FICHA FAMILIAR N ° 02

I.DATOS GENERALES FAMILIA: LUCANO SEVERINO

Niñas y Adultos TOTAL

Integrante
Adolescentes Jóvenes Adultos
IGSS/DIRESA/ Niños mayores

familia
N°
MR de Salud

s la
GERESA

de
2 1 1 5
RED E.E.S.S.
9
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la Próxima visita
Provincia: LIMA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita
Localidad: LIMA Medio de transporte de mayor uso: METROPOLITANO
Distrito: ANCON Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5AÑOS 24-04- LUCANO SEVERINO JESSICA EFECTIVO
2022
Sector: 1ERA ETAPA Residencias anteriores: VILLA MILITAR MATELLINI
CHORRILLOS
DOMINGO
1 MAYO
Área de residencia: ASOC. Disponibilidad para prox.visitas: DOMINGOS 5PPM
Teléfono o celular: 925188768 Correo electrónico:

ASOC.MARKO JARA MZ Y1A LOTE 12

Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): ASTRID LUCILA LUCANO SEVERINO
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: ESPAÑOL Religión: CATOLICA
EDAD Y

(d) CONDICION DE
SEGURO DE SALUD

(a) PARENTES
SEXO

N
(b) ESTADO

/ PNP

Privad
OCUPACI

Sin egur
N

ESSALUD/ FFAA
CIVIL

INSTRUCIÓ
( c) GRADO DE

s o
CO

o
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN
extranjería NACIMIENTO

LA
Ó
M F

SI
S
1 ASTRID LUCANO SEVERINO 25 70334395 28-11-1994 H S SUI CAJERA DE S x
SCOTIABANK
2 FIDEL LUCANO HUAMAN 57 16611043 31-12-1964 P C SUC MILITAR S X
3 ELIZABETH SEVERINO ARAMBULO 54 03901065 5-06- M C SC COMERCIANTE V x
 4 ERIKA LUCANO SEVERINO 36 43694978 21-06-1986 H SP SUI TUTORA DE PRIMARIA S x
5 KAREN LUCANO SEVERINO 34 H SP SUC ASISTENTE S x
ADMINISTRATIVO EN
KOMATZU MITSUI
6 JACKELINE LUCANO SEVERINO 31 H S SUI COORDINADORA DE S x
TELECOMUNICACIONES
7 XIOMARA CORONADO LUCANO 15 S S SI ESTUDIANTE E x
8 JHADIRA FARIAS LUCANO 9 S S PI ESTUDIANTE E x
9 XULEYKA CORONADO LUCANO 8 S S PI ESTUDIANTE E x
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (Nr). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta
(PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIA R ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
x
Familia en expansión
24-04-2022
Con nacimiento del
primer hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad x LUCANO SEVERINO JESSICA
JULISSA
escolar
Con hija/o adolescente x
Con hija/o en edad adulta x
Familia en dispersión Nuclear Monoparental
Extendida X Reconstituida
TIPO DE
Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente familiar
 VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60
años) años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
prematuro. nutricional. nutricional.
Recién nacida/o (< 28 Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Sin evaluación mental.
días). cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
problemas visuales y Sin evaluación del Sin evaluación del factores de riesgo de factores de riesgo de
auditivos. desarrollo psicosocial. desarrollo psicosocial. enfermedades no enfermedades no
transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
documento nacional de Sin evaluación de la factores de riesgo de factores de riesgo de factores de riesgo de
identidad. agudeza visual y auditiva. enfermedades no enfermedades enfermedades
transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente
incompletas. Sin identificación de Sin identificación de activa sin papanicolaou
Sin evaluación del factores de riesgo de factores de riesgo de anual (hasta los 65
Niña/o < 6 meses sin
lactancia materna desarrollo sexual. enfermedades enfermedades años).
transmisibles. ocupacionales.
exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la
cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa
3 Déficit visual y/o auditivo.
estimulación temprana. postural. problemas renales. sin papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta Adulto mayor con
Parásitos, RPR, Hb, GyF, incompletas. cardiovascular sexual de riesgo. vacunas incompletas.
TSH.
Niña/o ≤ de 36 meses Participación en Mujer sexualmente Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 Mujer sin mamografía
sin suplemento de pandillas/delincuencia. activa sin papanicolaou sin examen de colesterol. bianual (hasta los 69
multimicronutrientes y anual. años).
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta reproductiva sin reproductiva sin Mujer/Hombre sin
7
Niña/o sin control de y/o alimentación. planificación familiar. planificación familiar. examen de colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a Mujer/Hombre sin prueba
3
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. partir de los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de Adolescente con Joven con conducta Hombre >50 sin evaluación Hombre sin evaluación de
parto domiciliario. conducta sexual de sexual de riesgo. de próstata. 2 próstata.
riesgo.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar
FAMILIA
N°

En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO

limitaciones de forma permanente
para... Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
cómo educar a sus hijos/as? x modificarse ante determinadas situaciones? x
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda ¿Se acostumbra en la familia que los varones
brazos o piernas cuando lo necesita? x ayuden en las labores de la casa? x
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro Alguna vez a Ud. o algún miembros de su
bucal de su familia comió menos o dejo de comer familia le han hecho sentir como quien no
Ver, aun usando anteojos Sin administración de porque no había suficiente dinero para la x encaja por causa de su vestido, lengua, x
suplemento (hierro, ácido comida? etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos fólico)
Hablar, o comunicarse, aun PUERPERA Colocar ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
usando el lenguaje de señas u N° suplementación con multimicronutrientes y cumplimiento de las tareas asignadas?
x x
otros Sangrado vaginal abundante hierro?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe
pensamientos, sentimientos o olor cómo lograrlos? x
conductas Fiebre, escalofríos ¿Su familia cuenta con espacios en la
vivienda que garanticen la privacidad y la x
¿Cuál es el origen Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro intimidad en las expresiones sexuales?
de esta(s) Colocar N° son respetados por la familia x
limitación(es)? Dolor y calor en mamas
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
N° experiencias y conocimientos en forma clara y participación de sus miembros?
directa? x x
Genético / congénito / de Riesgo de exposición solar
nacimiento
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima
los uno a los otros? de violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente laboral Riesgo de consumo de x x
tabaco
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus x ¿Algún miembro de su familia ha intentado x
miembros? suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda En su familia, el padre o la madre hablan
en otras personas o instituciones. x libremente de la sexualidad con los hijos(as)? x
Accidente común en el o fuera del Alergia a medicamentos:
hogar
OBSERVACIONES:

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar

MATERIAL DE TECHO
Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
 PISO con X PAREDES con X con X DE con X DE BASURA con X DOMICILIO con X
EXCRETAS
Madera x Madera, estera x Calamina x Aire libre Carro recolector Teléfono
¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Despue Internet x
S/. 5mil s de 3
(mensual) dias
Losetas x Cemento/ladrillo x Noble Red pública (*) A campo abierto Cable x
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con Al río
CONSUMO con X barro), piedra con Eternit o fibra de
Tierra x Letrina Se entierra, Electricidad x
barro cemento
quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe x
tratamiento (*)
Caña o esteras con Otros Otros Otros
barro
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar
Agua sin VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X
tratamiento (*) x INFRAESTRUCTURA EN
NO VIII. RIESGO DEL ENTORNO con X
RIESGO
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X ambiente PRESENCIA DE
Carbón Refrigeradora x VECTORES EN LA NO Basural junto a la vivienda.
VIVIENDA
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la
vivienda Gas, electricidad x En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
x químicos de fábricas, industrias o
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar minería.
HABITACIÓN con X TRANSPORTE con X
TIPO DE ANIMAL con X VACUNAS
Red PROPIO Riesgo de derrumbes, huaycos
pública
fuera de De 1 a 3 Automóvil x Mascota: perro, gato x SI NO Pandillaje, delincuencia.
la miembros
Bicicleta De importancia económica: cabras, Alcoholismo, drogadicción.
vivienda carneros, cerdos, vaca, aves de corral
(*) SI NO
Pozo, cisterna x De 4 miembros x Motocicleta Sin alumbrado público. x
a mas
Rio, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas. x
Familia cuenta con mochila de SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y SI NO Vectores (mosquitos, zancudo
emergencia consumo de alimentos? roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
emergencia

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
 RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO VISITA DESALUD
RESPONSABLE FAMILIAR
NOMBRES Y EDAD PROBLEMA ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../
../…../ …../…

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus
INTERVENCIÓN relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas
INTERVENCIÓN estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)
 ESCALA DE 10 PUNTOS
Casi Algunas Casi
FUNCIONES CONTENIDO Nunca Siempre
nunca veces siempre
0 1 2 3 4
 ¿Me satisface la ayuda que
A recibo de mi familia cuando
X
ADAPTACIÓN tengo algún problema o
necesidad?
 ¿Me satisface la participación
P
que mi familia me brinda y X
PARTICIPACIÓN permite?
  ¿Me satisface cómo mi familia
G acepta y apoya mis deseos
x
GANANCIA de emprender nuevas
actividades?
 ¿Me satisface cómo mi
familia expresa afecto y
A
responde a mis emociones x
AFECTO como enojo, tristeza, amor
y otros?
 ¿Me satisface cómo
compartimos en mi familia; a)
R
el tiempo para estar juntos, b) x
RECURSOS los espacios en la casa, c) el
dinero?

Escala para la calificación de la funcionalidad de la familia, de acuerdo al APGAR familiar:

 Función familiar normal: 20 a 17 puntos.
 Disfunción familiar leve: 16 a 13 puntos.
 Disfunción familiar moderada: 12 a 10 puntos.
 Disfunción familiar severa: 9 a menos puntos.

Diagnóstico de funcionalidad familiar: 17 PUNTOS, FAMILIA NORMAL

ANEXO: FICHA DE CALIFICACIÓN DE RIESGO
FAMILIA 02 :LUCANO SEVERINO
RIESGO FAMILIAR: 2 PUNTOS – FAMILIA BAJO RIESGO
PUNTUACION 0 1 2
Vivienda propia, con servicios Vivienda alquilada, solo con agua Vivienda alquilada o en
AMBIENTE adecuados de agua, desagüe, luz, potable y luz. construcción, sin servicios
recolección de basura. sanitarios, no hay letrina o está en
0 malas condiciones.
 Educación secundaria de padres, Analfabetismo de uno de los padres, Desocupación, analfabetismo de
ECONOMICO CULTURAL trabajo estable, cuentan con trabajo eventual, subempleo de uno ambos padres, negatividad hacia las
ESSALUD de los padres. visitas domiciliarias.
0

Todos son mayores de 15 años de Presencia de niños y adolescentes Presencia de lactantes y recién
DEMOGRAFICO edad. hasta 15 años. nacidos.

ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR
Comunicación efectiva, decisiones Poca comunicación, se centra en Abandono, madre soltera,
se toman en conjunto, alta conflictos que no se resuelven, desorganización inminente,
participación social. sobre control o libertinaje de hijos, ausencia de comunicación, no
funciones de miembros de la familia participa en instituciones, no cuenta
0 no definidas. con redes de apoyo.

La familia se percibe sana, buenos Se percibe con cierto malestar, Se percibe un malestar
PRACTICAS DE SALUD hábitos de higiene personal, uso deficiencias en higiene personal, generalizado, se observa desaseo
frecuente de servicios de salud. acude a servicios de salud solo en corporal, nunca o rara vez usa los
situaciones de obligatoriedad. servicios de salud.

0 Desnutrición, TBC, Hipertensión

SITUACION ESPECIAL Gestantes arterial, diabetes, enfermedad
grave.
Familia de Alto Riesgo: (A) = 7 a más puntos
Familia de Mediano Riesgo: (M) = 4 - 6 puntos
Familia de Bajo Riesgo: (B) = 0 - 3 puntos