AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE

INDEPENDENCIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA
ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

TEMA:

FORMATO AMPLIO PLACE:

ESTUCTURA PROCESO ENFERMERO NIÑO 2021- II

INTEGRANTES:

CÓRDOVA GUTIÉRREZ DANA ELIZABETH

GARCÍA RODRÍGUEZ KEILA LIZBETH

JIBAJA ZAPATA MILAGROS MARIALI

QUIJANO MEDINA MARÍA EMILIA

SAAVEDRA LEÓN VÍCTOR MARTÍN

VELASQUEZ ZAPATA JEAN PIERRE

DOCENTE:

ROSA ALICIA MEJÍAS RAMÍREZ

CURSO:

ENFERMERÍA EN SALUD FAMILIAR

PERÚ

2021
 DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Paciente con las siglas L.G.M con dirección domiciliaria Felipe Cossío del Pomar MZ R3 LT 21,
de 46 años de edad, con DNI 02850729, siendo Técnica en enfermería, mestizo, procedente de
zona urbana, 65 kilos de peso, a la visita del hogar se encontró una gran proliferación de zancudos
y recipientes donde almacena agua sin tapa observando larvas de zancudos. Refiere que su familia
que son 10 integrantes alguno de ellos ha presentado fiebre.
Ingresó con un tiempo de enfermedad de aproximadamente cinco días, de inicio insidioso y curso
progresivo caracterizado por alza térmica no cuantificada, dolor muscular y articular, y cefalea.
En el segundo día de enfermedad fue atendido en un establecimiento de salud de primer nivel de
atención, recibiendo síntomas sintomáticos (paracetamol), el hematocrito fue 35% y el examen
de gota gruesa y frotis fueron negativos.
La fiebre aumentó de intensidad el tercer día de enfermedad; agregándole pérdida del apetito,
náuseas y vómitos abundantes con contenido sanguinolento; petequias diseminadas y finalmente
dolor abdominal moderado por lo que acudió al servicio de emergencia del Hospital Regional
Cayetano Heredia, siendo hospitalizada. El diagnóstico de ingreso fue dengue clásico y síndrome
doloroso abdominal. Dentro de los antecedentes patológicos de importancia, el paciente sufría de
diabetes e hipertensión.
El examen clínico mostró FC: 80x’, FR: 28x’, PA: 180/100 mm Hg y T: 39.5°C, la paciente se
encontraba en regular estado general, buen estado nutricional e hidratado, petequias distribuidas
en todo el cuerpo a predominio de los miembros inferiores y el abdomen distendido con dolor
difuso a la palpación superficial y profunda, ruidos hidroaéreos presentes y Glasgow en 15.
El resto del examen fue normal. Los exámenes auxiliares al ingreso mostraron VSG 2 mm/hora,
hematocrito 58%, plaquetas 170 000 x mm3 y recuento y recuento de leucocitos 11 200 con 22%
de linfocitos. La radiografía de tórax fue normal. A las 48 horas de su ingreso el paciente presentó
trombocitopenia con presencia de macroplaquetas en el frotis, llegando a 33 000 x mm3, el
recuento leucocitario fue 4 000 x mm3 con 46% de linfocitos y 40% de neutrófilos, sodio 140
mmol/L, potasio: 3.5 mmol/L, cloro: 112 mmol/L, examen de orina normal y gases arteriales pH
7,47; PO2: 78 mm Hg, PCO2: 33,7 mm Hg, HCO3 - : 24,6 mmol/L, Sat 90% y la ecografía
abdominal reveló ascitis.
El Laboratorio Referencial confirmó el virus dengue, serotipo 3. La paciente recibió hidratación
endovenosa con solución salina al 0,9% cursó en regular estado general, recuperó paulatinamente
el apetito, cedieron las náuseas, vómitos y el dolor abdominal. La mayor temperatura registrada
fue 40 ºC, la presión arterial se elevó entre 150/100 mm Hg y el volumen urinario fue normal. La
paciente presentó un patrón eritematoso intenso con áreas blanquecinas pálidas de piel normal.
 1. DATOS GENERALES
− Nombres y apellidos: Lidia Gutierrez Murguía
− Edad: 46
− Sexo: Femenino
− Fecha de nacimiento: 08-02-1975
− Etapa de vida: Adulto
− Número de hijo: 5
− Religión: Católica
− Domicilio: Felipe Cossío del Pomar MZ R3 LT 21
− Tipo de familia: Extensa
− Relación de Integrantes de Familia:

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Sexo Grado de Actividad Estado civil

Familiar Instrucción

Jean Anwar Córdova Arámbulo Padre 47 M Superior Técnico Casado

Completo Electricista

Lidia Gutiérrez Murguía Madre 46 F Superior Técnica en Casado

Completo Enfermería

Ani Córdova Gutiérrez Hija 18 F Superior Estudiante Soltera

Incompleta

Natalie Ruth Córdova Gutiérrez Hija 27 F Superior Bióloga Soltera

Completo

Jean Alexander Córdova Gutiérrez Hija 2 F Sin instrucción No aplica Soltera

Edilberto Córdova Gutiérrez Abuelo 78 M Secundaria Militar Casado

Completa Retirado -
Jubilado

María Victoria Arámbulo García Abuela 71 F Secundaria Ama de casa Casada

Completa

Dana Elizabeth Córdova Gutiérrez Hija 29 F Superior Licenciada en Casada

Completo Enfermería

Patrick António Iglesias Carrey Yerno 31 M Superior Médico Casado

Completo Neurocirujano
Keila Dana Córdova Gutiérrez Hija 10 F Primaria Estudiante Soltera
Completa

HISTORIA CLÍNICA

ANCEDENTES FAMILIARES ENFERMEDADES ORGÁNICAS DE ESPECIAL

IMPORTANCIA
● Padre: Sobrepeso
● Madre: Hipertensión

PROBLEMAS EMOCIONALES O MENTALES DE LOS PADRES Y HERMANOS:

● La familia Gutiérrez Murguía presenta violencia familiar

MADURACIÓN BIOLÓGICA DE LOS PADRES:

● Madre: Adulto maduro

● Padre: Adulto maduro

NIVEL EDUCACIONAL DE LOS PADRES:

● Madre: Superior completo

● Padre: Superior completo

ACTITUDES DE LOS PADRES FRENTE A SUS PROPIAS ENFERMEDADES Y LA

DE SUS HIJOS:

● La segunda hija carece de evaluación visual en el último año

● Ocho de los miembros de esta familia carecen de examen odontológico en el último año
● La madre padece de una enfermedad crónica (diabetes) y NO acude a su control de
salud

ANTECEDENTES PERSONALES

HISTORIA PERINATAL

● FECHA DE NACIMIENTO: 08-02-1975

● EDAD GESTACIONAL: 38 Semanas
● PESO: 3,100 KG
● TALLA: 48 cm
● APGAR: 5.9
● N.º CONTROLES PRENATALES DE LA MADRE: Refiere haber asistido a 9
controles
● TIPO DE PARTO: Natural
● ENFERMEDAD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: No presentó ningún
tipo de enfermedad

● VACUNAS RECIBIDAS POR LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: vacunas

completas

INMUNIZACIONES RECIBIDAS

VACUNAS RECIBIDAS DOSIS REACCIONES

 BCG 0.1ml NINGUNA
HVB 0.5 ml NINGUNA

Enfermedades infecciosas

● No presenta ningún tipo de enfermedad infecciosa

ENFERMEDADES RECURRENTES Y PERSISTENTES DE

CUALQUIER APARATO Y SISTEMA

● Sistema respiratorio: No presenta

● Sistema digestivo: No presenta
● Sistema urinario: No presenta
● Sistema neurológico: No presenta

2.6 ACCIDENTES:
No ha tenido accidentes en los últimos días

2.7 ESCOLARIDAD: Superior completa

RENDIMIENTO: Excelente rendimiento
ADAPATACIÓN DE ESCOLAR: Muy buena adaptación escolar
PROBLEMAS DEL APRENDIZAJE: No presenta problemas de aprendizaje

2. SITUACIÓN ACTUAL:

Situación actual

Qué le ocurre
Enfermedad de
aproximadamente cinco días,
de inicio insidioso y curso
progresivo caracterizado por
alza térmica no cuantificada,
dolor muscular y articular, y
cefalea
Desde cuándo Cómo es el Dónde se localiza Factores precipitantes que alivian
problema o agravan el problema
Lo presenta El problema según La localización de Con el paso del tiempo la fiebre
hace lo relatado es dolor la fiebre es general aumento, presenta pérdida de
aproximadamen en todo el cuerpo, pero el dolor se apetito, náuseas y vómitos con
te 5 días no tiene apetito y sitúa en los contenido sanguinolento, petequias
tiene mucha fiebre músculos y distribuidas en todo el cuerpo en
y le duele articulaciones del específico miembros inferiores y
demasiado la cuerpo, presenta abdomen distendido con dolor
cabeza cefalea difuso a palpación superficial y
profunda

Diagnóstico médico
Dengue clásico y síndrome doloroso abdominal

Tratamiento médico

Hidratación endovenosa con solución salina al 0,9%

Paracetamol
 1. ETAPA: Valoración

PATRON 1: PERCEPCION –
MANEJO DE LA SALUD: Antecedentes
Familiares
Antecedentes personales
Antecedentes perinatales
Intervenciones Quirúrgicas
Subjetivos
Su familia que son 10 integrantes alguno de
ellos ha presentado fiebre.
Objetivos
Fue atendido en un establecimiento de salud de primer
nivel de atención, con sintomatología, fiebre, pérdida
del apetito, náuseas y vómitos abundantes con
contenido sanguinolento; petequias diseminadas y
finalmente dolor abdominal moderado, con exámenes
auxiliares el hematocrito fue 35%, examen de gota
gruesa y frotis fueron negativos.
Sufre de diabetes e hipertensión.

PATRON 2: NUTRICIONAL –
METABOLICO: Paciente de 65 kilos de peso, se encontraba en regular
Estado de la piel estado general, buen estado nutricional e hidratado,
Estado de las mucosas petequias distribuidas en todo el cuerpo a predominio
de los miembros inferiores y el abdomen distendido
Hábitos alimenticios
con dolor difuso a la palpación superficial y profunda,
Dieta por día: ruidos hidroaéreos presentes y Glasgow en 15.
Casa:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Colegio:
Datos antropométricos
Peso:
Talla:
PATRON 3: ELIMINACIÓN: Pérdida del apetito, náuseas y vómitos abundantes con
Urinaria contenido sanguinolento.
Intestinal La paciente presentó un patrón eritematoso intenso
Actividad Física con áreas blanquecinas pálidas de piel normal.
PATRON 4: ACTIVIDAD Y Hospitalizada en el servicio de emergencia del
EJERCICIO Hospital Regional Cayetano Heredia
PATRON 5: SUEÑO - DESCANSO

PATRON 6: COGNITIVO –
PERCEPTUAL

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO

PATRON 8 : ROL/RELACIONES Disposición para mejorar su rol como madre,

pues considera que por s trabajo descuida un
poco a su hijo en algunos momentos.

PATRON 9: SEXUALIDAD – Esta en el proceso de lactancia, tiene a su bebe

REPRODUCCION de dos años, por ellos tiene disposición para
mejorar el proceso de maternidad.

PATRON 10: TOLERANCIA AL

ESTRÉS

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

 2. ETAPA: Diagnóstico

2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica del
paciente)

• Dolor • Dolor • Abdomen distendido

GRUPO 1 muscular y abdominal con dolor difuso a la
articular palpación superficial y
profunda

GRUPO 2 • T: 39ºC • FR: 28x

X

2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado

• Dolor muscular y Paciente en estudio presenta dolor muscular, articular y abdominal,

articular y abdomen distendido con dolor difuso a la palpación superficial y
abdominal. profunda.

• Abdomen DOLOR AGUDO: Es una experiencia desagradable y compleja con

distendido con
factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un
dolor difuso a la
palpación trauma tisular.
superficial y Conclusión
profunda.
Paciente en estudio presenta dolor agudo debido a su sintomatología
de su diagnóstico: dengue

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

 Etiqueta Factor relacionado Características
o factor de riesgo definitorias

Dolor agudo R/C enfermedad infecciosa transmitida por la picadura de mosquitos E/P dolor
muscular, articular y abdominal, abdomen distendido con dolor difuso a la palpación superficial
y profunda.

R/C E/P

Enfermedad infecciosa Dolor muscular y articular y abdominal,

transmitida por la picadura de abdomen distendido con dolor difuso a la
mosquitos. palpación superficial y profunda.
Condiciones asociadas: Población de riesgo:
• Enfermedad
X
Dominio: Clase: Código:
12. Confort 1. Confort físico 00132

2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema

Datos Interpretación y problema identificado

Paciente en estudio presenta T: 39ºC y FR: 28X

• T: 39ºC TERMORREGULACION INEFICAZ: Es la fluctuación de la

• FR: 28x temperatura entre hipotermia e hipertermia, siendo su principal
indicador clínico la variación de la temperatura corporal.

Conclusión

Paciente en estudio debido a su diagnóstico dengue presenta

valores fuera de lo normal en su temperatura corporal debido al
proceso viral por el cual está pasando

2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)

 Etiqueta Factor relacionado Características
o factor de riesgo definitorias

Termorregulación ineficaz R/C proceso infeccioso E/P T: 39ºC y FR: 28X

R/C E/P

Proceso infeccioso T: 39ºC y FR: 28X

Condiciones asociadas: Población de riesgo:
• Condición que afecta la regulación
• Aumento de la superficie corporal
de la temperatura
en relación a su peso
• Enfermedad
• Extremos de temperatura ambiental

Dominio: Clase: Código:

11. Seguridad/ Protección 6. 00008
Termorregulación

3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos

1. Termorregulación ineficaz R/C proceso infeccioso E/P T: 39.5°C, FR: 28x’

2. Dolor agudo R/C enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos E/P dolor
muscular y articular y cefalea, dolor abdominal

3.2 Plan de cuidados:

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Código: Dominio NOC: Puntuación Diana

Dominio: Clase NOC: Escala de Medición
Clase: Resultado Indicador Mantener a Aumentar a Evaluación
(queda en)
Dominio V: Salud Grave
(00132) Dolor agudo R/C percibida 210201 Dolor referido 2 5 5
enfermedad infecciosa transmitida
Sustancial
por mosquitos E/P dolor muscular y
Clase V: Sintomatología
articular y cefalea, dolor abdominal.
210221 Frotarse el área Moderado
Código: 2102 afectada
NOC: Nivel del dolor
Leve 2 5 5

Ninguno
Gravemente
080013 Frecuencia comprometido 3 5 5
Dominio II: Salud respiratoria Sustancialmente
(00008) Termorregulación ineficaz fisiológica comprometido
R/C proceso infeccioso E/P T: Moderadamente
39.5°C, FR: 28x’ comprometido
Clase I: Regulación 080019 Hipertermia Levemente 2 5 5
metabólica comprometido
No comprometido
NOC: Termorregulación
Código: 0800
 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 1: 1400 Manejo del dolor INTERVENCION 2: 003900 Regulación de la temperatura
Dominio: Dominio:
Clase: Clase
Actividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Científico
Asegurarse de que el paciente reciba Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de Observar y registrar si La regulación térmica del organismo tiene como
los cuidados analgésicos vida. El dolor impide que las personas hagan actividades hay signos y síntomas de finalidad mantener una temperatura constante y
correspondientes. que disfrutan. Puede impedir que hablen y pasen tiempo hipertermia. prevenir un sobrecalentamiento manteniendo un
con los demás. Puede afectar el estado de ánimo y la equilibrio entre la producción del calor corporal y la
capacidad para pensar. pérdida del mismo.

Realizar una valoración exhaustiva

del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración,
frecuencia, calidad,
Intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes.
El manejo del dolor es clave para el trabajo de enfermería,
que permite mejorar el estado de los pacientes, ya que una
escala menor de dolor contribuye a la evolución favorable
de la enfermedad, el autocuidado del paciente y la pronta
deambulación.
El control de los cambios en la Presión Arterial, es
Controlar la presión indispensable durante el trascurso de una
arterial, el pulso y la enfermedad, así se puede valorar los factores de
respiración, según
riesgo que predisponen a la persona a variar sus
Corresponda.
constantes vitales, como la obesidad, la diabetes, los
problemas cardiovasculares, etc., que podrían ser
desconocidos o mal manejados por la persona.

Durante el curso de una enfermedad, es importante

el cumplimiento en el horario de cada medicamento,
Observar signos no verbales de especialmente en los cuadros febriles que se
molestias, especialmente en Es importante desarrollar destrezas en el trabajo de anteceden de escalofríos o malestar articular.
pacientes que no pueden Enfermería, lo que facilita la comunicación y la Administrar la
comunicarse eficazmente. identificación del dolor mediante signos expresivos, de medicación adecuada
para evitar o controlar
manera que la atención sea inclusiva. Un cambio en el color o temperatura de la piel nos
los
Escalofríos. indica una enfermedad o padecimiento, y una de las
 primeras señales de aumento de la temperatura es
Explorar con el paciente los factores El personal de enfermería debe educar al paciente para que justamente la coloración rosácea o eritema y la piel
que alivian/empeoran el dolor logre disminuir el dolor mejorando el ambiente, Observar el color y la caliente al tacto.
fomentando la lectura y el descanso luego del baño, de temperatura de la piel.
modo que la dependencia medicamentosa disminuya en el
tiempo de estancia hospitalaria.
 4. ETAPA DE EJECUCIÓN
a. Fase de preparación: En esta fase se obtiene información relativa a la forma de ayudar
al paciente para que sea lo más autosuficiente posible, dentro de los límites ambientales,
físicos y emocionales del momento que vive. Se identificación las necesidades de cada
persona para ser rápidamente intervenidas y ayudar en su mejoría.

b. Fase de intervención: Se realizó una serie de actividades de acuerdo al problema

presentado por cada individuo rápidamente se pusieron en práctica.

c. Fase de documentación o registro: Se documentó en notas de enfermería, Kardex,

balance hídrico. Según los problemas presentados

5. ETAPA DE EVALUACIÓN

PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: (00008) Termorregulación ineficaz r/c Proceso infeccioso e/p T: 39.5°C, FR: 28x’

Datos Resultados Indicadores Respuestas de Evaluación del Extracción de

Basales esperados evolución logro de conclusiones
(Situación encontrada) ¿Cómo han resultados/indic ¿Se resolvió el
cambiado los adores problema?
datos basales? (totalmente
logrado,
parcialmente
logrado, no
logrado)
T: 39.5°C, FR: 28x’ Resultado 1 080013 La frecuencia Parcialmente El problema que
respiratoria a logrado presentaba el paciente
frecuencia hipertermia y frecuencia
logrado obtener
respiratoria sus valores respiratoria el cual fue
atendido con apoyo del
normales
personal de salud
evidenciando en mediante tratamiento
el estado del indicado para su
paciente completa mejoría
080019 La temperatura Parcialmente
está logrado
hipertermia
normalizándose
disminuyendo
poco a poco
mediante el
tratamiento y las
intervenciones
brindadas
 PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico: (00132) Dolor agudo r/c Enfermedad infecciosa transmitida por la picadura de mosquitos e/p Dolor muscular y
articular, y cefalea, dolor abdominal, Abdomen distendido con dolor difuso a la palpación superficial y profunda

Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro Extracción de

Basales esperados de evolución de conclusiones
(Situación encontrada) ¿Cómo han resultados/indicadores ¿Se resolvió el
problema?
cambiado los (totalmente logrado,
datos parcialmente logrado,
basales? no logrado)
Dolor muscular y articular, Resultado 1 210201 El dolor ha Parcialmente Logrado El problema que
y cefalea, dolor abdominal, dolor disminuido, presentaba el paciente
Abdomen distendido con referido pero aún no era Dolor muscular y
articular, y cefalea,
dolor difuso a la palpación en su
dolor abdominal,
superficial y profunda totalidad
Abdomen distendido
210221 Mediante la Parcialmente Logrado con dolor difuso a la
frotarse el frotación el palpación superficial y
área dolor a profunda el cual fue
afectada disminuido y atendido con apoyo del
el paciente se personal de salud
va mediante tratamiento
recuperando para lograrse la
recuperación total o
paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de Resultados

deEnfermería (NOC). 5th ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2014.

• Herdman H, Kamitsuru S. Diagnosticos de Enfermagem da Nanda-I. Definicoes

eClassificacao 2018-2020. 11th ed. Porto Alegre: Nanda International; 2018.

• Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones

deEnfermería (NIC). Sexta edición ed. Barcelona: Ediciones Elsevier; 2014.