FICHA FAMILIAR N° 05466-01

I.DATOSGENERALES FAMILIA: FLORES NUNJAR

Niñas y Adultos
IGSS / DIRESA / Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
Mayores
TOTAL

Integrantes de
GERESA PIURA II MICRO RED DE SALUD: QUERECOTILLO

la familia
02 02

Nº
04
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO
II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/09/22 LIC YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito :QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5 AÑOS
Sector:05 Residencias anteriores:CASA DE LOS SUEGROSS
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfonoocelular:951605987 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: PASAJE VIRGEN DE GUADALUPE
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):MARIA ELENA NUNJAR LAZARO
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP

Sin seguro
D.N.I./Carnet de FECHA

Privad
N° HC NOMBRE(S) APELLI OCUPACIÓN

SIS

o
DOS M F extranjería NACIMIENTO

1 560 JHAN CARLOS FLORES NAVARRO 34 45134512 04/07/1988 P CO SC AGRICULTOR V X

2 20337 MARIA ELENA NUNJAR LAZARO 25 77171513 17/05/1997 M CO SI AMA DE CASA SO X

3 42900 ALEXA THAIS FLORES NUN JAR 10 63739374 26/07/2012 H S P ESTUDIANTE E X

4 1909 LIA CATALEYA FLORES NUNJAR 3 93157880 22/01/2019 H S I ESTUDIANTE E X

5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr). Otros
(O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC),
Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: DISCAPACIDAD GESTAOGESTANTER

BS.
 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN 50
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar 25
34
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO 10
Extendida Reconstituida
Familiaencontracción DEFAMI 3
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. 1 Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo 1 riesgo de
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde 2 Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo 1 riesgo de
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas 2 Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal 3 -4 Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. 2 Sinevaluacióndelacavidadbucal. 1 Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control 4 Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender 2 Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1200 Madera Madera,estera Calamina x Airelibre Carrorecolector x Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo x Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable x
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo x Quincha(cañaconbarro),piedr Alrío x
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua x Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe x
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros x Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:water Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR: Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX zancudos
Carbón Refrigeradora x PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red x Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad x Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie x Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta x Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). x
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/9/22
MARIA ELENA NUNJAR 25 GESSTANTE SIN TAMIZAJE DE ELLA MISMA
LAZARO DAÑOS NO
TRASMISIBLES

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOSEN CON SEJERIA EN HIGIENE Y AMBIENTE SECTORISTA X X X X
LA VIVIENDA Y EN EL
ENTORNO
 FICHAFAMILIARN° 05478-01
I.DATOSGENERALES FAMILIA:CRUZ GALLO
IGSS/DIRESA/ Niñas Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos TOTAL

Integrantesdel
GERESA PIURA II MICRO RED DE SALUD: QUERECOTILLO yNiños mayores

a familia
N°
01 02 03
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO
II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultadodelavi Próxima
Provincia:SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:15 MINUTOS Fecha Responsabledelavisita
sita visita
Localidad:QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso: 17/09/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito:QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:30 AÑOS
Sector:05 Residenciasanteriores:
Áreaderesidencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI
Teléfonoocelular: Correoelectrónico:
DireccióndelaVivienda:CALLE GALVEZ 780
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):ROSARIO GALLO VILLAREYES
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP

Sinseguro
D.N.I./ FECHANACI

Priv
SIS

ado
N° HC NOMBRE(S) APELLI
M F Carnetdeextranjería MIENTO
OCUPACIÓN
DOS

1 ALEJANDRO CRUZ RUIZ 67 31/07 P C PI FUNCIONARIO V X

2 ROSARIO GALLO VILLAREYES 71 29/04/1951 M C PI AMA DE CASA SO X
3 PEDRO CRUZ GALLO 40 42208749 21/04/1982 H S SC AGRICULTOR E X
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr). Otros
(O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa
(SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: DIABETES OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABORACI
ÓN
Familiaenexpansión

Connacimientodelprimerhijo/a 07/06/2022

Conhija/oenedadpre-escolar
REALIZADOPOR

Conhija/oenedadescolar
71
67
Conhija/oadolescente X YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO 40
DEFAMILIA Extendida Reconstituida
Familiaencontracción
Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiovascular. Joven vacunas Adultoincompletas con vacunas 3 1-2
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
.
conincompletas.
Sinidentificacióndeproblemasvisualesya Sin identificación de factoresde riesgo Sin identificación de factoresde riesgo de
Sinevaluacióndeldesarrollopsicosocial. Sinevaluacióndeldesarrollopsicosocial.
uditivos. deenfermedadesnotransmisibles. 3 enfermedadesnotransmisibles. 1-2

Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde riesgo de Sin identificación de factoresde riesgo Sin identificación de factoresde riesgo de
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeidentidad. laagudezavisualyauditiva. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles. 1-2

Niña/o con vacunas 3 Mujersexualmenteactivasin

Sin identificación de factoresde riesgo de Sin identificación de
incompletas. enfermedadestransmisibles. factoresderiesgodeenfermedadesocupacionales papanicolaouanual(hasta
Sinevaluacióndeldesarrollosexual.
. los65años).
Niña/o<6mesessin
Sinevaluaciónfuncional.
lactanciamaternaexclusiva.

Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. 1-2

Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin

Déficitvisualy/oauditivo.
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.

Niña/o ≤de 36 meses sinsuplemento de Participación Mujersexualmenteactivasinpapanicolaouanua Mujer≥45/Hombre≥35sinexamendecolesterol. Mujer sin

multimicronutrientes y l.
enpandillas/delincuencia. mamografíabianual(hastalos69años).
hierro.
Mujer/Hombreenedadreproductiva sin Mujer/Hombreenedadreproductiva sin
Problemasdeconductay/oalimentación. planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Mujer/Hombresinexamendecolesterol.
Niña/o sin control

decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba

rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.

Reciénnacida/odepartodomiciliario. Adolescenteconconductasexualderiesgo. Jovenconconductasexualderiesgo. Hombre>50sinevaluacióndepróstata. Hombresinevaluacióndepróstata.

OBSERVACIONES:

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas 1 Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1500 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros X Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad XX Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/09/22
ALEJANDRO CRUZ RUIZ 67 SEDENTERISMO S.E.ACTIVIDAD FISICA SECTORISTA X
ROSARIO GALLO 71 SEDENTARISMO S.E. ACTIVIDAD FISICA SECTORISTA X
VILLARREYES

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS Y CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
VECTORES HIGIENE Y AMBIENTE

FICHA FAMILIAR N° 05490-01

 I.DATOSGENERALES FAMILIA:RIVERA PORRAS
Niñas y Adultos
IGSS / DIRESA / Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

dela familia
Integrantes
GERESA PIURA II MICRO RES de Salud: QUERECOTILLO

N°
01 01
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO
II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:15 MNUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad :QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/09/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:40 AÑO
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: CALLE GALVEZ 690
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):MICAELA RIVERA DE PORRAS
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP

Sin seguro
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELLI OCUPACIÓN

SIS
extranjería NACIMIENTO

Privado
DOS M F

1 40869 MICAELA RIVERA DE PORRAS 88 03631565 12/05/1934 M AMA DE CASA X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr). Otros (O).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC),
Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 03 DIAGNOSTICO: MENOR 3 AÑOS OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión 62 60

Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar 2988
42 37 X
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental 1

TIPO 0
Extendida Reconstituida
Familiaencontracción DEFAMI
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas 1
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde 1
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde 1
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X1000

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1000 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia? X
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe XX
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros X Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATWR Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta X Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas X Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc).
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/09/22
MICAELA RIVERA DE PORRAS 88 SN EVALUACION DE DAÑOS NO TRASMISIBLES ACUDIR AL CENTRO DE ELLA MISMA X
SALUD
SIN EVALUACION DE CAVIDAD BOCAL ACUDIR AL CENTRO DE ELLA MISMO X
SALUD

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS CONSEJERIA EN SECTORISTA X
EN LA VIVIENDA Y EL HIGIENE Y AMBIENTE
ENTORNO

FICHA FAMILIAR N° 05511-01

 I.DATOSGENERALES FAMILIA:CHIROQUE ALAMA
PIURA II Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
SULLANA 01 01
RED E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 17/09/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 AÑOS
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular:921055311 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: PASAJE VIRGEN DE GUADALUPE
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): LOURDES CHIROQUE SANDOVAL
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADO DE INSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECHA
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1 18227 JUAN CARLOS CHIROQUE SANDOVAL 48 47288064 07/03/74 P CO PI CHOFER X

2 26472 LOURDES ALAMA REVOLLEDO 46 0368357 04/09/76 M CO PI AMA DE CASA X

3 23662 JUAN FERNANDO CHIROQUE ALAMA 25 76141291 17/03/97 H S SUIU ESTUDIANTE X

4 31442 RICARDO MANUEL CHIROQUE ALAMA 17 62532279 24/01/05 H S SI ESTUDIANTE X

5 34866 MARIA LUCIA CHIROQUE ALAMA 15 62532364 08/07/07 H S SI ESTUDIANTE X

6 40144 ANA DANITZA CHIROQUE ALAMA 12 62408436 03/03/10 H S P ESTUDIANTE X

7 45559 JHON FRANK CHIROQUE ALAMA 8 78702040 07/04/14 H S P ESTUDIANTE X

8 24717 YESVI JACKELINE CHIROQUE ALAMA 3 91359298 07/06/19 H S I ESTUDIANTE X

9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
4
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida 36 28 28 3 3
Familiaencontracción DEFAMI 41 4 4
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. 3 Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde 1-2 Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde 3 Sin identificación de factoresde 1-2 Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. 4-5-6-7-8 Sinevaluacióndelacavidadbucal. 3 Sinevaluacióndelacavidadbucal. 1-2 Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control 8 Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas 1 ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?
Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X
Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1200 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe XX
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATWR Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie X Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta X Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc).
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
EL NO BUSCA AYUDA EN HABILIDADES SOCIALES
OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X
EN LA VIVIENDA Y EL HIGIENE Y AMBIENTE
ENTORNO
 FICHAFAMILIARN° 05526-01
I.DATOSGENERALES FAMILIA:SANDOVAL CAMPOS
PIURA II Niñas Adultos
IGSS/DIRESA/ yNiño
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

Integrantesdela
GERESA MRdeSalud:QUERECOTILLO
s

familia
N°
01 01
SULLANA
RED E.E.S.S.QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultadodelav Próxima
Provincia:SULANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:15 MINUTOS Fecha Responsabledelavisita
isita visita
Localidad:QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso:MOTOTAXI 17/09/22 LIC.YADIRA EDITH SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito:QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:
Sector:05 Residenciasanteriores:
Áreaderesidencia: Disponibilidadparaprox.visitas:
Teléfonoocelular:95745951 Correoelectrónico:
DireccióndelaVivienda:CALLE GALVEZ 680
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):MARITZA SANDOVAL CAMPOS
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 276 MARITZA SANDOVAL CAMPOS 54 07/10/1955 M SP PI AMA DE CASA SO X

2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 05 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
5 45
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida 2 22
Familiaencontracción DEFAMI 2 23 10
8
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
5 Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de 3, 4 factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
3, 4 1, 2
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1300 Madera Madera,estera Calamina X Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia? X
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe XX
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie X Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta X Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X1200
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22 01/07/22 11/08

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS Y CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X
VECTORES DENTRO DE LA HIGIENE Y AMBIENTE
VIVIENDA Y ENTORNO
 FICHA FAMILIAR N°
I.DATOSGENERALES FAMILIA:
Niñas Adultos
IGSS/DIRESA/ yNiño
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

Integrantesde la
GERESA PIURA II MR de Salud: QUERECOTILLO
s

familia
N°
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultadodelav Próxima
Provincia: SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:10 MINUTOS Fecha Responsabledelavisita
isita visita
Localidad: QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso:MOTOTAXI
Distrito: QERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:
Sector:05 Residenciasanteriores:
Área de residencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI
Teléfono o celular:902676113 Correoelectrónico:
DIRECCION: GALVEZ 685
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): MARIA SEBASTIANA CASTRO INGA
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 17387 GUILLERMO FLORES ALAMA 70 03637924 10/05/1952 P C PI AGRICULTOR V X

2 MARIA SEBASTIANA CASTRO INGA 66 03637933 20/01/1956 M C PI AMA DE CASA SO X
3 40056 JORGE LUIS FLORES CASTRO 42 80329393 09/04/1977 H SP SI AGRICULTOR V X
4 23142 LUIS GUILLERMO FLORES PACHERREZ 23 75430265 17/08/99 N S SUI ESTUDIANTE E X
5 49524 PEDRO PABLO FLORES PACHERREZ 18 76404925 25/06/2004 N S SUI ESTUDIANTE E X

6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: COLESTEROL OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
5 54
Conhija/oadolescente X YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida 37 15
Familiaencontracción DEFAMI 36 22
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo 1, 2 riesgo de
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide 4 riesgo de riesgo 1, 2 riesgo de
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de 3 factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X100

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1000 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe X
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros X Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 07/06/22 01/07/22/ 11/08/22

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOSY CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
VECTORES DENTRO DE LA HIGIENE Y AMBIENTE
VIVIENDA Y EL ENTORNO
 FICHA FAMILIAR N°05477-01
I.DATOSGENERALES FAMILIA: CHUNGA BACA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantesd
PIURA II Niños mayores

ela familia
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO
02 02

N°
SULLANA
RED E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultadodelav Próxima
Provincia: SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:10 MINUTOS Fecha Responsabledelavisita
isita visita
Localidad: QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso:MOTOTAXI 21/09/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:
Sector:05 Residenciasanteriores:
Áreaderesidencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI
Teléfonoocelular:933937770 Correoelectrónico:
DireccióndelaVivienda:GALVEZ 072
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):FRANCISCA BACA LADINES
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 21366 JULIO CHUNGA JUAREZ 61 03637296 05/06/1961 P C PI AGRICULTOR V X

2 574 FRANCISCA BACA LADINES 57 03631446 20/03/1965 M C PI AMA DE CVASA SO X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
7 72
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida 44 38
Familiaencontracción DEFAMI 42 40
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de 1, 2
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de 1, 2
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1200X Madera Madera,estera Calamina X Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe X
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros X Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 19/07/22 29/08/

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
EN LA VIVIENDA Y EN EL HIGIENE Y AMBIENTE
ENTERNO

FICHA FAMILIAR N° 05452-02

 I.DATOSGENERALES FAMILIA: ALVARADO NUNJAR
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO
01

N°
02 01 04
RED SULLANA E.E.S.S .QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso:MOTOTAXI 21/09/22 LIC.YADIRA EDITH SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:15 AÑOS
Sector:05 Residenciasanteriores:
Área de residencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI
Teléfonoocelular:998068108 Correoelectrónico:
DireccióndelaVivienda:CALLE AGUIRRE 1405
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): MILAGROS ALVARADO NUNJAR
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 15070 SANTOS BLAS ALVARADO RAMIREZ 70 03633609 13/04/1951 P V PI AGRICULTOR V X

2 4344 ROGELIO GOICOCHEA NAVARRO 42 40034693 15/03/1980 H C SC EVENTUAL V X

3 3908 MILAGROS JACQELINE ALVARADO NUNJAR 38 42107008 18/10/1983 H C SUC PROFESORA S X

4 44893 ROGER DAYIRO GOICOCHEA ALVARADO 8 78318222 10/10/2013 N S PI ESTUDIANTE E X

5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
92
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida
Familiaencontracción DEFAMI 62

LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de 1
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de 1
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas. 1

Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin

sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas 1 Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
400 Madera Madera,estera Calamina X Airelibre Carrorecolector X Teléfono
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe XX
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATWER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente X SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón X Refrigeradora PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie X Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 19/07/22 29/08/22

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES PERSONASCONSEJERIA SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA EN HABILIDADES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS SOCIALES

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
EN LA VIVIENDA Y EL HIGIENE Y AMBIENTE
ENTORNO
 FICHA FAMILIAR N° 055221
I.DATOSGENERALES FAMILIA: RAYMUNDO SAAVEDRA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantesd
PIURA II Niños mayores

ela familia
GERESA MRdeSalud:QUERECOTILLO

N°
01 01 02 04
RED SULLANA E.E.S.S.QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultadodelav Próxima
Provincia:SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:10 MINUTOS Fecha Responsabledelavisita
isita visita
Localidad:QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso:MOTOTAXI 21/09/22 LIC.YADIRA EDITH SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito:QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:20 AÑOS
Sector:05 Residenciasanteriores:
Áreaderesidencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI
Teléfonoocelular:921044438 Correoelectrónico:
DireccióndelaVivienda:galvez 640
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):JUANA SAAVEDRA ATOCHE
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 23495 NAECISO RAYMUNDO REGALADO 69 03637916 01/01/1953 P CO PI AGRICULTOR V X

2 14812 JUANA SAAVEDRA ATOCHE 69 16617510 25/01/1953 M CO PI AMA DE CASA SO X
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar X
4
Conhija/oadolescente X YADIRA SAAVEDRA 42

MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida 17 9
Familiaencontracción DEFAMI 22
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. 5 riesgo 1 riesgo de
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide 4 riesgo de 3 riesgo 1 riesgo de
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de 3 factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han ¿Las costumbres, relaciones, normas
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos?
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, ¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu

Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic
Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse?

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin En su familia, el padre o la madre hablan libremente
Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1600 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono
S/. ¿Frecuencia? X
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas X Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe X
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 19/07/22 29/08/

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS Y CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
VECTORES EN LA VIVIENDA Y HIGIENE Y AMBIENTE
ENTORNO
 FICHA FAMILIAR Nº055242
I.DATOSGENERALES FAMILIA: FLORES YOVERA
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO
01 01

N°
01 03
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI 21/09/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA OCTUBRE
Distrito: QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:40 AÑOS
Sector:05 Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox. visitas: SI
Teléfono o celular: 994564160 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: GALVEZ 656
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): CARMEN CONSUELO FLORES YOVERA
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 X
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 1 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA 84
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida
Familiaencontracción X DEFAMI
LIA Ampliada Equivalentefamiliar X

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de 1
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de 1
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1000 Madera Madera,estera Calamina X Airelibre Carrorecolector X Teléfono
S/. X ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo / Agua,desagüe X
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros X Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX Carbón PRESENCIADEVECTORESE
Refrigeradora X Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie X Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 19/07/22 29/08
X
X

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
A LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS Y CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
VECTORES DENTRO DE LA HIGIENE Y AMBIENTE
FAMILIA Y ENTORNO
 FICHA FAMILIAR N° 011
I.DATOSGENERALES FAMILIA:RUGEL INFANTE
Niñas Adultos
IGSS/DIRESA/ yNiño
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

Integrantesdela
GERESA PIURA II MRdeSalud. QUERECOTILLO
s

familia
N°
01 02 03
RED SULLANA E.E.S.S.

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultadodelav Próxima
Provincia:SULLANA TiempoquedemoraenllegaralE.E.S.S:10 MINUTOS Fecha Responsabledelavisita
isita visita
Localidad:QUERECOTILLO Mediodetransportedemayoruso: 17/05/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JUNIO
Distrito:QUERECOTILLO Tiempoderesidenciaeneldomicilioactual:30 AÑOS 23/06/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA JULIO
Sector:05 Residenciasanteriores: 19/07/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA AGOSTO
Áreaderesidencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI 29/08/22 LIC.YADIRA SAAVEDRA MARQUEZ EFECTIVA TA
Teléfonoocelular:955596297 Correoelectrónico:
DireccióndelaVivienda:GALVEZ 930
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S):JOSE ISACC RUGEL INFANTE
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:MESTIZA Idiomapredominantedelafamilia:CASTELLANO Religión:CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./ FECHANACI
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Privado

Sinseguro
Carnetdeextranjerí MIENTO

SIS
IDOS M F
a

1 X
2 X
3 X
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar 68
66
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta X

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida 2
Familiaencontracción DEFAMI 8
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de 1
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de 3 riesgo riesgo de 1
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de 3 factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
1, 2
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1500 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas X Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe X
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie X Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta X Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 19/07/22 29/08

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICLES CONSEJERIA EN SECTRISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS Y CONSEJERIA EN SECTORITA X X X X
VECTORES EN LA VIVIENDA Y HIGIENE Y ANBIENTE
EN EL ENTORNO
 FICHA FAMILIAR N° 012
I.DATOSGENERALES FAMILIA:
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños
Adolescentes Jóvenes Adultos
mayores
TOTAL

de la familia
PIURA II

Integrantes
GERESA MR de Salud: QUERECOTILLO

N°
RED SULLANA E.E.S.S. QUERECOTILLO

II.LOCALIZACIÓNDELAVIVIENDAYDATOSSOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADESALUDFAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINUTOS Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: QUERECOTILLO Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI
Distrito: QUERECOTILLO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 15 AÑOS
Sector:05 Residenciasanteriores:
Área de residencia: Disponibilidadparaprox.visitas:SI
Teléfono o celular: Correoelectrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOSYNOMBRESDELA(S)OLOS(S)INFORMANTE(S): MARLENY CASTRO DE LESCANO
IV.CARACTERÍSTICASDELOSMIEMBROSDELAFAMILIA
Etnia/Raza:M ESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDADYSEXO SEGURODESALUD

(c)GRADODEINSTRUCIÓN

LAOCUPACIÓN
(b)ESTADOCIVIL
(a)PARENTESCO

(d)CONDICION DE

ESSALUD/FFAA/PNP
D.N.I./Carnet de FECH
N° HC NOMBRE(S) APELL OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería ANACIMIENTO

SIS
IDOS M F

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno(Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), SuperiorIncompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)Jubilada/o(J), Estudiante(E).

CASO INDICE: 01 DIAGNOSTICO: HTA OBS.

 V.INSTRUMENTOSDEEVALUACIÓNFAMILIAR
CICLOVITALFAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA(estructuralyderelacionesfamiliares)
Familiaenformación FECHA(S)DEELABOR
ACIÓN
Familiaenexpansión
Connacimientodelprimerhijo 07/06/2022
/a
Conhija/oenedadpre-
REALIZADOPOR
escolar
Conhija/oenedadescolar
6 59
Conhija/oadolescente YADIRA SAAVEDRA
MARQUEZ
Conhija/oenedadadulta

Familiaendispersión Nuclear X Monoparental

TIPO
Extendida Reconstituida
Familiaencontracción X DEFAMI
LIA Ampliada Equivalentefamiliar

VI.RIESGOSAIDENTIFICARDEACUERDOALAETAPADEVIDAYCOMOFAMILIA
ETAPANIÑO(0–11años) ETAPAADOLESCENTE(12a17años) ETAPAJOVEN(18a29años) ETAPAADULTO(30a59años) ETAPAADULTOMAYOR(>de60años)
RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN° RIESGOS ColocarN°
Niña/onacidoprematuro. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional. Sinevaluaciónnutricional.
Sinevaluaciónderiesgocardiova Joven vacunas Adultoincom con vacunas
Reciénnacida/o(<28días). Sinevaluaciónmental.
scular. pletas.
conincompletas
.
Sinidentificacióndeproblema Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sinevaluacióndeldesarrollopsico Sinevaluacióndeldesarrollopsico
svisualesyauditivos. riesgo riesgo de 1
social. social.
deenfermedadesnotransmisibles. enfermedadesnotransmisibles.
Reciénnacida/ Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde Sin identificación de factoresde
Sin evaluación de
osindocumentonacionaldeide riesgo de riesgo riesgo de 1
ntidad. enfermedadesnotransmisibles. deenfermedadestransmisibles. enfermedadestransmisibles.
laagudezavisualyauditiva.
Niña/o con vacunas Mujersexualmenteactivasin
Sin identificación de factoresde Sin identificación de
incompletas. Sinevaluacióndeldesarrollosexu papanicolaouanual(hasta
riesgo de factoresderiesgodeenfermedades
Niña/o<6mesessin al. los65años).
enfermedadestransmisibles. ocupacionales.
lactanciamaternaexclusiva. Sinevaluaciónfuncional.
Sinevaluacióndelacavidadbucal Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal. Sinevaluacióndelacavidadbucal.
2 1
.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujersexualmenteactivasin
estimulacióntemprana. postural. problemasrenales. papanicolaouanual. Déficitvisualy/oauditivo.
Niña/o sin exámenes: Adolescenteconvacunas Sin evaluación de riesgo Adultoconconductasexualde Adultomayorconvacunas
Parásitos,RPR,Hb,GyF,TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤de 36 meses Participación Mujersexualmenteactivasinpapa Mujer≥45/ Mujer sin
sinsuplemento de nicolaouanual. Hombre≥35sinexamendecolester
multimicronutrientes y enpandillas/delincuencia. ol. mamografíabianual(hastalos69añ
hierro. os).
Mujer/ Mujer/
Niña/o sin control Problemasdeconductay/ Hombreenedadreproductiva Hombreenedadreproductiva sin Mujer/
oalimentación. sin planificaciónfamiliar. planificaciónfamiliar. Hombresinexamendecolestero
l.
decrecimientoydesarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografíabianualapartirde Mujer/Hombre sin prueba
rendimientoescolar. rendimientoescolar. pandillas/delincuencia. los50años. sangreocultaenheces.
Reciénnacida/ Adolescenteconconductasexual Jovenconconductasexualderies Hombre>50sinevaluacióndepróst Hombresinevaluacióndepróstata
odepartodomiciliario. deriesgo. go. ata. .
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE ColocarN° FAMILIA
Ensusactividadesdiariastienelimita Sinplandeparto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
cionesdeformapermanentepara... ColocarN° Vacunasincompletas ¿Ud. y su pareja han X ¿Las costumbres, relaciones, normas X
Sinpsicoprofilaxis recibidoinformaciónsobrecómoeducarasushijos/as? puedenmodificarseantedeterminadassituaciones?

Moverseocaminar,parausarbrazosopiernas Sinvigilancianutricional ¿Suhijo/alehacepreguntasopideayudacuandolonecesita? X ¿Seacostumbraenlafamiliaquelosvaronesayudenenlaslaboresdel X

Sin/IncompletoCPN acasa?

Entenderoaprender Sinevaluacióndelacavidadbucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de sufamilia X AlgunavezaUd.oalgúnmiembrosdesufamilialehanhecho X
Ver,aunusandoanteojos Sinadministracióndesuplemento(hierro,á comió menos o dejo de comer porque no sentir como quien no encaja por causa de
cidofólico) habíasuficientedineroparalacomida? suvestido,lengua,etnicidadocultura?
Oír,aunusandoaudífonos
Hablar,ocomunicarse,aunusandoellenguajed PUERPERA ColocarN° ¿Ud.ysuparejahanrecibidoconsejeríadesuplementaciónconmulti X ¿Ensufamiliasepromueveladisciplinayelcumplimientodelas X
eseñasuotros Sangradovaginalabundante micronutrientesyhierro? tareasasignadas?
Relacionarseconlosdemásxsuspensamiento Sangradovaginalconmalolor ¿Suhijo/atienemetas,objetivosclarosysabecómolograrlos? X X
s,sentimientosoconductas ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda quegaranticen
Fiebre,escalofríos la privacidad y la intimidad en las expresionessexuales?
¿Cuáleselorigendeesta(s)limitación Molestiasparaorinar Losinteresesynecesidadesdecadamiembrosonrespetadosporlafa X
ColocarN°
(es)? Dolorycalorenmamas milia

Enfermedadlaboral OTROSRIESGOS ColocarN° Ensufamilia, X

¿Ensufamiliaseresuelvenlosconflictosconparticipacióndesu X
Genético/congénito/denacimiento Riesgodeexposiciónsolar ¿Sepromuevelatransmisióndeexperienciasyconocimientosenform smiembros?
aclaraydirecta?
Enfermedadcrónica Riesgoseneltrabajo Ensufamilia¿Sehacedifícildemostrarcariñolosunoalosotros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahasidovíctimadeviolencia(físic X

Accidentelaboral Riesgodeconsumodetabaco a,psicológica,degénero)?

Accidentedetránsito Tosyflemamásde14días ¿Ensufamiliasepromuevelauniónentresusmiembros? X ¿Algúnmiembrodesufamiliahaintentadosuicidarse? X

Violenciafamiliaropolítica Riesgodesedentarismo Antesituacionesdifícilessufamiliabuscaayudaenotraspersonasoin X En su familia, el padre o la madre hablan libremente X

Accidentecomúnenelofueradelhogar Alergiaamedicamentos: stituciones. delasexualidadconloshijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII.CARACTERÍSITICASDELAFAMILIAYLAVIVIENDA
MATERIALDEL Marcar MATERIALDELAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓNDE Marcar SERVICIOSENEL Marcar
INGRESOFAMILIAR PISO conX PAREDES conX MATERIALDETECHO conX DEEXCRETAS conX BASURA conX DOMICILIO conX
1200 Madera Madera,estera Calamina Airelibre Carrorecolector X Teléfono X
S/. ¿Frecuencia?
Parquet Adobeotapia Madera,tejas Acequia,canal Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Redpública(*) Acampoabierto Cable X
AGUADEC Marcar Cemento/ladrillo X Quincha(cañaconbarro),piedr X Alrío X
Eternitofibradecemento Letrina Electricidad
ONSUMO conX
Tierra aconbarro Seentierra,quema
Agua X Otros Otros Paja,hojas Pozoséptico Enunpozo Agua,desagüe X
contratamiento(*) Cañaoesterasconbarro Otros X Otros Otros
Agua COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓNDEALI Marcar VIVIENDACON SI DESCRIBIR:WATER Marcar
PARACOCINAR conX MENTOS conX INFRAESTRUCTURAENRIESG VIII.RIESGODELENTORNO
sintratamiento(*) O NO conX
ABASTECIMIENTO Marcar Leña Atemperaturaambiente SI DESCRIBIR Lluvias,inundaciones
DEAGUA conX ZANCUDOS
Carbón Refrigeradora X PRESENCIADEVECTORESE Basuraljuntoalavivienda.
NLAVIVIENDA NO
Red X Bosta Enrecipientesintapa Inserviblesjuntoalavivienda.
públicadentr Gas,electricidad X Enrecipientecontapa TENENCIADEANIMALES Humosovaporesdeproductosquímicosdefábricas,i
o de ndustriasominería.
lavivienda NºDEPERSXH Marcar DISPONIBILIDADDETRA Marcar Marcar
conX
TIPODEANIMAL VACUNAS
ABITACIÓN conX NSPORTEPROPIO conX Riesgodederrumbes,huaycos
Red
públicafuera De1a3mie X Automóvil Mascota:perro,gato SI NO Pandillaje,delincuencia.
delavivienda mbros Bicicleta X Deimportanciaeconómica:cabras,carneros,cerdos,vaca,ave Alcoholismo,drogadicción.
(*) SI NO
sdecorral
Pozo,cisterna De4miembrosamas Motocicleta Sinalumbradopúblico.
Rio,acequia Otro Conviveconlosanimalesdentrodelavivienda SI NO Pistasnoasfaltadas.
Familiacuentaconmochiladeemergencia SI NO Suvivienda¿cuentaconespaciosdestinadosalalmacenamiento,conservación,manipulaciónyconsumodealimentos? SI NO Vectores(mosquitos,zancudoroedores,etc). X
Familiacuentaconbotiquíndeemergencia SI NO Sucocina¿cuentaconsistemadeeliminacióndelhumodecocinaoventilación? SI NO
 IX.PAQUETE DEATENCIONINTEGRALDE LAFAMILIA (PAIFAM)–INTERVENCIONES
EJEDEINTERVENCIÓN I.-SALUDINDIVIDUAL(comprendelospaquetesdeatenciónintegralporetapasdevida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLED VISITADESALUDFAMILIAR
NOMBRESYAPELLIDOS ACUERDOS ELAEJECUCIÓN
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 17/05/22 23/06/22 19/07/22 29/08

II.-
EJEDEINTERVENCIÓN FUNCIONESDELAFAMILIA(comprendelasfuncionesbásicas:cuidado,afecto,expresióndelasexualidad,socializaciónestatussocial,ylasfuncionessegúnsusrelacionesinternas:comunicohesión,permeabilidad,r
ol,adaptabilidadyarmonía)
ANTE SITUACIONES DIFICILES CINSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
LA FAMILIA NO BUSCA HABILIDADES SOCIALES
AYUDA EN OTRAS PERSONAS

III.-CONDICIONESMATERIALESDEVIDAYENTORNOS(comprendelascaracterísticasdelavivienda,eliminacióndeexcretas,tenenciadeanimales,aguasestancadas,vectores,pandillajealrededordelavivienda)
EJEDEINTERVENCIÓN
PRESENCIA DE MOSQUITOS Y CONSEJERIA EN SECTORISTA X X X X
VECTORES EN LA CICIENDA Y HIGIENE Y AMBIENTE
EL ENTORNO