabero Ejecutada
Distrito: san juan de Miraflores Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: buenos milagros Residencias anteriores:
Área de residencia: urbano Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: 923155467 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: pamplona señor buenos milagros lote 11 MZ 54
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S): Elizabeth Benites cabero
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCCIÓN

(d)CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

OCUPACIÓN

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1 Elizabet Benites cabero X 10021868 26/08/74 madre Con Sec. Ama de casa X
h
2 Miguel X Padre Con Sec. x
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre –
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN(18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR(> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la agudeza
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta los
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
Déficit visual y/o auditivo.
temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
para... información sobre cómo educar a sus hijos/as? determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
(hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos 2

Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación con ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante multimicronutrientes y hierro? tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
Colocar N°
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias y ¿Ensufamilia se resuelvenlosconflictosconparticipación de
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar conocimientos en forma clara y directa? susmiembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES con X con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
850 Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono X
S/. ¿Frecuencia?
x
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet X
(mensual)
Losetas x Cemento/ladrillo X Noble X Red pública (*) A campo abierto Cable X
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad X
CONSUMO con X
Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe X
tratamiento (*)
X
Caña o esteras con barro Otros Otros Otros

Agua sin COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO Nox con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la X Gas, electricidad x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato Si NO Pandillaje, delincuencia. X
vivienda (*) miembros X
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, Alcoholismo, drogadicción. X
SI NOX
Pozo, cisterna Motocicleta aves de corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a
Rio, acequia mas Otro Ninguno Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
X etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
X
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprendelas funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de lasexualidad, socializaciónestatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)