UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

MARTÍN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“Farmacología del sistema respiratorio: Broncodilatadores,

antihistamínicos, antitusígenos, antileucotrienos”

INTEGRANTES
CURSO
• APAESTEGUI REÁTEGUI FIORELLA ESTER
• ARPASI SINTI CESAR ALONSO
Farmacología
• BARTRA VELA CELESTE CONCEPCION
• CHISTAMA ANGULO CAROLINA
DOCENTE
• LLANOS MUÑOZ, JIMMY SAUL
• NEYRA DAVILA JOSE DANIEL
DR. SERGIO DENNIS AGUILAR MELIN
• PAREDES BERNALES JHORDAN ALEXIS

CICLO • PORTOCARRERO ALARCÓN FRANZ LOUIS

• RAMIREZ ROJAS ZAHIR ALBIERY
• RUIZ VILLALOBOS JOSAFAT ABRAHAM
V
• VÁSQUEZ TELLO CLAUDIA LILIANA

“Año del Fortalecimiento de la

Soberanía Nacional”
2022 1
 ÍNDICE

1. Asma bronquial: Clasificación y tratamiento………………………3

1.1. Definición…………………………………………………………3
1.2. Etiopatogenia………………………………………...……………3
1.3. Factores de riesgo…………………………………………………4
1.4. Fisiopatología……………………………………………………..5
1.5. Diagnóstico y clasificación del asma……………………………..7
1.6. Tratamiento Farmacológico………………………………………10
2. Broncodilatadores……………………………………………………10
2.1. Agonista adrenérgico B2…………………………………………12
2.2. Agentes anticolinérgicos (muscarínicos )………………………...24
2.3. Metilxantinas……………………………………………………..32
2.4 nuevas clases de broncodilatadores……………………………….35
2.5. Asociación de broncodilatadores y corticosteroides……………..36
3. Antihistamínicos……………………………………………………..38
3.1. Efectos fisiológicos……………………………………………….38
3.2. Usos terapéuticos…………………………………………………41….
3.3. Farmacocinética…………………………………………………..41
3.4. Efectos Adversos…………………………………………………43…
3.5. Fármacos antihistamínicos………………………………………..45
4. Antitusígenos………………………………………………………….50
5. Antileucotrienos………………………………………………………52
6. Referencias bibliográficas……………………………………………57

2
1. Asma bronquial
1.1. Definición
El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, que determina un
estado de hiperreactividad de la vía aérea (predominantemente bronquial) frente a diversos
estímulos (físicos, químicos, emocionales), en personas susceptibles, lo que provoca una
contracción de la fibra lisa bronquial (broncoespasmo), edema de la mucosa e incremento de
las secreciones, lo que conlleva a episodios repetidos de obstrucción variable del flujo de aire
a través de la vía aérea, de carácter usualmente reversible, espontáneamente en algunos casos
o con necesidad de farmacoterapia en la mayoría de ellos. (1) De esta definición se destacan:

• Es una enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea.

• Existe hiperreactividad bronquial.
• La obstrucción bronquial es parcial o totalmente reversible.
En la mayoría de los casos esta enfermedad se inicia en la edad pediátrica y suele cursar con
periodos de exacerbación clínica (crisis) y otros de menor intensidad clínica (intercrisis)

El episodio agudo de asma se caracteriza por tos, disnea y sibilancias (triada diagnóstica) y
puede variar desde un cuadro leve a uno muy severo con insuficiencia respiratoria, trastornos
hidroelectrolíticos y de gases sanguíneos.

El tratamiento farmacológico del asma se basa en la utilización de medicamentos

sintomáticos (agonistas beta-2, metilxantinas, corticoides, colinérgicos) y preventivos o
profilácticos (ketotifeno, cromoglicato sódico, corticoides inhalados).

Los medicamentos usados para tratamiento del asma se dividen en tres grupos:
Broncodilatadores:
− Agonistas beta-adrenérgicos
− Antileucotrienos.
− Xantinas o metilxantinas (broncodilatadores musculotrópicos)
− Agentes anticolinérgicos (bromuro de Ipratropio)
Estabilizadores de membrana (de los mastocitos):
− Cromoglicato disódico
− Ketotifeno
Corticoides:
− Vía sistémica: hidrocortisona, betametasona, dexametasona, prednisona.
− Vía tópica: dipropionato de beclometasona.

3
 1.2. Etiopatogenia
La causa básica del asma es, probablemente, genética, pero existen diversos factores
(alergenos, irritantes, infecciones, etc.) que desencadenan la respuesta inflamatoria, en que
participan los mastocitos (respuesta inflamatoria aguda), eosinófilos, macrófagos y linfocitos
T. Se ha visto que los linfocitos T relievan mayor importancia que los mastocitos, ya que se
considera al asma como una entidad de inflamación crónica. Estas células liberan diversas
sustancias: leucotrienos y citoquinas (aparte de la histamina), que ocasionan edema,
inflamación bronquial y broncoconstricción. (1)

Los inductores o desencadenantes producen. 2 tipos de respuesta a nivel bronquial:

− La inmediata (crisis asmática precoz), en la que predomina la contracción muscular

(broncoespasmo y consecuente obstrucción de la vía aérea).
− La tardía, que demora de 3-6 horas en producirse, y está conformada por el edema de la
mucosa, por el mecanismo inflamatorio y la secreción de mucus. Esto aumenta la
obstrucción.

Estos tipos de respuesta condicionan dos situaciones diferentes en el tratamiento; en la

primera fase sólo se deben utilizar broncodilatadores y en la segunda, agregar
antiinflamatorios (esteroides).

1.3. Factores de riesgo

La etiopatogenia del asma es multifactorial, y en ella interviene la interacción de factores

genéticos y medioambientales: (1)

• Factores del paciente:

− Factores genéticos (predisposición a la atopia): el asma tiene un importante
componente genético. Existen más de 100 genes reportados en asociación con el
asma, cuyos loci se encuentran en 22 de los 23 pares de cromosomas, por ello es
considerado poligénica.
− Obesidad: La variación en los niveles de hormonas sexuales, polimorfismos
genéticos y concentración de leptina, aumentan la posibilidad de desarrollar asma.
− Sexo: en menores de 14 años, la prevalencia del asma es 2 veces mayor en niños
que en niñas, posteriormente cuando la edad aumenta la prevalencia es mayor en
mujeres.
4
 • Factores ambientales:
− Cambios estacionales
− Exposición a alérgenos: Moho, ácaros del polvo, pelos y plumas de animales
domésticos, aditivos de alimentos (tartrazina, sulfitos), humo, olores irritantes.
• Factores infecciosos:
− Infecciones virales (resfrío común, bronquitis): en niños los rinovirus y el virus
respiratorio sincitial, estimulan la producción de mediadores proinflamatorios
(IL-6), asociado a la exacerbación del asma.
− Infecciones bacterianas: La “Teoría de la higiene” propone que una exposición a
infecciones, endotoxinas, y microbios a edades tempranas fortalece el sistema
inmune y evita reacciones alérgicas, disminuyendo el riesgo de asma.
− Infección fúngica: las proteasas producidas por hongos incrementan la IgE, IgG
y respuesta granulomatosa en el organismo.
• Otros factores:
− Lactancia materna
− Emociones intensas
− Medicamentos: Aspinina, AINEs, B bloqueadores, cloruro de benzalconio

1.4. Fisiopatología
La exposición a uno o más factores de riesgo en sujetos predispuestos genéticamente (con
hiperreactividad bronquial) desencadenan una rección alérgica local, con liberación de
mediadores inflamatorios de mastocitos, eosinófilos, células epiteliales y linfocitos que
provocan 3 alteraciones a nivel bronquial: (1)

− Broncoconstricción: Primer y principal mecanismo de estrechamiento de vías

aéreas, es debido a su hiperreactividad
− Edema de vía aérea: por el exudado microvascular en respuesta a los mediadores
inflamatorios.
− Hipersecreción de moco: por aumento de células calciformes del epitelio y aumento
del tamaño de glándulas submucosas. Además, el moco puede formar tapones.

La característica fisiopatológica principal del asma es la obstrucción episódica de la vía aérea

con limitación espiratoria del flujo de aire. Con la evolución de la enfermedad se produce un
cuarto mecanismo, el fenómeno de remodelación, que es un engrosamiento de la membrana
5
basal, fibrosis, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas
mucosas, generando obstrucción bronquial no reversible.

Tabla 1. Algunos mediadores implicados en el proceso inflamatorio del asma

Mediador Características
Quimocinas Se expresan en las células epiteliales. Importantes en reclutamiento de células
inflamatorias en la vía aérea
Cisteini- Potentes broncoconstrictores, liberados principalmente por mastocitos y
leucotrienos eosinófilos
Citoquinas Regulan la respuesta inflamatoria en el asma, y posiblemente determinan su
gravedad. Las más importantes son las derivadas de los linfocitos Th2: IL - 5,
que promueve la diferenciación y supervivencia de los eosinófilos, la IL - 4,
necesaria para la diferenciación de los linfocitos Th2; y la IL - 3, que junto con
la anterior es importante para la síntesis de IgE.
Otras citoquinas importantes son la IL - 1 y TNF - alfa, que amplifican la
respuesta inflamatoria, y el GM - CSF, que prolonga la supervivencia de los
eosinófilos en la vía aérea.
Histamina Liberada por los mastocitos, contribuye a la broncoconstricción y a la respuesta
inflamatoria
IgE Anticuerpo responsable de la activación de la reacción alérgica. Se une a la
superficie celular mediante un receptor de alta afinidad presente en los
mastocitos, basófilos, células dendríticas y eosinófilos
Óxido nítrico Potente vasodilatador que se produce por acción de la óxido - nítrico sintetasa
en las células epiteliales de la vía aérea.
Fuente: 1
Regulación del tono bronquial: La regulación del tono del músculo liso bronquial es muy
compleja, pues en ella participan múltiples factores, entre los que se cuentan factores
nerviosos, humorales y psíquicos. (1)

El SNA (simpático y parasimpático) inerva el músculo liso de la vía aérea desde la tráquea
hasta el ductus alveolar. Se considera que el equilibrio entre la relajación bronquial
(receptores beta - 2 adrenérgicos) y la contracción (receptores alfa - adrenérgicos y
colinérgicos) está determinado principalmente por la proporción intracelular entre AMPc
(relajación) y GMPc (contracción): (1)

− Efecto del simpático: la activación de los receptores beta - 2 estimula la actividad de

la adenilciclasa, favoreciendo la síntesis de AMPc.
− Efecto del parasimpático: la activación de los receptores colinérgicos estimula la
actividad de la guanilciclasa, favoreciendo la síntesis de GMPc.

6
En última instancia, el tono del músculo liso bronquial estaría influenciado por la
disponibilidad de iones calcio en el aparato contráctil de la célula. Por lo tanto, el papel de
estos iones es de vital importancia para la patogenia de la broncoconstricción y para su
repercusión en la terapéutica:

− La corriente pasiva de calcio del retículo sarcoplásmico al interior de las miofibrillas

(aumento del calcio intracelular) significa contracción.
− El transporte activo de calcio desde las miofibrillas hacia el retículo sarcoplásmico
(disminución del calcio intracelular) significa relajación.

El paso del calcio de las miofibrillas a las microsomas del retículo sarcoplásmico es un
proceso que consume energía y es modulado por un sistema diferenciado de dos nucleótidos
intracelulares que se contraponen: el AMPc, permite el trabajo de la bomba de calcio en la
dirección del retículo sarcoplásmico, actuando como relajador muscular, en tanto que el
GMPc ejerce una acción opuesta, provocando la contracción muscular.

Se considera que el aumento del tono del músculo liso bronquial es el elemento clave de la
patogenia de la broncoconstricción asmática. La pérdida del equilibrio entre la contracción y
la dilatación (hiperreactividad bronquial) es lo que condiciona el carácter de la crisis
asmática. Sin embargo, para comprender la causa de este desequilibrio no es suficiente
considerar al músculo bronquial aisladamente. También participan numerosos factores
humorales, nerviosos y psíquicos pues el músculo bronquial dispone no sólo de los receptores
mencionados para la transmisión del impulso simpático o vagal, sino también de un receptor
alfa - adrenérgico, histaminérgico triptaminérgico y quizá de otros receptores (PG, quininas).
De esto se desprende que junto a la regulación nerviosa es importante una regulación humoral
no bien dilucidada.

1.5. Diagnóstico y clasificación de asma bronquial

Considerar asma si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente: (1)

• Sibilancias (ruido respiratorio de alto tono durante la espiración, especialmente en

niños). Una radiografía normal de tórax no excluye el diagnóstico de asma.
• Historia clínica de: tos que empeora durante la noche, sibilancias recurrentes,
dificultad respiratoria (disnea) recurrente, opresión de pecho recurrente, tos nocturna
durante los períodos agudos sin virosis asociada
7
 • Ausencia de sibilancia que varía con las estaciones
• Los pacientes pueden presentar también eczema, fiebre de heno, antecedentes
heredofamiliares de enfermedad atópica
Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:
• Animales con pelos
• Sustancias químicas en aerosol
• Cambios de temperatura
• Ácaros en el polvo casero
• Medicamentos (aspirina, beta - bloqueadores)
• Ejercicio
• Pólenes
• Infecciones respiratorias (virales)
• Fumar
• Estados emocionales muy marcados
Historia de que el resfriado “se le va al pecho”, o que dura más de 10 días sin mejorar
Síntomas que mejoran cuando se inicia el tratamiento del asma
Clasificación del asma

La clasificación de cada cuadro de asma según su gravedad es útil pues permite individualizar
el tratamiento. Sin embargo, es importante conocer que la gravedad del asma depende tanto
de la severidad de la enfermedad como tal, así como de la respuesta al tratamiento. De
acuerdo con lo establecido por el Consenso GINA (Global Initiative for Asthma), el asma
puede ser clasificado en: (1)

Asma intermitente (nivel 1):

− Síntomas: menos de una vez por semana o asintomático. Exacerbaciones de corta
duración.
− Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes.
− FEP (Flujo espiratorio pico) o VEF1 (Volumen espiratorio forzado al primer segundo):
≥ 80 % del estimado.
− Variabilidad en el FEP o VEF1: ≤ 20 %.
Asma persistente leve (nivel 2):
− Síntomas: 1 vez por semana, pero menos de 1 vez al día. Exacerbaciones pueden
afectar la actividad y el sueño.
− Síntomas nocturnos: > 2 veces por mes.
− FEP o VEF1: ≥ 80 % del estimado.
− Variabilidad en el FEP o VEF1: 20 A 30 %.

8
Asma persistente moderada (nivel 3)
− Síntomas: diarios. Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño. Uso diario de beta
- 2 agonistas de acción corta.
− Síntomas nocturnos: > 1 vez por semana.
− FEP o VEF1: > 60 % y < 80 % del estimado.
− Variabilidad en el FEP o VEF1: > 30 %.
Asma persistente severa (nivel 4)
− Síntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes Actividad física limitada.
− Síntomas nocturnos frecuentes.
− FEP o VEF1: ≤ 60 % del estimado.
− Variabilidad en el FEP o VEF1: > 30 %.
Tabla 2. Clasificación del asma según su gravedad
Síntomas
Grado
Diurnos Nocturnos FEP
I: Asma 0-2 veces/sem ≤2 ≥ 80% del estimado
Intermitente veces/sem Variabilidad < 20%
3 o + veces/sem 3-4 ≥ 80% del estimado
II: Asma
veces/sem Variabilidad 20-
Persistente
30%
Todos los días >1 vez/sem, > 60 % y < 80 % del
III: Asma
Uso de B-2 agonistas: 1-2 v/d pero no todas estimado
Moderada
Pobre actividad física las noches Variabilidad > 30 %
Persistente
Escolaridad alterada
Continuos Todas las < 60% del estimado
IV: Asma
Actividad física limitada noches Variabilidad > 30 %
Severa
Uso de B-2 agonistas: c/6 h
Persistente
Escolaridad alterada
Fuente: 1
Tabla 3. Tratamiento escalonado del asma crónico

Fuente: 1

9
 1.6. Tratamiento farmacológico del asma

Los fármacos utilizados para el tratamiento del asma se clasifican en 2 grupos. (1)

• Medicamentos de rescate (de alivio): se utilizan para tratar o prevenir el

broncoespasmo de forma rápida, estando especialmente indicados e los cuadros
agudos o para el control de las exacerbaciones en paciente crónicos. Entre estos se
encuentran:
− Beta-2 agonistas de acción rápida: por vía inhalatoria (salbutamol, fenoterol);
son medicamentos de elección para el alivio de la broncoconstricción y para el pre
tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, en adultos y niños.
− Anticolinérgicos por vía inhalatoria (bromuro de ipratropio).
• Medicamentos de mantenimiento (preventivos o controladores): se deben
administrar diariamente, durante períodos prolongados, con el objetivo de mantener
el asma bajo control clínico, a través de sus efectos antiinflamatorios:
− Corticoides por vía inhalatoria: son los medicamentos controladores más
efectivos que actualmente se hallan disponibles, pues son los de mayor potencia
antiinflamatoria. Resultan sumamente eficaces pues permiten controlan los
síntomas, disminuyendo las exacerbaciones, mejorando la función pulmonar y la
calidad de vida del paciente.
− Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast, zileuton)
− Beta-2 agonistas de acción prolongada. (Salmeterol, Formoterol)
− Xantinas (teofilina de liberación retardada)
− Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)
− Cromonas (cromoglicato sódico y nedocromil sódico)

2. Broncodilatadores
Descripción:
Los fármacos broncodilatadores relajan el músculo liso contraído de las vías respiratorias
in vitro (1) y provocan la reversión inmediata de la obstrucción de las vías respiratorias
en el asma in vivo , también son la base del tratamiento para la EPOC, previenen la
broncoconstricción (y de ese modo proporcionan broncoprotección). Estos fármacos
aumentan el flujo de aire, alivian los síntomas y disminuyen las exacerbaciones. A veces,

10
los broncodilatadores se toman en forma de pastilla o se aplican mediante una inyección
debajo de la piel, para las personas que no pueden usar un inhalador (2).
Por lo general, se administran mediante un inhalador, que produce una vaporización fina
que la persona aspira por la boca y llega a los pulmones. Se prefieren los broncodilatadores
inhalados para tratar los problemas respiratorios, como el asma que además deben usarse
en conjunto con tratamiento con corticoesteroides inhalados en la mayoría de los
pacientes. Estos causan pocos efectos secundarios y son eficaces (3).

Relación con el Asma y la EPOC

Los broncodilatadores, como el albuterol inhalado, son rápidamente efectivos, seguros y
de bajo costo (4). Estos fármacos son útiles para el tratamiento del asma en pacientes que
están mal controlados con el tratamiento convencional o experimentan efectos adversos
secundarios al tratamiento con corticoesteroides (2). Si los síntomas requieren esta terapia
de “rescate” más de dos veces por semana, o si la FEV1 es menos de 80% de lo predicho,
se necesita tratamiento adicional. El primer tratamiento recomendado es una dosis baja de
un ICS, aunque puede usarse un antagonista del receptor de leucotrienos como alternativa.

Los medicamentos broncodilatadores además son el eje del tratamiento sintomático de la

(EPOC). En este caso la terapia inhalatoria también es preferible debido a la mejor relación
dosis respuesta, con una menor incidencia de efectos adversos. Los fármacos
broncodilatadores pueden ser administrados según demanda o en forma regular, ya sea
para prevenir o reducir los síntomas (5). Se prefieren como tratamiento de primera línea,
los broncodilatadores de acción prolongada, agonistas β2 de acción prolongada
(indacaterol, olodaterol y vilanterol una vez al día, formulaciones inhaladas 2 veces al día
de arformoterol, formoterol y salmetero) y antagonistas muscarínicos de acción
prolongada (Aclidinio, tiotropio, glucopirrolato y umeclidinio), en todos los pacientes
excepto aquellos que tienen un bajo riesgo de menos síntomas. La combinación de un
anticolinérgico y un agonista β2 puede ser útil en pacientes que tienen una respuesta
inadecuada a un solo broncodilatador inhalado y están en riesgo de exacerbaciones (2).

11
2.1.Clasificación

2.1.1. Agonistas adrenérgicos β2 (simpaticomiméticos):

Los agonistas adrenérgicos β2 inhalados relajan directamente el músculo liso de las
vías respiratorias. Se usan para el alivio rápido de los síntomas del asma, de la EPOC
así como para tratamiento coadyuvante para el control a largo plazo de la enfermedad
(2), porque son más eficaces y tienen efectos secundarios mínimos cuando se usan
correctamente. Los agonistas β sistémicos, de acción corta y no selectivos, como el
isoproterenol (isoprenalina) o metaproterenol, sólo se deben usar como último
recurso (2).
Mecanismo de acción:
La ocupación de receptores β2 por agonistas da como resultado la activación de la
vía Gs-adenililciclasa-cAMP-PKA, dando origen a eventos de fosforilación que
conducen a la relajación del músculo liso bronquial. Los receptores β2 se localizan
en varias células diferentes de las vías respiratorias, donde pueden tener efectos
adicionales. Los agonistas β2 también pueden causar broncodilatación
indirectamente al inhibir la liberación de mediadores de broncoconstricción de
células inflamatorias y de neurotransmisores de broncoconstricción de los nervios de
las vías respiratorias. Estos mecanismos incluyen (2):
• Prevención de liberación de mediadores a partir de mastocitos pulmonares
humanos aislados (a través de receptores β2).
• Prevención de la fuga microvascular y, por tanto, desarrollo de edema de la
mucosa bronquial después de la exposición a mediadores, como histamina,
LTD4 y prostaglandina D2.
• Aumento de la secreción de moco en las glándulas submucosas y del transporte
de iones a través del epitelio de las vías respiratorias (puede mejorar la
eliminación mucociliar, revertir la eliminación defectuosa que se encuentra en el
asma).
• Reducción de la neurotransmisión en los nervios colinérgicos de las vías
respiratorias humanas por la acción al nivel de los receptores presinápticos β2
para inhibir la liberación de ACh.
• Efectos antiinflamatorios Los efectos inhibidores de los agonistas β2 sobre la
liberación de mediadores por los mastocitos y la fuga microvascular son
12
 claramente efectos antiinflamatorios, lo que sugiere que los agonistas β2 pueden
modificar la respuesta inflamatoria aguda. Sin embargo, los agonistas β2 no
parecen tener un efecto inhibidor significativo en la inflamación crónica de las
vías respiratorias de individuos asmáticos, la cual es suprimida por los
corticosteroides. Esto puede estar relacionado con el hecho de que hay
desensibilización rápida a los efectos de los agonistas β2 en macrófagos,
eosinófilos y linfocitos.
Efectos secundarios.
Están relacionados con la dosis y se deben a la estimulación de los receptores β
extrapulmonares. Los efectos secundarios no son comunes con el tratamiento
inhalado, pero son bastante frecuentes con la administración oral o intravenosa.
- Temblor muscular debido a la estimulación de los receptores β2 en el músculo
esquelético es el efecto secundario más común. Puede ser más problemático en
pacientes de edad avanzada.
- Taquicardia y palpitaciones se deben a la estimulación cardiaca refleja
secundaria a la vasodilatación periférica, por estimulación directa de los
receptores β2 auriculares.
- Hipopotasemia Se debe a la estimulación de la entrada de potasio al interior del
músculo estriado por los receptores β2, que puede ser secundaria a un aumento
en la secreción de insulina. La hipopotasemia puede ser grave en presencia de
hipoxia, como en el asma aguda, cuando puede haber una predisposición a
arritmias cardiacas.
- Pérdida de ventilación-perfusión V/Q ocasionada por vasodilatación pulmonar
en vasos sanguíneos contraídos por la hipoxia, lo que provoca el cortocircuito de
sangre hacia regiones mal ventiladas con reducción en la tensión arterial de
oxígeno.
- Efectos metabólicos (aumento de ácidos grasos libres, insulina, glucosa,
piruvato y lactato) se observan sólo después de dosis sistémicas grandes

13
 Uso clínico: Según la rapidez con la que actúan y la duración de su efecto, se
clasifican en:

Tabla 1. Tipos de agonistas beta-2 adrenérgicos (6).

➢ Agonistas β2 de acción corta.

Los SABA inhalados son los broncodilatadores más utilizados y efectivos en el
tratamiento del asma, debido a su antagonismo funcional de la broncoconstricción.
Cuando se inhalan de un pMDI o un DPI, son convenientes, fáciles de usar, de inicio
rápido y sin efectos secundarios sistémicos significativos. Estos agentes son efectivos
para proteger contra diversos factores desencadenantes del asma, como el ejercicio,
el aire frío y los alérgenos (2).
Acción: Inicio de acción de 5 a 30 minutos y proporcionan alivio durante 4 a 6 h (2).
Funciones:
- Tratamiento sintomático del broncoespasmo, proporciona alivio rápido de la
broncoconstricción aguda. Los pacientes con asma deben recibir un inhalador
con agonista β2 de acción breve para usarse según se requiera.
- Los SABA son los broncodilatadores de elección en el tratamiento del asma
aguda grave. La administración es de 10 a 15 min antes de hacer ejercicio y
persiste durante 3-4 h. La monoterapia con agonistas β2 de acción breve puede
ser apropiada para pacientes con asma leve e intermitente o broncoespasmo
inducido por el ejercicio. Según la gravedad del asma, solo cuando es
intermitente puede tratarse exclusivamente con agonistas beta-2 adrenérgicos de
acción corta.
- Vía de administración: por nebulización es más fácil y más segura que la
administración vía intravenosa y tan eficaz como aquella. Cuando son
administrados por inhalación estos agentes causan broncodilatación equivalente

14
 a la producida por el isoproterenol, es preferible a la vía oral, porque los efectos
secundarios sistémicos son menores (2).
- Pueden diluirse en solución salina para administración desde un nebulizador de
mano. Se deben administrar dosis más altas (2.5-5.0 mg vs. 100-400 mcg) pero
no son más efectivas. La terapia nebulizada debe reservarse para los pacientes
que no pueden coordinar la inhalación con un inhalador de dosis medida.
- Las preparaciones de liberación lenta pueden estar indicadas en el asma nocturna;
sin embargo, tienen un mayor riesgo de efectos secundarios. Pueden usarse sólo
de forma transitoria para el tratamiento agudo de los síntomas del asma y asma
crónica en adultos. Estos sólo deben usarse en combinación con esteroides
porque su uso en la monoterapia se ha asociado con el incremento de la
mortalidad.
- La administración diaria de este grupo mejora el control a largo plazo de la
enfermedad. Las dosis elevadas pueden producir crisis graves. Si el asma es
persistente se debe controlar con fármacos antiinflamatorios administrados de
forma diaria, y utilizar agonistas beta-adrenérgicos de corta acción solo cuando
se precisen y en las dosis mínimas eficaces.
- Los fármacos en uso clínico incluyen el albuterol (salbutamol), el levalbuterol,
el metaproterenol, la terbutalina, el pirbuterol. Estos agentes proporcionan
broncodilatación significativa con pocos efectos indeseables de estimulación α o
β1. El albuterol, debe usarse “según sea necesario” sobre la base de los síntomas,
y no de manera regular, en el tratamiento del asma leve. Los agonistas β2 orales
se indican a veces como broncodilatadores adicionales.

SALBUTAMOL
Es uno de los simpaticomiméticos más utilizados para el tratamiento de la
broncoconstricción aguda, produce alivio del ataque de asma al relajar los músculos
lisos de las vías respiratorias. Por lo general, se toma con un inhalador de dosis
medida (ProAir HFA, Proventil HFA, etc.) pero también se puede inhalar con un
dispositivo llamado nebulizador o tomarse como comprimido o líquido. Cuando son
administrados por inhalación, causan broncodilatación equivalente a la producida
por el isoproterenol.

15
Si los síntomas nocturnos ocurren más de 2 veces al mes, o si la FEV1 es menos de
80% de lo predicho, se necesita tratamiento adicional. El primer tratamiento
recomendado es una dosis baja de un ICS. Todos los pacientes con asma deben ser
instruidos en un plan de acción simple para ataques severos y aterradores: tomar
hasta 4 inhalaciones de albuterol cada 20 minutos durante 1 hora. Si no se observa
mejoría después de las primeras 4 inhalaciones, se deben tomar tratamientos
adicionales mientras se dirigen a un departamento de emergencia.
Usos terapéuticos:
▪ Asma, COPD y broncoespasmo inducido por el ejercicio
▪ La broncodilatación es máxima en 15 minutos y persiste durante 3-4 horas.
▪ Inhalado: 180 μg (dos inhalaciones) cada 4 a 6 horas, según sea necesario
▪ Nebulizado: 2.5 mg vía inhalación oral cada 6-8 h, según sea necesario durante 5-
15 min.
▪ Oral: 2-4 mg por vía oral cada 6-8 h
▪ También disponible nebulizado e inhalado como levalbuterol (isómero activo, la
mitad de la dosis)
▪ Puede necesitar nebulizarse con oxígeno en una exacerbación grave
Efectos secundarios:
Los efectos del albuterol incluyen nerviosismo o temblores, dolor de cabeza,
irritación nasal o de garganta y dolores musculares. Cuando estos fármacos se
administran por vía oral, pueden causar taquicardia o arritmia (debido a la activación
del receptor β1), en especial en pacientes con cardiopatía subyacente . Los
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) también aumentan el riesgo de efectos
cardiovasculares adversos y su uso concomitante debe evitarse. Otros efectos
secundarios incluyen inquietud, aprehensión y ansiedad .
Recomendaciones: Si te cuesta tolerar los efectos secundarios del albuterol, habla
con el proveedor de atención médica sobre las siguientes opciones :
▪ Cambiar el método de administración. Los efectos secundarios del albuterol
son menos probables al usar un inhalador en lugar de tomarlo en comprimido o
líquido. Usar un nebulizador para inhalar el medicamento, disminuye los
síntomas y más si se cambia a un inhalador de dosis medida .
▪ Controlar el asma. En general, la gravedad de los efectos secundarios depende
de la cantidad y frecuencia de medicamento que tomes. El albuterol es para
16
 tratar síntomas evidentes de asma, pero no está pensado para su uso frecuente.
Al controlar el asma, es posible que no se necesite tomar tanto albuterol y, por
lo tanto, disminuirán los efectos secundarios.
▪ Reducir la dosis. Para algunas personas, una inhalación de albuterol, en lugar
de dos, proporcionará un buen alivio de los síntomas con menos efectos
secundarios .

LEVALBUTEROL
Se usa para prevenir y tratar las sibilancias y la falta de aliento causadas por
problemas respiratorios (por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica). Actúa relajando los músculos que rodean las vías respiratorias,
dilatándolas y facilitando la respiración.
Usos terapéuticos
▪ El levalbuterol controla los síntomas del asma y otras enfermedades pulmonares,
pero no las cura. Se debe seguir utilizando el levalbuterol, aunque se sienta bien.
No suspenda el levalbuterol sin consultar a su médico.
▪ Presentaciones del levalbuterol: solución (líquido) que se inhala por la boca
mediante un nebulizador (aparato que convierte el medicamento en un vapor
inhalable), solución concentrada que se mezcla con solución salina normal y se
inhala por la boca mediante un nebulizador, y aerosol que se inhala por la boca a
través de un inhalador.
▪ Dosis: La solución para inhalación oral suele usarse 3 veces al día, una vez cada
6 a 8 horas. El inhalador se usa normalmente cada 4 a 6 horas.
▪ Tiempo de acción: Tienen un inicio rápido de acción (5 a 30 minutos) y
proporcionan alivio durante 4 a 6 horas
▪ Efectos adversos: A pesar de que es muy poco frecuente, algunas personas
pueden sufrir efectos secundarios muy graves, que causen incluso la muerte, al
tomar un medicamento:
▪ Signos de reacción alérgica: sarpullido; urticaria; picazón; piel enrojecida,
hinchada, con ampollas o descamada, con o sin fiebre; sibilancia; opresión en el
pecho o la garganta; problemas para respirar, tragar o hablar; ronquera inusual; o
hinchazón de la boca, el rostro, los labios, la lengua o la garganta.

17
▪ Signos de presión arterial alta o baja: como dolores de cabeza o mareos muy
graves, desmayos o cambios en la visión.
▪ Síntomas de niveles bajos de potasio tales como dolor o debilidad en los
músculos, calambres musculares o pulso que no se siente normal.
▪ Angina de pecho: dolor o presión en el pecho, o pulso acelerado.
▪ Problemas respiratorios graves. Esto podría poner su vida en riesgo.
▪ Otros: Nerviosismo o excitabilidad, nerviosismo, temblor incontrolable, dolor
de cabeza, mareos, goteo nasal, irritación de la garganta y diarrea.
▪ Sobredosis: dolor de pecho, latidos cardíacos acelerados/fuertes/irregulares, dolor
de cabeza, temblores, nerviosismo, debilidad, mareos intensos, convulsiones,
pérdida del conocimiento
Precauciones: Antes de usar este medicamento, informe a su médico o
farmacéutico acerca de su historial médico, especialmente acerca de:

- Diabetes, Convulsiones
- Problemas cardíacos (por ejemplo, ritmo cardíaco irregular, angina de
pecho, ataque cardíaco en el pasado)
- Presión arterial alta , Enfermedad renal
- Si tiene 65 años o más, use este medicamento con cuidado. Puede
provocarle más efectos secundarios.
- Durante el embarazo, se usa solo cuando es claramente necesario.
- Las interacciones del levalbuterol con albuterol, pueden cambiar su acción
o aumentar su riesgo de sufrir efectos secundarios grave.

METAPROTERENOL
Es un broncodilatador que se usa para el tratamiento a largo plazo de las enfermedades
obstructivas de las vías respiratorias y el asma, bronquitis, y enfisema y para el
tratamiento del broncoespasmo agudo. Éste actúa relajando los músculos de las vías
respiratorias para mejorar la respiración.
Mecanismos de acción:
▪ El metaproterenol (llamado orciprenalina en Europa), junto con la terbutalina y
el fenoterol, pertenece a la clase estructural de broncodilatadores de resorcinol.
En consecuencia, es resistente a la metilación por COMT, y una fracción
sustancial (40%) se absorbe en forma activa después de la administración oral.
Se excreta principalmente como conjugados del ácido glucurónico.

18
▪ Es menos selectivo que el albuterol o la terbutalina y, por tanto, es más propenso
a causar estimulación cardiaca
▪ Se utilizan con el fin de reducir los efectos adversos que se asociarían con la
estimulación de β1.
▪ La terapia nebulizada debe reservarse para los pacientes que no pueden
coordinar la inhalación con un inhalador de dosis medida.
▪ Cuando estos fármacos se administran por vía oral, pueden causar taquicardia
o arritmia (debido a la activación del receptor β1 ), en especial en pacientes con
cardiopatía subyacente..
▪ uso concomitante: No debe usar durante su tratamiento con metaproterenol los
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) (isocarboxazid, linezolid,
phenelzine, rasagiline, tranylcypromine) y un betabloqueante (atenolol,
bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nadolol, nebivolol, propranolol y
Sotalol) , porque aumentan el riesgo de efectos cardiovasculares adversos
Vía de administración:
Se administran mediante un inhalador de dosis medida y los efectos ocurren
minutos después de la inhalación y persisten durante varias horas. La
broncodilatación es máxima en 15 minutos y persiste durante 3-4 horas.
Después de la administración oral, el inicio de la acción es más lento, pero los
efectos duran 3-4 h.
Efectos secundarios: Son similares a los de broncodilatadores
simpaticomiméticos de acción corta e intermedia. Puede incluir: nerviosismo;
dolor de cabeza; mareo, somnolencia; náusea, diarrea, malestar estomacal,
sensación de cansancio; o problemas para dormir (insomnio).

Efectos graves: dolor de pecho, latido cardíaco rápido; latidos cardíacos fuertes
o aleteo cardíaco en su pecho; sensación de desvanecimiento, temblores; o
síntomas que no mejoran o que empeoran.
Síntomas de una reacción alérgica: ronchas; dificultad para respirar;
hinchazón de la cara, labios, lengua, o garganta.

19
TERBUTALINA:
Se usa para el tratamiento a largo plazo de las enfermedades obstructivas de las vías
respiratorias tratar la sibilancia, la falta de aire y las dificultades para respirar
provocadas por el asma, bronquitis crónica, enfisema y para el tratamiento del
broncoespasmo agudo. Actúa relajando y abriendo las vías respiratorias, lo que
facilita la respiración.
Mecanismos de acción:
▪ En el pasado, estos agentes se usaban para suprimir el parto prematuro. Sin
embargo, estudios sugieren que el tratamiento con agonistas β no tiene un
beneficio significativo en la mortalidad infantil perinatal y puede aumentar la
morbilidad materna
▪ Grandes dosis de terbutalina parenteral a veces se usan para inhibir las
contracciones uterinas asociadas con el trabajo de parto prematuro.
Vías de administración:
▪ La administración subcutánea se usa fuera de especificación como un relajante
uterino para suprimir el parto prematuro y el uso para esta indicación no debe
superar 72 horas
▪ La administración por vía oral (una tableta 2 o 3 veces al día una vez cada 6 horas
es el régimen habitual, el inicio de la acción es más lento, pero los efectos duran
persisten de 3-6 h); los principales efectos adversos son: temblor del músculo
esquelético, nerviosismo y debilidad ocasional. Esta vía de administración no
presenta ventaja sobre el tratamiento inhalado y produce efectos adversos más
pronunciados y, por tanto, rara vez se prescribe.
▪ Actualmente sólo está disponible la terbutalina en inyección subcutánea (0.25 mg).
Efectos adversos:
- Uno de los efectos secundarios más frecuentes de estos agentes es el temblor, pero
los pacientes tienden a desarrollar tolerancia a este efecto. Otros efectos
secundarios incluyen inquietud, mareos, dificultad para dormir o para permanecer
dormido, aprehensión y ansiedad. Los efectos más graves incluyen el aumento de
la dificultad para respirar, opresión en la garganta, latidos cardíacos rápidos,
fuertes o irregulares , dolor en el pecho y convulsiones .

20
 - Cuando estos fármacos se administran por vía oral, pueden causar taquicardia o
arritmia (debido a la activación del receptor β1), en especial en pacientes con
cardiopatía subyacente. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) también
aumentan el riesgo de efectos cardiovasculares adversos y su uso concomitante
debe evitarse.
➢ Agonistas β2 de acción cprolongada.
Los LABA como el salmeterol, el formoterol y el arformoterol han demostrado ser
un avance significativo en el tratamiento del asma y la COPD.
Estos medicamentos tienen una acción broncodilatadora de más de 12 h y también
protegen contra la broncoconstricción durante un periodo similar.
Mejoran el control del asma (administración de 2 veces al día) en comparación con
el tratamiento regular con SABA (4 a 6 veces al día).
Los LABA de una vez al día, tales como el indacaterol, el vilanterol y el olodaterol,
con una duración de más de 24 h, se han desarrollado ahora y son más efectivos
en pacientes con COPD que los LABA de dos veces al día y los SABA más
frecuentes.
Se ha demostrado que existe tolerancia a los efectos broncodilatadores del
formoterol, además de un efecto broncoprotector del formoterol y el salmeterol, pero
su importancia clínica es dudosa. Aunque tanto el formoterol como el salmeterol
tienen una duración similar del efecto en los estudios clínicos, existen diferencias.
El formoterol tiene un inicio de acción más rápido y es un agonista casi completo,
mientras que el salmeterol es un agonista parcial con un inicio de acción más lento.
Estas diferencias pueden conferir una ventaja teórica al formoterol en el asma más
grave, mientras que también pueden hacer que sea más probable que induzca
tolerancia.

Los LABA mejoran los síntomas y la tolerancia al esfuerzo, al reducir el

atrapamiento de aire y las exacerbaciones. En pacientes con asma, los LABA
nunca deben usarse solos, porque no tratan la inflamación crónica subyacente, y
esto puede aumentar el riesgo para la vida y de exacerbaciones fatales del asma;
más bien, los LABA se deben usar siempre en combinación con un ICS en un
inhalador con combinación de fármacos en dosis fija. Los LABA son un

21
 tratamiento eficaz adicional a los ICS y son más eficaces que dosis crecientes de
ICS cuando el asma no se controla con dosis bajas.

Efectos secundarios: están relacionados con la dosis y se deben a la estimulación

de los receptores β extrapulmonares. Los efectos secundarios no son comunes con
el tratamiento inhalado, pero son bastante frecuentes con la administración oral o
intravenosa.
▪ Temblor muscular puede ser más problemático en pacientes de edad avanzada
y, por tanto, es un problema más frecuente en personas con COPD.
▪ Taquicardia y palpitaciones se deben a la estimulación cardiaca refleja
secundaria a la vasodilatación periférica, por estimulación directa de los
receptores β2 auriculares y también de la estimulación de los receptores β1
miocárdicos cuando la dosis de agonistas β2 aumenta.
▪ Hipopotasemia. Se debe a la estimulación de la entrada de potasio al interior
del músculo estriado por los receptores β2, que puede ser secundaria a un
aumento en la secreción de insulina. La hipopotasemia puede ser grave en
presencia de hipoxia, como en el asma aguda, cuando puede haber una
predisposición a arritmias cardiacas.
▪ Pérdida de la relación ventilación-perfusión V/Q ocasionada por
vasodilatación pulmonar en vasos sanguíneos previamente contraídos por la
hipoxia, lo que provoca el cortocircuito de sangre hacia regiones mal ventiladas
con reducción en la tensión arterial de oxígeno.
SALMETEROL:
La inhalación de salmeterol se usa para tratar las sibilancias, dificultad para respirar,
tos y opresión en el pecho en personas con EPOC (un grupo de enfermedades
pulmonares que incluye bronquitis crónica y enfisema).
También se usa junto con un medicamento esteroide inhalado para controlar las
sibilancias, dificultad para respirar, tos y opresión en el pecho, y en pacientes con
asma. Se usa además para prevenir broncoespasmo durante el ejercicio en adultos y
niños mayores de 4 años de edad. Funciona al relajar y abrir las vías respiratorias en
los pulmones, lo que facilita la respiración.

Administración:
22
 El salmeterol viene como un polvo seco para inhalar por la boca utilizando un
inhalador diseñado para tal fin (50 μg dos veces al día).
Cuando se trata el asma o la EPOC con salmeterol, suele usarse 2 veces al día, en la
mañana y en la noche, aproximadamente cada 12 horas.
Cuando se usa salmeterol para prevenir dificultades respiratorias durante el ejercicio,
suele usarse al menos 30 min antes del ejercicio, pero no más de una vez cada 12 h.
Efectos adversos: temblor incontrolable de una parte del cuerpo, dolor de cabeza,
nerviosismo, mareos, congestión nasal, secreción nasal, dolor de oído, dolor
muscular rigidez o cólicos, dolor de las articulaciones de garganta , síntomas como
de influenza, náuseas, boca seca, ampollas o parches blancos en la boca, insomnio,
ardor u hormigueo, ritmo cardiaco rápido o irregular, dolor de pecho, asfixia o
dificultad para tragar, respiración fuerte y aguda

Síntomas de una sobredosis: convulsiones, dolor de pecho, mareos, desmayos,

visión borrosa, ritmo cardiaco rápido, con palpitaciones, nerviosismo, dolor de
cabeza, calambres musculares, boca seca, náuseas, falta de energía.

ARFORMOTEROL
La inhalación de arformoterol se usa para tratar las sibilancias, dificultad para respirar,
tos y opresión en el pecho causados por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC, un grupo de enfermedades pulmonares que incluye bronquitis crónica y
enfisema). Funciona al relajar y abrir las vías respiratorias en los pulmones, lo que
facilita la respiración. El arformoterol controla los síntomas de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, pero no cura la afección.
▪ Administración: El arformoterol es como una solución (líquido) que se inhala por
la boca usando un nebulizador (una máquina que convierte el medicamento en una
niebla fina que se puede inhalar) en una dosis de 15 μg en 2 ml de solución dos veces
al día. Generalmente se inhala dos veces al día, por la mañana y por la noche. Si los
síntomas de EPOC empeoran, si la inhalación de arformoterol se vuelve menos
efectiva, si necesita exceder la dosis usual o si el medicamento que usa para tratar
ataques no alivia sus síntomas, su enfermedad podría estar empeorando.
▪ Efectos adversos: taquicardia, palpitaciones, temblores musculares e
hiperpotasemia

23
2.1.2. Antagonistas colinérgicos muscarínicos
Como antagonistas competitivos de la ACh endógena en los receptores muscarínicos,
estos agentes inhiben el efecto directo del constrictor sobre el músculo liso bronquial
mediado por la vía M3-Gq-PLC-IP3-Ca2+. La eficacia se deriva del papel
desempeñado por el sistema nervioso parasimpático en la regulación del tono
broncomotor.
Evitan los efectos de la acetilcolina al bloquear su unión a los receptores muscarínicos
en células efectoras en las uniones neuroefectoras parasimpáticas, en los ganglios
periféricos y en el sistema nervioso central.
Mecanismos de acción: La síntesis de ACh en las células epiteliales se ve aumentada
por estímulos inflamatorios (como TNF-α), que aumentan la expresión de colina
acetiltransferasa, lo que podría contribuir a los efectos colinérgicos en las
enfermedades de las vías respiratorias.
Antagonistas colinérgicos inhiben los efectos de ACh (broncoconstricción y
secreción de moco traqueobronquial) lo que resulta en broncodilatación y secreción
de moco reducida, pero no tendrán efecto bloqueador sobre los efectos directos de
los mediadores inflamatorios, como la histamina y los LT, en el M. liso bronquial.
Probablemente tienen poco efecto sobre los mastocitos, la fuga microvascular o la
respuesta inflamatoria crónica.

▪ Los receptores muscarínicos M3 en el pulmón se expresan predominantes en las

células del músculo liso de las vías respiratorias de pequeño calibre que no parecen
recibir inervación significativa de los nervios colinérgicos, los receptores regulan
su contracción, y también en las glándulas submucosas pulmonares, donde regulan
la secreción mucosa (8), pueden ser un mecanismo de estrechamiento colinérgico
en las vías respiratorias periféricas que podría ser relevante en la EPOC.
▪ Múltiples estímulos mecánicos, químicos e inmunológicos provocan
broncoconstricción a través de vías vagales, y las vías colinérgicas pueden
desempeñar un papel importante en la regulación de las respuestas broncomotoras
agudas en los animales.
▪ En la actualidad existen cinco fármacos broncodilatadores anticolinérgicos
disponibles. Ipratropio y oxitropio son antagonistas no selectivos de las tres clases
de receptores (M1 , M2 y M3 ) y de corta acción. Tiotropio, aclidinio y
24
 glicopirronio son fármacos de acción prolongada, con mayor afinidad por los
receptores M1 y M3 .

Dosis y vías de administración

El SAMA bromuro de ipratropio está disponible como un pMDI y como una
preparación nebulizada.
El inicio de la broncodilatación es relativamente lento y, por lo común, alcanza su máx
en 30-60 min después de la inhalación, pero puede persistir durante 6-8 h.

Por lo general, se administra con MDI tres o cuatro veces al día de forma regular, en
lugar de intermitentemente, para aliviar los síntomas, en vista de su lento inicio de
acción, pero ahora ha sido reemplazado por LAMA, como el bromuro de tiotropio.

Inhaladores combinados Existen efectos broncodilatadores aditivos entre

anticolinérgicos y agonistas β2 en pacientes con EPOC, lo que ha llevado al desarrollo
de combinaciones de dosis fijas.

- Combinaciones de SABA/SAMA, como albuterol/ipratropio: Estudios han

demostrado los efectos aditivos de estos fármacos, lo que da una ventaja sobre el
aumento de la dosis de agonista β2 en pacientes con efectos secundarios.
- Combinados LABA/LAMA: indacaterol/glicopirronio, vilanterol/bromuro de
umeclidinio, olodaterol/bromuro de tiotropio (dosis diaria) y formoterol/bromuro
de glicopirronio, formoterol/bromuro de aclidinio (2 veces al día) producen
mejores beneficios sobre la función pulmonar en comparación con el uso no
combinado, aunque pueden no ser beneficiosos en términos de reducción de las
exacerbaciones (2).
Efectos adversos
• Son poco comunes durante el uso clínico habitual de un LAMA, porque hay poca
absorción sistémica.
• Los fármacos anticolinérgicos inhalados son tolerados, pero al interrumpir la
administración de anticolinérgicos inhalados, existe un aumento de rebote en la
capacidad de respuesta de las vías respiratorias.
• Debido a que los agonistas colinérgicos estimulan la secreción de moco, existe
la preocupación de que los anticolinérgicos reduzcan la secreción y conduzcan a
un moco viscoso. Sin embargo, el bromuro de ipratropio y tiotropio, en dosis
25
 altas, no tienen efecto detectable en la depuración mucociliar en sujetos sanos o
en pacientes con enfermedades respiratorias.
• El desagradable sabor amargo del ipratropio inhalado, que puede contribuir a
fallas en el apego terapéutico.
• El bromuro de ipratropio nebulizado puede precipitar glaucoma en pacientes
ancianos, debido a un efecto directo del medicamento nebulizado sobre los ojos.
• Los LAMA causan resequedad de boca en 10-15%, pero desaparece durante la
terapia continua. La retención urinaria se observa en pacientes ancianos.
➢ Antagonistas colinérgicos muscarínicos de acción corta
Los efectos de estos agentes (bromuro de ipratropio) en la resistencia basal de las
vías respiratorias son mayores que los de los fármacos simpatomiméticos, por lo que
se utilizan ampliamente como terapias alternativas para pacientes con intolerancia a
los agonistas del adrenorreceptor β.
Se ha demostrado que los efectos en las vías respiratorias de los fármacos
antimuscarínicos y simpaticomiméticos administrados en dosis completas son
aditivos sólo para reducir tasas de hospitalización en pacientes con obstrucción
grave al flujo aéreo que se presentan para recibir atención de emergencia.

BROMURO DE IPRATROPIO
Pertenece a un grupo de fármacos llamados” broncodilatadores” que actúan
relajando la musculatura de los bronquios, facilitando así la respiración. Este
medicamento ayuda a respirar mejor a pacientes con asma y otras dificultades
respiratorias como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
▪ Mecanismos de acción: No se recomienda para el tratamiento sistemático del
broncoespasmo agudo en asma, ya que su inicio es más lento que el de los
agonistas β2 de acción breve, pero puede ser útil en pacientes que no son capaces
de tolerar los agonistas β2 de acción breve o los pacientes con síndrome de
superposición de asma-EPOC.

Ipratropio también ofrece un beneficio adicional cuando se usa con un agonista

β2 de acción breve para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma en
la sala de urgencias.

26
 Dosis:
- El medicamento se presenta en forma de ampollas de plástico conteniendo una
solución acuosa para inhalación por nebulizador.
- Adultos, ancianos y niños de 12 años: La dosis es de 250-500 microgramos (1-
2 ml de solución) de 3 a 4 veces al día. En caso de ataques agudos de disnea se
administra 500 microgramos (2 ml) de solución.
Precauciones y advertencias: Si es alérgico al bromuro de ipratropio o a sustancias
afines a la atropina o demás componentes de este medicamento (incluidos en la
sección). Si sufre fibrosis quística, si el flujo de la orina está obstruido, si tiene la
presión intraocular aumentada (glaucoma), ya que necesitará asegurarse que la
neblina no entra en contacto con sus ojos.
Efectos adversos:
- Un efecto no deseado significativo es el desagradable sabor amargo del ipratropio
inhalado, que puede contribuir a fallas en el apego terapéutico. Frecuentes (1-10
personas): Dolor de cabeza, tos, irritación local de la nariz y la boca, sequedad
de boca, vómitos, estreñimiento, diarrea
- Poco frecuentes (1 de cada 100): Erupción cutánea y prurito, ritmo cardíaco
aumentado. El bromuro de ipratropio nebulizado puede precipitar visión borrosa
y glaucoma (aumento de la presión ocular) en pacientes ancianos.
➢ Antagonistas colinérgicos muscarínicos de acción prolongada
Varios LAMA ahora se han desarrollado a partir del tratamiento de la COPD y, más
recientemente, del asma grave. El bromuro de tiotropio es un fármaco
anticolinérgico de acción prolongada que es adecuado para una dosis diaria como
DPI (spiriva) o a través de un dispositivo mininebulizador de partícula pequeña, y
fue más eficaz que el ipratropio administrado 4 veces al día en varios estudios;
también reduce significativamente las exacerbaciones.
Tiotropio y aclidinio todavía no se han ganado un lugar en el tratamiento del asma,
aunque la adición de tiotropio a un ICS ha demostrado ser tan efectiva como la
adición de un LABA. Como tratamiento para la EPOC, estos agentes mejoran la
capacidad funcional, a través de su acción como broncodilatadores, y reducen la
frecuencia de las exacerbaciones a través de mecanismos actualmente desconocidos.

27
ATROPINA:
Causa broncodilatación y disminución de la secreción traqueobronquial en individuos
normales mediante el bloqueo del tono parasimpático (vagal) a los pulmones, sus
efectos en el SR son más significativos en pacientes con una enfermedad respiratoria.
Es importante en el tratamiento de la EPOC.
Inhibe las secreciones de la nariz, boca, faringe y los bronquios y, por tanto, seca las
membranas mucosas de las vías respiratorias, también puede inhibir la
broncoconstricción causada por la histamina, bradicinina y eicosanoides, lo que refleja
la participación de la actividad parasimpática refleja (vagal) en la broncoconstricción
provocada por estos agentes (2).
▪ Mecanismos de acción: La capacidad para bloquear los efectos broncoconstrictores
indirectos de estos mediadores constituye la base para el uso de antagonistas de los
receptores muscarínicos, junto con los agonistas de los receptores β-adrenérgicos,
en el tratamiento del asma. Los antagonistas muscarínicos se usan para disminuir
la rinorrea (“nariz que gotea”) asociada con el resfriado común o con rinitis alérgica
y no alérgica.
▪ Indicaciones terapéuticas: En adultos y niños con peso corporal > 3 kg:
- Como medicación preanestésica para evitar reacciones asociadas a la intubación
traqueal y a la manipulación quirúrgica.
- Para limitar los efectos muscarínicos de la neostigmina, cuando se administra tras
la intervención quirúrgica para contrarrestar los relajantes musculares no
despolarizantes (.
- Reanimación cardiopulmonar: para tratar bradicardia sintomática y bloqueo AV.
- Como antídoto tras una sobredosis o intoxicación por inhibidores de la
acetilcolinesterasa, (anticolinesterasas, organofosforados, carbamatos).
▪ Contraindicaciones: No debe usarse en mujeres embarazadas a menos que sea
necesario porque puede causar taquicardia en el feto y la madre. En personas con
Hipersensibilidad; glaucoma de ángulo cerrado; riesgo de retención urinaria
debido a enfermedad prostática o uretral; acalasia del esófago y megacolon tóxico.
No obstante, todas estas contraindicaciones no son pertinentes en caso de urgencia
mortal (como bradiarritmia, intoxicación).
▪ Efectos adversos

28
 Tapones de moco un efecto secundario indeseable debido a la reducción de la
secreción mucosa y el aclaramiento mucociliar...
Excitación, descoordinación, confusión mental o alucinaciones (dosis altas),
hipertermia; alteraciones visuales (midriasis, inhibición de la acomodación, visión
borrosa, taquicardia (arritmia, exacerbación transitoria de la bradicardia); secreción
bronquial reducida; sequedad de boca (dificultad para deglutir y hablar, sed),
estreñimiento y reflujo, pérdida del gusto, vómitos, hinchazón; urticaria, retención
urinaria.

▪ Interacciones: Precaución con fármacos de actividad anticolinérgica

(antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos H1, antiparkinsonianos, disopiramida,
neurolépticos, clozapina y quinidina, porque potencian los efectos adversos
atropínicos (retención urinaria, estreñimiento, boca seca).
▪ Dosis: Dosis suficientes para cruzar la barrera hematoencefálica. Después de una
inyección inicial (2-4 mg), administrada por VI de ser posible, de lo contrario por
VIM (2 mg cada 5-10 min) hasta que los síntomas muscarínicos desaparezcan, o
hasta que aparezcan signos de toxicidad por atropina. Se pueden requerir más de
200 mg el primer día (2).
BROMURO DE TIOTROPIO
Puede usarse como un tratamiento añadido en pacientes adultos con asma grave y
antecedentes de exacerbaciones. Inhibe efectos broncoconstrictores de acetilcolina por
unión a receptores muscarínicos en musculatura lisa bronquial.
▪ Mecanismos de acción: El tiotropio se une a todos los subtipos de receptores
muscarínicos, pero se disocia de los receptores M3 y M1, lo que le da un grado de
selectividad cinética para estos receptores en comparación con los receptores M2,
de los cuales se disocia con mayor rapidez. Así, en comparación con el ipratropio,
es menos probable que el tiotropio antagonice la inhibición mediada por M2 de la
liberación de ACh (el aumento resultante de la ACh podría contrarrestar el
antagonismo de la broncoconstricción mediada por los receptores M3).
Durante 4 años, el tiotropio mejoró la función pulmonar y el estado de salud, y
redujo las exacerbaciones y la mortalidad por todas las causas, aunque no hubo
ningún efecto sobre la progresión de la enfermedad.

29
El bromuro de glicopirronio y el bromuro de umeclidinio administrados 1 a vez al
día tienen efectos clínicos muy similares al tiotropio, mientras que el bromuro de
aclidinio debe administrarse dos veces al día.

Los LAMA se están convirtiendo en el presente en los broncodilatadores de elección

para pacientes con EPOC. Son efectivos como broncodilatadores adicionales en
pacientes con asma que no se controlan adecuadamente con la terapia ICS/LABA
máxima, aunque no todos los pacientes responden.

Efectos adversos: Incluso en dosis altas el bromuro de tiotropio, no tienen efecto

detectable en la depuración mucociliar en sujetos sanos o en pacientes con
enfermedad de las vías respiratorias. Los efectos adversos como xerostomía y sabor
amargo se relacionan con efectos anticolinérgicos locales .

Al utilizar el sol para inhalación como monoterapia para el asma puede causar
reacciones de hipersensibilidad inmediata, broncoespasmo paradójico (suspender el
tratamiento si aparece), y a largo plazo caries por sequedad de boca .

Dosis y vías de administración: 2.5 μg vía inhalación oral (dos inhalaciones de

1.25 μg/ propulsión) una vez al día.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a tiotropio, atropina o derivados, como
ipratropio u oxitropio
Advertencias y precauciones: Seguridad y eficacia no establecida en:
- Niños y adolescentes de 6-17 años con asma moderado, niños < 6 años, fibrosis
quística (no recomendado) ni en niños < 18 años con EPOC.
- No utilizar para el tratamiento inicial de los episodios agudos de broncoespasmo
ni para el alivio de los síntomas agudos (en caso de ataque agudo, utilizar un
agonista-beta-2 de acción rápida).
- No utilizar el sol para inhalación como monoterapia para el asma (los pacientes
con asma deben continuar tomando el tratamiento antiinflamatorio,
corticosteroides inhalados).
Precaución: en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática,
obstrucción del cuello de la vejiga, infarto de miocardio reciente (< 6 meses),
cualquier arritmia inestable o que ponga en riesgo la vida .

30
2.1.3. METIXANTINAS

Se utilizan desde hace más de 100 años para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC); a partir de la década de 1970 su uso se incrementó dramáticamente,
aunque el patrón de prescripción no se basó en evidencias de peso por la escasez de
estudios para evaluar sus resultados1. Asimismo, aún hay controversias en cuanto al
mecanismo de acción, efectos no broncodilatadores y toxicidad de estos fármacos. En la
actualidad se indican junto con otros broncodilatadores en los estadios severos de la EPOC
estable y en las exacerbaciones. Se dividen en sintéticos y naturales.

Mecanismo de Acción
Farmacológicamente, las metilxantinas se caracterizan por inhibir la fosfodiesterasa
(FDE). Puesto que la FDE hidroliza nucleótidos cíclicos, esta inhibición aumenta las
concentraciones de adenosín–monofosfato (GMP) y guanosín–monofosfato (GMP)
cíclicos, nucleótidos que regulan la actividad celular influyendo sobre el tono del músculo
liso, la secreción de mediadores y activando células inflamatorias, lo que conduce a la
broncodilatación, aumento en el movimiento ciliar, disminución en el número de células
inflamatorias de las vías aéreas, así como mejoría en el intercambio gaseoso, el estímulo
respiratorio, funcionamiento diafragmático y tolerancia al ejercicio.
TEOFILINA
Metilxantina natural relacionada con la cafeína, se usa ampliamente en los países en
desarrollo porque es barata. La teofilina se volvió más útil con la introducción de
preparaciones de liberación lenta confiables2.
▪ Química: La teofilina es una metilxantina de estructura similar a las xantinas
dietéticas comunes: cafeína y teobromina. Se han sintetizado varios derivados
sustituidos, pero sólo dos parecen tener alguna ventaja sobre la teofilina: enprofilina
y doxofilina .Sin embargo, la teofilina sigue siendo la principal metilxantina de uso
clínico.
▪ Farmacocinética y Metabolismo : La teofilina tiene efectos antiasmáticos diferentes
a la broncodilatación con cifras inferiores a 10 mg/L, de forma que el intervalo
terapéutico considerado hoy en día es de 5-15 mg/L. La dosis de teofilina que debe
administrarse para proporcionar estas concentraciones terapéuticas varía entre los
sujetos, fundamentalmente debido a las diferencias en la eliminación del

31
 medicamento. Además, puede haber diferencias en la respuesta broncodilatadora a la
teofilina; con broncoconstricción aguda, pueden requerirse concentraciones más altas
para producir broncodilatación. La teofilina se absorbe rápidamente y por completo,
pero existen grandes variaciones interindividuales en la eliminación debido a las
diferencias en el metabolismo hepático. La teofilina se metaboliza en el hígado,
principalmente por CYP1A2; innumerables factores influyen en el metabolismo
hepático y la eliminación de la teofilina (Ver tabla 1 y 2).Debido a estas variaciones
en la eliminación, es necesario individualizar la dosis de teofilina, y las
concentraciones plasmáticas deberán ser medidas 4 h después de la última dosis con
preparaciones de liberación lenta, una vez que se ha logrado el estado de equilibrio.
No hay ninguna variación circadiana significativa en el metabolismo de la teofilina,
aunque puede retrasarse la absorción por la noche, lo que parece estar relacionado
con la postura supina (2).
▪ Preparaciones y vías de administración: Por vía oral se absorbe de forma completa,
t máx 30-60 min y se metaboliza 90% en hígado. Las tabletas de teofilina de liberación
intermedia de administración oral o los elíxires, que se absorben rápidamente,
proporcionan amplias fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas y no se
recomiendan. En la actualidad están disponibles varias preparaciones de liberación
sostenida que son absorbidas a una velocidad constante y proporcionan
concentraciones plasmáticas estables durante un periodo de 12-24 h. Para el asma o
EPOC nocturna, una sola dosis de teofilina de liberación lenta en la noche a menudo
es eficaz. Una vez que la dosis óptima se haya determinado, no es necesario, por lo
general, el control rutinario de las concentraciones en plasma, a menos que se
sospeche un cambio en la eliminación o surja una evidencia de toxicidad (2) .
▪ Efectos adversos y secundarios : Los efectos no deseados de la teofilina
generalmente están relacionados con la concentración plasmática y tienden a ocurrir
a una Cp mayor de 15 mg/L. Los efectos secundarios más comunes son dolor de
cabeza, náuseas y vómitos (debido a la inhibición de PDE4), molestias abdominales
e inquietud (tabla 40-3). También puede haber una mayor secreción de ácido gástrico
(debido a la inhibición de la PDE) y diuresis (debida a la inhibición de los receptores
de adenosina A1). La teofilina puede provocar trastornos del comportamiento y
dificultades de aprendizaje en niños en edad escolar. A concentraciones elevadas,

32
 pueden producirse arritmias cardiacas como consecuencia de la inhibición de PDE3
cardiaca y del antagonismo de los receptores cardiacos A1. En concentraciones muy
altas, pueden producirse convulsiones debido al antagonismo de los receptores
centrales A1. El uso de dosis bajas de teofilina para lograr concentraciones
plasmáticas de 5-10 mg/L, evita, en gran medida, los efectos secundarios y las
interacciones medicamentosas (2).

AMINOFILINA
Metilxantina sintética que es una mezcla de teofilina y etilendiamina, que consigue que el
principio activo sea 20 veces más soluble en agua. Así 100 mg de aminofilina equivalen a
81.8 mg de teofilina anhidra.
▪ Farmacocinética: Absorción vía intravenosa. La Aminofilina libera Teofilina libre in
vivo. Se distribuye en todos los líquidos extracelulares como Teofilina. Su concentración
en plasma para respuesta óptima es 10-20mg/L (Teofilina 55- 110 μMol/L). Atraviesa la
placenta, se excreta en leche materna. Metabolismo hepático. Excreción renal, como
Teofilina sin alterar en 10%; en neonatos prematuros hasta 50% renal sin metabolizar.
Su t1/2 es con respecto a la Teofilina 9,0 h ± 2,1 h (4) .
▪ Preparaciones y Vía de administración: La aminofilina intravenosa, un éster de etileno
diamina de teofilina que es soluble en agua, se ha utilizado durante muchos años en el
tratamiento del asma aguda grave. La dosis recomendada es de 6 mg/kg por vía
intravenosa durante 20-30 min, seguida de una dosis de mantenimiento de 0.5 mg/kg por
hora. Si el paciente ya está tomando teofilina, o existe algún factor que disminuya su
eliminación, las dosis deben reducirse a la mitad y las concentraciones plasmáticas deben
ser comprobadas con más frecuencia.

33
▪ Posología : El tratamiento debe ir orientado al mantenimiento de niveles plasmáticos
estables de aminofilina entre 10-20 mcg /ml. Adultos: Crisis asmatica, en pacientes que
no están en tratamiento con teofilina, 250-500 mg (5 mg/kg) en inyeccion lenta de 20
min. En infusión continua 500mcg/kg/hora ajustando la dosis según niveles de teofilina
plasmatica. Niños: Crisis asmatica, 5 mg/kg en inyeccion lenta. En infusion depende de
la edad de 6 meses a 9 años: 1mg/kg/hora , de 10-16 años 800 mcg/kg/hora, ajustando
igualmente según niveles.
▪ Precauciones
- Embarazo: atraviesa la barrera placentaria; riesgo de toxicidad en neonatos,
eliminación reducida durante el tercer trimestre; inhibe levemente las contracciones
uterinas.
- Lactancia: se excreta en leche materna menos del 1% de la dosis; puede causar
irritabilidad en el lactante.
- Pediatría: prescribir con cuidado en menores de un año, especialmente prematuros y
menores de tres meses con disfunción renal por reducción de su depuración.
- Geriatría: reducción de su depuración hasta el 30% en mayores de 60 años; riesgo de
sobredosis crónica.
- Insuficiencia renal: en general no requiere ajuste de dosis.
- Insuficiencia hepática: disminuir dosis por prolongación de vida media.
- Edema agudo pulmonar, ICC, fiebre sostenida, hipotiroidismo no controlado, sepsis:
disminución de su depuración.
- Epilepsia: disminuye el umbral convulsivo.
▪ Contraindicaciones: Hipersensibilidad a xantinas o etilendiamina. Pacientes con
angina, IMA reciente, úlcera péptica, glaucoma del ángulo agudo y psicosis. Si está en
combinación con cloruro de amonio no administrar a pacientes con insuficiencia renal o
hepática.
▪ Efectos Adversos
- Frecuentes: ansiedad, irritabilidad, cefalea, náusea, vómito.
- Poco frecuente: reflujo gastroesofágico, polaquiuria, insomnio, taquicardia, temblor.
- Raras: dermatitis por insensibilidad a etilendiamina, retención urinaria, convulsiones,
cambios de conducta, hipotensión, paro cardíaco.

34
2.1.4. NUEVAS CLASES DE BRONCODILATADORES

Actualmente, los broncodilatadores más efectivos son los LABA para el asma y LAMA
para la COPD. Ha sido difícil inventar nuevas clases de broncodilatadores; varios
fármacos han tenido problemas con efectos secundarios de vasodilatación porque relajan
el músculo liso vascular con mayor intensidad que el músculo liso de las vías respiratorias.
No obstante, hay varias clases de broncodilatadores en desarrollo, como se describe a
continuación (2).

SULFATO DE MAGNESIO
El sulfato de magnesio (MgSO4) es útil como broncodilatador adicional en niños y adultos
con asma aguda grave. El MgSO4 intravenoso o nebulizado beneficia a adultos y a niños
con exacerbaciones graves (FEV1<30% del valor previsto), mejora la función pulmonar
cuando se agrega al agonista B-adrenergico. El tratamiento con este fármaco es barato y
bien tolerado, aunque el beneficio clínico parece pequeño o mínimo. Los efectos
secundarios incluyen enrojecimiento y nauseas, pero son leves. El sulfato de magnesio
parece actuar como un broncodilatador y puede reducir las concentraciones citosólicas de
Ca2+ en las células del músculo liso de las vías respiratorias. La concentración de
magnesio es menor en suero y eritrocitos en pacientes asmáticos y con epoc que en testigos
sanos y se correlaciona con hiperreactividad de las vías respiratorias, aunque la mejoría
en el asma aguda severa después del magnesio no se correlaciona con las concentraciones
plasmáticas. Los efectos del MgSO4 intravenoso en la COPD son mínimos, y hay muy
pocos estudios como para afirmar cualquier recomendación.

FÁRMACOS QUE ABREN LOS CANALES DE K+

Los fármacos que abren los canales de K+ como el cromakalim o el levcromakalim (la
forma isomérica levo de cromakalim) abren los canales de K+ dependiente de ATP en el
músculo liso, lo que conduce a la hiperpolarización de la membrana y la relajación del
músculo liso de las vías respiratorias. Esto sugiere que los activadores del canal de K +
pueden ser útiles como broncodilatadores. . Los efectos secundarios cardiovasculares de
estos medicamentos (hipotensión postural, rubor) limitan la dosis oral; además, las
preparaciones inhaladas son problemáticas. Los nuevos desarrollos incluyen fármacos que
abren los canales de K+ que también abren canales de K+ de gran conductancia activados

35
 por Ca2+ (maxicanales de K) que también se abren por agonistas β2; estos medicamentos
pueden ser mejor tolerados. Los maxicanales de K también inhiben la secreción de moco
y la tos, y pueden ser de particular valor en el tratamiento de la COPD. Hasta el momento,
ninguno de estos medicamentos ha sido estudiado en pacientes con enfermedad de las vías
respiratorias.
1. Análogos de polipéptidos intestinales vasoactivos
El polipéptido intestinal vasoactivo es un péptido de 28 aminoácidos que se une a dos
GPCRs, VPAC1 y VPAC2, los cuales se unen principalmente a Gs para estimular la
vía de adenililciclasa-cAMP-PKA que conduce a la relajación del músculo liso. El
VIP es un potente dilatador del músculo liso de las vías respiratorias humanas in vitro,
pero no es eficaz en los pacientes, porque se metaboliza rápidamente (t1/2 en plasma
∼2 min); además, el VIP provoca efectos secundarios vasodilatadores. Se han
sintetizado análogos más estables de VIP, tales como Ro 25-1533, que estimula
selectivamente los receptores VIP en el músculo liso de las vías respiratorias (a través
de VPAC2). El Ro 25-1533 inhalado tiene un rápido efecto broncodilatador en
pacientes asmáticos, pero no es tan prolongado como el del formoterol.
2. Agonistas del receptor del gusto amargo
Los receptores de sabor amargo (TAS2R) son GPCR que se expresan en el músculo
liso de las vías respiratorias y median la broncodilatación en respuesta a agonistas,
como la quinina y la cloroquina, incluso después de la desensibilización del receptor
β2 .Sin embargo, estos agonistas son débiles, por lo que se necesitan medicamentos
más potentes.
3. Otros inhibidores de la contracción del músculo liso
También se encuentran en desarrollo agentes que inhiben los mecanismos contráctiles
en el músculo liso de las vías respiratorias, incluidos los inhibidores de rho cinasa,
los inhibidores de la cinasa de cadena ligera de miosina y los inhibidores de miosina.
Debido a que estos agentes también causan vasodilatación, será necesario
administrarlos por inhalación (2).
2.1.5. ASOCIACIÓN DE BRONCODILATADORES Y CORTICOSTEROIDES

Los broncodilatadores constituyen el principal grupo terapéutico en el tratamiento de la

EPOC estable. En los estadios iniciales se recomiendan anticolinérgicos de acción corta
(bromuro de ipratropio) o beta-adrenérgicos de rápida acción (salbutamol, terbutalina,
36
fenoterol). Las teofilinas, debido a su estrecho margen de seguridad, potenciales efectos
secundarios y menor potencia broncodilatadora, han pasado a ser consideradas fármacos
de segunda línea. Los broncodilatadores de acción prolongada toman su protagonismo
en los estadíos moderado o grave de la EPOC donde se muestran más efectivos y
convenientes. Los beta-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol y formoterol) son
recomendados en todos los pacientes que requieran tratamiento broncodilatador de
forma regular y esta recomendación se reitera en las últimas normativas.

▪ Corticosteroides Inhalados en la Epoc

El papel de los glucocorticoides inhalados en el tratamiento de la EPOC es
actualmente controvertido, pero se van acumulando pruebas que soportan algunas
recomendaciones terapéuticas y que parten de ensayos clínicos bien controlados.El
interés de los corticosteroides inhalados en el tratamiento de la EPOC viene
sustentado por el reconocimiento del componente inflamatorio responsable de la
obstrucción bronquial, inflamación en cualquier caso muy diferente a la que existe en
el asma. Esta inflamación se acompaña de otras situaciones que hacen del proceso de
la EPOC una alteración multifactorial en la que intervienen la disfunción mucociliar,
los cambios estructurales en la vía respiratoria la limitación al flujo respiratorio y la
afectación sistémica. Recientes estudios han demostrado que el uso de
corticosteroides inhalados consigue una reducción de células y mediadores que
intervienen en la inflamación tanto en el esputo inducido como en el lavado alveolar
de los pacientes tratados y, aunque su mecanismo de acción no está completamente
definido, podrían alterar la reacción inflamatoria de la EPOC tanto en las formas leves
o moderadas como en las graves.
Efectos Adversos
Los corticosteroides inhiben la secreción de corticotropina y cortisol por un efecto de
retroalimentación negativa sobre la glándula hipófisis La supresión del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) depende de la dosis y generalmente ocurre
sólo con dosis de prednisona mayores a 7.5-10 mg/d. La supresión significativa
después de ciclos cortos de terapia con corticosteroides no suele ser un problema,
pero puede producirse una supresión prolongada después de varios meses o años. Las
dosis de esteroides después de tratamiento oral prolongado se deben reducir
lentamente.
37
 Los efectos secundarios del tratamiento con corticosteroides orales a largo plazo incluyen
retención de líquidos, aumento del apetito, aumento de peso, osteoporosis, fragilidad
capilar, hipertensión, úlcera péptica, diabetes, cataratas y psicosis. Su frecuencia tiende a
aumentar con la edad. Muy ocasionalmente se han descrito reacciones adversas (como
anafilaxia) a la hidrocortisona intravenosa, en particular en pacientes asmáticos sensibles
al ácido acetilsalicílico2.

3. Antihistamínicos
Bovet y Staub demostraron por primera vez, en 1937, la actividad antihistamínica en una
serie de aminas con una fracción de éter fenólico. La sustancia 2-isopropil-5-metilfenoxi-
etildietil-amina protegió a los cobayos contra algunas dosis letales de histamina, pero era
demasiado tóxica para el uso clínico. Hacia 1944, Bovet y sus colegas habían descrito el
MALEATO DE PIRILAMINA, un antagonista eficaz de la histamina en esta categoría. Poco
después se descubrieron la DIFENHIDRAMINA y la TRIPELENAMINA altamente
eficaces. En la década de 1980, se desarrollaron los antagonistas no sedantes del receptor de
la histamina H1 para el tratamiento de las enfermedades alérgicas. A pesar del éxito en el
bloqueo de respuestas alérgicas a la histamina, los antihistamínicos H1 dejaron de inhibir
otras respuestas, en particular la secreción de ácido gástrico. El descubrimiento de los
receptores H2 y sus antagonistas por Black y sus colegas proporcionó una nueva clase de
agentes que antagonizaron la secreción ácida inducida por la histamina (Black et al., 1972);
la farmacología de estos fármacos (p. ej., la cimetidina, la famotidina). (2)

38
3.1. Efectos fisiológicos
• Permeabilidad capilar. Los antagonistas de H1 bloquean fuertemente el aumento de
la permeabilidad capilar y la formación del edema y las ronchas causada por la
histamina. (2)
• Eritema y prurito. Los antagonistas de H1 suprimen la acción de la histamina en las
terminaciones nerviosas, incluso el componente eritematoso de la respuesta triple
y el prurito causado por la inyección intradérmica. (2)
• Glándulas exocrinas. Los antagonistas de H1 no suprimen la secreción gástrica. Sin
embargo, las propiedades antimuscarínicas de muchos antagonistas de H1 pueden
contribuir a la disminución de la secreción en las glándulas con inervación
colinérgica y reducir la secreción continua, por ejemplo, en el árbol respiratorio. (2)
• Reacciones de hipersensibilidad inmediata: anafilaxia y alergia. Durante las reacciones de
hipersensibilidad, la histamina es uno de los muchos autacoides potentes liberados,
y su contribución relativa a los síntomas resultantes varía ampliamente según las
especies y el tejido. En concordancia, la protección que proporcionan los antagonistas
de H1 varía. En los humanos, la formación de edema y el prurito se suprimen con
eficacia. Otros efectos, como la hipotensión, son menos antagonizados. Los
antagonistas de H1 son ineficaces en el bloqueo de la broncoconstricción debido al
asma. (2)
• Estabilizadores de la célula cebada y propiedades antiinflamatorias. Muchos antagonistas de
H1 de segunda generación (p. ej., cetirizina, desloratadina, fexofenadina, olopatadina,
ketotifeno, alcaftadina y otros) exhiben efectos estabilizadores de la célula cebada, lo
que causa la liberación reducida de los mediadores de la célula cebada durante la
respuesta alérgica. Estos agentes también tienen propiedades antiinflamatorias, que
incluyen la secreción reducida de citocinas, disminución de la expresión de moléculas
de adhesión y la inhibición de la infiltración de los eosinófilos. Estos efectos pueden ser
tanto dependientes como independientes del receptor H1, pero los mecanismos
precisos todavía no están claros y se desconoce la función que estos fármacos
desempeñan en dosis terapéuticas. Existe alguna evidencia de que los antagonistas
de H1 con estas propiedades adicionales pueden ser más efectivos en el tratamiento
tópico de la conjuntivitis alérgica. (2)

39
• CNS. Los antagonistas de H1 de primera generación pueden estimular tanto como
deprimir el CNS. La estimulación de vez en cuando se encuentra en pacientes a los
que se les administran dosis convencionales; los pacientes se tornan agitados,
nerviosos y no pueden conciliar el sueño. La excitación central también es un rasgo
llamativo de sobredosis que comúnmente causa convulsiones, en particular en los
niños. Por otra parte, la depresión central acompaña a las dosis terapéuticas de los
antagonistas de H1 más antiguos. La disminución del estado de alerta, el tiempo de
reacción lento y la somnolencia son manifestaciones comunes. Los pacientes varían
en su susceptibilidad y respuesta a medicamentos individuales. Las etanolaminas (p.
ej., la difenhidramina) son en particular propensas a causar sedación. Debido a la
sedación que producen los antihistamínicos de primera generación, estos fármacos
pueden no ser tolerados o no usarse de manera segura por muchos pacientes, excepto a
la hora de acostarse. Incluso así, los pacientes pueden experimentar una “resaca”
antihistamínica por la mañana, lo que causa sedación con o sin afectación psicomotora.
Los antagonistas de H1 de segunda generación se denominan no sedantes, porque ellos
no atraviesan la barrera hematoencefálica de manera significativa. Esto se debe a su baja
lipofilicidad y a que ellos son sustratos de P-glucoproteína, la cual los bombea fuera de la
barrera hematoencefálica de las células endoteliales capilares y los devuelve al lumen
capilar. Muchos agentes antipsicóticos son antagonistas de los receptores H1 y H2, pero
no está claro si esta propiedad desempeña una función en los efectos antipsicóticos de estos
agentes. En sistemas de prueba, el agente antipsicótico atípico clozapina es un antagonista de H1
efectivo, un antagonista de H3 débil y un agonista del receptor H4. La actividad antagonista
H1 de los medicamentos antipsicóticos típicos y atípicos es la responsable de la propensión de
estos agentes a causar aumento de peso. (2)
• Efectos anticolinérgicos. Muchos de los antagonistas de H1 de primera generación tienden a
inhibir respuestas colinérgicas muscarínicas y se pueden manifestar durante el uso clínico.
Algunos antagonistas de H1 también se pueden usar para tratar la cinetosis, probablemente
como resultado de sus propiedades anticolinérgicas. De hecho, la prometazina tiene quizás la
actividad de bloqueo muscarínico más fuerte entre estos agentes y es el antagonista H1 más
efectivo en combatir la cinetosis. La segunda generación de antagonistas de H1 no tiene efecto
en los receptores muscarínicos. (2)

40
• Efecto anestésico local. Algunos antagonistas de H1 poseen actividad anestésica local, y unos
pocos son más potentes que la procaína. La prometazina es especialmente activa. Sin embargo, las
concentraciones requeridas para este efecto son mucho más altas que aquellas que antagonizan las
interacciones de la histamina con sus receptores. (2)
• ADME. Los antagonistas de H1 son bien absorbidos en el tracto GI. Después de la
administración oral, las máximas concentraciones en el plas-ma se alcanzan de 1-3 h, y
los efectos, por lo general, duran de 4-6 h para los agentes de primera generación; sin
embargo, algunos fármacos son de acción mucho más larga, como la mayoría de los
antagonistas de H1 de segunda generación (tabla 39-2).

3.2. Usos terapéuticos

41
Condiciones alérgicas e inflamatorias: los bloqueadores del receptor H1 son útiles para
tratar y prevenir las reacciones alérgicas causadas por antígenos que actúan sobre el
anticuerpo inmunoglobulina E. Por ejemplo, los antihistamínicos orales son los fármacos de
elección para controlar los síntomas de la rinitis y la urticaria alérgicas debido a que la
histamina es el principal mediador liberado por los mastocitos. Los antihistamínicos
oftálmicos, como azelastina, olopatadina, ketotifeno y otros son útiles para el tratamiento de
la conjuntivitis alérgica. Sin embargo, los bloqueadores del receptor H1 no están indicados
para tratar el asma bronquial, debido a que histamina es solo uno de varios mediadores que
son responsables de causar reacciones bronquiales. [Nota: epinefrina tiene acciones sobre el
músculo liso que son opuestas a las de histamina. Actúa a través de los receptores β2 en el
músculo liso, causando relajación mediada por AMPc. Por lo tanto, epinefrina es el fármaco
de elección para tratar la anafilaxis sistémica y otros trastornos que implican la liberación
masiva de histamina]. (3)

Cinetosis y náusea: junto con el agente antimuscarínico escopolamina, ciertos

bloqueadores del receptor H1, como difenhidramina, dimenhidrinato (una combinación

química de difenhidramina y un derivado clorado de teofilina), ciclicina, meclicina y
prometazina, son los agentes más efectivos para la prevención de los síntomas de cinetosis.
No suelen ser efectivos si los síntomas ya están presentes y, por lo tanto, deben tomarse antes
del viaje programado. Los antihistamínicos previenen o disminuyen la náusea y el vómito
mediados tanto por la vía quimiorreceptora como por la vestibular. La acción antiemética de
42
estos medicamentos parece deberse a su bloqueo de los receptores centrales H1 y
muscarínicos M1. Meclicina también es útil para el tratamiento del vértigo relacionado con
trastornos vestibulares. (3)

Insomnio: aunque no son el medicamento de elección, muchos antihistamínicos

de primera generación, como difenhidramina y doxilamina, tienen fuertes propiedades

sedantes y se usan en el tratamiento del insomnio. El uso de antihistamínicos H1 de
primera generación está contraindicado en el tratamiento de los individuos que realizan
trabajos en que es fundamental estar despierto. Los antihistamínicos de segunda generación
no tienen efectos somníferos. (3)
3.3. Farmacocinética
Los bloqueadores del receptor H1 se absorben bien después de su administración oral, con
concentraciones séricas máximas que ocurren en 1 a 2 horas. El promedio de la vida media
plasmática es de 4 a 6 horas, excepto para meclicina y los agentes de segunda generación,
entre los que es de 12 a 24 horas, permitiendo una dosificación una vez al día. Los
bloqueadores del receptor H1 de primera generación se distribuyen en todos los tejidos,
incluyendo el SNC. Todos los antihistamínicos H1 de primera generación y algunos
antihistamínicos H1 de segunda generación, como desloratadina y loratadina, son
metabolizados por el sistema hepático del citocromo P450. Levocetiricina es el enantiómero
activo de cetiricina. Cetiricina y levocetiricina se excretan sobre todo sin cambios en la orina
y fexofenadina se excreta sobre todo sin cambio en las heces. Después de una sola dosis oral,
el inicio de acción ocurre en un lapso de 1 a 3 horas. Azelastina, olopatadina, ketotifeno,
alcaftadina, bepotasina y emedastina están disponibles en formulaciones oftálmicas que
permiten una administración tisular más dirigida. Azelastina y olopatadina también tienen
formulaciones intranasales. (3)

3.4. Efectos adnversos

Los bloqueadores del receptor H1 de primera generación tienen una baja especificidad,
interactuando no solo con los receptores de histamina, sino también con los receptores
colinérgicos muscarínicos, receptores α-adrenérgicos y receptores de serotonina. El grado de
interacción de estos receptores y, como resultado, la naturaleza de los efectos secundarios,
varían con la estructura del fármaco. Algunos efectos secundarios pueden ser indeseables y

43
otros pueden tener un valor terapéutico. Asimismo, la incidencia y gravedad de reacciones
adversas para un fármaco determinado varía entre sujetos individuales. (3)

a) Sedación: Los antihistamínicos H1 de primera generación, como clorfeniramina,

difenhidramina, hidroxizina y prometazina se unen a los receptores H1 y bloquean el
efecto neurotransmisor de histamina sobre el SNC. La reacción adversa observada
con mayor frecuencia es la sedación; sin embargo, difenhidramina puede causar
hiperactividad paradójica en niños pequeños. Otras acciones centrales incluyen
fatiga, mareo, falta de coordinación y temblores. Los pacientes de edad avanzada son
más sensibles a estos efectos. La sedación es menos frecuente con los fármacos de
segunda generación, debido a que no entran al SNC con facilidad. Los
antihistamínicos H1 de segunda generación son específicos para los receptores H1
periféricos.
b) Otros efectos: Los antihistamínicos de primera generación ejercen efectos
anticolinérgicos, conduciendo a sequedad en el pasaje nasal y la cavidad oral.
También pueden causar visión borrosa y retención de orina. La reacción adversa más
frecuente relacionada con antihistamínicos de segunda generación es cefalea. Las
formulaciones tópicas de difenhidramina pueden causar reacciones de
hipersensibilidad local como dermatitis por contacto.
c) Interacciones farmacológicas: La interacción de los bloqueadores del receptor H1
con otros fármacos puede causar consecuencias graves como potenciación de los
efectos de otros depresores del SNC, lo que incluye alcohol. Los pacientes que toman
inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), por ejemplo, fenelcina, no deben tomar
antihistamínicos debido a que los inhibidores de la MAO pueden exacerbar los
efectos sedantes y anticolinérgicos de los antihistamínicos. Además, los
antihistamínicos de primera generación (difenhidramina y otros) con acciones
anticolinérgicas (antimuscarínicas) pueden disminuir la efectividad de los inhibidores
de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) en el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer.
d) Sobredosis: Aunque el margen de seguridad de los bloqueadores del receptor H1 es
relativamente alto y la toxicidad crónica es rara, la intoxicación aguda es
relativamente frecuente, en especial en niños pequeños. Los efectos más frecuentes
y peligrosos de la intoxicación aguda son los del SNC, que incluyen alucinaciones,
44
 excitación, ataxia y convulsiones. De no tratarse, el paciente puede experimentar
coma más profundo y colapso del sistema cardiorrespiratorio
3.5. Fármacos Antihistamínicos
3.5.1 Antihistamínicos H1

Los antihistamínicos han sido clasificados de manera clínica en una forma general de acuerdo
con la capacidad depresora del sistema nervioso central (SNC) en: antihistamínicos clásicos
o de primera generación (clorfeniramina, difenhidramina, bromfeniramina, meclizina,
triprolidina, hidroxizina, azelastina y otros). Antihistamínicos no sedantes o de segunda
generación (loratadina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, terfenadina, ebastatina,
epinastina y otros). Los antihistamínicos de segunda generación muestran un perfil de
seguridad mejor que los de primera, ofrecen al paciente buen estado de alerta y concentración
en sus tareas cotidianas. Esto es debido a su escasa capacidad de cruzar la barrera
hematoencefálica y ausencia de efectos anticolinérgicos. (4)
❖ Primera generación
o Difenhidramina (5)
▪ Farmacodinamia
Impide la unión de la histamina con los receptores H1 a nivel del músculo liso bronquial,
tubo digestivo, útero y grandes vasos.
▪ Farmacocinética
Se administra por vía oral, intramuscular e intravenosa, se absorbe en tubo digestivo. Es
metabolizada en hígado y eliminada en orina. Su efecto por vía oral se inicia en 30 a 60
minutos y por vía parenteral en 20 a 30 minutos. Su acción persiste en 3 a 6 horas.
▪ Indicación, dosis y presentación
Se utiliza en sujetos con reacciones alérgicas debidas a liberación de histamina. La dosis que
se recomienda por vía oral es de 25 a 50 mg cada 4 a 6 horas, por vía intravenosa o
intramuscular, la dosis es según la intensidad de la reacción alérgica, de 10 a 50 mg cada 4 a
6 horas. La dosis máxima es de 400 mg/día. La difenhidramina se presenta en tabletas de 25
y 50 mg, ampolletas de 10, 50 y 100 mg. Otras presentaciones: cápsulas, crema, loción.
▪ Reacciones adversas
Las reacciones más comunes después de la administración de la difenhidramina son
alteraciones gastrointestinales, sedación, visión borrosa, retención urinaria, confusión, fatiga,
hipotensión y temblores.
45
▪ Contraindicaciones
No se recomienda en pacientes con obstrucción piloroduodenal y de vías urinarias, niños
prematuros, lactantes, durante la lactancia, asma, glaucoma, hipertrofia prostática y úlcera
péptica.
o Dimenhidrinato (5)
▪ Farmacodinamia
Actúa como depresor del sistema nervioso central. Inhiben la estimulación vestibular y del
laberinto que se produce en los viajes y en el vértigo (efectos anticolinérgicos).
▪ Farmacocinética
Se puede administrar por vía oral o parenteral. Con un metabolismo hepático, su vida media
es de 1-4 horas y se excreta por el riñón.
▪ Indicación, dosis y presentación
Es utilizado para prevenir náuseas, vómitos, y mareos causados por viajes (cinetosis).
▪ Reacciones adversas
En ocasiones suele causar convulsiones, depresión respiratoria e incluso llevar al paciente a
un estado de coma.
o Clorfeniramina3
▪ Farmacodinamia
Es un antagonista del receptor H1 de primera generación, inhibe la unión de la histamina con
los receptores H1. Produce relajación del músculo liso bronquial y vascular, disminución del
prurito, inhibición de la actividad de los nervios aferentes vagales de la vía aérea y reducción
de la estimulación de los receptores de la tos.
▪ Farmacocinética
Se administra por vía oral e intravenosa y se distribuye en todo el organismo. Su vida media
es de 14 a 25 horas. Es metabolizada en hígado y eliminada en orina.
▪ Indicación, dosis y presentación
Se emplea sobre todo para el tratamiento de rinitis alérgica, rinitis vasomotora, reacciones
alérgicas a medicamentos, alimentos y a picaduras de insectos. La dosis utilizada por vía oral
es de 4 mg cada 4 a 6 horas y por vía intravenosa, 5 a 20 mg como dosis única. La
clorfeniramina se presenta en tabletas de 4 mg y en ampolletas de 10 mg.
▪ Reacciones adversas

46
 Los efectos adversos que se relacionan con la administración de este fármaco son: síntomas
gastrointestinales, como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento; sequedad de la boca,
somnolencia, sedación, confusión, fatiga, visión borrosa, temblores, anorexia e hipotensión.
▪ Contraindicaciones
No se recomienda la administración del medicamento en pacientes con hipertrofia prostática,
glaucoma, asma e hipersensibilidad.
o Doxepina (2)
La doxepina se comercializa como un antidepresivo tricíclico. También es uno de los
antagonistas de H1 más potente y posee actividad significativa como antagonista H2, pero
esto no se traduce en mayor eficacia clínica. Puede causar somnolencia y se asocia con los
efectos anticolinérgicos. La doxepina es tolerada mejor por pacientes con depresión, que por
aquellos que no muestran tal problema, en los que incluso dosis pequeñas pueden ocasionar
desorientación y confusión.
o Pirilamina (2)
La pirilamina está entre los antagonistas más específicos de H1. Aunque sus efectos centrales
son relativamente débiles, la somnolencia ocurre en una proporción importante de pacientes.
Los efectos secundarios GI son comunes.
o Hidroxizina (2)
La hidroxizina es un compuesto de acción lenta que se usa ampliamente para las alergias de
la piel; su considerable actividad depresora del CNS puede contribuir a su prominente acción
antipruriginosa, y también se usa como un agente sedante y ansiolítico.
o Ciclizina (2)
La ciclizina, así como la meclozina son usados principalmente para controlar la cinetosis,
aunque la prometazina y la difenhidramina son más efectivas (así como el antimuscarínico
escopolamina).
o Prometazina (2)
La prometazina tiene considerables efectos sedantes y anticolinérgicos, y sus muchos
congéneres se usan principalmente por sus efectos antieméticos (reduce náuseas y vómitos).
o Cicproheptadina (2)
Solamente la ciproheptadina tiene actividad antihistamínica y antiserotoninérgica por
antagonizar al receptor 5HT2A. La ciproheptadina causa somnolencia; también tiene
significativos efectos anticolinérgicos y puede aumentar el apetito.

47
❖ Segunda generación

Factores de segunda generación específicos para receptores H1 periféricos. Los

antihistamínicos de segunda generación se vuelven polares, especialmente al agregar un
grupo carboxilo por lo que estos agentes no atraviesan la barrera hematoencefálica y causan
menos depresión del SNC en comparación con los agentes de primera generación. Entre los
fármacos de segunda generación, desloratadina, fexofenadina y loratadina mostraron los
mejores efectos sedantes. La cetirizina y la levocetirizina son en parte sedantes de segunda
generación. 2

o Loradatina

La vida media varía de 3 a 20 horas, ya que experimenta efectos significativos de primer paso
en el hígado, lo que resulta en la aparición de metabolitos activos con una eficacia comparable
a la de los antihistamínicos. Se elimina por vía renal (40%) y heces (60%) principalmente
como metabolitos. (2)

▪ Acciones farmacológicas
- Bloqueante selectivo de los receptores H1.
- Carece de efectos depresores sobre el sistema nervioso central (Somnolencia).
- Vía oral.
- Metabolismo hepático intenso a través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6.
- Excreción tiene lugar por vía renal y fecal.
▪ Aplicaciones terapéuticas
- Rinitis alérgica.
- Urticaria idiopática crónica.
- Profilaxis del broncoespasmo inducido por el ejercicio (loratadina).
- Prurito (desloratadina). (2)
▪ Toxicidad
- Puede generar mareos, cefaleas y taquicardias sinusal.
o Cetirizina
La vida media varía de 3 a 20 horas, ya que experimenta efectos significativos de primer paso
en el hígado, lo que resulta en la aparición de metabolitos activos con una eficacia comparable
a la de los antihistamínicos. Se elimina por vía renal (40%) y heces (60%) principalmente
como metabolitos. (4)
48
▪ Acciones farmacológicas
- Produce una inhibición selectiva de los receptores periféricos H1.
- Inhibe la migración tisular de células inflamatorias y eosinófilas en ciertas urticarias.
- Vía oral.
- Metabolismo hepático.
- Vida media es de 3 horas.
- Excreción renal, heces.
▪ Aplicaciones terapéuticas
- Rinitis alérgica
- Dermatitis atópica (cetirizina)
- Urticaria (idiopática crónica). 1
▪ Toxicidad
- Puede generar somnolencia
o Desloratadina (1)

Antihistamínico no sedante de acción prolongada, principal metabolito activo de la loratadina

▪ Acciones farmacológicas
- Antagonista selectivo de los receptores periféricos H1.
- No ingresa al SNC.
- Inhibe la liberación de citoquinas proinflamatorias de los mastocitos/ Basófilos.
- Vía oral.
- Vida media de 27 horas.
- Metabolismo hepático.
- Excreción renal, heces.
▪ Aplicaciones terapéuticas
- Rinitis alérgica
- Urticaria idiopática crónica
- Prurito (desloratadina).
▪ Toxicidad
- Puede generar mareos, cefaleas y taquicardia sinusal.
o Fexofenadina (1)
Es un metabolito de la terfenadina. Se metaboliza con moderación, se excreta en las heces
(80%) y los riñones (12%).
49
o Evastina : Se absorbe rápidamente y sufre un extenso metabolismo primario, que se
convierte en carebastina, el metabolito farmacológicamente activo. La ebastatina y la
caribastina se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas (95%). T1 / 2 de carebastine es
de 15 a 19 horas. Se elimina principalmente por vía renal (66%), principalmente como
metabolito conjugado. La administración de los metabolitos activos de varios
antihistamínicos conocidos generalmente no confiere ninguna ventaja de seguridad o eficacia
sobre la molécula original. Su comercialización se debe a una estrategia comercial para
ampliar la cuota de mercado de la molécula madre, cuya patente ha expirado y, por tanto,
está disponible como medicamento genérico. (1)
o Rupatadina: Es un análogo de la loratadina y, por tanto, de su principal metabolito, la
desloratadina. Se trata de un nuevo tipo de antihistamínico con un mecanismo de acción dual
propuesto: un agonista inverso H-1 y un antagonista del factor activador de plaquetas que
proporcionaría una mayor eficacia clínica. Esta precedencia aún no ha sido establecida. Se
metaboliza en el hígado por el citocromo P450 (Isoenzima CYP3A4) y se excreta por los
riñones (35%) y las heces (61%). (1)

Usos clínicos de los Antihistanímicos (3)

• Rinitis alérgica

• Conjuntivitis alérgica
• Prurito (Dermatitis picadura de insectos)
• Náuseas y vómitos

• Urticaria

4. Antitusígenos
La tos es un mecanismo de defensa importante del sistema respiratorio en respuesta a
irritantes y es un motivo frecuente para pacientes que buscan atención médica. Una tos
problemática puede representar varias etiologías, como resfriado común, sinusitis o una
enfermedad respiratoria crónica subyacente. En algunos casos, la tos puede ser un reflejo de
defensa efectivo contra una infección bacteriana subyacente y no debe suprimirse. Antes de
tratar la tos, la identificación de su causa es importante para asegurar que el tratamiento
antitusivo es apropiado. La prioridad siembre debe ser tratar la causa subyacente de la tos
cuando sea posible. (2)

50
Siempre que sea posible, hay que tratar la causa subyacente, no la tos. El asma comúnmente
se presenta como tos y la tos generalmente responderá a los ICS. Un síndrome caracterizado
por la tos en asociación con eosinofilia en el esputo, pero sin hiperreactividad de las vías
respiratorias, denominado bronquitis eosinofílica, también responde a los ICS. La tos no
asmática no responde a los corticosteroides inhalados, pero a veces responde a la terapia
anticolinérgica. La tos asociada con el goteo posnasal en casos de sinusitis responde a los
antibióticos (si están indicados), a los descongestionantes nasales y a los esteroides
intranasales. La tos asociada con inhibidores de ACE (en el 15% de los pacientes tratados)
responde a la disminución de la dosis o la retirada del fármaco con sustitución por un
antagonista de los receptores AT1. El reflujo gastroesofágico es una causa común de tos a
través de un mecanismo reflejo y ocasionalmente como resultado de la aspiración de ácido
en los pulmones. Esta tos puede responder a la supresión del ácido gástrico con un
antagonista de los receptores H2 o un inhibidor de la bomba de protones. Algunos pacientes
tienen tos crónica sin causa aparente, y esta tos crónica idiopática o síndrome de tos por
hipersensibilidad puede deberse a hiperestesia neural sensorial de las vías respiratorias. Hay
varios tratamientos que se han evaluado en la terapia de la tos refractaria. (2)

• Opioides

Codeína, un opioide, disminuye la sensibilidad de los centros de la tos en el sistema nervioso

central a estímulos periféricos y disminuye la secreción mucosa. Estos efectos terapéuticos
ocurren a dosis menores de las requeridas para analgesia. Sin embargo, siguen ocurriendo
efectos adversos frecuentes, como estreñimiento, disforia y fatiga. Además, codeína tiene un
potencial adictivo, que limita su uso, dada la preocupación creciente sobre la adicción a
opioides. (2)

Dextrometorfano es un derivado sintético de morfina que no tiene un efecto analgésico en

dosis antitusivas. Tiene un mejor perfil de efectos adversos que codeína y es igualmente
efectivo para la supresión de la tos. En dosis bajas, dextrometorfano tiene un perfil adictivo
bajo. Sin embargo, también tiene el potencial de abuso de sustancias, debido a que puede
causar disforia a dosis elevadas. Guaifenesina, un expectorante, está disponible como una
formulación de un solo ingrediente y suele encontrarse en productos para la tos combinados
con codeína o dextrometorfano. (2)

51
En síntesis, el dextrometorfano es un antagonista de los receptores NMDA con actividad a
nivel central. También puede antagonizar los receptores opioides. A pesar del hecho de que
se encuentra en numerosos supresores de la tos de venta sin receta y se usa comúnmente para
tratar la tos, es poco efectivo. En niños con tos nocturna aguda, no es significativamente
diferente del placebo en la reducción de la tos. Puede causar alucinaciones en dosis más altas
y tiene un potencial de abuso significativo. (2)

• Benzonatato (Anestésico local)

Benzonatato un anestésico local a diferencia de los opioides, actúa periféricamente al

anestesiar y suprimir los receptores de estiramiento ubicados en las vías respiratorias, los
pulmones y la pleura. Al amortiguar la actividad de estos receptores, el benzonatato puede
reducir el reflejo de la tos. La dosis recomendada es de 100 mg, tres veces por día y hasta
600 mg/día, si es necesario. Los efectos adversos incluyen mareo, adormecimiento de la
lengua, boca y garganta, también las convulsiones y el paro cardiaco han ocurrido después
de ingestión aguda. Estos efectos localizados pueden ser particularmente problemáticos si las
cápsulas se rompen o mastican y el fármaco entra en contacto directo con la mucosa nasal.
(2)

• Gabapentina y Pregabalina (Neuromoduladores)

Son GABA análogos que inhiben la neurotransmisión y han sido usados en síndromes de
dolor neuropático. Se ha mostrado que ellos benefician la tos idiopática crónica, que
también implica hipersensibilidad neural. Los efectos secundarios de somnolencia y mareo
son comunes en dosis más altas, por lo que es habitual iniciar la terapia en dosis inferiores.
(6)

5. Antileucotrienos

El entendimiento de la fisiopatología de las enfermedades alérgicas como el asma, rinitis

alérgica y dermatitis atópica, en donde se observa un componente inflamatorio en forma
importante y que ha llevado al uso y desarrollo de fármacos antiinflamatorios. Los cistenil-
leucotrienos juegan un importante papel en los mecanismos de inflamación y remodelación,
sobre todo a nivel de la vía aérea en pacientes asmáticos; por lo que el desarrollo de fármacos
que inhiban esta vía ha llevado al desarrollo y empleo de medicamentos que se han vuelto
una herramienta importante en este tipo de enfermedades. (7)
52
Los leucotrienos son el resultado de la hidrólisis intracelular de los fosfolípidos de
membrana de las células inflamatorias, la fosfolipasa citosólica activada cataliza la
producción de ácido araquidónico, la cual es convertida por la lipooxigenasa en leucotrieno
A4 (LTA4) y subsecuentemente en leucotrienos B4, el cual no tiene actividad
broncoconstrictora directa.

En ciertas células inflamatorias, los LTA4 son convertidos en cistenil-leucotrienos (cysLT)

LTC4 y a su vez en LTD4 para que finalmente sean LTE4 después del transporte extracelular.
Estas sustancias tienen diversos efectos en el organismo; contribuyen a la respuesta
inflamatoria, a la contracción del músculo liso, de granulación, agregación y quimiotaxis de
neutrófilos, aumenta la permeabilidad vascular y contribuye en la remodelación del músculo
liso, especialmente de la vía aérea.

La activación de los receptores de cistenil-leucotrienos juega un papel central en la regulación

del tono del músculo liso de la vía aérea y alteraciones manifestadas por hipertrofia e
hiperplasia. La activación de los cistenil-leucotrienos induce la mitogénesis en el músculo
liso de la vía aérea, y el incremento de calcio citosólico. Los antileucotrienos son fármacos
sintetizados para la inhibición de la 5-lipooxigenasa, bloquear la formación de leucotrienos
y antagonizar al receptor de cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1).

Se clasifican en dos grupos en base a su mecanismo de acción:

1. Los inhibidores de la 5-lipooxigenasa zileuton.

2. Los antagonistas del receptor CysLT1, zafirlukast, montelukast, pobilukast y
pranlukast.

Este grupo de medicamentos inhiben el proceso de remodelación de la vía aérea al disminuir

la infiltración eosinofílica al pulmón, así como la de granulación de los mismos, disminuyen
la liberación de citocinas relacionadas con una respuesta Th2, impiden la hiperplasia de las
glándulas mucosas e hipersecreción de moco; hiperplasia de células musculares de la vía
aérea, el depósito de colágeno y fibrosis.

53
- ZILEUTON
Es un antileucotrieno que inhibe a la 5- lipooxigenasa, inhibiendo hasta en un 70% la síntesis
de leucocitos. Se administra por vía oral en niños mayores de 12 años y adultos a dosis de
600 mg cada 6 horas, contraindicada en pacientes con enfermedad hepática. (7)
Farmacocinética: Se absorbe rápidamente, uniéndose a proteínas plasmáticas en un 93%, es
metabolizado en el hígado por el citocromo P-450 isoenzima 1 A2, 2C9, y 3A4 con una vida
media de 2.1 a 2.5 horas. Alcanza su concentración máxima en suero de 1 a 3 horas. El 0.5%
es excretado sin cambios por la orina.

Farmacodinamia: Después de la administración se observa inicio de la acción de 30 minutos

a 1 hora, alcanza su pico de 2 a 4 horas y su efecto máximo se observa de 5 a 8 hora. Se
conocen varios efectos adversos a nivel cardiovascular como dolor torácico, a nivel de
sistema nervioso central como cefalea, vértigo, fiebre, insomnio, fatiga, somnolencia y
nerviosismo; gastrointestinales como dispepsia, náusea, dolor abdominal, constipación,
flatulencia; hematológico como disminución en la cuenta leucocitaria; hepático como
aumento de las enzimas hepáticas y hepatitis; musculo esquelético como mialgias, artralgias,
parestesias, astenia, debilidad y ocular como conjuntivitis.

- ZAFIRLUKAST
Reduce el número de basófilos, la producción de histamina y superóxidos por los macrófagos
alveolares, así como de eosinófilos. Se administra por vía oral, a dosis de 20 mg a 40 mg
cada 12 horas día a partir de los 12 años de edad, con ajuste de dosis en pacientes con
hepatopatía de un 50% a un 60% de la dosis. Indicado en pacientes con asma moderada y
asma producida por ejercicio. (7)
54
 Farmacocinética: Se absorbe rápidamente a nivel gastrointestinal incluyendo el estómago,
colon e íleo en su parte distal, se fija a proteínas en un 99% en especial a la albúmina, es
metabolizado en el hígado por hidroxilación del citocromo P450 2C9 enzima hepática. Se
elimina en 10 horas, alcanzando su concentración máxima en plasma en 2 a 4 horas, se
elimina por las heces en un 90% y orina en un 10%. Se reduce su absorción al administrarse
junto con alimentos en un 40%.

Farmacodinamia: Duración del efecto por 12 horas, alcanza su efecto máximo de 2 a 6

semanas. En cuanto a reacciones adversas a nivel de sistema nervioso central son cefalea,
vértigo, dolor, fiebre, astenia. A nivel gastrointestinal náusea, diarrea, dolor abdominal,
vómito, dispepsia. Hepático: Aumento de las enzimas con dosis de 160 mg al día.

- Musculoesquelético: mialgias, debilidad.

- Respiratorio: Rinitis y faringitis y hasta un 7% incrementa la sintomatología asmática.
Ha habido reportes anecdóticos de casos de pacientes con síndrome de Churg-Strauss
manejados durante 5 años con zafirlukast.

Interacción medicamentosa: La eritromicina reduce hasta un 40% la concentración de

zafirlukast en plasma, sin afectarse con el manejo concomitante con otros macrólidos como
azitromicina y claritromicina; el ácido acetilsalicílico reduce la concentración plasmática en
un 45%, la teofilina reduce un 30% de la concentración en plasma.

- MONTELUKAST:
Se une con gran afinidad y selectividad a los receptores de CysLT1 e inhibe la acción
fisiológica de los leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4. Inhibe la infiltración eosinofílica y la
presencia de cristales de Charcot-Leyden e IL 5, disminuye la hiperplasia de músculo liso y
fibrosis subepitelial. Además de reducir la respuesta Th2 al disminuir la expresión de RNAm.
(8). Se administra por vía oral con una biodisponibilidad de 64%. La dosis recomendada es en
niños de 2 a 5 años 4 mg; niños de 6 a 14 años 5 mg, y en adultos de 10 mg una vez al día.
Este fármaco está aprobado para pacientes mayores de 2 años. Alcanza su concentración
máxima en plasma a las 2 horas después de su administración; el 99% se une a proteínas
plasmáticas, es metabolizado a nivel hepático en el citocromo P450 3 A4 y 2C9. La vida media
plasmática es de 2.7 a 5.5 horas, la duración del efecto se mantiene hasta 24 h, su vía de
excreción es biliar en un 86% y un 0.2% urinario. El montelukast está indicado en pacientes
con asma inducida por ejercicio, asma moderada persistente, asma con alergia a la aspirina.
55
 En cuanto a reacciones adversas, se reportan: cefalea, dolor abdominal, y casos anecdóticos de
síndrome de Churg–Strauss.
- PRANLUKAST : Se une a los receptores y antagoniza la acción de los leucotrienos LTC4,
LTD4, LTE4, inhibe la expresión Th2 y la producción de IL4, IL5 y GM-CSF en sangre
periférica; disminución de mononucleares que tienen efecto directo en la producción de moco
e hiperplasia de las glándulas mucosa. (8)
Disminuye el número de eosinófilos y neutrófilos en la lámina propia de la mucosa al inhibir
la producción de LTE4. Se administra por vía oral, en adultos la dosis es de 225 mg cada 12
horas, en pediátricos a partir de los 2 años de edad es de 7 mg a 10 mg/k/dosis dos veces al
día, con una dosis máxima 450 mg al día.
Indicado en asma; asma producida por ejercicio y rinitis alérgica. Mejora la sintomatología
por asma al inhibir la broncoconstricción, permeabilidad vascular, edema de la mucosa y la
hiperreactividad de la vía aérea.
En rinitis mejora la sintomatología al inhibir la resistencia al paso de aire a través de la nariz
y el edema de la mucosa por bloqueo en la infiltración de eosinófilos, liberación de histamina.
Después de su administración se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas a las 5 horas,
con vida media de 1.5 horas.
Es metabolizado a nivel hepático, vía de citocromo p 450 (CYP3A4), se excreta en un 98%
por vía fecal después de 72 horas de su administración. Se une en un 99.8% a proteínas, en
especial a albúmina.

Entre los adversos se documentan: cefalea, erupción cutánea, somnolencia, insomnio,

mareos, temblor, náusea, vómito, dolor abdominal, pirosis diarrea, anorexia, constipación,
incremento de enzimas hepáticas y bilirrubinas en un 8%, leucopenia, trombocitopenia con
púrpura, epistaxis, otros efectos son: hematuria microscópica, fiebre, edema,
hipertrigliceridemia, alopecia, irregularidades menstruales. (8)

Interacción medicamentosa: Con astemizol, terfenadina, aumentando la concentración

sanguínea de ambos medicamentos, se inhiben de forma competitiva el metabolismo de estos
medicamentos: itraconazol, eritromicina; incremento de la concertación sanguínea de
pranlukast al inhibir su metabolismo (8)

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alvarado A. JC. Apuntes de Farmacología. 4.ª ed. Callao: Apuntes Médicos del Perú
E.I.R.L; 2019.
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McGRAW-HILL; 2018.
3. Whalen K. Farmacología. 7ed. Barcelona, España: Lippincott’s Illustrated Reviews;
2019. Págs. 888- 889.
4. Aristil P. Manual de farmacología básica y clínica. 5ed. Puebla, México: McGRAW-
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