lOMoARcPSD|37479801

Ficha familiar Minsa - Cuadros para la familia

Cuidado de Enfermería en Salud Familiar (Universidad César Vallejo)

Escanea para abrir en Studocu

Studocu no está patrocinado ni avalado por ningún colegio o universidad.

Descargado por giann mendez asencio (netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com)
 lOMoARcPSD|37479801

FICHA FAMILIAR N°
I.DATOS GENERALES FAMILIA:
Niñas y Adultos TOTA

Integrantes de la familia N°
IGSS/DIRES Adolesce
ntes
Jóvenes Adultos
A/ MR de Salud Niños mayores L
GERESA

RED E.E.S.S. San Pablo

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Próxim
Resultado de
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita a
la visita
visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

OCUPACIÓN (d)CONDICION DE LA
EDAD Y SEGURO DE
SEXO SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

FECHA

Sin seguro
D.N.I./ Carnet

Privado
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) NACIMIENT OCUPACIÓN
de extranjería

SIS
M F O

1
2
3
4
5
6

Descargado por giann mendez asencio (netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com)

 lOMoARcPSD|37479801

7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

Descargado por giann mendez asencio (netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com)

 lOMoARcPSD|37479801

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en
FECHA(S) DE
formación ELABORACIÓN
Familia en
expansión
Con nacimiento del
primer hijo/a
Con hija/o en edad pre
REALIZADO POR
- escolar
Con hija/o en edad
escolar
Con hija/o adolescente
Con hija/o en edad
adulta
Familia en
TIPO Nuclear Monoparental
dispersión
DE
Extendida Reconstituida
Familia en FAMILI
contracción Equivalente
A Ampliada
familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADOLESCENTE (12 a ETAPA JOVEN(18 a 29 ETAPA ADULTO (30 a 59 ETAPA ADULTO MAYOR(>
ETAPA NIÑO (0 – 11 años)
17 años) años) años) de 60 años)
Colocar Colocar Colocar Colocar Colocar
RIESGOS N°
RIESGOS N°
RIESGOS N°
RIESGOS N°
RIESGOS N°
Niña/o nacido Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
prematuro. nutricional. nutricional. nutricional. nutricional.
Sin evaluación de
Recién nacida/o (< Joven con vacunas Adulto con vacunas Sin evaluación
riesgo
28 días). incompletas. incompletas. mental.
cardiovascular.
Sin identificación de Sin identificación de
Sin identificación de Sin evaluación del Sin evaluación del
factores de riesgo de factores de riesgo de
problemas visuales desarrollo desarrollo
enfermedades no enfermedades no
y auditivos. psicosocial. psicosocial.
transmisibles. transmisibles.
Sin identificación de Sin identificación de Sin identificación de
Recién nacida/o sin Sin evaluación de la
factores de riesgo de factores de riesgo de factores de riesgo de
documento nacional agudeza visual y
enfermedades no enfermedades enfermedades
de identidad. auditiva.
transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente
incompletas. Sin identificación de Sin identificación de activa sin
Sin evaluación del factores de riesgo de factores de riesgo de papanicolaou anual
Niña/o < 6 meses
desarrollo sexual. enfermedades enfermedades (hasta los 65 años).
sin lactancia
transmisibles. ocupacionales. Sin evaluación
materna exclusiva.
funcional.
Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la Sin evaluación de la
cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal. cavidad bucal.
Sin sesiones de Mujer sexualmente
Sin evaluación física Sin identificación de Déficit visual y/o
estimulación activa sin
postural. problemas renales. auditivo.
temprana. papanicolaou anual.
Niña/o sin Adolescente con Sin evaluación de Adulto mayor con
Adulto con conducta
exámenes: Parásitos, vacunas riesgo vacunas
sexual de riesgo.
RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular incompletas.
Niña/o ≤ de 36 Participación en Mujer sexualmente Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ Mujer sin
meses sin pandillas/delincuenci activa sin 35 sin examen de mamografía bianual
suplemento de a. Descargado por giannpapanicolaou
mendez asencio anual.
(netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com)
colesterol. (hasta los 69 años).
 lOMoARcPSD|37479801

multimicronutriente
Mujer/Hombre en
s y hierro. Problemas de Mujer/Hombre en Mujer/Hombre sin
edad reproductiva
Niña/o sin control de conducta y/o edad reproductiva sin examen de
sin planificación
crecimiento y alimentación. planificación familiar. colesterol.
familiar.
desarrollo.
Deserción Deserción Participación en Mujer/Hombre sin
Mamografía bianual a
escolar/bajo escolar/bajo pandillas/delincuenci prueba sangre
partir de los 50 años.
rendimiento escolar. rendimiento escolar. a. oculta en heces.
Adolescente con Hombre >50 sin Hombre sin
Recién nacida/o de Joven con conducta
conducta sexual de evaluación de evaluación de
parto domiciliario. sexual de riesgo.
riesgo. próstata. próstata.

DISCAPACIDAD FAMILIA
En sus actividades diarias
Colocar ¿Cuál es el origen de Colocar N
tiene limitaciones de forma N° N°
RIESGOS SI
O
RIESGOS SI NO
esta(s) limitación(es)?
permanente para...
¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas
Moverse o caminar, para usar Genético / congénito / de
información sobre cómo educar a sus pueden modificarse ante determinadas
brazos o piernas nacimiento
hijos/as? situaciones?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Se acostumbra en la familia que los
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide
varones ayuden en las labores de la
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral ayuda cuando lo necesita?
casa?
Violencia familiar o ¿En su familia se promueve la disciplina
Entender o aprender ¿Algún miembro de su familia ha
política y el cumplimiento de las tareas
intentado suicidarse?
Hablar, o comunicarse, aun usando Accidente común en el o asignadas?
el lenguaje de señas u otros fuera del hogar ¿Algún miembro de su familia ha sido
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros
Relacionarse con los demás x sus víctima de violencia (física, psicológica,
Accidente de tránsito y sabe cómo lograrlos?
pensamientos, sentimientos o de género)?
conductas Accidente laboral En su familia, ¿Se promueve la Alguna vez a Ud. o algún miembros de
GESTANTE transmisión de experiencias y su familia le han hecho sentir como
Colocar Colocar conocimientos en forma clara y quien no encaja por causa de su
RIESGOS N°
RIESGOS N° directa? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Sin vigilancia nutricional ¿En su familia se resuelven los
Sin administración de suplemento En su familia ¿Se hace difícil
Sin / Incompleto CPN conflictos con participación de sus
(hierro, ácido fólico) demostrar cariño los uno a los otros?
miembros?
Sin psicoprofilaxis Sin plan de parto En su familia, el padre o la madre
¿En su familia se promueve la unión
hablan libremente de la sexualidad con
Sin evaluación de la cavidad bucal Vacunas incompletas entre sus miembros?
los hijos(as)?
OTROS RIESGOS En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún ¿Su familia cuenta con espacios en la
Alergia a medicamentos: miembro de su familia comió menos o vivienda que garanticen la privacidad y
dejo de comer porque no había la intimidad en las expresiones
Tos y flema más de 14 días: suficiente dinero para la comida? sexuales?
Riesgo de sedentarismo: Ante situaciones difíciles su familia
Los intereses y necesidades de cada
busca ayuda en otras personas o
Riesgo de exposición solar: miembro son respetados por la familia
instituciones.
Riesgo de consumo de tabaco: ¿Ud. y su pareja han recibido OBSERVACIONES:
consejería de suplementación con
Riesgos en el trabajo: multimicronutrientes y hierro?
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Mar Mar Marc
Marca ELIMINACI Marca DISPOSICIÓ
INGRESO MATERIAL MATERIAL DE LAS car MATERIAL DE ca ar SERVICIOS EN Marcar
r con con con
ÓN DE r con N DE
FAMILIAR DEL PISO PAREDES TECHO con EL DOMICILIO con X
X X X EXCRETAS X BASURA
X
Madera Madera,Descargado
estera Calamina
por giann mendez Aire libre
asencio (netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com) Carro Teléfono
 lOMoARcPSD|37479801

Acequia, recolector
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas
canal ¿Frecuencia?
Internet
(mensua Red pública A campo
l) Losetas Cemento/ladrillo Noble Cable
(*) abierto
Marc Cemento/la
Quincha (caña con Al río
AGUA DE ar drillo Eternit o fibra de
con
barro), Letrina Electricidad
CONSUMO cemento Se entierra,
X Tierra piedra con barro
quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento Caña o esteras con
(*) Mar Otros Otros Otros
COMBUSTI Marca barro
CONSERVACIÓN car
Agua sin BLE PARA r con con VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
DE ALIMENTOS VIII. RIESGO DEL Marcar
tratamiento COCINAR X X INFRAESTRUCTURA EN
RIESGO NO ENTORNO con X
(*)
ABASTECIMIE Marc Leña A temperatura DESCRIBIR
ar SI
NTO DE ambiente Lluvias, inundaciones
con PRESENCIA DE VECTORES
AGUA Carbón Refrigeradora
X EN LA VIVIENDA
En recipiente sin NO Basural junto a la
Bosta
tapa vivienda.
Red pública
Gas, En recipiente con Humos o vapores de
dentro de la
electricidad tapa TENENCIA DE ANIMALES productos químicos de
vivienda
Nº DE Mar fábricas, industrias o
Marca DISPONIBILIDAD
PERS X car Marcar minería
r con DE TRANSPORTE con
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
HABITACIÓ con X Riesgo de derrumbes,
X PROPIO X
Red pública N huaycos
fuera de la Mascota: perro, gato Inservibles junto a la
De 1 a 3 Automóvil SI NO
vivienda (*) vivienda
miembros
Bicicleta Pandillaje, delincuencia
De importancia económica: cabras,
Pozo, SI NO
De 4 Motocicleta carneros, cerdos, vaca, aves de corral
cisterna Sin alumbrado público,
miembros a
Rio, pistas no asfaltadas.
mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO
acequia
Familia cuenta con mochila de Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación Vectores (mosquitos,
SI NO
y consumo de alimentos?
SI NO
emergencia zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de N
SI
O
Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
emergencia

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
VISITA DE SALUD
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO
NOMBRES Y RESPONSA FAMILIAR OBSERVACI
APELLIDOS
ACUERDOS BLE DE LA ../ ../
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN …../.
../ ../
…../
ONES
…../.. …../
. …

Descargado por giann mendez asencio (netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com)

 lOMoARcPSD|37479801

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad,
socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol,
INTERVENCIÓN adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación
INTERVENCIÓN de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)

Descargado por giann mendez asencio (netlab.gpma1.est.redps.ancash@gmail.com)