UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

MARTÍN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS II”

INTEGRANTES
CURSO
• APAESTEGUI REÁTEGUI FIORELLA ESTER
• ARPASI SINTI CESAR ALONSO
Farmacología
• BARTRA VELA CELESTE CONCEPCION
DOCENTE • CHISTAMA ANGULO CAROLINA
• LLANOS MUÑOZ, JIMMY SAUL
DR. SERGIO DENNIS AGUILAR MELIN • NEYRA DAVILA JOSE DANIEL
• PAREDES BERNALES JHORDAN ALEXIS
CICLO • PORTOCARRERO ALARCÓN FRANZ LOUIS
• RAMIREZ ROJAS ZAHIR ALBIERY
V • RUIZ VILLALOBOS JOSAFAT ABRAHAM
• VÁSQUEZ TELLO CLAUDIA LILIANA

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía

Nacional”

2022 1
 INDICE
CAPITULO 1: GENERALIDADES ............................................................................................ 4
I. Generalidades............................................................................................................................ 4
II. Tetraciclinas .............................................................................................................................. 4
III. Glicilciclinas ............................................................................................................................. 7
IV. Aminoglucosidos ...................................................................................................................... 8
CAPITULO 2: MACRÓLIDOS Y CETÓLIDOS ......................................................................... 11
I. Descripción ............................................................................................................................. 11
II. Mecanismo de acción .............................................................................................................. 11
III. Espectro antibacteriano ........................................................................................................... 11
IV. Resistencia .............................................................................................................................. 12
V. Farmacocinética ...................................................................................................................... 12
VI. Efectos adversos...................................................................................................................... 13
VII. Fidaxomicina .......................................................................................................................... 14
CAPITULO 3: CLORANFENICOL.......................................................................................... 15
I. Descripción ............................................................................................................................. 15
II. Farmacocinética ...................................................................................................................... 15
III. Actividad microbiana .............................................................................................................. 16
IV. Indicaciones y posologia ......................................................................................................... 16
V. Interacciones ........................................................................................................................... 18
VI. Usos terápeuticos .................................................................................................................... 19
VII. Efectos adversos...................................................................................................................... 20
VIII. Contraindicaciones y precauciones ......................................................................................... 21
CAPITULO 4: QUINOLONAS .............................................................................................. 22
I. Descripción ............................................................................................................................. 22
II. Mecanismo de acción .............................................................................................................. 22
III. Espectro antimicrobiano.......................................................................................................... 22
V. Farmacocinética ...................................................................................................................... 24
VI. Reacciones adversas ................................................................................................................ 24
VII. Ejemplos de fluoroquinolonas clínicamente útiles .................................................................. 25
CAPITULO 5: ANTAGONISTAS DE FOLATO ........................................................................ 27
I. SULFONAMIDAS ................................................................................................................. 27
a. Mecanismo de acción .......................................................................................................... 27
b. Espectro antibacteriano ....................................................................................................... 27
c. Resistencia .......................................................................................................................... 27
d. Farmacocinética .................................................................................................................. 27
e. Efectos adversos .................................................................................................................. 28

2
 f. Potenciación del fármaco .................................................................................................... 28
II. TRIMETOPRIM ..................................................................................................................... 29
a. Mecanismo de acción .......................................................................................................... 29
b. Espectro antibacteriano ....................................................................................................... 29
c. Resistencia .......................................................................................................................... 29
a. Farmacocinética .................................................................................................................. 29
d. Efectos adversos .................................................................................................................. 29
III. COTRIMOXAZOL................................................................................................................. 30
a. Mecanismo de acción .......................................................................................................... 30
b. Espectro antimicrobiano ...................................................................................................... 30
c. Resistencia .......................................................................................................................... 30
d. Farmacocinética .................................................................................................................. 30
e. Efectos adversos:................................................................................................................. 30
IV. ANTISÉPTICOS/ANTIMICROBIANOS PARA VÍAS URINARIAS................................... 30
1. Metenamina ........................................................................................................................ 30
2. Nitrofurantoína .................................................................................................................... 31
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 32

3
 CAPITULO 1: GENERALIDADES
I. GENERALIDADES

Una variedad de antibióticos ejerce su efecto antimicrobiano al dirigirse a los ribosomas

bacterianos e inhibir la síntesis de proteínas bacterianas. La mayoría de estos agentes exhiben
actividad bacteriostática.

Los ribosomas bacterianos difieren en su estructura de los ribosomas citoplásmicos de

mamíferos y están compuestos por subunidades 30S y 50S (los ribosomas de mamíferos tienen
subunidades 40S y 60S).

En general, la selectividad por los ribosomas bacterianos minimiza las consecuencias adversas
potenciales que se encuentran al alterar la síntesis de proteínas en las células hospedadoras de
mamíferos.

Sin embargo, las concentraciones elevadas de fármacos como cloranfenicol o tetraciclinas

pueden causar efectos tóxicos como resultado de la interacción con los ribosomas
mitocondriales en mamíferos, debido a que la estructura de los ribosomas mitocondriales se
parece más a la de los ribosomas bacterianos. 1

II. TETRACICLINAS

Las tetraciclinas consisten de cuatro anillos fusionados con un sistema de enlaces dobles
conjugados. Las sustituciones en estos anillos alteran la farmacocinética individual y el
espectro de la actividad antimicrobiana.

a. Mecanismo de acción

Las tetraciclinas entran a los microorganismos susceptibles mediante difusión pasiva y

por un mecanismo de transporte dependiente de energía de las proteínas exclusivo de
la membrana citoplásmica interna de las bacterias. Las tetraciclinas se concentran de
forma intracelular en los microorganismos susceptibles. Los fármacos se unen de forma
reversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Esta acción previene la unión
de ARNt al complejo de ARNm-ribosomas, con lo que se inhibe la síntesis de proteínas
bacterianas.

b. Espectro antibacteriano

Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos efectivos contra una amplia variedad
de microorganismos, incluyendo bacterias grampositivas y gramnegativas,

4
 protozoarios, espiroquetas, micobacterias y especies atípicas. Se usan con frecuencia en
el tratamiento del acné y las infecciones por Chlamydia.

c. Resistencia

La resistencia a las tetraciclinas que ocurre de forma natural y que se encuentra con
mayor frecuencia es una bomba de eflujo que expulsa el fármaco fuera de la célula,
con lo que se previene su acumulación intracelular. Otros mecanismos de resistencia
bacteriana a las tetraciclinas incluyen inactivación enzimática del fármaco y
producción de proteínas bacterianas que previenen que las tetraciclinas se unan al
ribosoma. La resistencia a una tetraciclina no confiere una resistencia universal a todas
las tetraciclinas y el desarrollo de resistencia cruzada puede ser dependiente del
mecanismo de resistencia. 1

d. Farmacocinética

1. Absorción: las tetraciclinas se absorben de forma adecuada después de su

ingestión oral. La administración con productos lácteos u otras sustancias que
contienen cationes divalentes y trivalentes (p. ej., antiácidos de magnesio, calcio y
aluminio o suplementos de hierro) disminuyen la absorción, en particular para
tetraciclina, debido a la formación de quelados no absorbibles. Tanto doxiciclina
como minociclina están disponibles como preparaciones orales e intravenosas (IV).
1

2. Distribución: las tetraciclinas se concentran bien en bilis, hígado, riñones, líquido

gingival y piel. Además, se unen a los tejidos que presentan calcificación (p. ej.,
dientes y huesos) o a tumores que tienen un contenido elevado de calcio. La
penetración en la mayoría de los líquidos corporales es adecuada. Solo minociclina
y doxiciclina logran concentraciones terapéuticas en líquido cefalorraquídeo
(LCR). Minociclina también alcanza concentraciones elevadas en la saliva y las
lágrimas, lo que la hace útil para erradicar el estado de portador meningocócico.
Todas las tetraciclinas cruzan la barrera placentaria y se concentran en los huesos
y en la dentición fetales.

3. Eliminación: tetraciclina se elimina de forma primaria sin cambio en la orina, en

tanto que minociclina pasa por metabolismo hepático y se elimina en menor grado
a través de los riñones. Doxiciclina se prefiere en pacientes con disfunción renal,
debido a que se elimina sobre todo a través de la bilis en las heces. 1

5
e. Efectos adversos

1. Molestias gástricas: las molestias epigástricas suelen ser el resultado de la

irritación de la mucosa gástrica y a menudo son responsables de la falta de
cumplimiento con las tetraciclinas. La esofagitis puede minimizarse mediante la
coadministración con alimentos (que no sean lácteos) o líquidos y el uso de
cápsulas en lugar de tabletas. [Nota: deben tomarse tetraciclinas con el estómago
vacío].

4. Efectos en los tejidos calcificados: el depósito en los huesos y la dentición

primaria ocurre durante el proceso de calcificación en los niños en crecimiento.
Esto puede causar decoloración e hipoplasia de los dientes y una detención
temporal del crecimiento. Por este motivo, el uso de tetraciclinas es limitado en
pediatría. 1

5. Hepatotoxicidad: en casos raros puede ocurrir hepatotoxicidad con dosis

elevadas, sobre todo en embarazadas y en aquellos con disfunción hepática
preexistente o afección renal.

6. Fototoxicidad: pueden ocurrir quemaduras solares en pacientes que reciben

tetraciclina y que se exponen al sol o a los rayos ultravioletas. Esta toxicidad se
encuentra con cualquier tetraciclina, pero con mayor frecuencia con tetraciclina y
demeclociclina. Debe aconsejarse a los pacientes que usen protección solar
adecuada.

7. Disfunción vestibular: pueden ocurrir mareo, vértigo y acúfenos, en particular

con minociclina, que se concentra en la endolinfa del oído y afecta la función.

8. Seudotumor cerebral: puede ocurrir hipertensión intracraneal benigna

caracterizada por cefalea y visión borrosa en casos raros en adultos. Aunque la
descontinuación del fármaco revierte este trastorno, no está claro si ocurren
secuelas permanentes. 1

9. Contraindicaciones: no deben usarse tetraciclinas en el embarazo o la lactancia o

en niños menores de 8 años de edad.

6
III. GLICILCICLINAS

Tigeciclina, un derivado de minociclina, es el primer miembro de la clase antimicrobiana de

glicilciclina. Están indicadas para el tratamiento de las infecciones complicadas de la piel y los
tejidos blandos, infecciones intraabdominales complicadas y neumonía adquirida en la
comunidad.1

a. Mecanismo de acción

Tigeciclina la acción bacteriostática se debe a su unión de forma reversible a la

subunidad ribosómica 30S e inhibir la síntesis de proteínas bacterianas.1

b. Espectro antibacteriano

Tigeciclina exhibe actividad de amplio espectro que incluye a estafilococos resistentes

a meticilina, estreptococos resistentes a múltiples fármacos, enterococos resistentes a
vancomicina, bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasas de espectro
extendido, Acinetobacter baumannii y muchos microorganismos anaerobios. Este
fármaco, no tiene actividad contra especies de Morganella, Proteus, Providencia o
Pseudomonas.1

c. Resistencia

Tigeciclina se desarrolló para superar el surgimiento de microorganismos resistentes a

la clase de tetraciclinas que utilizan bombas de eflujo y protección ribosómica para
conferir resistencia. La resistencia a tigeciclina se ha observado y se atribuye de forma
primaria a la expresión excesiva de bombas de eflujo.1

d. Farmacocinética

Después de la infusión IV, tigeciclina exhibe un gran volumen de distribución. Penetra

bien en los tejidos, pero alcanza concentraciones plasmáticas bajas. En consecuencia,
tigeciclina es una mala opción para infecciones del torrente sanguíneo. La vía primaria
de eliminación es biliar/fecal. No se requieren ajustes a la dosis para pacientes con
afección renal; sin embargo, se recomienda una reducción de la dosis en la disfunción
hepática grave.1

e. Efectos adversos

Tigeciclina se relaciona con náusea y vómito significativos. Se ha informado

pancreatitis aguda, que incluye fatalidades, con el tratamiento. También pueden ocurrir

7
 elevaciones en las enzimas hepáticas y la creatinina sérica. La mortalidad por todas las
causas en pacientes tratados con tigeciclina es mayor que con otros agentes. Una
advertencia de caja indica que tigeciclina debe reservarse para usarse en situaciones en
que no son adecuados tratamientos alternativos. Otros efectos adversos son similares
a aquellos con tetraciclinas e incluyen fotosensibilidad, seudo-tumor cerebral,
decoloración de los dientes permanentes cuando se usa durante el desarrollo dental y
daño fetal cuando se administra en el embarazo. Tigeciclina puede disminuir la
depuración de warfarina. Por lo tanto, la razón normalizada internacional debe
monitorizarse de cerca cuando se coadministre tigeciclina con warfarina.1

IV. AMINOGLUCOSIDOS

Los aminoglucósidos se usan para el tratamiento de las infecciones graves debidas a bacilos
aerobios gramnegativos; sin embargo, su utilidad clínica es limitada debido a toxicidades
graves.1

a. Mecanismo de acción

Los aminoglucósidos se difunden a través de los canales de porina en la membrana

externa de los microorganismos susceptibles. Estos microorganismos también tienen
un sistema dependiente de oxígeno que transporta el fármaco a través de la membrana
citoplásmica. Dentro de la célula, se unen a la subunidad ribosómica 30S, donde
interfieren con el ensamblaje del aparato ribosómico funcional o causan que la
subunidad 30S del ribosoma completo interprete de forma errónea el código genético.
Los aminoglucósidos tienen actividad bactericida dependiente de la concentración; es
decir, su eficacia depende de la concentración máxima (Cmáx) del fármaco por arriba
de la concentración inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo. Para los
aminoglucósidos, la Cmáx objetivo es ocho a diez veces la concentración inhibitoria
mínima. También exhiben un efecto posantibiótico, que es la supresión bacteriana
continua después de que las concentraciones farmacológicas caen por debajo de la
concentración inhibitoria mínima. Entre más grande es la dosis, mayor es el efecto
posantibiótico. Debido a estas propiedades, suele utilizarse una dosificación con dosis
elevadas a un intervalo extendido. Esta estrategia de dosificación también reduce el
riesgo de nefrotoxicidad e incrementa la conveniencia.1

8
b. Espectro antibacteriano

Los aminoglucósidos son efectivos para la mayoría de los bacilos aerobios

gramnegativos, incluyendo aquellos que pueden ser resistentes a múltiples fármacos,
como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y especies de Enterobacter.
Además, los aminoglucósidos a menudo se combinan con antibióticos β-lactámicos
para emplear un efecto sinergista, en especial en el tratamiento de la endocarditis
infecciosa por Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium.1

c. Resistencia

La resistencia a los aminoglucósidos ocurre a través de: 1) bombas de eflujo, 2) menor

captación o 3) modificación e inactivación mediante la síntesis relacionada con
plásmidos de las enzimas. Cada una de estas enzimas tiene su propia especificidad a
aminoglucósidos; por lo tanto, no puede asumirse una resistencia cruzada. [Nota:
amikacina es menos vulnerable a estas enzimas que otros en este grupo]. 1

d. Farmacocinética

1. Absorción: la estructura altamente polar y policatiónica de los aminoglucósidos

previene la absorción adecuada después de su administración oral; por lo tanto,
todos los aminoglucósidos (excepto neomicina) deben administrarse por vía
parenteral para alcanzar concentraciones séricas adecuadas. [Nota: neomicina no se
administra por vía parenteral debido a nefrotoxicidad grave. Se administra por vía
tópica para infecciones cutáneas o por vía oral para descontaminar las vías
gastrointestinales antes de cirugía colorrectal].1

2. Distribución: debido a su hidrofilia, las concentraciones tisulares de

aminoglucósidos pueden ser subterapéuticas y la penetración en la mayoría de los
tejidos corporales son variables. Las concentraciones que se alcanzan en LCR son
inadecuadas, incluso en presencia de meninges inflamadas. Para infecciones del
sistema nervioso central, pueden utilizarse la vía intratecal o intraventricular. Todos
los aminoglucósidos cruzan la barrera placentaria y pueden acumularse en el plasma
fetal y el tejido amniótico.1

3. Eliminación: más de 90% de los aminoglucósidos parenterales se excretan sin

cambio en la orina. Ocurre acumulación en pacientes con disfunción renal; así, se
requieren ajustes a la dosis. Neomicina se excreta sobre todo sin cambio en las
heces.1
9
e. Efectos adversos

La vigilancia teraopéutica del fármaco de las concentraciones plasmáticas de

gentamicina, tobramicina y amikacina es imperativo para asegurar que la dosificación
se apropiada y para minimizar las toxicidades relacionadas con la dosis. Las personas
de edad avanzada son particularmente susceptibles a nefrotoxicidad y ototoxicidad.1

f. Ototoxicidad

la ototoxicidad (vestibular y auditiva) está directamente relacionada con

concentraciones plasmáticas máximas elevadas y la duración del tratamiento. Los
aminoglucósidos se acumulan en la endolinfa y la perilinfa del oído interno. La sordera
puede ser irreversible y se sabe que afecta a los fetos en desarrollo. Los pacientes que
reciben de forma simultánea fármacos ototóxicos, como cisplatino o diuréticos de asa,
están particularmente en riesgo. También puede ocurrir vértigo (en especial en
pacientes que reciben estreptomicina).1

g. Nefrotoxicidad

la retención de los aminoglucósidos por las células tubulares proximales altera los
procesos de transporte mediados por calcio. Esto resulta en daño renal que varía de
afección renal leve reversible a necrosis tubular aguda potencialmente irreversible.1

h. Parálisis neuromuscular

este efecto adverso se relaciona con un aumento rápido en la concentración (p. ej., dosis
elevadas infundidas a lo largo de un periodo breve) o administración concurrente con
bloqueadores neuromusculares. Los pacientes con miastenia grave están
particularmente en riesgo. La administración sin demora de gluconato de calcio o
neostigmina puede revertir el bloqueo que causa parálisis neuromuscular. 1

i. Reacciones alérgicas

La dermatitis por contacto es una reacción frecuente a neomicina aplicada por vía
tópica.1

10
 CAPITULO 2: MACRÓLIDOS Y CETÓLIDOS
I. DESCRIPCIÓN

Los macrólidos son una clase de antibióticos con una estructura de lactona macrocíclica a la
que se unen uno o más desoxiazúcares. La eritromicina es el primer fármaco que se utiliza
clínicamente como fármaco de primera línea y una alternativa a la penicilina en personas
alérgicas a los antibióticos β-lactámicos. La claritromicina (forma metilada de la eritromicina)
y la azitromicina (con un anillo de lactona más grande) comparten algunas características
con la eritromicina, así como otras propiedades que potencian sus efectos. La telitromicina, un
derivado semisintético de la eritromicina, es un agente antibacteriano "cetólido" (ya no se usa
en los Estados Unidos).1

II. MECANISMO DE ACCIÓN

Los macrólidos y cetólidos se unen irreversiblemente a un lugar en la subunidad 50S del

ribosoma bacteriano, lo que inhibe los pasos translocación de la síntesis de proteínas. También
pueden interponerse en otras vías con otros pasos, como la transpeptidación. Suelen tenerse en
cuenta que inhibe a las bacterias, pero en dosis más altas puede matarlas. Su sitio de unión es
muy similar a clindamicina y cloranfenicol.1

III. ESPECTRO ANTIBACTERIANO

1. Eritromicina: Este fármaco es tan eficaz contra muchos organismos como

la penicilina G; por lo que se puede considerar como una
alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina.1

2. Claritromicina: Es similar a la eritromicina, pero también es eficaz contra

Haemophilus influenzae y tiene mayor actividad contra patógenos intracelulares como
Chlamydia, Legionella, Moraxella, especies de Ureaplasma y Helicobacter pylori.1

3. Azitromicina: Aunque la azitromicina es menos activa contra los estreptococos, la

azitromicina es mucho más activa contra los patógenos respiratorios como H.
influenzae y Moraxella catarrhalis. El uso generalizado de azitromicina ha aumentado
la resistencia a Streptococcus pneumoniae.1

4. Telitromicina: Tiene un espectro antibacteriano similar al de la azitromicina. Además,

la modificación estructural de la cetolita neutraliza los mecanismos de resistencia
más comunes que hacen ineficaces a los macrólidos. 1

11
IV. RESISTENCIA

La resistencia a los macrólidos está asociada con: 1) la incapacidad del organismo para
absorber antibióticos, 2) la presencia de bombas de flujo, 3) la menor afinidad de la
subunidad ribosomal 50S por los antibióticos debido a la metilación de la adenina del
ARN ribosomal bacteriano 23S en bacterias gram- microorganismos positivos y 4) la
presencia de eritromicina que se une a un plásmido de eritromicina en microorganismos
gramnegativos como Enterobacteriaceae. La eritromicina tiene un uso clínico limitado
debido al aumento de la resistencia. Tanto la claritromicina como la azitromicina han
mostrado cierta resistencia cruzada a la eritromicina. La telitromicina puede ser eficaz contra
los organismos resistentes.

V. FARMACOCINÉTICA

1. Absorción: la base de eritromicina se destruye por el ácido gástrico; con lo que se

administran ya sea tabletas con cubierta entérica o formas esterificadas del antibiótico
y todas tienen una absorción oral adecuada (figura 30-11). Claritromicina, azitromicina
y telitromicina son estables en ácido gástrico y se absorben con facilidad. Los alimentos
interfieren con la absorción de eritromicina y azitromicina, pero pueden aumentar la de
claritromicina.

Telitromicina se administra por vía oral sin relación con los alimentos. Eritromicina y
azitromicina están disponibles en formulaciones IV. 1

2. Distribución: eritromicina se distribuye bien en todos los líquidos corporales excepto

el LCR. Es uno de los pocos antibióticos que se difunden al líquido prostático y también
se acumula en los macrófagos. Los cuatro fármacos se concentran en el hígado.
Claritromicina, azitromicina y telitromicina se distribuyen ampliamente en los tejidos.
Azitromicina se concentra en los neutrófilos, macrófagos y fibroblastos y las
concentraciones séricas son bajas.

Tiene el mayor volumen de distribución de los cuatro fármacos.

3. Eliminación: eritromicina y telitromicina pasan por metabolismo hepático. Inhiben la

oxidación de una variedad de fármacos a través de su interacción con el sistema de
citocromo P450. Se ha informado la interferencia con el metabolismo de fármacos
como teofilina, estatinas y numerosos antiepilépticos para claritromicina. 1

12
 4. Excreción: azitromicina se concentra de forma primaria y se excreta en la bilis como
fármaco activo. Eritromicina y sus metabolitos también se excretan en la bilis (figura
30-11). Ocurre reabsorción parcial a través de la circulación enterohepática. En
contraste, claritromicina se metaboliza por vía hepática y el fármaco activo y sus
metabolitos se excretan sobre todo en la orina (figura 3012). La dosificación de este
fármaco debe ajustarse en pacientes con afección renal.

VI. EFECTOS ADVERSOS

1. Alteración y motilidad gástricas: las alteraciones gastrointestinales son el efecto

adverso más frecuente de los macrólidos y pueden conducir a un cumplimiento
deficiente por parte del paciente (en particular con eritromicina). Los otros macrólidos
parecen tolerarse mejor (figura 30-13). Las dosis mayores de eritromicina conducen a
contracciones de músculo liso que resultan en el movimiento de los contenidos
gástricos al duodeno, un efecto adverso que en ocasiones se emplea para el tratamiento
de gastroparesia o íleo posoperatorio. 1

2. Ictericia colestásica: este efecto adverso ocurre más a menudo con la forma de estolato
de eritromicina (no se usa en Estados Unidos); sin embargo, se ha informado con otras
formulaciones y otros agentes en esta clase. 1

3. Ototoxicidad: la sordera transitoria se ha relacionado con eritromicina, en especial a

dosis elevadas. Azitromicina también se ha relacionado con hipoacusia sensorineural
irreversible. 1

4. Prolongación de QTc: los macrólidos y los cetólidos pueden prolongar el intervalo

QTc y deben usarse con precaución en aquellos pacientes con trastornos proarrítmicos
o uso concomitante de agentes proarrítmicos. 1

5. Contraindicaciones: los pacientes con disfunción hepática deben tratarse

cuidadosamente con eritromicina, telitromicina o azitromicina, debido a que estos
fármacos se acumulan en el hígado. La hepatotoxicidad grave con telitromicina tiene
un uso limitado, considerando la disponibilidad de tratamientos alternativos. 1

6. Interacciones farmacológicas: eritromicina, telitromicina y claritromicina inhiben el

metabolismo hepático de una variedad de fármacos, que pueden conducir a la
acumulación tóxica de estos compuestos (figura 30-14). Puede ocurrir interacción con
digoxina. Una teoría para explicar esta interacción es que el antibiótico elimina una

13
 especie de flora intestinal que por lo general inactiva digoxina, lo que conduce a una
mayor reabsorción de digoxina de la circulación enterohepática. 1

VII. FIDAXOMICINA

Fidaxomicina es un antibiótico macrocíclico con una estructura similar a los macrólidos; sin
embargo, tiene un mecanismo único de acción. Fidaxomicina actúa sobre la subunidad sigma
de la polimerasa de ARN, con lo que altera la transcripción bacteriana, poniendo fin a la síntesis
de proteínas y resultando en muerte celular en microorganismos susceptibles. Fidaxomicina
tiene un espectro de actividad muy estrecho limitado a aerobios y anaerobios grampositivos.
Si bien posee actividad contra estafilococos y enterococos, se usa sobre todo por su actividad
bactericida contra Clostridium difficile. Debido a su sitio objetivo único, no se ha documentado
resistencia cruzada con otras clases antibióticas. Después de su administración oral,
Fidaxomicina tiene una absorción sistémica mínima y permanece sobre todo dentro de las vías
gastrointestinales. Esto es ideal para el tratamiento de la infección de C. difficile, que ocurre
sobre todo en los intestinos. Los efectos adversos más frecuentes incluyen náusea, vómito y
dolor abdominal. Se han observado anemia y neutropenia en casos raros. Han ocurrido también
reacciones de hipersensibilidad que incluyen angioedema, disnea y prurito. Fidaxomicina debe
usarse con precaución en pacientes con alergia a los macrólidos, debido a que pueden tener un
mayor riesgo de hipersensibilidad. 4

14
 CAPITULO 3: CLORANFENICOL
I. DESCRIPCIÓN

El cloranfenicol es un antibiótico producido por Streptomyces venezuelae, (1) fue aislado en

1947 a partir de una cepa de Streptomyces venezuelae, pero actualmente se obtiene
sintéticamente, ya sea como cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol, o succinato de
cloranfenicol. El palmitato de cloranfenicol se hidroliza en el tracto digestivo a cloranfenicol;
el succinato de cloranfenicol se usa para administración parenteral, es altamente soluble en
agua se hidroliza al cloranfenicol libre in vivo. El cloranfenicol se comercializa en cápsulas,
inyección, solución oftálmica, una pomada oftálmica, crema tópica, o solución ótica, pero este
antibiótico rara vez se utiliza hoy en día debido a su potencial toxicidad y la disponibilidad de
otros antibióticos. 2

El cloranfenicol puede causar discrasias sanguíneas graves y letales; en consecuencia, el

fármaco se reserva ahora para el tratamiento de infecciones potencialmente mortales (p. ej.,
meningitis, infecciones por rickettsias) en sujetos que no pueden optar por alternativas más
seguras debido a la resistencia o alergias (Wareham et al., 2002). 3

II. FARMACOCINÉTICA

La dosis habitual de cloranfenicol es de 50-100 mg/kg/d dividida cada 6 horas. Ya no está

disponible en Estados Unidos como una formulación oral. La formulación parenteral es un
profármaco, el cloranfenicol succinato, que se hidroliza para producir cloranfenicol libre,
dando niveles en sangre algo más bajos que los alcanzados con el fármaco administrado por
vía oral. El cloranfenicol se distribuye ampliamente en casi todos los tejidos y fluidos
corporales, incluidos el sistema nervioso central y el líquido cefalorraquídeo, de modo que la
concentración de cloranfenicol en el tejido cerebral puede ser igual a la del suero. El
medicamento penetra las membranas celulares fácilmente.

La mayor parte del fármaco se inactiva por conjugación con ácido glucurónico (principalmente
en el hígado) o por reducción a aminas aril inactivas. El cloranfenicol activo, alrededor de 10%
de la dosis total administrada, y sus productos de degradación inactiva se eliminan en la orina.
Una pequeña cantidad del fármaco activo se excreta en la bilis y las heces. No hay ajustes de
dosis específicos recomendados en insuficiencia renal o hepática; sin embargo, el medicamento
se acumulará y se debe usar con precaución adicional en estas situaciones. Los recién nacidos

15
de menos de una semana y los bebés prematuros también eliminan menos cloranfenicol y la
dosis debe reducirse a 25 mg/kg/día. 2

III. ACTIVIDAD MICROBIANA

Actividad antimicrobiana El cloranfenicol posee un amplio espectro de actividad

antimicrobiana. Es bacteriostático contra muchas especies, aunque puede ser bactericida contra
H. influenzae, Neisseria meningitidis y S. pneumoniae. Las cepas de S. aureus tienden a ser
menos susceptibles, pero algunas cepas de MRSA altamente resistente han sido susceptibles.
El cloranfenicol es activo contra los enterococos, incluido E. faecium que es resistente a
múltiples fármacos. El cloranfenicol es activo contra Mycoplasma, Chlamydia y Rickettsia.
Las enterobacterias son sensibles de forma variable al cloranfenicol, pero P. aeruginosa es
resistente inclusive a concentraciones muy altas del medicamento. Las cepas de V. cholerae
han permanecido con una gran susceptibilidad al cloranfenicol. Son predominantes las cepas
de Shigella y Salmonella resistentes a múltiples fármacos, incluido el cloranfenicol. 2

IV. INDICACIONES Y POSOLOGIA

Los siguientes organismos son generalmente considerados susceptibles al cloranfenicol in

vitro: Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, Bordetella pertussis; Brucella sp.; Burkholderia.
cepacia; Burkholderia mallei, Burkholderia pseudomallei, Chlamydia psittaci, Chlamydia sp.
Clostridium perfringens, Clostridium sp. Enterobacter sp. Escherichia coli; Eubacterium
lentum; Francisella tularensis; Fusobacterium sp. Haemophilus influenzae (beta-lactamasa
negativo); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa positiva), Klebsiella sp. Mycoplasma sp.
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Neisseria sp. Peptococcus sp.
Peptostreptococcus sp. Prevotella melaninogenica, Propionibacterium acnes, Proteus mirabilis,
Rickettsia rickettsii, Rickettsia sp. Salmonella sp. Salmonella typhi, Shigella sp.
Staphylococcus aureus (MSSA), Stenotrophomonas maltophilia †, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus sp. Veillonella sp. Vibrio cholerae, Yersinia pestis. 2

Tratamiento de la meningitis bacteriana, absceso cerebral, infección anaeróbica bacteriemia o

septicemia, infección por Haemophilus influenzae (beta-lactamasa negativo) y Haemophilus
influenzae (beta-lactamasa positiva), la peste, la infección por Rickettsia (por ejemplo, fiebre
Q, de las Montañas Rocosas fiebre, tifus murino), infección por salmonella (por ejemplo, fiebre
tifoidea), la brucelosis, ltularemia, muermo, melioidosis, infecciones intraabdominales (por
ejemplo, peritonitis), infecciones de huesos y articulaciones (por ejemplo, osteomielitis, artritis
infecciosa), la infección por clamidia ( por ejemplo, la psitacosis , u otras infecciones graves

16
causadas por organismos susceptibles que han demostrado ser resistentes a todos los demás
antibióticos. 2

Administración oral o intravenosa:

• Adultos: 50 mg/kg/día IV o PO, en dosis divididas cada 6 horas. Para las infecciones
del SNC o infecciones causadas por organismos moderadamente resistentes, pueden ser
necesarios 75-100 mg/kg/día. La dosis debe reducirse a 50 mg/kg/ día tan pronto como
sea posible. La dosis máxima es de 100 mg/kg/día.

• Niños y bebés: 50-75 mg/kg/día IV o PO en dosis divididas cada 6 horas. La dosis

recomendada para la meningitis es 75-100 mg/kg/día IV en dosis divididas cada 6
horas.

• Los recién nacidos > 7 días de peso > 2000 g: 50 mg/kg/ día IV dada en dosis divididas
cada 12 horas. Los recién nacidos > 7 días de peso < 2.000 g: 20 mg/kg de dosis de
carga IV, seguidos de una dosis de mantenimiento de 25 mg/kg IV cada 24 horas,
empezando 12 horas después de la dosis de carga.

• Neonatos < 7 días: 20 mg/kg dosis de carga IV, seguida de una dosis de mantenimiento
de 25 mg/kg IV cada 24 horas, a partir de 12 horas después de la dosis de carga.

Tratamiento de la epiglotis aguda en niños en los pacientes que no pueden tolerar las
cefalosporinas de 3 ª generación:

Administración intravenosa u oral.

• Los niños y lactantes: 50-75 mg/kg/día IV o PO en dosis divididas cada 6 horas.

• Los recién nacidos > 7 días de peso > 2000 g: 50 mg/kg/día IV en dosis divididas cada
12 horas.

• Los recién nacidos > 7 días de peso < 2.000 g: 20 mg/kg de dosis de carga IV, seguidos
de una dosis de mantenimiento de 25 mg / kg IV cada 24 horas, empezando 12 horas
después de la dosis de carga.

• Neonatos < 7 días: 20 mg/kg dosis de carga IV, seguida de una dosis de mantenimiento
de 25 mg/kg IV cada 24 horas, a partir de 12 horas después de la dosis de carga.

Tratamiento superficial de infecciones de la piel causadas por bacterias sensibles, y

profilaxis en los cortes y heridas menores:

Administración tópica:

17
 • Adultos y niños: Aplicar crema al 1% en la zona afectada dos o tres veces al día.

Tratamiento de la otitis externa:

Administración tópica:

• Adultos y niños: Instilar 2-3 gotas de solución ótica 0,5% en el canal del oído afectado
(s) cada 6-8 horas.

Tratamiento de infecciones bacterianas superficiales oftálmicas, por ejemplo,

conjuntivitis bacteriana, queratitis, queratoconjuntivitis, úlcera corneal, blefaritis,
blefaroconjuntivis, por microorganismos sensibles:

Administración oftálmica (solución al 0.5% o pomada al 1%):

• Adultos y niños: Instilar 2 gotas de solución oftálmica al 0.5% en el ojo afectado (s)
cada hora, o infundir cuatro veces por día dependiendo de la severidad de la
infección. Seguidamente, aplicar una pequeña cantidad de pomada al 1% en el saco
conjuntival inferior al acostarse. El tratamiento debe continuar durante
aproximadamente 7 días, pero no debe ser continuado durante más de 3 semanas sin re-
evaluación por parte del médico.

Administración oftálmica (pomada):

• Adultos y niños > 1 año de edad: Aplicar una pequeña cantidad para bajar saco
conjuntival cada 3 horas o según lo prescrito por un médico. El tratamiento debe
continuar durante aproximadamente 7 días, pero no debe ser continuado durante más
de 3 semanas sin re-evaluación por parte del médico.

Pacientes con insuficiencia renal: No hay recomendaciones cuantitativas están disponibles. Sin
embargo, la dosis debe ser modificado en base a la respuesta clínica, el grado de insuficiencia
renal y las concentraciones séricas de cloranfenicol.

Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos del cloranfenicol siempre que sea
posible (2).

V. INTERACCIONES

• Anticoagulantes: Prolongación del tiempo de protombina en la interfencia con

producción de vitamina K debido a las bacterias intestinales

• Anticonceptivos orales Disiminución der la farmacocinética de los anticonceptivos.

18
 • Anticonvulsivantes: Incremento de los niveles séricos de los fenobarbital y fenitoína.

• Antimicrobianos: Antagonismo con la eritromicina, clindamicina, ,lincomicina,

rifampicina.

• Citotóxicos y radioterapia: incremento de efectos mielodepresores, puede requerir

disminución de dosis; puede disminuir producción de metabolitos activos de
ciclofosfamida.

• Hipoglicemiantes orales: incremento de efecto hipoglicémico de clorpropamida y

tolbutamida.

• Vitamina B12, sales de hierro: antagoniza el efecto hematopoyético.

• Alteraciones en pruebas de laboratorio: Falsa elevación de los niveles de ácido para

aminobenzoico en la orina, al administrar durante la aplicación del test de bentiromida
que evalúa la función pancreática. Produce resultados falso positivos en el test de
determinación de glucosa en orina usando sulfato cúprico (Clinitest). 4

VI. USOS TERÁPEUTICOS

Fiebre tifoidea. Las cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas son los fármacos
de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea, porque son menos tóxicas y porque las
cepas de Salmonella typhi a menudo son resistentes al cloranfenicol. La dosis de cloranfenicol
para el adulto con fiebre tifoidea es de 1 g cada 6 h durante 4 semanas. Meningitis bacteriana.
El cloranfenicol sigue siendo un fármaco alternativo para el tratamiento de la meningitis
causada por H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae en pacientes que tienen alergia
grave a los β-lactámicos y en los países en desarrollo. La dosis diaria total para niños debe ser
de 50 mg/kg de peso corporal, dividida en cuatro dosis iguales que se aplican por vía
intravenosa cada 6 h.

Enfermedades por rickettsia. Las tetraciclinas generalmente son los fármacos preferidos
para combatir las enfermedades por rickettsia. Sin embargo, en pacientes alérgicos a estos
fármacos, en mujeres embarazadas y en niños menores de 8 años que requieren ciclos de
tratamiento prolongados o repetidos, el cloranfenicol es una terapia alternativa. A él responden
satisfactoriamente la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, el tifus epidémico, murino, de
los matorrales y recrudescente, y la fiebre Q. En adultos y niños con las enfermedades
anteriores, se recomienda una dosis de 50 mg/kg/d dividida en intervalos de 6 h. En las
infecciones graves o resistentes, cabe recurrir durante intervalos cortos a dosis de hasta 100

19
mg/kg/d, pero debe reducirse a 50 mg/kg/d tan pronto como sea posible. La terapia debe
continuarse hasta que el estado general del paciente haya mejorado y no tenga fiebre durante
24 a 48 h. 4

VII. EFECTOS ADVERSOS

Reacciones de hipersensibilidad. Las erupciones cutáneas pueden ser consecuencia de la

hipersensibilidad al cloranfenicol. La fiebre suele aparecer de modo simultáneo o ser la única
manifestación. El angioedema es una complicación rara. Las reacciones de Jarisch-Herxheimer
pueden aparecer después de instituir el tratamiento con cloranfenicol contra sífilis, brucelosis
y fiebre tifoidea.

Toxicidad hematológica. El cloranfenicol afecta el sistema hematopoyético de dos maneras:

una toxicidad relacionada con la dosis que se presenta como anemia, leucopenia o
trombocitopenia, y una respuesta idiosincrásica que se manifiesta por anemia aplásica, que en
muchos casos conduce a una pancitopenia fatal. La supresión eritroide reversible que depende
de la dosis probablemente traduce una acción inhibitoria del cloranfenicol en la síntesis
proteínica en mitocondrias en los precursores eritroides, lo que a su vez afecta la incorporación
de hierro al hemo. La supresión de la médula ósea se produce con regularidad cuando las
concentraciones plasmáticas son de 25 μg/mL o más y se observa con el uso de grandes dosis
de cloranfenicol, con su administración prolongada o en ambas situaciones. La supresión de la
médula ósea relacionada con la dosis puede progresar a una aplasia fatal si se continúa el
tratamiento, pero la mayoría de los casos de aplasia de la médula ósea se desarrollan sin que
haya habido supresión medular que dependa de una dosis previa. La pancitopenia ocurre con
mayor frecuencia en personas que se someten a una terapia prolongada y especialmente en
aquellas que han estado expuestas al medicamento en más de una ocasión. Aunque la incidencia
de la reacción es baja, alrededor de 1 en 30 000 ciclos de terapia o más, la tasa de mortalidad
es alta cuando la aplasia medular está completa, y hay una mayor incidencia de leucemia aguda
en los individuos que se recuperan. La anemia aplásica representa aproximadamente 70% de
los casos de discrasias sanguíneas debidas al cloranfenicol; la anemia hipoplásica, la
agranulocitosis y la trombocitopenia constituyen el resto. El mecanismo propuesto implica la
conversión del grupo nitro a un intermediario tóxico por bacterias intestinales. Otros efectos
tóxicos e irritantes. Después de la administración oral de cloranfenicol, pueden aparecer
náuseas y vómitos, sabor desagradable, diarrea e irritación perineal. En raras ocasiones puede
ocurrir visión borrosa y parestesias digitales. Los tejidos que tienen una alta tasa de consumo
de oxígeno (p. ej., corazón, cerebro) pueden ser particularmente susceptibles a los efectos del

20
 cloranfenicol sobre las enzimas mitocondriales. Los neonatos, en especial si son prematuros,
pueden desarrollar una enfermedad grave llamada síndrome del bebé gris. Este síndrome por
lo general comienza de 2 a 9 días después de iniciado el tratamiento. En las primeras 24 h, se
producen vómitos, rechazo a la succión, respiración irregular y rápida, distensión abdominal,
periodos de cianosis y episodios de heces laxas verdosas. Durante las próximas 24 h, los recién
nacidos adquieren una coloración gris ceniciento y se vuelven flácidos e hipotérmicos. Se ha
informado un “síndrome gris” similar en adultos que recibieron una sobredosis accidental del
fármaco. En cerca de 40% de los casos, los pacientes mueren, en un plazo de dos días a partir
de los síntomas iniciales. Aquellos que se recuperan por lo común no muestran secuelas. Al
parecer, dos mecanismos explican los efectos tóxicos del cloranfenicol en los recién nacidos:
1) una deficiencia en el desarrollo de la glucuronil transferasa, la enzima hepática que
metaboliza al cloranfeicol, y 2) la excreción renal inadecuada del fármaco no conjugado. Al
comenzar el síndrome clínico, las concentraciones de cloranfenicol en el plasma generalmente
superan los 100 μg/mL, a pesar de que pueden ser tan bajas como 75 μg/mL. 4

VIII. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

• Embarazo. Puede producir síndrome gris y depresión medular en prematuros, se evita

en el término de la gestación.

• Lactancia. Su excreción es por leche matera, por ende, no recomendado por la

posibilidad de depresión de la médula ósea del lactante.

• Pediatría. Se debe usar de manera cuidadosa en niños menores de 2 años

• Insuficiencia renal: mayor riesgo de mielotoxicidad, en general no es necesario un

ajuste de dosis.

• Insuficiencia hepática: puede requerir disminución de dosis si hay asociado

insuficiencia renal.

• Mielo depresión: puede producir anemia aplásica dosis relacionada o idiosincrásica.

Puede requerirse vigilancia hematológica frecuente. Evitar un tratamiento prolongado
y empleo concomitante con otros inmunosupresores.

• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: puede causar hemólisis.

• Hipersensibilidad a cloranfenicol. 5

21
 CAPITULO 4: QUINOLONAS
I. DESCRIPCIÓN

El descubrimiento de los antimicrobianos del tipo de las quinolonas llevó al desarrollo de

numerosos compuestos utilizados en la práctica clínica. Después de la síntesis de ácido
nalidíxico al inicio de la década de 1960, la modificación continua del núcleo de quinolona
expandió el espectro de actividad, mejoró la farmacocinética y estabilizó los compuestos contra
mecanismos comunes de resistencia. Debido a estas mejorías, los antimicrobianos tipo
quinolonas se integraron con rapidez a la medicina humana y agrícola. Por desgracia, su uso
excesivo resultó en un aumento de las tasas de resistencia en microorganismos gramnegativos
y grampositivos, mayor frecuencia de infecciones por Clostridium dificile e identificación de
numerosos efectos adversos indeseables. En consecuencia, estos agentes se han relegado a
opciones de segunda línea para varias indicaciones. 1

II. MECANISMO DE ACCIÓN

La mayoría de las especies mantienen dos topoisomerasas tipo II distintas que ayudan con la
replicación del ácido desoxirribonucleico (ADN), girasa de ADN y topoisomerasa IV. La
girasa de ADN es responsable de reducir el estrés de torsión más allá de las horquillas de
replicación al romper el ADN bicatenario e introducir superhélices negativas. La
topoisomerasa IV ayuda a separar los cromosomas hijos una vez que la replicación se completa.
Después de la entrada a la pared celular a través de los canales de porinas, las fluoroquinolonas
se unen a estas enzimas e interfieren con la ligación de ADN. Esta interferencia aumenta el
número de roturas cromosómicas permanentes, desencadenando lisis celular. En general, las
fluoroquinolonas tienen diferentes objetivos para los microorganismos gramnegativos (girasa
de ADN) y grampositivos (topoisomerasa IV), lo que resulta en una muerte celular rápida. 1

III. ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Las fluoroquinolonas son bactericidas y exhiben una eliminación del área bajo la
curva/concentración inhibitoria mínima (AUC/CIM). Una importante faceta de su desarrollo
se centra en mejorar la cobertura microbiológica. Las modificaciones al núcleo de quinolona
mejoraron de forma consistente la actividad inhibitoria de topoisomerasa y facilitaron la
penetración de la pared celular bacteriana. Estos cambios promovieron la actividad contra una
variedad de patógenos, incluyendo microorganismos aerobios gramnegativos y grampositivos,
microorganismos atípicos (p. ej., Chlamydia, Legionella, y especies de Mycoplasma) y

22
anaerobios. Con base en el impacto de estos cambios estructurales, las fluoroquinolonas a
menudo se clasifican de acuerdo con el espectro de actividad. Los compuestos de primera
generación (p. ej., ácido nalidíxico) fueron agentes de espectro estrecho con actividad contra
bacilos aerobios gramnegativos, sobre todo Enterobacteriaceae. Los compuestos de segunda
generación (p. ej., ciprofloxacina) exhiben una mejor penetración intracelular y cobertura
ampliada, lo que incluye Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus
influenzae, especies de Neisseria, Chlamydia y de Legionella. Los compuestos de tercera
generación (p. ej., levofloxacina) mantienen el espectro bacteriano de los agentes de segunda
generación, con actividad mejorada frente a especies de Streptococcus, incluyendo S.
pneumoniae, Staphylococcus aureus susceptible a meticilina, Stenotrophomonas maltophilia y
especies de Mycobacterium. Los compuestos de cuarta generación (moxifloxacina,
gemifloxacina y delafloxacina) tienen mayor actividad grampositiva, incluyendo especies de
Staphylococcus y Streptococcus. Delafloxacina tiene actividad contra Staphylococcus aureus
resistente a meticilina y Enterococcus faecalis. Asimismo, delafloxacina y moxifloxacina
tienen actividad contra Bacteroides fragilis y especies de Prevotella, al tiempo que mantienen
actividad contra Enterobacteriaceae y Haemophilus influenzae. De este grupo, solo
felafloxacina tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Por último, estos agentes
mantienen una cobertura atípica, con moxifloxacina y delafloxacina exhibiendo actividad
contra especies de Mycobacteria. 1

IV. RESISTENCIA

Existen numerosos mecanismos de resistencia a fluoroquinolonas en los patógenos clínicos. La

resistencia de alto nivel a las fluoroquinolonas es impulsada sobre todo por mutaciones
cromosómicas dentro de las topoisomerasas, aunque una menor entrada, los sistemas de eflujo
y las enzimas modificantes desempeñan un papel. Los mecanismos responsables de la
resistencia incluyen los siguientes:

1. Unión a blanco alterado: las mutaciones en los genes bacterianos que codifican la
girasa de ADN o la topoisomerasa IV (p. ej., girA o parC) alteranla estructura del sitio
de acción y reducen la eficiencia de unión de las fluoroquinolonas.

2. Menor acumulación: la concentración intracelular reducida se relaciona con 1) una

reducción en la permeabilidad de la membrana o 2) bombas de eflujo. Las alteraciones
en la permeabilidad de membrana están mediadas a través de una reducción en las
proteínas de porinas de la membrana externa, lo que limita el acceso del fármaco a las

23
 topoisomerasas. Las bombas de eflujo eliminan de forma activa las fluoroquinolonas
de la célula.

3. Degradación de fluoroquinolona: una variante de acetiltransferasa de aminoglucósido

puede acetilar fluoroquinolonas, inactivándolas. 1

V. FARMACOCINÉTICA

1. Absorción: las fluoroquinolonas se absorben bien después de su administración oral,

con levofloxacina y moxifloxacina presentando una biodisponibilidad que supera 90%.
La ingestión de fluoroquinolonas con sucralfato, antiácidos que contienen aluminio o
magnesio o complementos a la dieta que contienen hierro o zinc puede reducir la
absorción. El calcio y otros cationes divalentes también interfieren con la absorción de
estos agentes.

2. Distribución: la unión a las proteínas plasmáticas varía de 20 a 84%. Las

fluoroquinolonas se distribuyen bien en todos los tejidos y líquidos del cuerpo. Las
concentraciones son elevadas en hueso, orina (excepto moxifloxacina), riñones, tejido
prostático (pero no líquido prostático) y pulmones en comparación con suero. La
penetración en el líquido cefalorraquídeo es buena y estos agentes pueden considerarse
en ciertas infecciones del sistema nervioso central (SNC). La acumulación en
macrófagos y leucocitos polimorfonucleares resulta en actividad contra
microorganismos intracelulares como Listeria, Chlamydia y Mycobacterium.

3. Eliminación: la mayoría de las fluoroquinolonas se excretan por vía renal. Por lo tanto,
los ajustes de la dosis son necesarios en la disfunción renal. Moxifloxacina se
metaboliza sobre todo por el hígado y si bien hay cierta excreción renal, no se requieren
ajustes a la dosis para la afección renal. 1

VI. REACCIONES ADVERSAS

En general, las fluoroquinolonas son bien toleradas. Los efectos adversos frecuentes que
conducen a la descontinuación son náusea, vómito, cefalea y mareo. Estos agentes se
acompañan de advertencias en caja para tendinitis, rotura de tendón, neuropatía periférica y
efectos en el SNC (alucinaciones, ansiedad, insomnio, confusión y convulsiones). Los
pacientes que toman fluoroquinolonas están en riesgo de fototoxicidad que resulta en
reacciones exageradas a las quemaduras solares. Los pacientes deben usar protector solar y
evitar la exposición excesiva a la luz ultravioleta (UV). La artropatía es poco frecuente, pero
se han informado artralgia y artritis con el uso de fluoroquinolonas en pacientes pediátricos. El
24
uso en la población pediátrica debe limitarse a escenarios clínicos distintivos (p. ej.,
exacerbación de fibrosis quística). Se ha observado hepatotoxicidad o las alteraciones en la
glucosa sanguínea (por lo general en pacientes diabéticos que reciben agentes hipoglucémicos
orales o insulina). La identificación de cualquiera de estos eventos debe resultar en la retirada
sin demora del agente. Las fluoroquinolonas pueden prolongar el intervalo QTc y estos agentes
deben evitarse en pacientes predispuestos a arritmias o que toman medicamentos relacionados
con la prolongación de QT. Ciprofloxacina inhibe el metabolismo de P450 mediado por 1A2
y 3A4. Las concentraciones séricas de medicamentos como teofilina, tizanidina, warfarina,
ropinirol, duloxetina, cafeína, sildenafilo y zolpidem pueden aumentar. 1

VII. EJEMPLOS DE FLUOROQUINOLONAS CLÍNICAMENTE ÚTILES

Debido a una mayor resistencia y a advertencias de caja, las fluoroquinolonas deben usarse con
precaución en circunstancias selectas. Pueden considerarse en pacientes que no toleran otros
agentes (p. ej., alergias graves a betalactámicos) o como tratamiento definitivo una vez que se
cuenta con las susceptibilidades. Másadelante se enlistan las indicaciones potenciales para
estos agentes.

1. Ciprofloxacina: ciprofloxacina tiene una buena actividad contra bacilos

gramnegativos, lo que incluye P. aeruginosa. Ciprofloxacina se usa en el tratamiento
de la diarrea del viajero, fiebre tifoidea y carbunco. Es un agente de segunda línea para
infecciones que surgen de fuentes intraabdominales, pulmonares, cutáneas o urinarias.
Cabe destacar que debe emplearse un tratamiento con dosis elevadas cuando se tratan
infecciones por Pseudomonas.

2. Levofloxacina: levofloxacina tiene una actividad similar a ciprofloxacina y a menudo

se intercambian cuando se manejan bacilos gramnegativos, lo que incluye P.
aeruginosa. Levofloxacina tiene mayor actividad contra S. pneumoniae y es el
tratamiento de primera línea para la neumonía adquirida en la comunidad. Es el agente
de segunda línea para el tratamiento de S. maltophilia.

3. Moxifloxacina: moxifloxacina tiene mayor actividad contra microorganismos

grampositivos (p. ej., S. pneumoniae), anaerobios gramnegativos y especies de
Mycobacterium. El fármaco puede usarse para neumonía adquirida en la comunidad,
pero no para la neumonía adquirida en el hospital debido a una cobertura deficiente
para P. aeruginosa. Puede considerarse para infecciones intraabdominales leves a
moderadas, pero debe evitarse en pacientes que tienen exposición a fluoroquinolonas

25
 en los tres meses previos, debido a un aumento en la resistencia a B. fragilis.
Moxifloxacina puede considerarse como un agente de segunda línea para el manejo de
la tuberculosis susceptible a fármacos.

4. Gemifloxacina: gemifloxacina está indicada para el manejo de las infecciones

respiratorias adquiridas en la comunidad. A diferencia de otros compuestos, solo está
disponible como una formulación oral.

5. Delafloxacina: delafloxacina tiene actividad mejorada contra cocos grampositivos, lo

que incluye S. aureus resistente a meticilina y especies de Enterococcus. Debido a su
espectro de actividad, es una opción para manejar las infecciones bacterianas agudas de
la piel y de estructuras cutáneas. Está disponible como una formulación intravenosa y
oral. 1

26
 CAPITULO 5: ANTAGONISTAS DE FOLATO
I. SULFONAMIDAS

a. Mecanismo de acción

Las sulfonamidas son análogos sintéticos del ácido p-aminobenzoico. Debido a su

similitud estructural, las sulfonamidas compiten con el ácido p-aminobenzoico para
inhibir la dihidropteroato sintetasa y la génesis del ácido dihidrofólico bacteriano.
Estos agentes, incluyendo cotrimoxazol, son bacteriostáticos. 1

b. Espectro antibacteriano:

Los microorganismos frecuentes incluyen Enterobacteriaceae, Haemophilus

influenzae, especies de Streptococcus, especies de Staphylococcus y Nocardia.
Además, sulfadiacina en una combinación con el inhibidor del dihidrofolato
reductasa pirimetamina es el tratamiento preferido para toxoplasmosis. 1

c. Resistencia

La resistencia bacteriana adquirida a los fármacos sulfa puede surgir de

transferencias de plásmidos o mutaciones aleatorias. La resistencia puede deberse
a:

1. Alteración de la dihidropteroato sintetasa

2. Disminución de la permeabilidad celular a los fármacos sulfa

3. Mayor producción del sustrato natural, ácido p-aminobenzoico. 1

d. Farmacocinética

1) Absorción: La mayoría de los fármacos sulfa se absorben bien oralmente. Con

excepción de sulfasalacina, esta no se absorbe por vía oral o como supositorio
y, por lo tanto, se reserva para el tratamiento de enfermedades inflamatorias
intestinales crónicas.

Las sulfonamidas intravenosas por lo general se reservan para pacientes que son
incapaces de tomar preparaciones orales o que tienen una infección grave y
debido al riesgo de sensibilización, los fármacos sulfa no suelen aplicarse por
vía tópica.

27
 2) Distribución: Los fármacos sulfa están unidos a albúmina sérica en la
circulación y se distribuyen ampliamente a lo largo de los tejidos corporales.
También penetran muy bien en el líquido cefalorraquídeo (incluso en ausencia
de inflamación) y cruzan la barrera placentaria para entrar a los tejidos fetales.

3) Metabolismo: Los fármacos sulfa se acetilan y conjugan sobre todo en el

hígado. El producto acetilado carece de actividad antimicrobiana, pero retiene
el potencial tóxico para precipitar un pH ácido o neutro. Esto causa cristaluria
(“formación de cálculos” y daño potencial al riñón.

4) Excreción: Los fármacos sulfa y los metabolitos sin cambios se eliminan a

través de filtración glomerular y secreción, lo que requiere ajustes a la dosis con
afección renal. Las sulfonamidas pueden eliminarse en la leche materna. 1

e. Efectos adversos

1. Cristaluria: Puede desarrollarse nefrotoxicidad como resultado de cristaluria.

La hidratación y alcalinización adecuadas de la orina pueden prevenir el
problema.

2. Hipersensibilidad: Puede ocurrir exantemas, angioedema o síndrome de

Stevens-Johnson.

3. Alteraciones hematopoyéticas: se encuentra anemia hemolítica en pacientes

con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. También pueden ocurrir
granulocitopenia y trombocitopenia.

4. Kernícterus: Puede ocurrir daño cerebral relacionado con bilirrubina

(kernícterus) en neonatos, debido a que los fármacos sulfa desplazan la
bilirrubina de los sitios de unión en la albúmina sérica. 1

f. Potenciación del fármaco

Sulfametoxazol potencia el efecto anti-coagulante de warfarina debido a la

inhibición de CYP2C9, lo que resulta en una menor depuración de warfarina. Por
otro lado, la fenitoína, pueden tener mayores concentraciones cuando se
administran con sulfonamidas.

28
 g. Contraindicaciones:

Los fármacos sulfa deben evitarse en neonatos y lactantes menores de 2 meses de edad,
así como en mujeres con embarazos a término. Las sulfona-midas no deben
administrarse a pacientes que reciben metenamina. 1

II. TRIMETOPRIM

a. Mecanismo de acción

Es un potente inhibidor del dihidrofolato reductasa bacteriana. Trimetoprim se une

al dihidrofolato reductasa bacteriana, con mayor facilidad que al dihidrofolato
reductasa humana, lo que explica la toxicidad selectiva del fármaco.

b. Espectro antibacteriano

Trimetoprim es 20 a 50 veces más potente que las sulfonamidas y puede usarse solo
en el tratamiento de las infecciones urinarias y en el tratamiento de la prostatitis
bacteriana.

c. Resistencia

La resistencia en bacterias gramnegativas se debe a la presencia de un dihidrofolato

reductasa alterada que tiene una menor afinidad por trimetoprim.

a. Farmacocinética

1) Absorción: Se absorbe con rapidez después de la administración oral.

2) Distribución: Se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos corporales, lo

que incluye penetración en el líquido cefalorraquídeo.

3) Metabolismo: Se metaboliza en el hígado por cierta O-desmetilación

4) Excreción: 60 a 80% se excreta por vía renal sin cambios.

d. Efectos adversos

Incluyen anemia megaloblástica, leucopenia y granulocitopenia, especialmente en

pacientes embarazadas y aquellos con dietas deficientes en nutrientes. Trimetoprim
tiene un efecto ahorrador de potasio y puede causar hiperpotasemia. 1

29
III. COTRIMOXAZOL

a. Mecanismo de acción:

Resulta de su inhibición de dos pasos secuenciales en la síntesis de ácido

tetrahidrofolato.

b. Espectro antimicrobiano:

Es efectivo para tratar las infecciones urinarias y de vías respiratorias, así como las
infecciones por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis, Listeria monocytogenes y
Salmonella.

c. Resistencia:

Se encuentra con menor frecuencia debido a que es necesario que las bacterias
mantengan una resistencia simultánea a ambos fármacos.

d. Farmacocinética

1) Absorción: Por lo general se administra por vía oral, la administración

intravenosa puede utilizarse en pacientes con neumonía grave causada por
Pneumocystis jirovecii.

2) Distribución: Ambos agentes se distribuyen a lo largo del cuerpo.

3) Metabolismo: Se metaboliza en el hígado.

4) Excreción: Ambos fármacos originales y sus metabolitos se excretan en la

orina.

e. Efectos adversos: Las reacciones adversas más frecuentes son náusea, vómito,
exantema cutáneo, toxicidad hematológica e hiperpotasemia. 1

IV. ANTISÉPTICOS/ANTIMICROBIANOS PARA VÍAS URINARIAS

1. Metenamina

a. Mecanismo de acción: Se hidrolizan a amoniaco y formaldehído en la orina ácida

(pH ≤ 5.5). Formaldehído desnaturaliza las proteínas y ácidos nucleicos, lo que
resulta en muerte celular bacteriana.

b. Espectro antibacteriano: Se usa sobre todo para tratamiento supresor crónico para
reducir la frecuencia de infecciones urinarias además tiene actividad contra E. coli,

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 especies de Enterococcus y de Staphylococcus. El principal beneficio de
metenamina es la falta de selección para microorganismos resistentes

c. Farmacocinética:

1) Absorción: se absorbe por vía oral, con hasta 30% descomponiéndose en los
jugos gástricos.

2) Distribución: Ambos agentes se distribuyen a lo largo del cuerpo.

3) Metabolismo: Se metaboliza en el hígado.

4) Excreción: Ambos fármacos originales y sus metabolitos se excretan en la

orina.

d. Efectos adversos: El principal efecto adverso de metenamina es la alteración

gastrointestinal, aunque a dosis más elevadas, pueden desarrollarse albuminuria,
hematuria y exantemas. Mandelato de metenamina está contraindicado en pacientes
con insuficiencia renal, debido a que el ácido mandélico puede precipitarse. 1

2. Nitrofurantoína: Se considera el tratamiento de primera línea para la cistitis no

complicada.

a. Mecanismo de acción: Funciona al inhibir la síntesis de ADN y ARN

b. Espectro antibacteriano: Los microorganismos susceptibles incluyen E. coli,

especies de Klebsiella, de Enterococcus y de Staphylococcus.

c. Farmacocinética:

1) Absorción: Después de la administración oral, se absorbe con rapidez.

2) Distribución: Ambos agentes se distribuyen a lo largo del cuerpo.

3) Metabolismo: Se metaboliza en el hígado.

4) Excreción: Cerca del 40% se excretada sin cambio en la orina.

d. Efectos adversos: Los eventos adversos frecuentes incluyen náusea, vómito y

diarrea. Las complicaciones raras del tratamiento incluyen fibrosis pulmonar,
neuropatía y hepatitis autoinmunitaria.

Los pacientes con alteración de la función renal no deben recibir nitrofurantoína

debido a un mayor riesgo de eventos adversos. 1

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BIBLIOGRAFÍA

1. Whalen K. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology. 7a ed. Filadelfia, PA,

Estados Unidos de América: Lippincott Williams and Wilkins; 2018.
2. Katzung, B. G., & Trevor, A. J. (2016). Farmacología básica y clínica (13a. ed. --
.). México: McGraw-Hill.
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Disponible en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c086.htm
4. Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las
bases farmacológicas de la Terapéutica”. Undécima Edición. McGraw Hill.
5. Cloranfenicol [Internet]. Gob.pe. [citado el 9 de julio de 2022]. Disponible en:
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