FICHA FAMILIAR N °

FAMILIA: Mio
I.DATOS GENERALES
Niñas y
Collazos Adultos

Integrantes de la familia N°
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
GERESA Geresa Lambayeque MR de Salud José Olaya .
Niños mayores

José Olaya 1 I 22- 6

Chicago
RED E.E.S.S. .

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia:
Chidayo Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 minutos Fecha Responsable de la visita visita visita
Localidad: José
Olaya Medio de transporte de mayor uso: Camina 22110123 Aurazo CanhuatantaIvan Excelente 08111123
Distrito:
Chiclayo Tiempo de residencia en el domicilio actual: 35 años 11/10123 Flores PaucanRocio Excelente 08111123
29 de setiembre 21110123 FineoTiquillahuanca Zarda
Sector: . Residencias anteriores:
Niega Excelente 08111123
Área de residencia: orballa .
Disponibilidad para prox.visitas: Todos los dias
Teléfono o celular: 922122956 Correo electrónico: Silviac 2471 & gmail . com
Dirección de la Vivienda: ↑J 19 de setiembre MED Lote 14
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S): Silvia Collayos Ruiz
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Mestiza Idioma predominante de la familia: espacial Religión: Católico

UPACIÓN (d) CONDICION DE LA

EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(a) PARENTESCO

(b) ESTADO CIVIL

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA

Sin seguro
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1 Carlos Mio Oyola 56 1 6689080 12/10/67 P Taxista

t
CO juc V
2 Silvia CollazoRuiz 52 1 6692815 24/05/71 M CO Sc Ama decasa SO
3 Carlos Mio Collayos
I S
31 72382172 23101/92 SC Construccion v

4 Ana Mio 2972382277 12110194 Suc

Sociologa
5 Carla Mio
Collazos
Collazos 16 6098668726/02/07 Estudiante E
6 Franco Sancedo
Ipanaque 1 93208326 9/05122 I SE I Sin ocupación SO
7
8
9
10
11
12
13

(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera
(N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación Susten FECHA(S) DE -....
- - -

1971
-

Recreación 1967

-
to económico ELABORACIÓN
.Carlos
Silvia
amistad
Familia en expansión X 56 52
de cae

!
Taxista
Con nacimiento del primer
I
-amilia 11/10/2023 CO DM2
hijo/a Made,primos -

hormanos
Con hija/o en edad pre - Mio
escolar Collazos REALIZADO POR

~ Famo
Fran 1
Con hija/o en edad escolar 2916

e
31
Con hija/o adolescente ↳
- i Rocio Carla

Agen adopti e
Misas Carlos

soon
Zarela 2622 -

Con hija/o en edad adulta Educación

Estudiante
Familia en dispersión
TIPO DE
FAMILIA
Nuclear
Extendida
Monoparental
X Reconstituida
Antil
Familia en contracción
Ampliada Equivalente familiar
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y psicosocial. psicosocial. de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades no
auditivos. transmisibles. transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
Sin evaluación de la
documento nacional de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
agudeza visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de Sin identificación de factores de
papanicolaou anual (hasta los
riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Niña/o < 6 meses sin sexual. 65 años).
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
6 bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
Déficit visual y/o auditivo.
estimulación temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. 1 bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y
hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de alimentación. S reproductiva sin planificación
familiar.
reproductiva sin planificación
familiar. colesterol.
crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de los 50 Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. 1 próstata.
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD
En sus actividades diarias tiene
limitaciones de forma permanente
para...
Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de señas u otros
Relacionarse con los demás x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
¿Cuál es el origen de esta(s)
limitación(es)?
Enfermedad laboral
Genético / congénito / de nacimiento
Enfermedad crónica
GESTANTE
Sin plan de parto
Colocar N° Vacunas incompletas
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluación de la cavidad bucal
Sin administración de suplemento
(hierro, ácido fólico)
PUERPERA
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofríos
Molestias para orinar
Colocar N°
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
Riesgo de exposición solar
Riesgos en el trabajo
Colocar N° FAMILIA
RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
información sobre cómo educar a sus hijos/as?
X modificarse ante determinadas situaciones? X
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
necesita?
X las labores de la casa?
X
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
familia comió menos o dejo de comer porque no había X hecho sentir como quien no encaja por causa de su
suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
X
Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
suplementación con multimicronutrientes y hierro?
X cumplimiento de las tareas asignadas? X
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
lograrlos? X ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
Los intereses y necesidades de cada miembro son sexuales?
X
respetados por la familia X
Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
experiencias y conocimientos en forma clara y directa? X participación de sus miembros? X
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de

I
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco los otros? * violencia (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? x ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. X la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Marca
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR r con MATERIAL DE TECHO con X
PISO con X PAREDES X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector X Teléfono
S/. 700 Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Luez/dia Internet X
(mensual) Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
X
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento X Letrina Electricidad
CONSUMO
Agua con
con X Tierra
Otros
X piedra con barro
Otros Paja, hojas Pozo séptico
Se entierra, quema
En un pozo Agua, desagüe E
tratamiento (*) X Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON SI
X DESCRIBIR:
Agua sin con X Marcar
PARA COCINAR con X ALIMENTOS INFRAESTRUCTURA EN
tratamiento (*) RIESGO NO VIII. RIESGO DEL ENTORNO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES SI
X DESCRIBIR Zancudos Lluvias, inundaciones
DE AGUA con X
Carbón Refrigeradora EN LA VIVIENDA
NO Basural junto a la vivienda.
X
Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
Red pública TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos
dentro de la X Gas, electricidad X En recipiente con tapa de fábricas, industrias o minería.
vivienda
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
Red pública con X
TIPO DE ANIMAL VACUNAS Riesgo de derrumbes, huaycos
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X
fuera de la Automóvil Mascota: perro, gato SI
X NO Pandillaje, delincuencia.
*
De 1 a 3 X
vivienda (*)
miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.

E
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
X
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI X
NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI
X NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? *
SI NO etc). X
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
Carlos Mio S6años Sin de Colesterd. Acudir al El mismo
Oyola .
examen es

Carlos Mio 56anos Sinevaluacion de prostate Acudirales El mismo

Oyola
CarlaMio Collazos 16 años Problemas de conducta yo alimentacion AcudoralCs/Nutricias Su madre .

FrancoSancedo Sin la cavidad bucal

Ipanaque odaño evaluación de .
Amdirales Sumadre

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
EJE DE INTERVENCIÓN comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

Niñopreescolar (cuidado abecto socializacion

, ,
Sanse enaanticipada Med fam/Psicologia
&

: .
en

Integrantes sin espacios panase privacidad Consejeria deprivacidad Medfam/Psical

.
.

Adolecente sim consejeria de sexualidad Consejeria desexualidad Med.fun/Psical

. -
.

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
EJE DE INTERVENCIÓN y otros alrededor de la vivienda)
Comunican amunicipalidad familia,vecinos,
Presencia
CS
de vectores ,
.

trabajandojuntos municipalidad
↑

vecinos .

Paudillaje ,
delincuencia Comunicanamunicipalidad .
Patisad emi
Alcoholismo, drogadiccion .
Comunicar a menicipalidad
Salfamiliastiene
e