Ficha Familiar N

FICHA FAMILIAR N ° 025631
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Carrasco Baltazar

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
de la familia
S.R.L.C.C Niños mayores
Integrantes
MR de Salud Bellavista
GERESA
N°
01 02 03
RED Sullana E.E.S.S. P.S El Cucho
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Sullana Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 min Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: El Cucho Medio de transporte de mayor uso: Moto Taxi 22/09/22 C .Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 22/10/22
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: 3 Años 20/10/22 Carmen Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 20/11/22
Sector:02 Residencias anteriores: Mancora
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas: Si
Teléfono o celular:954881471 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: San Lorenzo s/n
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):Virginia Baltazar Chocan
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Católico
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD
© GRADO DE INSTRUCIÓN
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

NOMBRE(S) D.N.I./ Carnet de FECHA
N ° HC APELL OCUPACIÓN
Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO
SIS
IDOS M F
1 11173 Sergio Carrasco García 41 43203333 22/05/1981 PA CO P.C Obrero V X

2 10883 Virginia Baltazar Chocan 32 46125985 06/10/1989 M CO P.I Ama de casa V X
3 11174 Greicy Yamiley Morquencho Baltazar 15 61200674 18/07/2007 H S S.I Estudiante E X
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (Nr).
Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Gestante OBS.

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
X ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer X
hijo/a
Con hija/o en edad pre - -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar - C. Delia Herrera
Carhuapoma
Con hija/o adolescente X
-
Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersión - Nuclear Monoparental

TIPO DE X
- Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. -
- Sin evaluación de riesgo - Joven con vacunas - Adulto con vacunas - -
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de - - - Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de -
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin - 3 Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de -
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas - - - - Mujer sexualmente activa sin --
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Niña/o < 6 meses sin - sexual. riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades los 65 años).
lactancia materna exclusiva. transmisibles. ocupacionales. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 2 Sin evaluación de la cavidad -
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de - Sin evaluación física - Sin identificación de - Mujer sexualmente activa sin - -
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: - Adolescente con vacunas - Sin evaluación de riesgo - Adulto con conducta sexual de - Adulto mayor con vacunas -
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en - Mujer sexualmente activa sin - Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía -
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y - - - -
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de - reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo - Deserción escolar/bajo - Participación en - Mamografía bianual a partir de - Mujer/Hombre sin prueba -
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto - Adolescente con conducta - Joven con conducta sexual de - Hombre >50 sin evaluación de - Hombre sin evaluación de -
domiciliario. sexual de riesgo. riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:-
DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido X ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden X
para... Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las X
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia X Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han X
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento comió menos o dejo de comer porque no había suficiente hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) dinero para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación X ¿En su familia se promueve la disciplina y el X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X X
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Molestias para orinar X garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados
Colocar N° sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias X ¿En su familia se resuelven los conflictos con X
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los X ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras X En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X
MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina X Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. 800 Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) Losetas Cemento/ladrillo X Noble Red pública (*) A campo abierto X Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), Al río X
Tierra Eternit o fibra de cemento Letrina Se entierra, quema Electricidad
CONSUMO con X piedra con barro
Agua con X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin con X Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO x con X
NO
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente XSI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Zancudos Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar fábricas, industrias o minería.
X con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
Red pública HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI X NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Alcoholismo, drogadicción.
SI X NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta X vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI X NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI XNO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? X SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI XNO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI X NO
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN
OBSERVAC
EDAD PROBLEMA 22/9/22 20/10/22 ../…../ ../…../… IO
Virginia Baltazar Chocan 32 A Gestante de alto riesgo Cumplir con sus CPN según Gestante ✓ ✓ CPN 03/10/22,
cita próxima cita el
3/11/2022
Greisy Yamiley Morquencho 15 A Adolecente sin evaluación nutricional, sin evaluación de la Acudir al E.S para las Madre X ✓
Baltazar cavidad bucal, sin evaluación dela agudeza visual , sin atenciones correspondientes Adolecente
profilaxis antiparasitario Odontóloga
Sectorista
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comuni
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
Familia reconstituida
Poca comunicación de adolecente con su papá Orientación familiar y Sectorista X

psicológica psicóloga
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
Presencia de mosquitos en la vivienda y entorno Consejería en higiene y Sectorista X
ambiente, prevención de
dengue.
Poco habito de un correcto lavado de manos Consejería en lavado de Sectorista X
manos
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Frías Castro
S.R.L.C.C Niñas y Adultos
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
02 03
N°
Sullana 01
RED E.E.S.S. El Cucho

visita visita
Localidad: El Cucho Medio de transporte de mayor uso: moto taxi 22/9/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 22/10/22
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: 35 años 20/10/22 C.Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 20/11/22
Sector: 02 Residencias anteriores: Ninguno
Teléfono o celular: 978709101 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Roxana Castro Flores
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Catolico
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11177 José Luis Frías Sánchez 40 47077918 19/08/1982 P CO P.I Obrero V X

2 550 Roxana Castro Flores 35 44252126 30/06/1987 M CO S.C Ama casa S X
3 1709 Cristhian Frías Castro 13 61988397 11/07/2009 H S E Estudiante - X
4
5
6
7
8
9
10

X ELABORACIÓN
22/09/22
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar X C. Delia Herrera
Carhuapoma
Con hija/o adolescente
Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. -
Sin identificación de - - - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de -
Recién nacida/o sin -- Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de -
Niña/o con vacunas - - - -- Mujer sexualmente activa sin -
lactancia materna exclusiva. transmisibles. ocupacionales. Sin evaluación funcional. -
Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
Sin sesiones de - Sin evaluación física - Sin identificación de -- Mujer sexualmente activa sin - -
Niña/o ≤ de 36 meses sin -- Participación en - Mujer sexualmente activa sin - Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía -
OBSERVACIONES:
Molestias para orinar garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados X
OBSERVACIONES:

AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X Al río X
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
X COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
tratamiento (*) RIESGO X NO con X
ABASTECIMIENTO Leña
Marcar X A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones X
DE AGUA con XCarbón X Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Zancudo Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA X NO
X Bosta X En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red pública
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
con X
SI X NO
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI X NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI X NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? X SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI XNO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI X NO
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 22/9/22 20/11/22
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA ../…../ ../…../…
Roxana Castro Flores 35 Gestante de alto riesgo Acudir oportunamente a sus Ella misma ✓ ✓ CPN 28/10/22
CPN Obstetriz
Prox. CPN
7/11/22
Cristhian Frías Castro 13 Adolecente sin evaluación nutricional, sin evaluación de la Acudir al E.S para las Madre x ✓
cavidad bucal , sin evaluación de la agudeza visual, sin atenciones correspondientes. Adolecente
profilaxis antiparasitario Odontología
Sectorista
Familia nuclear
Proceso traumático familiar de confusión por perdida de Orientación familiar Sectorista x ✓
un miembro de la familia psicológica psicóloga
Consumo de agua sin tratamiento Consejería en consumo de Sectorista ✓
agua segura
Presencia de zancudos Consejería sobre prevención Sectorista X ✓
de dengue
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Riofrio Girón
Niñas y Adultos
de la familia
S.S.L.C.C Niños mayores
Integrantes
GERESA
02 02 04
N°

visita visita
Localidad: El Cucho Medio de transporte de mayor uso: Moto taxi 22/09/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Favorable 06/10/22
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual:19 años 20/10/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Favorable 20/11/2022
Sector:02 Residencias anteriores: Ninguna
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas: si
Teléfono o celular :955246262 Correo electrónico:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):Katherine Girón Núñez
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Catolico
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 10490 Cristhian Eduardo Riofrío Castillo 19 75501627 12/07/2003 P CO P.C Obrero V X

2 1082 Katherine Girón Núñez 20 76741357 27/02/2002 M CO S.C Ama de casa V X
3 10616 Gino Yessaresi Riofrío Girón 2a 91848822 11/05/2020 H - - - X
4 11148 Jehilyn Alessia Riofrío Girón 10 D 93057565 12/09/2022 H - - - X
5
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 04 DIAGNOSTICO: Niño< de un año OBS.

X ELABORACIÓN
06/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar C. Delia Herrara
Carhuapoma

TIPO DE

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. -- Sin evaluación nutricional. -
Recién nacida/o sin - - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de -
Niña/o con vacunas - - - - Mujer sexualmente activa sin -
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 2,1 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
estimulación temprana. postural. problemas renales. Papanicolaou anual. Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o sin exámenes: 3 Adolescente con vacunas - Sin evaluación de riesgo - Adulto con conducta sexual de - Adulto mayor con vacunas -
suplemento de pandillas/delincuencia. Papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
Niña/o sin control de 3,4 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

Madera Madera, estera X Calamina X Aire libre Carro recolector Teléfono
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X X Al río X
CONSUMO con X X piedra con barro
Marcar A temperatura ambiente SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones X
DE AGUA con XCarbón X Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA X NO
X Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red pública
con X
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato X X SI NO Pandillaje, delincuencia.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a X Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI X NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI X NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 6/9/22 20/11/22 ../ ../…../…
…../
Katherine Girón Núñez 20 Sin evaluación de la cavidad bucal Acudir al P.S para su Ella misma X ✓
evaluación Odontóloga
Gino Yessaresi Riofrio Girón 2ª Sin CRED, sin evaluación de la cavidad bucal, sin Acudir al P.S para sus Madre X ✓
antiparasitario atenciones respectivas Sectorista
Odontóloga
Jemelyn Alessia Riofrio Girón R.N Sin CRED Acudir al P.S para su Madre ✓ ✓ CRED
atención. Sectorista 14/10/2022
Familia nuclear
Mala comunicación intrafamiliar Acudir al P.S para Sectorista X ✓
orientación familiar con Psicóloga
psicóloga
Vivienda desordenada y con poca higiene Consejería sobre higiene y Sectorista X ✓
ambiente
Presencia de zancudos Prevención de dengue Sectorista X ✓
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Vilela Alburquerque
S.S.L.C.C Niñas y Adultos
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
01 02 03
N°
Sullana
RED E.E.S.S. P.S El Cucho

visita visita
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: 54años 11/10/22 Carmen Delia Herrera Carhuapoma Favorable 11/11/22
Sector: 02 Residencias anteriores :Ninguna
Dirección de la Vivienda: Av. Latina
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): José Víctor Vilela Yovera
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: católico
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 1494 José Víctor Vilela Yovera 54 03496990 04/05/1968 P CO S.C Agricultor V X

2 1288 Margarita Alburquerque Aguilar 54 80574638 12/08/1968 M CO P.C Ama de casa S X
3 353 Mirely Yanina Vilela Alburquerque 17 75683927 26/06/2005 H S S.C Sin ocupación X
4
5
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Hipertensión Arterial OBS.

X ELABORACIÓN
22/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar C. Delia Herrera
Carhuapoma

TIPO DE

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. -
Recién nacida/o sin -- 3 Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de -
Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 2 Sin evaluación de la cavidad 1
Sin sesiones de - Sin evaluación física - Sin identificación de - Mujer sexualmente activa sin 2 -
Recién nacida/o de parto - Adolescente con conducta - Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin evaluación de - Hombre sin evaluación de -
OBSERVACIONES:
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los x ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de X
OBSERVACIONES:

S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) 800
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto X Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), x Al río X
Marcar X A temperatura ambiente XSI DESCRIBIR ZANCUDOS Lluvias, inundaciones
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa X TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
con X
fuera de la De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato X SI X NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, X Alcoholismo, drogadicción.
SI X NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI X NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? X SI NO
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 6/9/22 11/10/22 ../ ../…../…
…../
Margarita Alburquerque Aguilar 54 Paciente con hipertensión Cumplir con su tratamiento Ella misma ✓ ✓
Sin PAP Acudir al P.S para su toma Ella misma X ✓
de PAP Obstetriz
Sin evaluación de la cavidad bucal Acudir al P.S para su Ella misma X ✓
atención Odontóloga
Mirely Vilela Alburquerque 17 Sin evaluación de la cavidad bucal Acudir al P.S para su Madre X ✓
atención Ella misma
Odontóloga
Familia nuclear
En la familia se les hace un poco difícil de demostrar Orientación familiar con Acudir al P.S para x ✓
cariño los unos a los otros psicóloga orientación con
psicóloga
Disposición de basura a campo abierto Consejería sobre higiene y Sectorista ✓

ambiente
Presencia de zancudos y mosquitos en el ambiente Consejería sobre prevención Sectorista x ✓
del dengue
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Livia Juárez
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
01 02 03
N°
Sullana

visita visita
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: 64 años 20/10/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Favorable 20/11/22
Sector: 02 Residencias anteriores: Ninguno
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Esperanza Juarez Olaya
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Católico
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 4085 Lucio Livia Peña 59 03583837 03/07/1963 P CO S.I Agricultor V X

2 467 Esperanza Juárez Olaya 64 03605080 16/11/1958 M CO P.I Ama de casa V X
3 1345 Junior Jefferson Livia Juárez 17 76604112 13/03/2005 H S P.I Agricultor V X
4
5
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Hipertensión Arterial OBS.

X ELABORACIÓN
22/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma

TIPO DE

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. 2
- Sin evaluación de riesgo -- Joven con vacunas - Adulto con vacunas - --
Recién nacida/o sin - 3 Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de - Sin identificación de factores de -
Niña/o con vacunas - - - - Mujer sexualmente activa sin 2
Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 2
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en - Mujer sexualmente activa sin - Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía 2
OBSERVACIONES:
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las x
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias X
¿En su familia se resuelven los conflictos con X
OBSERVACIONES:

(mensual) 600
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
CONSUMO con X X piedra con barro X
Marcar A temperatura ambiente xSI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones X
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa X TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de
con X
fuera de la De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato X X SI NO Pandillaje, delincuencia.
SI NO
Familia cuenta con mochila de emergencia SI X NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). x
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 22/9/22. 20/10/22 ../…../ ../…../…
Esperanza Juárez Olaya 64 PCTE con HTA Cumplimiento de su Ella misma ✓ ✓
tratamiento
Sin PAP Acudir al P.S para su toma Ella misma X
de PAP Obstetriz
Sin evaluación de cavidad bucal Acudir al P.S para su Ella misma X ✓
respectiva atención Odontóloga
Junior Livia Juárez 17 Sin evaluación de cavidad bucal Acudir al P.S para su El mismo X ✓
Familia nuclear
Miembros de la familia con poca colaboración de ayuda Orientación familiar Sectorista X ✓
en las labores de la casa
Consumo de agua sin tratamiento Consejería en consumo de Sectorista X
agua segura
Entorno de la vivienda con presencia de basura Consejería sobre higiene y Sectorista X
ambiente
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Juárez Castro
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
02 02 04
N°

visita visita
Localidad: El cucho Medio de transporte de mayor uso: Moto taxi 06/09/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Favorable 06/10/22
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: 68 años 11/10/22 Carmen Delia Herrera Carhuapoma Favorable 11/11/22
Sector: 02 Residencias anteriores: Ninguna
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Josefa Castro Saldarriaga
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Evangelistas
EDAD Y SEXO SEGURO DE nSALUD
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11176 Segundo Juárez Juárez 76 03606993 02/08/1946 P C P.I Agricultor V X

2 182 Josefa Castro Saldarriaga 68 80570305 12/04/1951 M C S.I Ama de casa S X
3 1583 Rosa Juárez Castro 52 48438876 08/09/1970 H S S.I Ama de casa S X
4 756 Elber Juárez Castro 42 40903058 20/11/1978 H S S.C Agricultor V X
5
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 03 DIAGNOSTICO: Discapacitado OBS.

X ELABORACIÓN
06/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma
X

TIPO DE

Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad 2
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

S/. Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) 500
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Red pública (*) A campo abierto X Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), X X Al río X
Marcar X A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones X
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Zancudos Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
con X
fuera de la De 1 a 3 2 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
SI NO
Pozo, cisterna X De 4 miembros a Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI X NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI X NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 6/9/22 11/10/22 ../…../ ../…../…
Josefa Castro Saldarriaga 68 PCTE sin PAP, sin Mamografía, sin Evaluación de la Acudir al P.S para toma de Ella misma X X
cavidad bucal PAP y referencia para su Obstetriz
Mamografía
Rosa Juárez Castro 52 PCTE sin evaluación de la cavidad bucal Acudir al P.S para su Ella misma X ✓
atención respectiva Odontóloga
Familia Nuclear
Ante situaciones difíciles la familia no busca ayuda en Orientación familiar en Sectorista x ✓
otras personas o instituciones habilidades sociales
Presencia de mosquito y zancudos en la vivienda y el Consejería en higiene y Sectorista x ✓
entorno prevención de dengue
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Córdova Paz
S.S.L.C.C. Niñas y Adultos
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
01 02 03
N°
Sullana

visita visita
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual:6 años 20/10/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Favorable 20/11/22
Sector:02 Residencias anteriores: Talara
Dirección de la Vivienda: Trasv. Lopez Vidal
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): María Lisvy Paz Córdova
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Católica
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11175 Milder Córdova Román 31 45743027 25/03/1989 P CO S. I Agricultor V X

2 10240 María Lisvy Paz Córdova 29 70880956 01/03/1993 M CO S. C Ama de casa S X
3 10331 Julián Salam Córdova Paz 3 91306767 04/05/2019 H - - - - x
4
5
6
7
8
9
10

X ELABORACIÓN
Con nacimiento del primer 22/09/22
hijo/a
Con hija/o en edad pre - X
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma

TIPO DE

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. -- Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. --
Sin evaluación de riesgo - Joven con vacunas - Adulto con vacunas - -
Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
Niña/o sin control de 3 reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
(mensual) 800
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
CONSUMO con X X piedra con barro X
Agua con X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico X En un pozo Agua, desagüe
Marcar X A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES Zancudos Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública
dentro de la Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de X
con X
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato X X SI NO Pandillaje, delincuencia.
X SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a 2 Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
Familia cuenta con mochila de emergencia SI X NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 22/9/22 20/11/22 ../…../ ../…../…
María Lisvy Córdova Román 29 Gestante con alto riego Cumplir con sus CPN según Gestante ✓ ✓ CPN se realizó el
Sin evaluación de la cavidad bucal cita día 12/10/22
Acudir al P.S para su Gestante Prox. Cita el día
atención respectiva Odontóloga 12/11/22
Julián Córdova Paz 3a Sin evaluación de la cavidad bucal Acudir al P.S para su Madre X ✓
Sin CRED atención respectiva Odontóloga
Familia nuclear
Falta de habilidades en resolución de problemas (Estrés) Orientación familiar Sectorista X ✓
Psicóloga
Vivienda se observa desordenada, con presencia de Consejería en higiene y Sectorista X ✓
mosquitos, zancudos ambiente, prevención de
dengue
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Castillo Baltazar
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
01 01 02 04
N°
RED Sullana E.E.S.S. P.S. El Cucho

visita visita
Localidad: El Cucho Medio de transporte de mayor uso: Moto taxi 22/09/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 22/10/22
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: 20/10/22 C.Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 20/11/22
Sector: 02 Residencias anteriores:
Dirección de la Vivienda: Los Ángeles s/n
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Delaida Baltazar Chocan
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Católicos
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 417 Elmer Raymundo Castillo Campos 33 46410904 15/02/1989 P C.O P.I Agricultor S X
2 223 Delaida Baltazar Chocan 31 48227230 17/05/1991 M C.O P.C Ama de casa S X
3 1366 Lesly Castillo Baltazar 13 62027925 28/12/2008 H S S.I Estudiante E X
4 9013 María Valentina Castillo Baltazar 6 79604439 05/04/2016 H S P.I Estudiante E X
5
6
7
8
9
10
DIAGNOSTICO:
CASO INDICE: 02 GESTANTE OBS.
X ELABORACIÓN
22/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar X C. Delia Herrera
Carhuapoma

TIPO DE

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. -
Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
Niña/o sin exámenes: 4 Adolescente con vacunas - Sin evaluación de riesgo - Adulto con conducta sexual de - Adulto mayor con vacunas -
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

S/. Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet X
(mensual) 1000
Losetas Cemento/ladrillo X Noble Red pública (*) A campo abierto X Cable
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones X
DE AGUA con X Carbón Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Zancudos Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública
con X
SI X NO
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. X
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 22/9/22 20/10/22 ../…../ ../…../…
Delaida Castillo Baltazar 31 Gestante de alto riego Cumplir con sus CPN según Gestante ✓ ✓ CPN 10/10/22
cita
Lessly Castillo Baltazar 13 Sin evaluación de la cavidad bucal, si evaluación Acudir al P.S para la Madre X ✓ Prox CPN
nutricional. atención correspondiente Niña 10/11/22
Odontóloga
María Valentina Castillo Baltazar 6 Sin evaluación de la cavidad bucal, sin profilaxis Acudir al P.S para su Sectorista X ✓
antiparasitaria atención
Familia nuclear
¿Su hija no tiene metas, objetivos claros y n o sabe cómo lograrlos? Orientación familiar Sectorista X ✓
Presencia de zancudos en la vivienda Consejería en prevención del Sectorista X ✓
dengue
Disposición de basura a campo abierto Consejería sobre higiene y Sectorista X ✓
ambiente
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Romero Zapata
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
02 02
N°
Sullana
RED E.E.S.S. P.S. El Cucho

visita visita
Localidad: El Cucho Medio de transporte de mayor uso: Moto taxi 06/09/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 06/10/22
Dirección de la Vivienda: San Juan s/n
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Yomira Maria Zapata Juarez
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11167 Roberto Antonio Romero Aguilar 25 76451161 19/01/1997 P CO SC Agricultor V X

2 11147 Yomira María Zapata Juárez 23 76009452 19/09/1999 M CO SC Ama de casa S X
3
4
5
6
7
8
9
10

Familia en formación X FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
06/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma

TIPO DE

- Sin evaluación de riesgo - Joven con vacunas Adulto con vacunas - -
Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 2 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
OBSERVACIONES:
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo X x
OBSERVACIONES:

(mensual) 600
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto X Cable X
tratamiento (*) RIESGO NO con X
Marcar A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Zancudos Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública
con X
fuera de la De 1 a 3 2 Automóvil Mascota: perro, gato X SI X NO Pandillaje, delincuencia.
SI NO
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda X SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? X SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 6/9/22 11/10/22 ../…../ ../…../…
Yomira María Zapata Juárez 23 Gestante Acudir oportunamente a sus Ella misma ✓ ✓ Se realizó el CPN
CPN el día 14/10/22
Sin evaluación de cavidad bucal Acudir al P.S para su Ella misma ✓ Prox control
atención correspondiente Odontóloga 14/11/22
Relaciones familiares conflictivas Orientación familiar psicóloga X ✓
No cuenta con separación de ambientes que garanticen la Consejería sobre separación Sectorista X ✓
privacidad de la pareja de ambientes
FICHA FAMILIAR N ° 02461-1
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Yovera Girón
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
02 02 04
N°
Sullana
RED E.E.S.S. P.S. El Cucho

visita visita
Localidad: El Cucho Medio de transporte de mayor uso: Moto taxi 06/09/22 C. Delia Herrera Carhuapoma Efectiva 06/1022
Dirección de la Vivienda: San José s/n
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Yadira Girón Aguilar
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Castellano Religión: Catolica
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11169 Andy Yovera Torres 18 76328925 P CO SC Agricultor V X

2 7085 Yadira Girón Aguilar 18 79445288 08/07/2004 M CO SC Ama de casa S X
3 10729 Alondra Yovera Girón 1a 9m 92098353 28/11/2020 H - - - - X
4 11118 Dylan Yarell Yovera Girón 2m 92968494 08/07/2022 H - - - - X
5
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 04 DIAGNOSTICO: Niño< de un año OBS.

X ELABORACIÓN
06/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma

TIPO DE

Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 1,2 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en - Mujer sexualmente activa sin 2 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía -
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

(mensual) Losetas Cemento/ladrillo X Noble Red pública (*) A campo abierto Cable X
CONSUMO con X piedra con barro X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X Carbón X Refrigeradora X PRESENCIA DE VECTORES Zancudos, ratones. Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Red pública
con X
fuera de la De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
SI NO
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI X NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia X SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc). X
Familia cuenta con botiquín de emergencia X SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 6/9/22 11/10/22 ../…../ ../…../…
Yadira Girón Aguilar 18 Sin evaluación de cavidad bucal Acudir al P.S para atención Ella misma X ✓
Odontóloga
Alondra Yovera Girón 1a 9m Sin CRED, sin evaluación de cavidad bucal Acudir al P.S para su Madre ✓
atención correspondiente Odontóloga X
Sectorista
Dylan Yovera Girón 2m Sin CRED, sin vacunas Acudir al P.S para sus Madre ✓ ✓ Se realizó control
atenciones correspondientes Sectorista CRED el día
10/10/22
Familia nuclear
Problemas de comunicación en la pareja Acudir al P.S para atención Psicóloga X ✓
con psicología
Vivienda con inadecuada higiene Consejería en estilos de vida Sectorista X ✓
saludable
Presencia de roedores en el entorno de la vivienda Consejería en higiene de Sectorista x ✓
ambiente
FICHA FAMILIAR N °025651
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Alburquerque Agurto
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
03 02 05
N°

visita visita
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: Toda la vida 11/10/22 C.Delia Herrera Carhuapoma favorable 11/11/22
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): María Agurto Pulache de Alburquerque
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11166 Clemente Alburquerque Navarro 68 03580426 25/01/1955 P C P.I Agricultor V X

2 134 María Agurto Pulache de Alburquerque 63 03608568 27/11/1959 M C P.I Ama de casa X
3 221 Alexander Alburquerque Agurto 30 42214909 04/05/1988 H S S.C Agricultor V
4 147 Segundo Alburquerque Agurto 48 47071793 05/07/1981 H S S.I Casa X
5 10 Nancy Maribel Alburquerque Agurto 29 46394514 08/04/1990 H S S.C Sin ocupacion X
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 04 DIAGNOSTICO: Discapacidad OBS.

X ELABORACIÓN
06/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma
X

TIPO DE

Niña/o nacido prematuro. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. - Sin evaluación nutricional. 4 Sin evaluación nutricional. -
lactancia materna exclusiva. transmisibles. ocupacionales. Sin evaluación funcional. 2
Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad -
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:

(mensual) 300
Agua con X Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico X En un pozo Agua, desagüe
Marcar A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES Zancudos Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
Bosta X En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red pública
X con X
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato X SI X NO Pandillaje, delincuencia.
SI X NO
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI X NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI X NO
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA 6./9/22 11/10/22 ../…../ ../…../…
María Agurto Pulache 63a Sin PAP, sin mamografía Acudir al P.S para su toma Ella misma X X
de PAP Obstetriz
Segundo Alburquerque Agurto 48 Sin evaluación de la cavidad bucal Acudir al P.S para su El mismo X ✓
atención respectiva Odontóloga
Familia nuclear
Poco compromiso de ayuda de las tareas asignadas entre Orientación familiar Sectorista X ✓
los integrantes de la familia
Problemas de comunicación familiar Orientación familiar Sectorista X ✓
Presencia de zancudos Consejería en prevención del Sectorista x ✓

dengue
I.DATOS GENERALES FAMILIA: Ontaneda López
de la familia
Niños mayores
Integrantes
GERESA
02 02 04
N°

visita visita
Distrito: Bellavista Tiempo de residencia en el domicilio actual: Toda su vida 11/10/22 C.Delia Herrera Carhuapoma Favorable 11/11/22
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Lisbeth López Silva
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
ESSALUD/ FFAA / PNP

Sin seguro
Privado
SIS
IDOS M F
1 11168 José Ontaneda Jiménez 30 48147636 01/05/1992 P CO S.C Construcción V X

2 10440 Lisbeth López Zaldívar 22 62263504 29/09/2000 M CO S.I Ama de casa S X
3 10394 Dylan Ontaneda López 4a9m 90554202 23/12/2017 H - - - - X
4 11131 Xoani Madisson Ontaneda López 9m 92644707 28/11/2021 H - - - - X
5
6
7
8
9
10
CASO INDICE: 04 DIAGNOSTICO: Niño<de 5 años OBS.

X ELABORACIÓN
06/09/22
hijo/a
REALIZADO POR
escolar
Carhuapoma

TIPO DE

Niña/o con vacunas - - - -- Mujer sexualmente activa sin -
Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad 2 Sin evaluación de la cavidad - Sin evaluación de la cavidad -
Niña/o sin exámenes: 3 Adolescente con vacunas - Sin evaluación de riesgo - Adulto con conducta sexual de -- Adulto mayor con vacunas -
Niña/o ≤ de 36 meses sin - Participación en - Mujer sexualmente activa sin 2 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin - Mujer sin mamografía -
OBSERVACIONES:
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo X ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
OBSERVACIONES:

(mensual) 900
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), X X Al río X
Marcar A temperatura ambiente X X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con XCarbón Refrigeradora PRESENCIA DE VECTORES Zancudos, ratones Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA NO
X con X
fuera de la De 1 a 3 X Automóvil Mascota: perro, gato X X SI NO Pandillaje, delincuencia.
SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN 6/9/22 11/10/22
OBSERVACIO
EDAD PROBLEMA ../…../ ../…../…
Lisbeth López Saldívar 22 Sin PAP Acudir al P.S. Para su toma Ella misma X X
de PAP Obstetricia
Dylan Ontaneda López 4a Sin evaluación de la cavidad bucal, sin antiparasitario. Acudir al P.S para su Madre X ✓
Xoani Ontaneda López 9m Sin CRED Acudir al P.S para su Madre X ✓ CRED(4/10/22)
atención Sectorista
Familia Nuclear
Padre poco colaborador con las labores de la casa Orientación familiar Sectorista ✓
Vivienda no cuenta con separación adecuada de ambientes Orientación en separación de Sectorista x ✓
ambientes

Ficha Familiar N

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ficha Familiar N

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FICHA FAMILIAR N ° 025631

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Carrasco Baltazar

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 11173 Sergio Carrasco García 41 43203333 22/05/1981 PA CO P.C Obrero V X

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Gestante OBS.

Familia en dispersión - Nuclear Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Poca comunicación de adolecente con su papá Orientación familiar y Sectorista X

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 11177 José Luis Frías Sánchez 40 47077918 19/08/1982 P CO P.I Obrero V X

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Gestante OBS.

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 10490 Cristhian Eduardo Riofrío Castillo 19 75501627 12/07/2003 P CO P.C Obrero V X

CASO INDICE: 04 DIAGNOSTICO: Niño< de un año OBS.

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 1494 José Víctor Vilela Yovera 54 03496990 04/05/1968 P CO S.C Agricultor V X

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Hipertensión Arterial OBS.

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Disposición de basura a campo abierto Consejería sobre higiene y Sectorista ✓

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 4085 Lucio Livia Peña 59 03583837 03/07/1963 P CO S.I Agricultor V X

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Hipertensión Arterial OBS.

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 11176 Segundo Juárez Juárez 76 03606993 02/08/1946 P C P.I Agricultor V X

CASO INDICE: 03 DIAGNOSTICO: Discapacitado OBS.

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

1 11175 Milder Córdova Román 31 45743027 25/03/1989 P CO S. I Agricultor V X

CASO INDICE: 02 DIAGNOSTICO: Gestante OBS.

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

ESSALUD/ FFAA / PNP

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental