Ficha Familiar Junio La Tina 2022

FICHA FAMILIAR N° 021928
I. DATOS GENERALES FAMILIA: RUIZ NOLE

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
N° Integrantes
S.R.S.L.C.C SULLANA Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
02 02 - 02 01 07
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINITOS
FECHA Responsable de la Visita Resultado de la Visita Próxima Visita
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: A PIE 04-05-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADA 07-06-22
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 32 07-06-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADA 07/07/22
Sector: 02 Residencias anteriores:
Area de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: 07-07-22
Telefono o Celular: 996154317 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: CASERIO LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): NOLE VINCES GLORIA MADELEY
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO
SIS
1 1312 CARLOS CESAR RUIZ CHAMBA 44 45069129 27-10-1977 P CO PI AGRICULTOR V X
2 948 GLORIA MADELEY NOLE VINCES 32 47289504 17-09-1989 M CO SI AMA DE CASA V X
3 1432 NOELIA ROSSELY RUIZ NOLE 16 61726711 20-06-2005 H S SC ESTUDIANTE E X
4 1561 MELISSA YOJANY RUIZ NOLE 14 61726712 20-03-2008 H S SI ESTUDIANTE E X
5 077 THAISA CAROLINA RUIZ NOLE 4 90596536 24-01-2018 H S I ESTUDIANTE E X
6 302 RAFAEL BENITES 81 03114281 15-12-1940 AMG S PI AGRICULTOR SO X
ENCARNACION
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S),
Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo
( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).
V. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
CASO INDICE: 2,3,6 OBS. HISTORIA FAMILIAR DE
DIAGNOSTICO: HTA
ENFERMEDAD
FECHA (S) DE
Familia en formación ELABORACIÓN
Programas
Familia en expansión X Amigos y vecinos Sociales Instituciones
Con nacimiento del primer Comunitarias
hijo/a
FAMILIA
Con hijo/a en edad X Trabajo REALIZADO POR:
preescolar Escuela
Con hijo/a en edad escolar X
EE.SS (MINSA, ES
Con hijo/a adolescente X Iglesia SALUD, etc)
Familiares
Con hijo/a en edad adulta
Nuclear Monoparental
Familia en dispersión
TIPO DE Extendida X Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 – 17 años) ETAPA JOVEN (18 – 19 años) ETAPA ADULTO (30 – 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 3,4 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,2 Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (<28 días). Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin evaluación mental.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
visuales y auditivos. psicosocial. psicosocial. de enfermedades no transmisibles. de enfermedades no transmisibles.
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
nacional de identidad. visual y auditiva. de enfermedades no transmisibles. de enfermedades transmisibles. de enfermedades transmisibles.
Niña/o con vacunas incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Mujer sexualmente activa sin
sexual. de enfermedades transmisibles. de enfermedades ocupacionales. Papanicolaou anual (hasta los 65 años).
Nina/o < 6 meses sin lactancia Sin evaluación funcional.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad 3,4 Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin Déficit visual y/o auditivo.
temprana. renales. Papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas
RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular. incompletas.
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen Mujer sin mamografía bianual
suplementode pandillas/delincuencia. Papanicolaou anual. de colesterol. (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro.
Niña/o sin control de crecimiento Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/hombre sin examen de
y desarrollo. alimentación. sin planificación familiar. sin planificación familiar. colesterol.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

En sus actividades diarias tiene limitaciones de Colocar
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
forma permanente para... N°
Vacunas incompletas ¿Las costumbres, relaciones, normas
¿Usted y su pareja han recibido información
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas x pueden modificarse ante determinadas x
Sin psicoprofilaxis sobre como educar a sus hijos/as?
situaciones?
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda ¿Se acostumbra en la familia que los
Entender o aprende Sin vigilancia Nutricional
cuando lo necesita
x
varones ayuden en las labores de la casa
X
Ver, aun usando anteojos
Sin / incompleto CPN
Oir, aun usando audifonos En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de
de su familia comió menos o dejo de comer su familia le han hecho sentir como quien
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de x x
porque no había suficiente dinero para la no encaja por causa de su vestido, lengua,
señas u otros comida? etnicidad o cultura?
Sin evaluación de la cavidad bucal
Relacionarse con los demás x sus pensamientos,
sentimientos o conductas
¿Ud. y su pareja han recibido consejería de
Colocar Sin administración de suplemento(hierro, acido ¿En su familia se promueve la disciplina y
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? suplementación con multimicronutrientes y x X
N° fólico),
hierro?
el cumplimiento de las tareas asignadas?
¿Su familia cuenta con espacios en la
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe
Enfermedad laboral PUERPERA Colocar N° cómo lograrlos?
x vivienda que garanticen la privacidad y la X
intimidad en las expresiones sexuales?
Sangrado vaginal abundante Los intereses y necesidades de cada miembro ¿En su familia se resuelven los conflictos
Genético/congénito/de nacimiento x X
Sangrado vaginal con mal olor son respetados por la familia con participación de sus miembros?
Fiebre, escalofrios En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿Algún miembro de su familia ha sido
Enfermedad crónica experiencias y conocimientos en forma clara y x víctima de violencia (física, psicológica, de x
Moletstias para orinar directa género)?
Accidente laboral Dolor y calor en las mamas En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño
Accidente de tránsito OTROS RIESGOS Colocar N° los uno a los otros? ¿Algún miembro de su familia ha
x x x
intentado suicidarse?
¿En su familia se promueve la unión entre sus
Riesgo de exposición solar
miembros?
Violencia familiar o Politica Riesgo en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco Ante situaciones difíciles su familia busca En su familia, el padre o la madre hablan
ayuda en otras personas o instituciones?
x
de la sexualidad libremente con los hijos?
X
Tos y flema mas de 14 dias
Accidente común en el o fuera del hogar Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos
OBSERVACIONES:
I. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MARCAR MARCAR SERVICIOS
MATERIAL DEL MARCAR MATERIAL DE LAS MARCAR CON MATERIAL DEL ELIMINACIÓN DISPOSICIÓN MARCAR MARCAR
INGRESO FAMILIAR CON UNA CON UNA EN EL
PISO CON UNA X PAREDES UNA X TECHO DE EXCRETAS DE BASURA CON UNA X CON UNA X
X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera x Calamina x Aire libre x recolector x Teléfono
¿Frecuencia?
S/. (mensual) 200 Acequia, A campo
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Internet
canal abierto
Eternit o fibra de Red pública
Losetas Cemento/ladrillo Al rio Cable
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos Quincha (caña Paja, Hojas Letrina Electricidad X
AGUA DE quema
CON con barro, piedra
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra x con barro) Pozo septico En un pozo X
Caña o esteras con desagüe
Agua con barro
x Otros Otros Otros Otros Otros
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SIx
Agua sin COMBUSTIBLE MARCAR CONSERVACION MARCAR CON RIESGOS EN EL MARCAR
INFRAESTRUCTURA Describir:
tratamiento (*) PARA COCINAR CON UNA X DE ALIMENTOS UNA X ENTORNO CON UNA X
EN RIESGo NO
A temperatura
MARCAR Leña PRESENCIA DE SxI Lluvias, inundaciones
ABASTECIMIENT ambiente
CON x VECTORES EN LA Describir: zanudo
O DE AGUA
UNA X Carbon En refrigeradora VIVIENDA NO Basural junto a la vivienda.
En recipiente sin Inservibles junto a la
Red pública Bosta
tapa vivienda.
dentro de la x TENENCIA DE ANIMALES
En recipiente con
vivienda(*) Gas. Electricidad Humos o vapores de
tapa
productos químicos de
DISPONIBILIDAD
Red pública fuera N° de personas x MARCAR MARCAR CON fábricas, industrias o
DE TRANSPORTE TIPO DE ANIMAL MARCAR CON UNA X VACUNAS
de la vivienda (*) Habitacion CON UNA X UNA X minería.
PROPIO
De 1 a 3 Automovil Riesgos de derrumbes,
POZO, CISTERNA Mascota: perro, gato SI NO
miembros Bicicleta huaycos
De 4 a mas De importancia
RIO, ACEQUIA Motocicleta SI NO Pandillaje, delincuencia
miembros económica: cabras,
carneros, cerdos, vaca,
Alcoholismo, drogadicción
aves de corraL
Convive con los
Otro animales dentro de la SI NO Sin alumbrado publico
vivienda
Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación,
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO(x) SI No(x) Pistas no asfaltadas
manipulación y consumo de alimentos?
Vectores (mosquitos,
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI NO(x) Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI No(x) X
zancudo roedores, etc).
EJE DE INTERVENCION I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO / PROBLEMA
RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
IDENTIFICADO
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA OBSERVACION
EDA EJECUCION
PROBLEMA 04./05./22. 07/06/22 …./…./….. …./…./…..
D
ACUDIR AL P.S PARA
GLORIA MADELEY NOLE EVALUACION PERSONAL
32 OBESIDAD .✔ ✔
VINCES NUTRICIONAL /CONTROL DE CAPACITADO
PESO
ACUDIR AL P.S PARA
NOELIA ROSSELY RUIZ EVALUACION PERSONAL
16 SOBREPESO  
NOLE NUTRICIONAL/CONTROL CAPACITADO
DE PESO
ACUDIR P-S PARA
RAFAEL BENITES HIPERTENSION PERSONAL
81 SIGUIMIENTO DE  
ENCARNACION ARTERIAL CAPACITADO
TRATAMIENTO
II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y las funciones
EJE DE INTERVENCION
según sus relaciones internas: comuni cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas
EJE DE INTERVENCION
estancadas, vectores, pandillaje y alrededor de la vivienda)
IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

II. DATOS GENERALES FAMILIA: SUIQUILANDA GONZALES
N° Integrantes
de la familia
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores
- - - 01 01 02
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
III. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS IV. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINUTOS
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: A PIE 04-05-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADO 07-06-22
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 36 07-06-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADO 07-07-22
Sector: 02 Residencias anteriores: CACHACO GRANDE
Dirección de la vivienda: CASRIO LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): ROSA ELENA GONZALES SUQUILANDA
V.CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 978 ROSA ELENA GONZALES DE 73 03115298 19-08-1948 M V PC AMA DE CASA SO X
SUQUILANDA
2 021 NORMA ELENA SUQUILANDA GONZALES 38 48072616 28-05-1983 H S SI DESCAPACITADA SO X
3
4
5
6
7
8
9
I. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

FECHA (S) DE
Programas
Familia en expansión Amigos y vecinos Sociales Instituciones
Comunitarias
Con nacimiento del primer
hijo/a Familia
FAMILIA
Con hijo/a en edad Trabajo
REALIZADO POR:
preescolar Escuela
Con hijo/a en edad escolar EE.SS (MINSA, ES

Iglesia SALUD, etc)
Con hijo/a adolescente Familiares
Con hijo/a en edad adulta X
X Nuclear X Monoparental X
TIPO DE Extendida Reconstituida

CASO INDICE:
OBS.
DIAGNOSTICO:
II. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. 1
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 2 Sin identificación de factores de riesgo 1
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo 2 Sin identificación de factores de riesgo 1
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 2 Sin evaluación de la cavidad bucal. 1
bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin Déficit visual y/o auditivo. 1
Niña/o sin control de crecimiento Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/hombre sin examen de 1
Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de los Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. 50 años. sangre oculta en heces.
1
Recien nacido de parto domiciliario. Adolescente con Joven con conducta Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
conducta sexual de sexual de riesgo. próstata. próstata.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas 2 x pueden modificarse ante determinadas x
situaciones?
Entender o aprende 2 Sin vigilancia Nutricional
cuando lo necesita
x
X
Ver, aun usando anteojos Sin / incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro x ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de x
Oir, aun usando audifonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de de su familia comió menos o dejo de comer su familia le han hecho sentir como quien
señas u otros porque no había suficiente dinero para la no encaja por causa de su vestido, lengua,
Sin evaluación de la cavidad bucal comida? etnicidad o cultura?
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? fólico),
suplementación con multimicronutrientes y x
X
N° hierro?
x vivienda que garanticen la privacidad y la X
Genético/congénito/de nacimiento 2 son respetados por la familia
x
con participación de sus miembros?
X
Sangrado vaginal con mal olor
x x
x
miembros?
x X
Tos y flema mas de 14 dias ayuda en otras personas o instituciones? de la sexualidad libremente con los hijos?
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
S/. (mensual) 100 Carro

Madera Madera , estera Calamina x Aire libre recolector x Teléfono
¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, A campo Internet
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos X Quincha (caña Paja, Hojas Letrina X Electricidad X
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra con barro) Pozo septico En un pozo X
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
MARCAR Leña PRESENCIA DE SI (X) Lluvias, inundaciones
CON x VECTORES EN LA Describir: zancudo
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA Mascota: perro, gato SI NO
De importancia Pandillaje, delincuencia

económica: cabras,
Motocicleta SI NO
De 4 a mas Alcoholismo, drogadicción
RIO, ACEQUIA aves de corraL
miembros
Convive con los
vivienda
NO(x Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, No
Familia cuenta con mochila de emergencia SI SI(X) Pistas no asfaltadas
) manipulación y consumo de alimentos?
NO(x Vectores (mosquitos,
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI(X) No X
) zancudo roedores, etc).
RIESGO / PROBLEMA RESPONSABLE
VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACION
EDAD PROBLEMA EJECUCION 04./05/22 07/06./22 …./…./….. …./…./…..
CONTINUAR CONSU
TRATAMIENTO /ACUDIR P.S
ROSA ELENA GONZALES HIPERTENSION PERSONAL
73 PARA EVALUACUIN  . 
DE SUQUILANDA ARTERIAL/OBESIDAD CAPACITADO
NUTRICIONAL /CONTROL DE
PESO
NORMA ELENA ACUDIR PARA EVALUACUIN
DESCAPACITADA / PERSONAL
SUQUILANDA 38 NUTRICIONAL /CONTROL  
SOBREPESO CAPACITADO
GONZALES DE PESO
II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y las funciones según
EJE DE INTERVENCION
sus relaciones internas: comuni cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
EJE DE INTERVENCION

III. DATOS GENERALES FAMILIA: NOLE VINCES
N° Integrantes
de la familia
- - - 01 01 02
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
IV. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS V. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MINUTOS
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: APIE 04-05-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADA 07-06-22
Distrito:SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 59 07-06-22 CLAUDIA ELUZABETH SOSTO PAUCAR EJECUTADA 07-07-22
Sector: 02 Residencias anteriores: -
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): GLORIA REGINA VINCES SAN MARTIN
VI. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 1075 MANUEL NOLE ALAMEDA 61 03113206 05-02-1960 P C SC AGRICULTOR V
GILBERTO
2 031 GLORIA REGINA VINCES SAN MARTIN 59 03114207 01-02-1963 M C PC AMA DE CASA SO
3
4
5
6
7
8
9
CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

VII. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
FAMILIA
Trabajo
Escuela
EE.SS (MINSA, ES
Iglesia SALUD, etc)
Familiares
hijo/a
Con hijo/a en edad Familia
REALIZADO POR:
preescolar
Con hijo/a en edad escolar
Con hijo/a adolescente
X Nuclear X Monoparental
VIII. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 2 Sin evaluación de la cavidad bucal. 1
bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin 2 Déficit visual y/o auditivo.
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen 2 Mujer sin mamografía bianual
rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. 50 años.
2 sangre oculta en heces.
1
1
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas sobre como educar a sus hijos/as?
X pueden modificarse ante determinadas X
Sin psicoprofilaxis situaciones?
Entender o aprende Sin vigilancia Nutricional X
cuando lo necesita varones ayuden en las labores de la casa
de su familia comió menos o dejo de comer su familia le han hecho sentir como
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de X X
porque no había suficiente dinero para la quien no encaja por causa de su vestido,
señas u otros comida? lengua, etnicidad o cultura?
suplementación con multimicronutrientes y X
X
N° hierro?
X vivienda que garanticen la privacidad y la X
Genético/congénito/de nacimiento son respetados por la familia
X
X
Enfermedad crónica experiencias y conocimientos en forma clara y X víctima de violencia (física, psicológica, X
Moletstias para orinar directa de género)?
X
X
miembros?
Riesgo de consumo de tabaco En su familia, el padre o la madre hablan
Ante situaciones difíciles su familia busca
X de la sexualidad libremente con los X
Tos y flema mas de 14 dias ayuda en otras personas o instituciones?
hijos?
OBSERVACIONES:
IX. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

MATERIAL DEL MARCAR MATERIAL DE MARCAR CON MATERIAL DEL ELIMINACIÓN DISPOSICIÓN MARCAR MARCAR
PISO CON UNA X LAS PAREDES UNA X TECHO DE EXCRETAS DE BASURA CON UNA X CON UNA X
X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre recolector Teléfono
¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Internet
canal abierto
Losetas Cemento/ladrillo Al rio Cable X
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos X Quincha (caña Paja, Hojas Letrina Electricidad X
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra con barro) Pozo septico X En un pozo X X
Agua con barro
X Otros Otros Otros Otros Otros
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO (X)
A temperatura
MARCAR Leña PRESENCIA DE SI (X) Lluvias, inundaciones
CON X VECTORES EN LA Describir: ZANCUDO
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
dentro de la X TENENCIA DE ANIMALES
En recipiente con
vivienda(*) Gas. Electricidad X Humos o vapores de
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato SI NO

económica: cabras,
Motocicleta SI NO
miembros
Convive con los
vivienda
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO(X) SI (X) NO Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI NO(X) Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI (X) NO X
RIESGO / PROBLEMA
RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICADO ACUERDOS OBSERVACION
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA 04/05/22 07/06/22 …./…./….. …./…./…..
MANUEL GILBERTO NOLE DIABETES ACUDIR AL P.S PARA SEGUIR PERSONAL
61  
ALAMEDA MELLITUS CON TRATAMIENTO CAPACITADO
ACUDIR P.S LA SEGUIR CON
HIPERTENSIO
GLORIA REGINA VINCES TRATAMIENTO / Y PARA PERSONAL
59 N ARTERIAL/  
SAN MARTIN EVALUACION NUTRICIONAL / CAPACITADO
SOBRE PESO
CONTROL DE PESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
X. DATOS GENERALES FAMILIA: NOLE MORENO
N° Integrantes
de la familia
- - - - 02 02
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
XI. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS XII. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20MINUTOS
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: A PIE 04-05-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR AJECUTADA 07-06-22
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 42 07-06-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADA 07-07-22
Sector: 02 Residencias anteriores: SUYO
Dirección de la vivienda: CASERIO LA COPA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): FIDENCIA DOLORES MORENO DE NOLE
XIII. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 1021 LUSBERTO NOLE ALAMEDA 77 03113654 08-02-1945 P C PI AGRICULTOR SO X
ALEJANDRO
2 275 FIDENCIA MORENO DE NOLE 69 03113657 20-06-1952 M C PI AMA DE CASA SO X
DOLORES
3
4
5
6
7
8
9
XIV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

CASO
Familia INDICE: 1,2
en formación
FECHA (S) DE
DIAGNOSTICO: OBS.
ELABORACIÓN
Programas
Comunitarias
hijo/a Familia
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)

XV. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

N°
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2
bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin Déficit visual y/o auditivo. 1,2
Niña/o sin control de crecimiento Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/hombre sin examen de 1,2
1,2
1
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas X pueden modificarse ante determinadas X
situaciones?
X
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? suplementación con multimicronutrientes y X X
N° fólico),
hierro?
Genético/congénito/de nacimiento X X
X X
miembros?

Tos y flema mas de 14 dias hijos?
OBSERVACIONES:
XVI. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra con barro) Pozo septico En un pozo X X
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
MARCAR Leña PRESENCIA DE SI(X) Lluvias, inundaciones
O DE AGUA
Red pública X En recipiente sin TENENCIA DE ANIMALES Inservibles junto a la
Bosta
dentro de la tapa vivienda.
vivienda(*) Gas. Electricidad X En recipiente con Humos o vapores de
tapa productos químicos de
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato SI SI NO(X)

económica: cabras,
Motocicleta SI NO
miembros
Convive con los
Otro animales dentro de la NO SI NO Sin alumbrado publico X
vivienda
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO(X) SI(X) NO Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI NO(X) Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI(X) NO X
EDAD PROBLEMA EJECUCION 04/05/22 07/06/22 …./…./….. …./…./…..
CONTINUAR CON SU
TRATAMIENTO/ ACUDIR P.S
LUSBERTO ALEJANDRO HIPERTENSION PERSONAL
77 PARA EVALUACION
NOLE ALAMEDA ARTERIAL/SOBREPESO CAPACITADO
PESO
CONTINUAR CON SU
DIABETTES
TRATAMIENTO/ ACUDIR P.S
FIDENCIA DOLORES MILLITUS/HIPERTENSIO PERSONAL
69 PARA EVALUACION
MORENO NOLE N ARTERIAL / CAPACITADO
SOBREPESO
PESO
II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y las funciones según sus
EJE DE INTERVENCION
relaciones internas: comuni cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
EJE DE INTERVENCION
FICHA FAMILIAR: Nº 021224

XVII. DATOS GENERALES FAMILIA: LUCAS LUJAN
N° Integrantes
de la familia
01 - 02 02 - 05
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
XVIII. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS XIX. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Sector: 02 Residencias anteriores:-
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): INES LUJAN LUCAS
XX. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 125 INES LUJAN LUCAS 54 80365278 20-03-1968 M S SI AMA DE CASA SO X
2 392 STEFANIA CORREA LUJAN 27 48415549 10-01-1994 H S I DESCAPACITADA SO X
MARGARITA
3 1266 ZONIA MEISSA CORREA LUJAN 21 77919033 07-12-2000 H S SC ESTUDIANTE E X
4 726 JUAN CARLOS CORREA LUJAN 32 45844105 26-06-1989 H S SC AGRICULTOR V X
5 1721 BRUNO LEONEL CORREA LUJAN 7 80965658 06-06-2014 N S PI ESTUDIANTE E X
6
7
8
9
CASO INDICE: XXI. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

DIAGNOSTICO: OBS.
FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

Familia en contracción Ampliada Equivalente Familiar
FAMILIA
XXII. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,4 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. 5 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,4 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, 5 Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen 1,4 Mujer sin mamografía bianual
riesgo.
OBSERVACIONES:

Entender o aprende 2 Sin vigilancia Nutricional X
Ver, aun usando anteojos Sin / incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro X ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de X
Oir, aun usando audifonos porque no había suficiente dinero para la quien no encaja por causa de su vestido,
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de
señas u otros
Relacionarse con los demás x sus pensamientos, comida? lengua, etnicidad o cultura?
N° fólico),
hierro?
Genético/congénito/de nacimiento 2 X
X X X
miembros?

OBSERVACIONES:
XXIII.CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre recolector X Teléfono
¿Frecuencia?
canal abierto
Losetas Cemento/ladrillo X Al rio Cable
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra con barro) Pozo septico X En un pozo X
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
MARCAR Leña X PRESENCIA DE SI(X) Lluvias, inundaciones
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato NO SI NO

económica: cabras,
Motocicleta NO SI NO
miembros
Convive con los
Otro animales dentro de la NO SI NO Sin alumbrado publico
vivienda
 IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES
RIESGO / PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS OBSERVACION
DE LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA 13/05/22 07./06./22 …./…./….. …./…./…..
ACUDIR AL P.S PARA
EVALUACION PERSONAL
INES LUJAN LUCAS 54 OBESIDAD 
NUTRICIONAL CAPACITADO 
/CONTROL DE PESO
ACUDIR AL P.S PARA
STEFANIA MARGARITA EVALUACION PERSONAL
27 DESCAPACITADA/SOBREPESO  
CORREA LUJAN NUTRICIONAL CAPACITADO
/CONTROL DE PESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION

XXIV. DATOS GENERALES FAMILIA: RUIZ REYES
IGSS/DIRESA/ S.R.S.L.C.C SULLANA Integr Niñas y Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos TOTAL
GERESA Niños Mayores
N°
MR de Salud LAS LOMAS

01 - - 02 03
famili
antes
RED AYABACA
de la
a
E.E.S.S. LA TINA
XXV. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS XXVI. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 65 07-06-22 CLAUDIA ELIZABETH SOSTO PAUCAR EJECUTADA 07-07-22
Dirección de la vivienda: CASERIO L ATINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MARIA NANCY REYES CAVERO
XXVII. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 983 FRANCISCO RUIZ CONDOLO 65 02734413 28-02-1957 P CO PI AGRICULTOR V X
NOESTE
2 067 MARIA NANCY REYES CAVERO 60 02734294 16-01-1962 M CO PC AMA DE CASA SO X
3 139 ETTHEL ALESSIA ESPINOZA RUIZ 6 79844857 10-09-2016 N S I ESTUDIANTE E X
4
5
6
7
8
9
XXVIII. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

FECHA (S) DE
Familia en expansión x
hijo/a
Con hijo/a en edad
REALIZADO POR:
preescolar
Con hijo/a en edad escolar x
Con hijo/a adolescente
Nuclear x Monoparental
XXIX. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,2
cardiovascular.
Niña/o con vacunas incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Mujer sexualmente activa sin 2
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2
bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin Déficit visual y/o auditivo. 2
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen Mujer sin mamografía bianual 2
1,2
1
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
X
N° fólico),
hierro?
X X X
miembros?

OBSERVACIONES:
XXX. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
Otros Otros Otros Otros Otros
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
X INFRAESTRUCTURA Describir:
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato SI SI(X) NO

económica: cabras,
miembros
Convive con los
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA 13/05/22 07/06/22 …./…./….. …./…./…..
ACUDIR P.S PARA
FRANCISCO NOESTE RUIZ PERSONAL
65 SOBREPESO EVALUACION NUTRICIONAL  
CONDOLO CAPACITADO
/CONTROL DE PESO
ACUDIR P.S PARA CONTINUAR
HIPERTENSION
MARIA NANCY REYES CON SU TRATAMIENTO / PERSONAL
60 ARTERIAL /  
CAVERO EVALUACION NUTRICIONAL CAPACITADO
SOBREPESO
/CONTROL DE PESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
XXXI. DATOS GENERALES FAMILIA: ALBURQUEQUE SANI
N° Integrantes
de la familia
01 - 02 02 - 05
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
XXXII. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS XXXIII. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Sector: 02 Residencias anteriores: CHIRINOS
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): LUZ IRENE SANI NUÑEZ
XXXIV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 069 LUZ IRENE SANI NUÑEZ 56 03116129 07-05-1965 M V PC AMA DE CASA SO X
2 458 EBER JUNIOR ALBURQUEQUE SANI 34 48796504 08-10-1987 H S SI AGRICULTOR V X
3 1291 ANDRED ALBURQUEQUE SANI 20 76931227 29-07-2001 H CO SC AMA DE CASA SO X
MAGALY
4 1221 JEFERSON ALBURQUEQUE SANI 22 75945767 13-10-1999 Y CO SC AGRICULTOR V X
FERNANDO
5 196 XIANA JULIETH CORNEJO ALBURQUEQUE 4M S/D 03-01-2022 N S SI SO X
6
7
8
9

XXXV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
FECHA (S) DE
Programas
Familia en expansión X Amigos y vecinos Sociales Instituciones
Con nacimiento del primer Comunitarias
hijo/a
Familia
FAMILIA
Con hijo/a en edad Trabajo REALIZADO POR:
preescolar Escuela
Con hijo/a en edad escolar
EE.SS (MINSA, ES
Con hijo/a adolescente Iglesia SALUD, etc)
Familiares
XXXVI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 3,4,2 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 2,3,4 Sin identificación de factores de riesgo
Recién nacida/o sin documento 5 Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 2,3,4 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
X
N° fólico),
hierro?
Enfermedad crónica Fiebre, escalofrios En su familia, ¿Se promueve la transmisión de X ¿Algún miembro de su familia ha sido X
experiencias y conocimientos en forma clara y víctima de violencia (física, psicológica,
Moletstias para orinar
directa de género)?
X X
miembros?

OBSERVACIONES:
XXXVII. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI(X)
X INFRAESTRUCTURA Describir: PARED MALOGRADA
EN RIESGo NO
A temperatura
O DE AGUA
Red pública X Bosta En recipiente sin TENENCIA DE ANIMALES Inservibles junto a la
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato SI SI(X) NO

económica: cabras,
miembros
Convive con los
vivienda
EDAD PROBLEMA EJECUCION 13/05/22 17/06./22 …./…./….. …./…./…..
ACUDIR P.S PARA SEGUIMIENTO
HIPERTENSION DE TRATAMIENTO/ PERSONAL
LUZ IRENE SANI NUÑEZ 56  
ARTERIAL/OBESIDAD EVALUACION NUTRICIONAL CAPACITADO
/CONTROL DE PESO
ACUDIR P.S PARA EVALUACION
ANDRED MAGALY PERSONAL
20 SOBREPESO NUTRICIONAL /CONTROL DE  
ALBURQUEQUE SANI CAPACITADO
PESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION

I. DATOS GENERALES FAMILIA: LAPO INGA
N° Integrantes
de la familia
GERESA MR de Salud Niños Mayores
- - 02 02 - 02
RED AYABACA
E.E.S.S.
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso:A PIE 13-05-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADA 17-06-22
Sector: 02 Residencias anteriores: -
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): HILVER SIMON LAPO POZO
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 043 HILVER SIMON LAPO POZO 57 03115595 07-04-1964 P CO PC AGRICULTOR V X
2 574 MARIA EUSEBIA INGA ESPINOZA 57 02619269 01-05-1965 M CO SC AMA DE CASA SO X
3 215 MILTON LAPO INGA 21 73629422 24-01-2001 H S SC ESTUDIANTE E X
LEONEL
4 216 HILVER LAPO INGA 20 73629423 03-07-2002 H S SC ESTUDIANTE E X
RONALDO
5
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE:
FAMILIAR ECOMAPA DIAGNOSTICO: OBS.
FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
X FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a Familia
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)

Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

N°
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
X
Ver, aun usando anteojos Sin / incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro X ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de X
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de de su familia comió menos o dejo de comer su familia le han hecho sentir como
señas u otros porque no había suficiente dinero para la quien no encaja por causa de su vestido,
Sin evaluación de la cavidad bucal comida? lengua, etnicidad o cultura?
X
N° hierro?
X
X
X
X
miembros?
Tos y flema mas de 14 dias ayuda en otras personas o instituciones?
hijos?
OBSERVACIONES:
VII. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre X recolector X Teléfono
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra X con barro) Pozo septico En un pozo
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI(X)
X INFRAESTRUCTURA Describir: PARED MALOGRADA
EN RIESGo NO
A temperatura
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
dentro de la TENENCIA DE ANIMALES
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO

económica: cabras,
RIO, ACEQUIA X aves de corraL
miembros
Convive con los
vivienda
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO(X) SI NO(X) Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI NO(X) Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO(X) X
RIESGO / PROBLEMA RESPONSABLE DE
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACION
IDENTIFICADO LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA 13/05/22 17/06/22 …./…./….. …./…./…..
ACUDIR P.S PARA
DIABETTES SEGUIMIENTO DE
HILVER SIMON LAPO PERSONAL
57 MILLITUS/SOBREPES TRATAMIENTO /EVALUACION  
POZO CAPACITADO
O NUTRICIONAL /CONTROL DE
PESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION

I. DATOS GENERALES FAMILIA: ESTRADA HEREDIA
IGSS/DIRESA/ S.R.S.L.C.C SULLANA Integr Niñas y Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos TOTAL
GERESA Niños Mayores
N°

- - - - 01 01
famili
antes
RED AYABACA
de la
a
E.E.S.S.LA TINA
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 51 17-06-22 CLAUDIA ELIZABET SOTO PAUCAR EJECUTADA 18-07-22
Sector: 01 Residencias anteriores: LANCONES
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): SEBASTIAN ESTRADA HEREDIA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 151 SEBASTIAN ESTRADA HEREDIA 67 03114570 15-07-1959 P V PI AGRICULTOR V X
2
3
4
5
6
7
8
9

FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a Familia
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)


N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo 1
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1
bucal.
1
1
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
X
N° fólico),
hierro?
X X
miembros?

OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre X recolector X Teléfono
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos Quincha (caña Paja, Hojas Letrina Electricidad
AGUA DE quema
CON con barro, piedra X
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI(X)
X INFRAESTRUCTURA Describir: PARED DE QUINCHA MALOGRADA
EN RIESGo NO
A temperatura
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X X Mascota: perro, gato NO SI NO
RIO, ACEQUIA De 4 a mas
miembros
económica: cabras,
aves de corraL Alcoholismo, drogadicción
Otro Convive con los NO SI NO Sin alumbrado publico

animales dentro de la
vivienda
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO(X) SI NO(X) Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI NO(X) Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO(X) X
EDAD PROBLEMA EJECUCION 17/05/22 17./06/22 …./…./….. …./…./…..
ACUDIR P.S PARA SEGUIMIENTO
SEBASTIAN ESTRADA HIPERTENSION PERSONAL
67 DE TRATAMIENTO /EVALUACION  
HEREDIA ARTERIAL/SOBREPESO CAPACITADO
NUTRICIONAL CONTROL DE PESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
I. DATOS GENERALES FAMILIA: HERRERA RAYMUNDO
N° Integrantes
de la familia
- - - 01 - 01
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MARIA ESTHER HERRERA RAYMUNDO
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 730 MARIA ESTHER HERRERA RAYMUNDO 59 03113953 22-10-1962 M V PC AMA DE CASA V X
2
3
4
5
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE:
FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a Familia
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)

x Nuclear X Monoparental

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 1 Sin identificación de factores de riesgo
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo 1 Sin identificación de factores de riesgo
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Entender o aprende Sin vigilancia Nutricional X
X
N° hierro?
X
X
X X
miembros?

OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina Aire libre recolector X Teléfono
¿Frecuencia?
Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas X Internet
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
O DE AGUA
Bosta
DISPONIBILIDAD
PROPIO

económica: cabras,
miembros
Convive con los
vivienda
EDAD PROBLEMA EJECUCION 17/05/22 17/06/22 …./…./….. …./…./…..
MARIA ESTHER HERRERA ACUDIR ALP.S PARA EVALUACION PERSONAL
59 SOBREPESO  
RAYMUNDO NUTRICIONAL /CONTROL DE PESO CAPACITADO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION

I. DATOS GENERALES FAMILIA: ACARO CASTRO
N° Integrantes
de la familia
- - - 01 01 02
RED YAABACA
E.E.S.S. LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): ALIZANDRA JOBITA CASTRO BARRERA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
N°
CASOHC
INDICE:NOMBRE (S) APELLIDO (S)
M F DIAGNOSTICO:
de extranjería NACIMIENTO
OCUPACIÓN
OBS.
SIS
1 568 SIXTO ACARO VERGARA 63 03121181 28-03-1959 P C SI AGRICULTOR V X
2 833 ALIZANDRA CASTRO BARRERA 49 03116813 15-03-1973 M C SI AMA DE CASA SO X
JOBITA
3
4
5
6
7
8
9
I. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a Familia
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)


II. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. 1
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 2 Sin identificación de factores de riesgo 1
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo 1
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 2 Sin evaluación de la cavidad bucal. 1
bucal.
1
1
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas x pueden modificarse ante determinadas x
situaciones?
cuando lo necesita
x
x
Ver, aun usando anteojos Sin / incompleto CPN En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro x ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de x
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de de su familia comió menos o dejo de comer su familia le han hecho sentir como quien
señas u otros porque no había suficiente dinero para la no encaja por causa de su vestido,
Sin evaluación de la cavidad bucal comida? lengua, etnicidad o cultura?
suplementación con multimicronutrientes y x
x
N° hierro?
x vivienda que garanticen la privacidad y la x
x
x
x
x
miembros?
x x
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
S/. (mensual) 300 Carro

Madera Madera , estera Calamina x Aire libre recolector x Teléfono
¿Frecuencia?
Acequia, A campo
Parquet Adobe o tapia x Madera, tejas Internet
canal abierto
Losetas Cemento/ladrillo Eternit o fibra de Red pública Al rio Cable x
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos x Quincha (caña Paja, Hojas Letrina Electricidad x
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra con barro) Pozo septico x En un pozo x
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
MARCAR Leña PRESENCIA DE SI(x) Lluvias, inundaciones
CON x VECTORES EN LA Describir: zancudo
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
vivienda(*) Gas. Electricidad x Humos o vapores de
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA x Mascota: perro, gato NO SI NO

económica: cabras,
miembros
Convive con los
vivienda
NO(X Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación,
Familia cuenta con mochila de emergencia SI SI(X) NO Pistas no asfaltadas
) manipulación y consumo de alimentos?
NO(X Vectores (mosquitos,
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI(X) NO X
) zancudo roedores, etc).
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA 17/05/22 17./06/22 …./…./….. …./…./…..
ACUDIR AL P.S PARA EVALUACION PERSONAL
SIXTO ACARO VERGARA 63 OBESIDAD  
NUTRICIONAL /CONTROL DE PESO CAPACITADO
ALIZANDRA JOBITA CASTRO ACUDIR AL P.S PARA EVALUACION PERSONAL
49 OBESIDAD  
BARRRA NUTRICIONAL /CONTROL DE PESO CAPACITADO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION

I. DATOS GENERALES FAMILIA: SUQUILANDA SARANGO
N° Integrantes
de la familia
- 01 01 02 - 04
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: APIE 17-05-22 CLAUDIA ELIZABETH SOTO PAUCAR EJECUTADA 17-06-22
Sector: 01 Residencias anteriores:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): YULIANA VERONICA SARANGO GUARNIZ
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 1023 JUAN CARLOS SUQUILANDA GONZALES 43 80365234 18-06-1978 P C SC AGRICULTOR V X
2 641 YULIANA SARANGO GUARNIZ 36 43419962 22-12-1985 M C SUC AMA DE CASA V X
VERONICA
3 1327 EVELYN SUQUILANDA SARANGO 19 76851304 22-02-2003 H S SC ESTUDIANTE E X
FERNANDA
4 1573 ARIANA SUQUILANDA SARANGO 12 62073808 15-11-2009 H S SI ESTUDIANTE E X
NATHANIEL
5
6
7
8
9

FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

Iglesia SALUD, etc)


N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 4 Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. 1,2 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 1,2 Sin identificación de factores de riesgo
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo 1,2 Sin identificación de factores de riesgo
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad 4 Sin evaluación de la cavidad bucal. 3 Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
X X
miembros?
Violencia familiar o Politica Riesgo en el trabajo Ante situaciones difíciles su familia busca X En su familia, el padre o la madre hablan X
ayuda en otras personas o instituciones? de la sexualidad libremente con los
Riesgo de consumo de tabaco hijos?
Accidente común en el o fuera del hogar Tos y flema mas de 14 dias
Riesgo de sedentarismo
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO(X)
A temperatura
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
De 4 a mas De importancia
RIO, ACEQUIA Motocicleta NO SI NO Pandillaje, delincuencia
miembros económica: cabras,
Alcoholismo, drogadicción
aves de corraL
Convive con los
vivienda
EDAD PROBLEMA EJECUCION 17/05/22 17/06./22 …./…./….. …./…./…..
JUAN CARLOS ACUDIR AL P.S PAR AEVALUACION PERSONAL
43 OBESIDAD  
SUQUILANDA GONZALEZ NUTRICIONAL /CONTROL DE PESO CAPACITADO
YULIANA VERONICA ACUDIR AL P.S PARA EVALUACION PERSONAL
36 OBESIDAD  
SARANGO GUARNIZ NUTRICIONAL /CONTROL DE PESO CAPACITADO
ARIANA NATHANIEL ACUDIR AL P.S PARA EVALUACION PERSONAL
12 OBESIDAD  
SUQUILANDA SARNGO NUTRICIONAL /CONTROL DE PESO CAPACITADO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas
FICHA FAMILIAR N° 03-22-20

VII. DATOS GENERALES FAMILIA:CAMACHO ROBLEDO
N° Integrantes
S.R.S.L.C.C - SULLANA Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
de la familia
RED AYABACA
1 1 1 3
E.E.S.S. LA TINA
VIII.LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS IX. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 minutos
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: A PIE 03/05/2022 MARIA INES OTERO CIENFUEGOS EJECUTADA 09/06/2022
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 3 años
Sector: LA TINA SECTOR 3 Residencias anteriores:-
Área de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: Lunes
Teléfono o Celular: SIN CELULAR Correo electrónico:-
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): WILMER CAMACHO ROBLEDO
X. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 1528 WILMER CAMACHO ROBLEDO 51 03489521 17/02/1971 P CO PC AGRICULTOR V X
2 1597 MARIA ESTHER SANTUR GUERRERO 21 79299550 30/03/2001 M CO AMA DE CASA SO X
3 46 SAUL CAMACHO SANTUR 4 90490454 26/09/2017 H S SI ESTUDIANTE SO X
4
5
6
7
8
9
XI. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,2,3
FAMILIAR ECOMAPA DIAGNOSTICO: HISTORIA OBS.
FECHA (S)FAMILIAR
DE DE DISCAPACIDAD
Programas
Comunitarias
Con nacimiento del primer 03/05/2022
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela
Con hijo/a en edad escolar X MARIA INES

EE.SS (MINSA, ES
Iglesia OTERO
Con hijo/a adolescente SALUD, etc)
Familiares CIENFUEGOS
Nuclear X Monoparental
XII. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (<28 días). Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas incompletas. 2 Adulto con vacunas incompletas. 1 Sin evaluación mental.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 1 Sin identificación de factores de riesgo
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo 2 Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. 3 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin 2 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen Mujer sin mamografía bianual
rendimiento escolar. pandillas/delincuencia 50 años. sangre oculta en heces.
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas sobre como educar a sus hijos/as? X pueden modificarse ante determinadas X
Entender o aprende 2 Sin vigilancia Nutricional
cuando lo necesita
X varones ayuden en las labores de la casa
X
Oir, aun usando audífonos En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de
porque no había suficiente dinero para la no encaja por causa de su vestido,
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? Colocar Sin administración de suplemento(hierro, acido ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de X ¿En su familia se promueve la disciplina y X
N° fólico), suplementación con multimicronutrientes y el cumplimiento de las tareas asignadas?
hierro?
vivienda que garanticen la privacidad y la
X con participación de sus miembros?
X
Fiebre, escalofríos En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿Algún miembro de su familia ha sido
Enfermedad crónica experiencias y conocimientos en forma clara y X víctima de violencia (física, psicológica, de X
X intentado suicidarse?
X
miembros?
ayuda en otras personas o instituciones? X de la sexualidad libremente con los hijos? X
OBSERVACIONES:
XIII. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
S/. (mensual) 1,200 Acequia, A campo
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos X Quincha (caña Paja, Hojas Letrina Electricidad
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
X Otros Otros MADERA Otros Otros Otros
tratamiento (*)
Agua sin COMBUSTIBLE MARCAR CONSERVACION MARCAR CON VIVIENDA CON SI Describir: TAZA + CILO
INFRAESTRUCTURA NO RIESGOS EN EL MARCAR
tratamiento (*) PARA COCINAR CON UNA X DE ALIMENTOS UNA X X
EN RIESGo ENTORNO CON UNA X
A temperatura SI
MARCAR Leña X X PRESENCIA DE Lluvias, inundaciones
ABASTECIMIENTO ambiente
CON VECTORES EN LA Describir: ZANCUDOS
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
De 1 a 3 Automovil SI Riesgos de derrumbes,
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato X NO
SI
económica: cabras,
Motocicleta NO
miembros
Convive con los NO
Otro A pie animales dentro de la SI Sin alumbrado publico X
vivienda
NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación SI
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Pistas no asfaltadas
y consumo de alimentos?
NO SI Vectores (mosquitos,
Familia cuenta con botiquin de emergencia SI Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? NO X
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA 03/05/2022 …./…./….. …./…./….. …./…./…..
SAUL CAMACHO SANTUR SIN EVALUACION
ACUDIR AL ESTABLECIMIENTO PERSONAL
4 DE LA CAVIDAD
PARA EXAMEN ESTOMATOLOGICO CAPACITADO
NC
BUCAL
ACUDIR AL E.S PARA CONTROL DE PERSONAL
MARIA ESTHER SANTUR GUERRERO 21 OBESIDAD
PESO CAPACITADO
NC
ACUDIR AL E.S PARA
MARIA ESTHER SANTUR GUERRERO 21 DISCAPACIDAD REFERENCIA(EXAMEN A NIVEL MEDICO O PSICOLOGO NC
COGNITIVO)
VACUNACION
MARIA ESTHER SANTUR GUERRERO 21
INCOMPLETA
ACUDIR AL E.S PARA VACUNACION ENFERMERA NC
WILMER A. CAMACHO ROBLEDO
51 SIN INMUNIZACION ACUDIR AL E.S PARA VACUNACION ENFERMERA NC
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
UTILIZAR BARRERAS
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO
ESTRUCTURALES
PERSONAL DE SALUD NC

I. DATOS GENERALES FAMILIA:AVILA BENITES
N° Integrantes
de la familia
- - - 1 - 1
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
Provincia: AYABACA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 5 MINUTOS
Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: A PIE 03/05/2022 MARIA INES OTERO CIENFUEGOS EJECUTADA 09/06/2022
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: LA TINA SECTOR 3 Residencias anteriores:-
Area de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: MIERCOLES
Telefono o Celular: 958609404 Correo electronico:-
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): JOSE HILDEBRANDO AVILA TORRES
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 516 JOSE HILDEBRANDO AVILA TORRES 54 02830250 15/01/1968 P SP SC AGRICULTOR V X
2
3
4
5
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE: 1
Familia en formación FECHA (S) DE FAMILIAR DIABETES
ELABORACIÓN
Familia en expansión Amigos y vecinos
Programas
Instituciones
MELLITUS
Sociales
Comunitarias
Con nacimiento del primer FAMILIA 03/05/2022
hijo/a FAMILIA
Trabajo
Escuela
EE.SS (MINSA, ES
Iglesia SALUD, etc)
Familiares
Con hijo/a en edad
REALIZADO POR:
preescolar
Con hijo/a en edad escolar MARIA INES
OTERO
Con hijo/a adolescente CIENFUEGOS
X Nuclear Monoparental X
Extendida Reconstituida
TIPO DE

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de 1 Sin identificación de factores de riesgo
visuales y auditivos. psicosocial. psicosocial. riesgo de enfermedades no de enfermedades no transmisibles.
transmisibles.
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de riesgo
nacional de identidad. visual y auditiva. de enfermedades no transmisibles. riesgo de enfermedades de enfermedades transmisibles.
transmisibles.
Niña/o con vacunas incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de Mujer sexualmente activa sin
sexual. de enfermedades transmisibles. riesgo de enfermedades Papanicolaou anual (hasta los 65 años).
Nina/o < 6 meses sin lactancia ocupacionales. Sin evaluación funcional.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal. bucal.
Recien nacido de parto domiciliario. Adolescente con Joven con conducta Hombre >50 sin evaluación de 1 Hombre sin evaluación de
riesgo.
OBSERVACIONES:

cuando lo necesita X varones ayuden en las labores de la casa X
N° fólico),
hierro?
Enfermedad laboral PUERPERA Colocar N° cómo lograrlos? X vivienda que garanticen la privacidad y la X
X
los uno a los otros?
X ¿Algún miembro de su familia ha
Accidente de tránsito OTROS RIESGOS Colocar N° X
miembros? X
ayuda en otras personas o instituciones? X de la sexualidad libremente con los hijos? X
OBSERVACIONES:
MARCAR MARCAR DISPOSICIÓ SERVICIOS
MATERIAL DEL MARCAR MATERIAL DE LAS MARCAR CON MATERIAL DEL ELIMINACIÓN MARCAR MARCAR
INGRESO FAMILIAR CON UNA CON UNA N DE EN EL
PISO CON UNA X PAREDES UNA X TECHO DE EXCRETAS CON UNA X CON UNA X
X X BASURA DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos Quincha (caña Paja, Hojas Letrina X Electricidad X
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra X con barro) Pozo septico En un pozo X
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
tratamiento (*) PARA COCINAR CON UNA X DE ALIMENTOS UNA X NO ENTORNO CON UNA X
EN RIESGo
A temperatura SI
MARCAR Leña X PRESENCIA DE Lluvias, inundaciones
O DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO

económica: cabras,
Motocicleta SI NO
miembros
Convive con los
Otro A PIE animales dentro de la SI NO Sin alumbrado publico
vivienda
RIESGO /
PROBLEMA RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
EDA EJECUCION
PROBLEMA 03/05/2022 …./…./….. …./…./….. …./…./…..
D
ACUDIR AL E.S PARA
JOSE HILDEBRANDO AVILA TORRES 54 DIABETES
INICIAR TRATAMIENTO
SECTORISTA NC
II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y las
EJE DE INTERVENCION
funciones según sus relaciones internas: comuni cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de
EJE DE INTERVENCION
animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y alrededor de la vivienda)
UTILIZAR BARRERAS PERSONAL DE
ESTRUCTURALES SALUD NC
I. DATOS GENERALES FAMILIA:GARCIA CHAMBA
N° Integrantes
de la familia
2 - 1 1 - 4
RED AYABACA E.E.S.S. LA TINA

Localidad: LA TINA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 03/05/2022 MARIA INES OTERO CIENFUEGOS EJECUTADA 09/06/2022
Distrito: SUYO Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5 AÑOS
Sector: LA TINA SECTOR 4 Residencias anteriores: 5 AÑOS
Area de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: MARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MERLY FIORELA CHAMBA SAGUMA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 536 CESAR LENIN GARCIA AGUILAR 27 48775686 13/02/1995 P CO SI OBRERO V X
2 1692 MERLY FIORELA CHAMBA SAGUMA 30 47004620 15/05/1992 M CO SUI AMA DE CASA SO X
3 1717 LENIN ESNAIDER GARCIA CHAMBA 8 78790980 27/04/2014 H S PI ESTUDIANTE E X
4 013 DANNE JASIEL GARCIA CHAMBA 5 90187661 29/03/2017 H S I ESTUDIANTE E X
5
6
7
8
9
CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,2,3
FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares) OBS. FAMILIA CON
DIAGNOSTICO: FAMILIA
FECHA (S)DEPENDIENTE
DE DEL GESTANTE
Programas CUIDADO
03/05/2022
DEL HOGAR
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
OTERO

N°
cardiovascular.
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo 1 Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. 3,4 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. 1 Sin evaluación de la cavidad bucal. 2 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin control de crecimiento 3 Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/hombre sin examen de
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Vacunas incompletas 2 ¿Las costumbres, relaciones, normas
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
X X
Violencia familiar o Politica miembros?
Riesgo en el trabajo Ante situaciones difíciles su familia busca X En su familia, el padre o la madre hablan X
Riesgo de consumo de tabaco
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre X recolector Teléfono
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos Quincha (caña Paja, Hojas Letrina X Electricidad
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
X Otros Otros Otros Otros Otros AGUA
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
CON VECTORES EN LA Describir:
DE AGUA
UNA X Carbon En refrigeradora X VIVIENDA NO Basural junto a la vivienda.
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
De 1 a 3 Automovil NO Riesgos de derrumbes,
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato X SI
NO
económica: cabras,
Motocicleta X X SI
miembros
Convive con los NO
Otro animales dentro de la X SI Sin alumbrado publico
vivienda
SI SI Vectores (mosquitos,
Familia cuenta con botiquin de emergencia NO Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? NO X
EDAD PROBLEMA EJECUCION 03/05/2022 …./…./….. …./…./….. …./…./…..
DANNE JASIEL GARCIA CHAMBA SIN EVALUACION DE LA ACUDIR AL E.S PARA REFERENCIA
5
CAVIDAD BUCAL ESTOMATOLOGICA
ODONTOLOGO NC
LENIN ESNAIDER GARCIA SIN EVALUACION DE LA ACUDIR AL E.S PARA REFERENCIA
CHAMBA
8
CAVIDAD BUCAL ESTOMATOLOGICA
ODONTOLOGO NC
LENIN ESNAIDER GARCIA ACUDIR AL ESTABLECIMIENTO DE
CHAMBA
8 SIN CONTROL CRED
SALUD PARA CRED
ENFERMERA NC
ACUDIR AL ESTABLECIMIENTO DE
MERLY FIORELA CHAMBA PERSONAL
SAGUMA
30 GESTANTE SALUD PARA CONTROL DE
CAPACITADO
√
GESTACION
ACUDIR AL E.S PARA EVALUACION PERSONAL
CESAR LENIN GARCIA AGUILAR 27 OBESIDAD
NUTRICIONAL / CONTROL DE PESO CAPACITADO NC
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
PERSONAL DE
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO UTILIZAR BARRERAS ESTRUCTURALES
SALUD NC
ELIMINACION DE EXCRETAS AL AIRE LIBRE

I. DATOS GENERALES FAMILIA:CAMACHO GARCIA
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA
1 2 1 2 2 8
E.E.S.S. LA TINA
Localidad: AYABACA Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO 03/05/2022 MARIA INES OTERO CIENFUEGOS EJECUTADA 09/06/2022
Distrito: LA TINA Tiempo de residencia en el domicilio actual:44 AÑOS
Sector: SUYO Residencias anteriores:10 AÑOS
Area de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: JUEVES
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): JULIA ESTHER GARCIA CORDOVA
Etnia/Raza: MEZTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión:CATOLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 587 JOSE ANTONIO CAMACHO CORREA 67 03564872 20/04/1955 P CO SC OBRERO V X
2 372 JULIA ESTHER GARCIA CORDOVA 66 03564871 23/07/1955 M CO PI AMA DE CASA SO X

3 132 MARCOS TULIO RAMIREZ GARCIA 51 03116868 4/04/1971 H S PC OBRERO V X
4 1310 FERNANDO ESQUIVEL ABAD CAMACHO 20 77495087 24/03/2002 N S SC CHOFER V X
5 1403 ANA ZARAHI ABAD CAMACHO 17 77495086 26/09/2004 N S SC AMA DE CASA SO X
6 29 LUIS ALFREDO FERIA GARCIA 42 42380929 7/01/1980 P S PC OBRERO V X
7 1516 LUIS DAVID FERIA CASTRO 15 60542264 30/08/2006 H S SI ESTUDIANTE E X
8 182 YADIEL ALEXANDER CHUMACERO ABAD 1 92256687 04/03/”021 N S SI SIN OCUPACIÓN SO X
9

CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,2,3,8
FAMILIAR ECOMAPA DIAGNOSTICO: HISTORIA
FAMILIOGRAMA OBS. ANEMIA
(estructural y de relaciones familiares)
FECHA (S)FAMILIAR
DE DEPENDIENTE DEL
Programas CUIDADO DEL HOGAR
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
Iglesia SALUD, etc) OTERO
Con hijo/a adolescente Familiares CEINFUEGOS

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 5,7 Sin evaluación nutricional. 4 Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. 1,2
Recién nacida/o (<28 días). Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas incompletas. 4 Adulto con vacunas incompletas. Sin evaluación mental.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 3 Sin identificación de factores de riesgo 1,2
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo 2
Niña/o con vacunas incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 4 Sin identificación de factores de riesgo Mujer sexualmente activa sin
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. 8 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. 4 Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con vacunas 5,7 Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas 2
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas 2 sobre como educar a sus hijos/as?
Entender o aprende 3 Sin vigilancia Nutricional X X
Ver, aun usando anteojos En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro X ¿Alguna vez a Ud. o algún miembros de X
Sin / incompleto CPN de su familia comió menos o dejo de comer su familia le han hecho sentir como quien
Oir, aun usando audifonos porque no había suficiente dinero para la no encaja por causa de su vestido,
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de Sin evaluación de la cavidad bucal comida? lengua, etnicidad o cultura?
señas u otros
suplementación con multimicronutrientes y X el cumplimiento de las tareas asignadas?
X
N° hierro?
vivienda que garanticen la privacidad y la X
X
Enfermedad crónica 2 experiencias y conocimientos en forma clara y X víctima de violencia (física, psicológica, de X
X
Accidente de tránsito OTROS RIESGOS Colocar N° ¿Algún miembro de su familia ha
X
Riesgo de exposición solar X
miembros?
X X
OBSERVACIONES:N 3 COLESTEROL, P.A, DISCAPACIDAD

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre X recolector Teléfono
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra X con barro) Pozo septico En un pozo X
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
CON VECTORES EN LA Describir:ZANCUDOS
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
De 1 a 3 Automovil X Riesgos de derrumbes,

económica: cabras,
Motocicleta SI NO
miembros
Convive con los
Otro A pie animales dentro de la SI NO Sin alumbrado publico X
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACION
IDENTIFICADO RESPONSABLE
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS
DE LA EJECUCION …./…./
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./…..
…..
YADIEL ALEXANDER CHUMACERO ABAD 1 ANEMIA
LUIS DAVID FERIA CASTRO 15 NO INMUNIZADO
ANA ZARAHI ABAD CAMACHO 17 SIN CONTROL ,SIN VACUNAS
FERNANDO ESQUIVEL ABAD CAMACHO 20 SIN EVALUACION NUTRICIONAL
FERNANDO ESQUIVEL ABAD CAMACHO 20 NO INMUNIZADO
MARCOS TULIO RAMIREZ GARCIA 51 HIPERTENSION
MARCOS TULIO RAMIREZ GARCIA 51 OBESIDAD
JULIA ESTHER GARCIA CORDOVA 66 HIPERTENSION
JULIA ESTHER GARCIA CORDOVA 66 OBESIDAD
JOSE ANTONIO CAMACHO CORREA 67 SOBREPESO
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
UTILIZAR
BARRERAS
ESTRUCTURALE
PERSONAL DE SALUD NC
S

I. DATOS GENERALES FAMILIA:
IGSS/DIRESA/ S.R.S.L.C.C - SULLANA Niñas y Adolescentes Jóvenes Adultos Adultos TOTAL
GERESA Integr Niños Mayores
N°
2 - 1 1 - 4
famili
antes
RED AYABACA
de la
a
E.E.S.S. LA TINA
Distrito: LA TINA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 4 AÑOS
Sector: SUYO Residencias anteriores:1 AÑO Y MEDIO
Area de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: LUNES
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MARIA ELENA MADRID SAMANIEGO
Etnia/Raza: MEZTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATÓLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 55 ESWIN MIGUEL RAMIREZ FLORES 41 41241109 16/07/1980 P C SC OBREO V X
2 251 MARIA ELENA MADRID SAMANIEGO 29 47761672 15/05/1993 M C SC AMA DE CASA SO X
3 1740 MIGUEL ERNESTO RAMIREZ MADRID 6 79354277 9/10/2015 H S I ESTUDIANTE E X
4 181 JOSELYN OLENKA RAMIREZ MADRID 1 92233973 14/02/2021 H S SI SIN OCUPACION SO X
5
6
7
8
9
CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,2
FAMILIAR ECOMAPA DIAGNOSTICO: - FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
OBS. SOBREPESO Y
Familia en formación
FECHA (S) DE OBESIDAD
ELABORACIÓN
Programas
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
OTERO
Nuclear x Monoparental

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (<28 días). Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. 1 Sin evaluación mental.
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin 2 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen Mujer sin mamografía bianual
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Entender o aprende Sin vigilancia Nutricional X X
X
N° hierro?
X
Accidente laboral Dolor y calor en las mamas ¿Algún miembro de su familia ha X
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño intentado suicidarse?
X
Accidente de tránsito OTROS RIESGOS Colocar N°
Violencia familiar o Politica Riesgo de exposición solar ¿En su familia se promueve la unión entre sus X
miembros?
Riesgo en el trabajo
X de la sexualidad libremente con los hijos?
X
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre recolector X Teléfono X
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
MARCAR Leña PRESENCIA DE Lluvias, inundaciones
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
POZO, CISTERNA X De 1 a 3 Automovil Mascota: perro, gato X SI NO Riesgos de derrumbes,
NO
económica: cabras,
Motocicleta X SI
RIO, ACEQUIA X aves de corraL
miembros
Convive con los
vivienda
RIESGO /
PROBLEMA VISITA DE SALUD FAMILIAR
IDENTIFICADO RESPONSABLE DE
LA EJECUCION
…./…./
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./…..
…..
MARIA ELENA MADRID SAMANIEGO 29 OBESIDAD
ESWIM MIGUEL RAMIEREZ FLORES 41 SOBREPES
II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y
EJE DE INTERVENCION
las funciones según sus relaciones internas: comuni cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia
EJE DE INTERVENCION
de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y alrededor de la vivienda)
UTILIZAR
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO BARRERAS PERSONAL DE SALUD NC
ESTRUCTURALES

I. DATOS GENERALES FAMILIA:RAMIREZ FLORES
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA
- - 1 1 - 2
E.E.S.S. LA TINA
Distrito: LA TINA Tiempo de residencia en el domicilio actual: AÑOS
Sector: 4 Residencias anteriores:5 AÑO
Area de Residencia: RURAL Disponibilidad para prox. Visitas: MARTES
Dirección de la vivienda:CASERIO LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): ARMANDINA FLORES GARCE
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATÓLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 771 ARMANDINA FLORES GARCES 71 03113951 1/05/1951 M S PI AMA DE CASA SO X
2 542 ROLANDO RAMIREZ FLORES 46 03121168 26/10/1975 H S SI OBRERO V X
3
4
5
6
7
8
9

CICLO
CASOVITAL
INDICE:
FAMILIAR
1,2 ECOMAPA DIAGNOSTICO: HISTORIA
FAMILIOGRAMA
FAMILIA DE
OBS. ALCOHOLISMO
FECHA (S)ENFERMEDAD
DE ISQUEMICA DEL
Programas CORAZON
10/05/2022
Y OTRAS ENF. DEL SISTEMA
Comunitarias NERVIOSO
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
Con hijo/a adolescente Familiares CIENFUEGOS

N°
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1
bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas 1
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
X
X
Accidente de tránsito OTROS RIESGOS Colocar N° ¿Algún miembro de su familia ha
X
miembros?
X X
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina Aire libre recolector X Teléfono
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
MARCAR Leña X X PRESENCIA DE Lluvias, inundaciones
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
X DE TRANSPORTE TIPO DE ANIMAL MARCAR CON UNA X VACUNAS
PROPIO
De 1 a 3 Automovil NO Riesgos de derrumbes,
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato X SI
SI
económica: cabras,
Motocicleta X NO
miembros
Convive con los
vivienda
RIESGO / PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR

LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./….. …./…./…..
ROLANDO RAMIREZ FLORES 46 HIPERTENSION
ROLANDO RAMIREZ FLORES 46 OBESIDAD
PROBLEMAS CON EL
ARMANDINA FLORES GARCES 71
ALCOHOL
EJE DE INTERVENCION
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales,
EJE DE INTERVENCION
aguas estancadas, vectores, pandillaje y alrededor de la vivienda)
UTILIZAR
BARRERAS
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO PERSONAL DE SALUD
ESTRUCTURALE
S

I. DATOS GENERALES FAMILIA:VILLALTA GARCIA
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA 2 1 1 1 - 5
E.E.S.S. LA TINA
Sector: SUYO Residencias anteriores:-
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): XIOMARA DEL CISNE GARCIA CORDERO
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 957 XIOMARA DEL CISNE GARCIA CORDERO 42 43926690 23/01/1980 M S SI AMA DE CASA SO X
2 73 KELVIN YAHIR VILLALTA GARCIA 15 78335494 5/03/2007 H S SI ESTUDIANTE E X
3 1112 RUTH ALEXANDRA RAMIREZ GARCIA 24 78378626 16/01/1998 H S SC AMA DE CASA V X
4 1751 EMIR WULTHER ENOC POMA RAMIREZ 5 79750511 18/06/2016 N S I ESTUDIANTE E X
5 ALEX DANIELA NOLE RAMIREZ 2M CUI: 81965028 26/02/2022 N S SI SIN OCUPACION SO X
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,2
FAMILIAR ECOMAPA DIAGNOSTICO: HISTORIA
FAMILIOGRAMA OBS.
FECHA (S)FAMILIAR
DE DEPEENDIENTE DEL
CUIDADO
10/05/2022
DEL HOGAR
Familia en expansión
hijo/a
Con hijo/a en edad
REALIZADO POR:
preescolar
OTERO
Con hijo/a adolescente X CIENFUEGOS
Extendida Reconstituida
TIPO DE
Familia en contracción FAMILIA Ampliada X Equivalente Familiar

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. 1 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo 2 Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo 1 Sin identificación de factores de riesgo
Recién nacida/o sin documento 5 Sin evaluación de la agudeza 2 Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
Niña/o con vacunas incompletas. 4 Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Mujer sexualmente activa sin
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, 4 Adolescente con vacunas 2 Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas
Niña/o <= de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin 3 Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen 1 Mujer sin mamografía bianual
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
X
X
miembros?
X
X
OBSERVACIONES:
X X DOMICILIO
Carro
Madera Madera , estera Calamina X Aire libre recolector X Teléfono X
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra X con barro) Pozo septico X En un pozo
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
NO
económica: cabras,
Motocicleta SI
miembros
Convive con los NO
Otro A PIE animales dentro de la SI Sin alumbrado publico
vivienda
NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación
Familia cuenta con mochila de emergencia SI SI NO Pistas no asfaltadas
SI Vectores (mosquitos,
Familia cuenta con botiquin de emergencia NO Su cocina ¿cuenta con un sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO X
X
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./….. …./…./…..
EMIR WULTHER ENOC POMA RAMIREZ 5 SIN INMUNIZACION
KELVIN YAHIR VILLALTA GARCIA 15 SIN INMUNIZACION
KELVIN YAHIR VILLALTA GARCIA 15 SIN CONTROL
RUTH ALEXANDRA RAMIREZ GARCIA 24 SOBREPESO
XIOMARA DEL CISNE GARCIA CORDERO 42 OBESIDAD
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
UTILIZAR
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO BARRERAS PERSONAL DE SALUD
ESTRUCTURALES
I. DATOS GENERALES FAMILIA:CASTILLO CASTRO
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA 2 1 - 2 - 5
E.E.S.S. LA TINA
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: MINUTOS
Sector: SUYO Residencias anteriores:

Dirección de la vivienda:CASERIO LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): ELIZABETH CASTRO BARRERA
Etnia/Raza: MESTIZA Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión:CATOLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 106 PERCY CASTILLO JUAREZ 30 47144503 14/06/1991 P CO SI OBRERO V X
2 817 ELIZABETH CASTRO BARRERA 40 41979697 5/12/1981 M CO SI AMA DE CASA SO X
3 1606 MAYOLI MIREYLLI FLORES CASTRO 15 60446150 25/07/2006 H S SI ESTUDIANTE E X
4 1655 ANGELA PATRICIA CASTILLO CASTRO 9 63716516 3/07/2012 H S PI ESTUDIANTE E X
5 1708 CARMITA JACKELINE CASTILLO CASTRO 8 78553092 3/04/2014 H S PI ESTUDIANTE E X
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE: 2
FECHA (S) DE
Programas
Familia en expansión Amigos y vecinos Sociales Instituciones 16/05/2022
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
OTERO

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 3 Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 2 Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (<28 días). Sin evaluación de riesgo 3 Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin evaluación mental.
cardiovascular.
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo 3 Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza 3 Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad 3 Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 2 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin control de crecimiento 4,5 Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/Hombre en edad reproductiva Mujer/hombre sin examen de
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
Accidente laboral Dolor y calor en las mamas En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño X
X
miembros?
X
X
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos X Quincha (caña Paja, Hojas Letrina X X Electricidad X
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
DE AGUA
Bosta
DISPONIBILIDAD
PROPIO

económica: cabras,
Motocicleta SI NO
miembros
Convive con los SI
Otro A PIE animales dentro de la X NO Sin alumbrado publico
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
IDENTIFICADO RESPONSABLE DE
LA EJECUCION …./…./
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./…..
…..
ANGELA PATRICIA CASTILLO CASTRO 9 SIN CONTROL CRED
ELIZABETH CASTRO BARRERA 40 OBESIDAD
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
UTILIZAR
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO BARRERAS PERSONAL DE SALUD
ESTRUCTURALES
FICHA FAMILIAR N°
I. DATOS GENERALES FAMILIA:
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA - 1 2 2 - 5
E.E.S.S. LA TINA
Distrito: LA TINA Tiempo de residencia en el domicilio actual: 22AÑOS
Sector: SUYO Residencias anteriores:25 MESES
Area de Residencia: LA TINA SECTOR 4 Disponibilidad para prox. Visitas: MIERCOLES
Telefono o Celular: 901169208 Correo electrónico:-
Dirección de la vivienda: CASERÍO LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MAGDALENA ADELINA FEBRE AGUILAR
N° HC NOMBRE (S) APELLIDO (S) EDAD Y SEXO D.N.I./Carnet FECHA OCUPACIÓN SEGURO DE SALUD
d
a
c
(
)
(
Condición de
) Estado Civil
la ocupación
SIN SEGURO
) Parentesco
Instrucción
) Grado de
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 892 JOSE RAMOS JIMENEZ GARCIA 50 03116874 14/06/1971 P CO PI OBRERO V X
2 1107 MAGDALENA ADELINA FEBRE AGUILAR 45 80365941 7/05/1977 M CO PI AMA DE CASA SO X
3 1175 DANTE GAMANIEL JIMENEZ FEBRE 23 77922636 23/10/1998 H S SC OBRERO V X
4 1365 BEDRIN IVAN JIMENEZ FEBRE 18 77919062 10/11/2003 H S SC ESTUDIANTE E X
5 1524 DAYANA YUDID JIMENEZ FEBRE 14 60557227 1/12/2007 H S SI ESTUDIANTE E X
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,2,3,4,5
FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
Familia en dispersión Nuclear X Monoparental

Familia en contracción Ampliada Equivalente Familiar
FAMILIA

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. 5 Sin evaluación nutricional. 3,4 Sin evaluación nutricional. 1,2 Sin evaluación nutricional.
Recién nacida/o (<28 días). Sin evaluación de riesgo 5 Joven con vacunas incompletas. 3,4 Adulto con vacunas incompletas. 1 Sin evaluación mental.
cardiovascular.
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza 5 Sin identificación de factores de riesgo 3,4 Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo
Niña/o con vacunas incompletas. Sin evaluación del desarrollo 5 Sin identificación de factores de riesgo Sin identificación de factores de riesgo Mujer sexualmente activa sin
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad 5 Sin evaluación de la cavidad bucal. 3,4 Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con vacunas 5 Sin evaluación de riesgo 3,4 Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas 2 X pueden modificarse ante determinadas X
situaciones?
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
Enfermedad crónica 2 experiencias y conocimientos en forma clara y X víctima de violencia (física, psicológica, de X
X
miembros? X
X
OBSERVACIONES:
X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra con barro) Pozo septico X En un pozo
Agua con barro
X Otros X Otros Otros Otros Otros
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
Automovil SI
De 1 a 3 Riesgos de derrumbes,
SI
económica: cabras,
Motocicleta X NO
miembros
Convive con los NO
Otro X animales dentro de la SI Sin alumbrado publico
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./….. …./…./…..
DAYANA YUDID JIMENEZ FEBRE 50 OBESIDAD
BEDRIN IVAN JIMENEZ FEBRE 45 OBESIDAD
DANTE GAMANIEL JIMENEZ FEBRE 23 OBESIDAD
MAGDALENA ADELINA FEBRE AGUILAR 18 OBESIDAD
JOSE RAMOS JIMENEZ GARCIA 14 OBESIDAD
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN LA VIVIENDA Y EN EL ENTORNO UTILIZAR PERSONAL DE SALUD
BARRERAS
ESTRUCTURALES

I. DATOS GENERALES FAMILIA:RAMIREZ PINTADO
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA 1 - - 4 - 5
E.E.S.S. LA TINA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MONICA ANDREA PINTADO RAMIREZ
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión:CATOLICA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 137 MARCOS RAUL RAMIREZ MORENO 58 03114918 25/04/1964 P C SI AGRICULTOR V X
2 524 M C SI AMA DE CASA SO X
MONICA ANDREA PINTADO RAMIREZ 55 03114887 23/09/1966
3 953 H S SC AMA DE CASA SO X
ROXANA YAKELINE RAMIREZ PINTADO 35 43619107 17/08/1986
4 637 JHONY GABRIEL RAMIREZ PINTADO 31 46615195 19/10/1990 H S SI DISCAPACITADO SO X
5 1620 JOSE ARMANDO SUQUILANDA RAMIREZ 10 63322600 17/08/2011 N S PC ESTUDIANTE E X
6
7
8
9
DIAGNOSTICO: HISTORIA FAMILIAR

CASO INDICE: 1,2,3,4,5 V. INSTRUMENTOS
DE ENF. DE EVALUACION
ISQUEMICA FAMILIAR
DEL OBS.
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA CORAZON/H. F FAMILIOGRAMA
DE (estructural
OTRAS y de relaciones familiares)
FECHA (S) DE
Familia en formación DISCAPACIDADES
ELABORACIÓN
Programas
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
Familia en contracción FAMILIA Ampliada X Equivalente Familiar

N°
Niña (o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. 1,2,3,4 Sin evaluación nutricional.
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2,3,4 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
rendimiento escolar. pandillas/delincuencia 50 años.
.
sexual de riesgo. próstata.
1 próstata.
conducta sexual de
riesgo.
OBSERVACIONES:

Moverse o caminar, para usar brazos o piernas 4 sobre como educar a sus hijos/as?
X
N° hierro?
X
X
miembros?
X
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
MARCAR Cemento/Ladrillos C Quincha (caña Paja, Hojas Letrina Electricidad X
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
UNA X Tierra X con barro) Pozo septico X En un pozo
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
DE AGUA
Red pública X Bosta En recipiente sin TENENCIA DE ANIMALES Inservibles junto a la

tapa vivienda.
dentro de la
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
Automovil SI
SI
económica: cabras,
Motocicleta X NO
miembros
Convive con los NO
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./….. …./…./…..
EJE DE INTERVENCION II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y las
EJE DE INTERVENCION

I. DATOS GENERALES FAMILIA:LEON PARRA
N° Integrantes
de la familia
RED AYABACA - - - - 1 1
E.E.S.S. LA TINA
Provincia: SULLANA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: MINUTOS
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MIGUEL LEON PARRA
(d) Condición de
(c) Estado Civil
la ocupación
(c) Grado de
(a) Parentesco
Instrucción
SIN SEGURO
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
SIS
1 036 MIGUEL LEON PARRA 62 03116160 02/03/1960 P C SC AGRICULTOR V X
2
3
4
5
6
7
8
9

FECHA (S) DE
Programas
Comunitarias
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
Con hijo/a en edad adulta CIENFUEGOSDIAGNOSTICO: HISTORIA
FAMILIAR
X DE ENF. ISQUEMICA
Familia en dispersión DEL CORAZON Y OTRAS
CASO INDICE: 1 Extendida Reconstituida OBS.
X ENFERMEDADES DEL SISTEMA
CIRCULATORIO
TIPO DE

N°
cardiovascular.
Nina/o < 6 meses sin lactancia Sin evaluación funcional. 1
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal. bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas 1
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

situaciones?
cuando lo necesita
X
N° fólico),
hierro?
X
miembros?
X
OBSERVACIONES:
X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
Losetas Cemento/ladrillo X Al rio Cable
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo
A temperatura SI
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
Automovil SI
POZO, CISTERNA X Mascota: perro, gato NO
SI
económica: cabras,
Motocicleta NO
miembros
Convive con los
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./….. …./…./…..
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION
I. DATOS GENERALES FAMILIA:CASTRO TORRES
N° Integrantes
de la familia
1 2 - 2 - 5
RED AYABACA
E.E.S.S. LA TINA
Telefono o Celular: SIN CELULAR Correo electronico:-
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): EDELMIRA YOLANDA TORRES GALLOO
(c) Estado Civil

(a) Parentesco
(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción
ocupación
D.N.I./Carnet FECHA
PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
SEGURO
SIN
SIS
1 958 LUIS WILFREDO CASTRO BARRERO 56 03115954 16/07/1965 P C SC OBRERO V X
2 312 EDELMIRA YOLANDA TORRES GALLO 51 03116745 16/04/1971 M C SC AMA DE CASA SO X
3 1461 HILBER FERNANDO CASTRO TORRES 16 76573118 4/11/2005 H S SC ESTUDIANTE E X
4 1574 OLGER ALEJANDRO CASTRO TORRES 12 62073816 22/11/2009 H S PC ESTUDIANTE E X
5 1618 ANYELO DANIEL CASTRO TORRES 10 63322624 22/07/2011 H S PI ESTUDIANTE E X
6
7
8
9

CASOVITAL
CICLO INDICE: 1,5
FECHA (S)FAMILIAR
DE DE EPILEPSIA Y
Programas OTRAS ENF. DEL SISTEMA
Comunitarias RESPIRATORIO
hijo/a FAMILIA
FAMILIA
REALIZADO POR:
preescolar Escuela

EE.SS (MINSA, ES
Iglesia OTERO
Con hijo/a adolescente X SALUD, etc)

N°
cardiovascular.
materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal. 5 Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. 1,2 Sin evaluación de la cavidad bucal.
bucal.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, Adolescente con vacunas 3,4 Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de riesgo. Adulto mayor con vacunas
.
riesgo.
OBSERVACIONES:

X
N° hierro?
Genético/congénito/de nacimiento Sangrado vaginal abundante Los intereses y necesidades de cada miembro X ¿En su familia se resuelven los conflictos X
X
miembros?
X X
OBSERVACIONES:

X X DOMICILIO
Carro
¿Frecuencia?
canal abierto
cemento (*
Se entierra,
AGUA DE quema
CONSUMO Agua,
Agua con barro
tratamiento (*)
VIVIENDA CON SI
EN RIESGo NO
A temperatura
MARCAR Leña X PRESENCIA DE SI Lluvias, inundaciones
DE AGUA
Red pública Bosta
tapa vivienda.
En recipiente con
tapa
DISPONIBILIDAD
PROPIO
SI
económica: cabras,
Motocicleta X NO
miembros
Convive con los NO
vivienda
RIESGO / PROBLEMA
LA EJECUCION
EDAD PROBLEMA …./…./….. …./…./….. …./…./….. …./…./…..
EJE DE INTERVENCION
EJE DE INTERVENCION

Ficha Familiar Junio La Tina 2022

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FICHA FAMILIAR N° 021928

I. DATOS GENERALES FAMILIA: RUIZ NOLE

Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Accidente común en el o fuera del hogar Riesgo de sedentarismo

IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

FICHA FAMILIAR N° 022005

I. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

Con hijo/a en edad escolar EE.SS (MINSA, ES

Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar

II. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Accidente común en el o fuera del hogar Riesgo de sedentarismo

I. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

S/. (mensual) 100 Carro

De importancia Pandillaje, delincuencia

FICHA FAMILIAR N° 021827

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar

VIII. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

IX. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

De importancia Pandillaje, delincuencia

IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

XIV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

Con hijo/a en edad escolar EE.SS (MINSA, ES

Con hijo/a en edad adulta

Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar

XV. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Riesgo de consumo de tabaco En su familia, el padre o la madre hablan

XVI. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

De importancia Pandillaje, delincuencia

IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

FICHA FAMILIAR: Nº 021224

CASO INDICE: XXI. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

Con hijo/a en edad escolar EE.SS (MINSA, ES

Con hijo/a en edad adulta

TIPO DE Extendida Reconstituida

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Riesgo de consumo de tabaco En su familia, el padre o la madre hablan

XXIII.CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

De importancia Pandillaje, delincuencia

RIESGO / PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR

FICHA FAMILIAR N° 021601

MR de Salud LAS LOMAS

XXVIII. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR

Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar

XXIX. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Riesgo de consumo de tabaco En su familia, el padre o la madre hablan

De importancia Pandillaje, delincuencia

IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

CASO INDICE: DIAGNOSTICO: OBS.

Familia en contracción FAMILIA Ampliada Equivalente Familiar

XXXVI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

Riesgo de consumo de tabaco En su familia, el padre o la madre hablan

XXXVII. CARATERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

De importancia Pandillaje, delincuencia

IX.PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES

FICHA FAMILIAR N° 021426