FICHA FAMILIAR N °

I.DATOS GENERALES FAMILIA: Huaman Ventura

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Integrantes
HUANUCO MR de Salud LEONCIO PRADO Niños mayores
GERESA

N°
1 1 1 3 2

08
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Leoncio prado Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 minutos Fecha Responsable de la visita
visita visita
09-09-
Localidad: puerto Manuel Prado Medio de transporte de mayor uso: auto Lic. Jose Luis Castañeda Perez Ejecutado 09-12-21
21
09-09- 09-12-
Distrito: Pueblo Nuevo Tiempo de residencia en el domicilio actual: 3 años
21
Lic. Jose Luis Castañeda Perez Ejecutado
21
09-09- 09-12-
Sector: Residencias anteriores:
21
Lic. Jose Luis Castañeda Perez Ejecutado
21
09-09- 09-12-
Área de residencia: CASERIO PURTO MANEUL PRADO Disponibilidad para prox.visitas: domingos
21
Lic. Jose Luis Castañeda Perez No ejecutado
21
09-09- 09-12-
Teléfono o celular: 918242007 Correo electrónico: Lizbethuamanventurq
21 ejecutado
21
Dirección de la Vivienda: caserío puerto Manuel prado
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1 SANTIAGO HUAMAN VENTURA X 80461364 P CO SI AGRICULTOR V X

2 ANTONIA VENTURA DIAZ X 80441393 04-05- M CO PI AMA DE CASA SO X
3 LIZBETH HUAMAN VENTURA X 72612291 30-06-1991 H SP SUI ESTUDIANTE V X
4 FLOR BIANCA HUAMAN VENTURA X 70122289 26-05-1997 H S SUC SECRETARIA V X
5 LUIS FERNANDO HUAMAN VENTURA X 72612290 21-01-1996 H S SUC ADMINISTRADOR S X
6 MIJAEL HENRY LUJAN HUAM,AN X 76338217 12-04-2009 N S PC ESTUDIANTE SO X
7 ROMAN KALESIO HUAMAN VENTURA X 73191123 05-09-2017 N S SI ESTUDIANTE SO X
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión

Con nacimiento del primer

hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente X
Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental X

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. -
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). - - - - Sin evaluación mental. -
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y - - - de riesgo de enfermedades no - de riesgo de enfermedades -
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación de la
documento nacional de - - de riesgo de enfermedades - de riesgo de enfermedades - de riesgo de enfermedades -
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
- Sin identificación de factores Sin identificación de factores
incompletas. Sin evaluación del desarrollo papanicolaou anual (hasta -
- de riesgo de enfermedades - de riesgo de enfermedades - los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
- transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional. -
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
- - - - -
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
- - - - Déficit visual y/o auditivo. -
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
- - - - -
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de - - - -
- pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen
Niña/o sin control de - reproductiva sin planificación - reproductiva sin planificación - -
4 alimentación. de colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
- 4 - - -
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
-- - - - -
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene
Colocar N° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
limitaciones de forma permanente para... X X
Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?

Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de señas u otros
Relacionarse con los demás x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
¿Cuál es el origen de
limitación(es)?
Enfermedad laboral
Genético / congénito / de nacimiento
Enfermedad crónica
Accidente laboral
Accidente de tránsito
Violencia familiar o política
Accidente común en el o fuera del hogar
OBSERVACIONES:
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluación de la cavidad bucal
Sin administración de suplemento
(hierro, ácido fólico)
PUERPERA
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofríos
esta(s) Molestias para orinar
Colocar N°
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
Riesgo de exposición solar
Riesgos en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema más de 14 días
Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos:
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo
necesita?
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su
familia comió menos o dejo de comer porque no había
suficiente dinero para la comida?
Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de
suplementación con multimicronutrientes y hierro?
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
lograrlos?
Los intereses y necesidades de cada miembro son
respetados por la familia
Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de
experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a
los otros?
¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros?
Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras
personas o instituciones.
¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
X las labores de la casa?
X
Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
X hecho sentir como quien no encaja por causa de su X
vestido, lengua, etnicidad o cultura?
¿En su familia se promueve la disciplina y el
X cumplimiento de las tareas asignadas?
X
X ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones X
sexuales?
X
¿En su familia se resuelven los conflictos con
X participación de sus miembros?
X
¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
X violencia (física, psicológica, de género)?
X
X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
X la sexualidad con los hijos(as)?
X

VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES con X con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera X Calamina X Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. X
520 Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo X Quincha (caña con barro), Al río
con X
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad X
CONSUMO Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico X En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*)
X
Caña o esteras con barro Otros Otros Otros X
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI DESCRIBIR:
Agua sin PARA COCINAR con X ALIMENTOS con X Marcar
INFRAESTRUCTURA EN VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar
Leña A temperatura ambiente X SI DESCRIBIR Lluvias, inundaciones X
DE AGUA con X Carbón PRESENCIA DE VECTORES
Refrigeradora EN LA VIVIENDA
Basural junto a la vivienda.
NO
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la X Gas, electricidad X En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar TIPO DE ANIMAL Marcar con VACUNAS de fábricas, industrias o minería.
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X X
Red pública Riesgo de derrumbes, huaycos
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato X SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros
X
Bicicleta X De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO etc).

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONE
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA ../ ../ ../ S
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN …../..
../…../..
…../ …../…
   
   
   
   
   
   

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
INTERVENCIÓN comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores,
INTERVENCIÓN pandillaje y otros alrededor de la vivienda)