Manejo síndromes infecciosos 1

INFECCIONES RESPIRATORIAS
Manuel Montoya MD ID TM
 Neumonía comunitaria
1. Criterios diagnósticos:
Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado
radiológico para el cual no existe otra causa conocida.

2. Pruebas para el diagnóstico:

1. Exploración física completa que incluya: frecuencia respiratoria, frecuencia

cardiaca, PaO2, saturación de O2 y evaluación nivel de conciencia.

2. Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral al diagnóstico. Repetir a las

48-72 horas si no buena evolución incluyendo la persistencia de la fiebre.
3. derrame pleural , toracocentesis diagnóstica :
-Bioquímica, LDH, pH (cursar en jeringa de gasometría) y ADA
-Microbiología: Gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias

4. Hemograma, creatinina, gasometría venosa. Gasometría arterial, iones en

EPOC o sat02<92%.

5. En casos graves ALT (TGP) y estudios de coagulación. Considerar repetir en

mala respuesta a Tx o empeoramiento clínico. PCR VSG al ingreso, repetir en
mala respuesta a Tx

6. TAC tórax: complicación grave, etiología no infecciosa, o mala evolución

7. Estudios microbiológicos.

-En pacientes que no requieran ingreso: no precisan salvo por razones epidemiológicas o
inmunosupresión.
-En pacientes que requieren ingreso:
-Hemocultivos (2 ) previo al inicio del Tx ATB. No demorar inicio TX. No debe ser
repetido para comprobar resolución de la bacteriemia.
-Tinción de Gram urgente y cultivo de bacterias aerobias en esputo.
-Antigenuria de neumococo. Antigenuria de Legionella pneumophila serogrupo 1, en
casos graves, inmunodeprimidos o brote epidémico.
-Serología de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella
burnetii, virus respiratorios se valorará de forma individualizada -dos muestras de
suero con una diferencia de dos semanas (fase aguda y de convalescencia) para su
diagnóstico.
-Detección virus influenza en aspirado o frotis nasofaríngeo en casos de epidemia
gripal y del VRS en pacientes inmunodeprimidos seleccionados.
2. Criterios de ingreso
Escala pronóstica CURB-65:
• Confusión,
• Uremia (>42 mg/dl),
• Frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min,
• Hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60
mmHg),
• Edad ≥ 65 años.
i. CURB-65 = 0 o 1: Domiciliario
ii. CURB-65 = 2: Hospitalario o vigilancia 24h
iii. CURB-65 = 3 o más: Hospitalario (valorar UCI)
• Aunque se estratifique en grupo bajo de riesgo ( 0 o 1) también se
hospitalizarán si existe:
• Afectación de más de un lóbulo,
• Insuficiencia respiratoria,
• Inestabilidad hemodinámica,
• Neumonía necrotizante,
• Derrame pleural,
• Fracaso de tratamiento antibiótico previo,
• Intolerancia digestiva
• Ausencia de soporte social.
 3. Tratamiento antimicrobiano empírico
a. Iniciar tratamiento ATB empírico en las primeras 4 horas desde la entrada al
hospital y preferiblemente antes de abandonar los servicios de urgencias.
b. En sepsis grave/shock séptico: Iniciar tratamiento ATB en la primera hora.
c. Duración de tratamiento:
c.1. Etiología desconocida (antibioterapia empírica el curso de todo el
tratamiento):
– NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución
clínica-analítica a las 48-72h.
– NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.
c.2.Duración según etiología:
 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Gravedad Microorganismos Tratamiento elección Tratamiento alternativo Comentarios
Pronóstica
LEVES S.pneumoniae, Amoxicilina (típica) ó Levofloxacino Oseltamivir
(CURB65:0-1) M.pneumoniae azitromicina (atípica) en epidemia

MODERADA S.pneumoniae, Ceftriaxona o levofloxacino. Levofloxacino Oseltamivir

(CURB65: 2) M.pneumoniae, (Si atípica : Ceftriaxona +
Legionella,H. azitromicina o levofloxacino)
influenzae, Gripe, BGN

GRAVE S.pneumoniae, Ceftriaxona + levofloxacino o Vancomicina + Oseltamivir

(CURB65: 3 – 5) Legionella,H. Ceftriaxona + azitromicina levofloxacino
influenzae, Gripe,
BGN.S.aureus MS
Aspirativa Polimicrobiana Amoxicilina-clavulánico Clindamicina Oseltamivir
+levofloxacino4
Piperacilina-tazobactam
Ertapenem +
levofloxacino
 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en paciente
EPOC/bronquiectasias
Gravedad Microorganismos Tratamiento Tratamiento Comentarios
Pronóstica elección alternativo

LEVES S.pneumoniae, Amoxicilina- Levofloxacino Oseltamivir

(CURB65:0-1) H.influenzae, clavulánico
M.catarrhalis

MODERADA- Previos Cefepime + Levofloxacino + Oseltamivir

GRAVE + P.aeruginosa levofloxacino aztreonam
(CURB65 >= 2)
 4. Tratamiento antimicrobiano dirigido.
Streptococcus pneumoniae
• Ceftriaxona 1 g iv o im /24 horas o amoxicilina 1 g/vo/8 horas. En caso de
disponer de CMI valorar
• Si CMI <2 μg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina vo
• Si CMI ≥2 μg/ml ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina 1 g/vo/8 horas durante 7
días. Si CMI es mayor de 4 no se recomienda el uso de amoxicilina.
• En sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con
bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o
resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.
• En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) tratamiento 7
días (considerada como NAC grave)..
Haemophilus influenzae:
• Ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina-ácido clavulánico 1000 mg-
200mg/8 horas iv u 875 mg -125 mg/vo/8 horas, duración 7 días. Si
no es productor de beta-lactamasas: amoxicilina 1 g/vo/8 horas.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila:

• azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días), claritromicina 500 mg/vo/12 h
(10 días).

Virus influenza:
• oseltamivir 75 mg/vo/12 horas durante 5 días.
Legionella pneumophila:
• levofloxacino 500 mg/vo/24 horas (opcional 750 mg/vo/24h). En
formas graves Tx. combinado levofloxacino (750 mg/iv/24h) más
azitromicina (500 mg/24h) más rifampicina (600 mg/24h). Duración: 7
días (neumonía leve); 10 días si moderada-grave, ampliar a 14 días con
evolución clínica.

Enterobacterias:
• Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o amoxicilina/clavulánico 1000 mg – 200
mg/iv/8h. En caso de producción de BLEE y no sensible a amoxicilina-
clavulánico, emplear ertapenem 1g/24 h iv (7 días).
Pseudomonas aeruginosa:
• Ceftazidima 2 g/iv/8 h . Alternativa piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h a pasar
en 4 horas. Valorar añadir Ciprofloxacino 400 mg/iv/12 ho o 750 mg/12h vo.
o levofloxacino 750 mg/24 h iv o vo. Duración: 14 días.

Staphylococcus aureus:
• Cloxacilina 2 g/iv/4h. MRSA y CMI a vancomicina < 2 μg/mlSi CMI a
Vancomicina ≥ 2 µg/ml linezolid 600 mg/iv o vo/12 h. Si sospecha de cepa
productora de Panton-Valentine asociar linezolid 600 mg/iv/12h más
clindamicina (1.2 g/iv/8h) +/- rifampicina (600 mg/iv/24h). El paso a VO
cefadroxilo (500 mg – 1g/vo/8-12h) si S. aureus sensible a meticilina,
 5. Otras medidas terapéuticas.
• Resucitación precoz.
• Monitorización con pulsioximetría: si sat02<92%.
• Oxigenoterapia: si saturación menor de 92% o taquipnea
• Ingreso en UCI , insuficiencia respiratoria, shock séptico o FMO.
• En caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje.
• Profilaxis de trombosis venosa profunda en movilidad reducida
• Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día)
• Nutrición adecuada
• Analgesia antipirexia
• Hidratación adecuada.
Bibliografía
• 1. Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013; 140:223.e1-223.e19.
• 2. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol
Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.
• 3. R. Menéndez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
• 4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al: Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect
Dis 2007;44(Suppl 2):S27–S72.
• 5. Lim et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:
update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.
• 6. Chalmers et al. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-
acquired pneumonia. Systematic review and meta-analysis. Thorax 2010;65:878-883.
• 7. Pachón J, Alcántara Bellón Jde D, Cordero Matía E et al. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(SAEI); Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Manejo clínico de las neumonías de
adquisición comunitaria en adultos. Med Clin (Barc). 2009;133(2):63-73.
 EXACERBACIÓN DE EPOC

1. Criterios diagnósticos.

• Definición.
Las agudizaciones de la EPOC (A-EPOC) son eventos en el curso natural de la
enfermedad caracterizados por un cambio en los síntomas del paciente: aumento
de la disnea, de la tos, del volumen y de la coloración del esputo, o cualquier
combinación de ellos, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad. Cursan
en forma de episodios agudos y obligan al paciente a un cambio en su
tratamiento habitual.
SÍNTOMAS CLASIFICACIÓN

• Aumento de la disnea • TIPO I: Presencia de los tres síntomas

• Aumento del volumen del • TIPO II: Presencia de dos de los tres
esputo síntomas
• Aumento de la purulencia • TIPO III: Presencia de uno de los tres
del esputo síntomas
 2. Etiología de las agudizaciones de la EPOC
• Infecciones 50-70%.
1.Etiologías infecciosas más frecuentes (70-85%): Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis y virus (virus influenza/parainfluenza, rinovirus,
coronavirus

2.Etiologías infecciosas infrecuentes (15/30%): Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias

(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus.aureus, Chlamydophila
pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

• Etiologías no infecciosas 30-50% de todas las agudizaciones:

• Fallo cardiaco, embolismo pulmonar, infecciones no respiratorias, neumotórax, traumatismos torácicos,

• Factores precipitantes de las agudizaciones:

• Aire frío, contaminación atmosférica, alérgenos, consumo de tabaco, mala cumplimentación
del tratamiento.
 3. Pruebas de diagnóstico y clasificación de gravedad
Historia clínica Leve Moderada Grave

– Comorbilidad + +++ +++

– Exacerbaciones + +++ +++
frecuentes
– Gravedad de la EPOC Ligera/moderada Moderada/grave Grave

Exploración física Leve Moderada Grave

– Hemodinámica Estable Estable Estable/inestable
– Uso músculos accesorios No ++ +++
– Mala respuesta al No ++ +++
tratamiento
Pruebas diagnósticas Leve Moderada Grave

– Saturación de oxígeno Sí Sí Sí

– Gases arteriales No Sí Sí

– Radiografía de tórax No Sí Sí

– Hemograma e iones No Sí Si

– Tinción de Gram y cultivo No Si Si

de esputo

– ECG No Sí Sí
4. Algoritmo para el manejo de la agudización de la EPOC.

Pruebas diagnósticas Leve Moderada Grave

– Saturación de oxígeno Sí Sí Sí

– Gases arteriales No Sí Sí
– Radiografía de tórax No Sí Sí

– Hemograma e iones No Sí Si

– Tinción de Gram y cultivo No Si Si

de esputo

– ECG No Sí Sí
 5. Criterios de gravedad.
• Cianosis intensa
• Datos de encefalopatía hipercápnica como disminución del nivel
de conciencia o asterixis.
• Frecuencia respiratoria > 25 rpm
• Frecuencia cardiaca > 120 lpm
• Respiración paradójica
• Uso de la musculatura accesoria de la respiración
• Signos de fracaso muscular ventilatorio, fatiga muscular
• Signos de insuficiencia cardiaca derecha
• Fracaso del tratamiento inicial
 6. Factores de mal pronóstico.

• Mayor grado de severidad de la EPOC de base.

• Comorbilidades asociadas: Cardiopatía, diabetes mellitus, cirrosis
hepática, Insuficiencia renal crónica.
• Disnea importante.
• Tres o más agudizaciones en el último año.
• Historia de fracasos terapéuticos anteriores.

• Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario.

• Edad > 70 años.

 7. Tratamiento antimicrobiano empírico

1. No está indicado de rutina en las A-EPOC porque no todas son de causa bacteriana.

2. El tratamiento antimicrobiano solo está indicado en los pacientes con:

•A-EPOC tipo I.
•A-EPOC tipo II, en los que uno de los dos síntomas es la purulencia del esputo.
•Pacientes tipo III con factores de riesgo y/o criterios de gravedad.

3. En pacientes con EPOC moderada-grave, criterio clínico de esputo purulento mas

importante para tratamiento antibiótico.
Sin criterios de gravedad, no precisa ingreso hospitalario
• Cefadroxilo 1 g/vo/8 h. por 5 días
• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/vo/8 h, por 5 días
• Alergia a betalactámicos o intolerancia a los previos:
• Levofloxacino 500 mg/vo/24 h, 5 días
• Moxifloxacino1 400 mg/24h/5 días
• Claritromicina 500 mg/12h/7 días
• Azitromicina 500 mg/24 h/3 días

Con criterios de gravedad, precisa ingreso hospitalario

• Cefepima 2 g/iv/8 h, (sospecha de P. aeruginosa)
• Si alergia a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/iv/12 h
Algoritmo de tratamiento antibiótico empírico.
 8. Otras medidas terapéuticas
1. Broncodilatadores de acción corta a altas dosis solos o combinados:

– Β-2 adrenérgicos: hasta 0,6 mg salbutamol o 1 mg de terbutalina, cada 4-6

horas (precaución en cardiópatas).

– Anticolinérgicos: Ipatropio hasta 80 mcg/4-6 h. Preferible en aerosol

presurizado más cámara. En graves nebulizador (2,5-10 mg de β-2 adrenérgico +
0,5-1 mg de ipatropio/4-6 h).

– Teofilinas: En graves: inicio de 2,5 a 5 mg/Kg en 30 minutos. Continuar perfusión

contínua de 0,2 a 0,5 mg/Kg/h.
 8. Otras medidas terapéuticas

2. Corticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos.

3. Corticoides orales: 0,5 mg/Kg/día metilprednisolona o equivalente, 9-12 días.

4. Corticoides sistémicos: 0,4-0,6 mg/Kg de metilprednisolona cada 6 h.

5. Diuréticos si existe insuficiencia cardiaca. Fluidos y electrolitos. profilaxis

tromboembólica.

6. Oxigenoterapia si PaO 2 < 60 mmHg. Valorar ventilación mecánica no invasiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD). National

Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. Febrero 2013.
En: www.goldcopd.com
2. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico
y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)- Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48,
extra. 1.
3. Llor Carl, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of
antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 716-
723.
 Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID)

Grupo de enfermedades que afectan el intersticio pulmonar . más de 200 entidades

a) Neumonías Intersticiales Idiopáticas ( Fibrosis Pulmonar idiopática mas común).

b) Neumonías Intersticiales de causa conocida: enfermedades del colágeno , Artritis
reumatoides, ciertos tipos de drogas o exposición a minerales, y factores ambientales
como contacto con palomas u profesiones de riesgo .
c) Enfermedades granulomatosas (TBC, la sarcoidosis).
d) Entidades únicas (histiocitos de células de Langerhans, etc).
 Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID)

Síntomas

Más frecuentes y comunes a todas las EPID son la

• Disnea de esfuerzo ,
• Tos seca.
• Dolor torácico,
• Cianosis ,fatiga o astenia.

Salvo excepciones (como la Neumonía Intersticial Aguda o la neumonitis por

hipersensibilidad aguda), el resto de las EPID suelen tener una evolución subaguda o
crónica.
 Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID)

Diagnóstico :
imágenes (radiografía de tórax, TAC tórax), espirometría computarizada,
AGA, métodos invasivos : fibrobroncoscopía o biopsia pulmonar.

Tratamiento
Dependiendo de la EPID que se diagnostique, TX podría consistir en
corticoides, inmunosupresores o antifibróticos.
 Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID)

Epidemiologia
Varía de acuerdo al tipo de enfermedad intersticial. La fibrosis pulmonar
idiopática ( EPID más frecuente) > adultos mayores de 65 años (> de 50
años). enfermedades del colágeno, sarcoidosis en grupo más joven.

Prevención
Cigarrillo, reflujo gastroesofágico o predisposición genética son
considerados como factores de riesgo en fibrosis pulmonar idiopática.
En enfermedades del colágeno ,radioterapia o quimioterapia o ciertos
medicamentos (amiodarona)
 Neumonía asociada a ventilación mecánica

1. Criterios diagnósticos
• El diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)
requiere aparición de un infiltrado radiológico nuevo o progresión de
uno ya existente más al menos dos de los siguientes datos:

• Fiebre > 38 ºC o hipotermia < 36 ºC

• Secreciones traqueobronquiales purulentas
• Leucocitosis o leucopenia
• Deterioro de la oxigenación, medido por PaO2/FiO2
 VALOR PUNTUACIÓN
36,5-38,4 0
38,5-38,9 1
<36,5 ó >39 2
4.000-11.000 0
<4.000 ó >11.000 1
formas inmaduras >500 2
CLINICAL PULMONARY
<14 aspiraciones 0
INFECTION SCORE (CPIS). >=14 aspiraciones 1
Una puntuación superior a 6 es
secreciones purulentas 2
diagnóstica de NAVM.
>240 o SDRA 0
<240 y no SDRA 2
Limpia 0
Infiltrado difuso 1
Infiltrado localizado 2
Nº colonias bacterias patógenas no significativo 0
Nº colonias bacterias patógenas significativo 1
Igual patógeno en gram. 2
 2. Clasificación

NAVM sin riesgo para patógenos multi-resistentes:

• desarrolla en 5 primeros días de estancia en hospital ( ≤ 5 días), sin
enfermedades crónicas debilitantes y sin antibióticos (excluyendo profilaxis
quirúrgica) durante la hospitalización.

NAVM con riesgo para patógenos multi-resistentes:

• Mas de cinco días de estancia en Hospital (≥ 5 días) o con enfermedades
crónicas debilitantes que sean factor de riesgo para patógenos multi-resistentes
(inmunodeprimidos, insuficiencia renal crónica, EPOC o pacientes que tienen
contacto repetido con el sistema salud)
 3. Métodos diagnósticos
1. Se deben indicar siempre que diagnostique NAVM, antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano empírico y si la evolución no es favorable.
-Hemocultivos: siempre
-Antigenuria de legionella: solo si sospecha de legionelosis
-Muestra de secreciones respiratorias: siempre

2. Aspirado traqueal cuantitativo. si la muestra tiene > 25 PMN por campo y menos de 10
células epiteliales. El punto de corte es > 106 ufc/ml.
Es la técnica de referencia para la toma de muestras en la NAVM.

3. Lavado broncoalveolar mediante fibrobroncospcopia. Punto de corte >104 ufc/ml.

a. De elección en pacientes con sospecha de microorganismos oportunistas.

b. Tras fracaso del tratamiento guiado por aspirado bronquial previo.
c. NAVM recurrente.
 Diagnóstico diferencial

• Neumonitis aspirativa (aspiración química sin infección)

• Atelectasia
• Embolismo pulmonar
• SDRA
• Hemorragia pulmonar, contusión pulmonar
• Tumoral por infiltración, por radiación
• Reacción adversa a drogas
• Neumonía organizativa criptogenética.
 4. Tratamiento antimicrobiano empírico En pacientes sin factores
de riesgo para patógenos multi-resistentes: neumonía precoz

Adultos Etiología Tratamiento Tratamiento Comentarios

empírico Alternativo

– UCI adultos S. pneumoniae, Ceftriaxona Levofloxacino Tener en cuenta

H. influenzae la epidemiología
actualizada
 4. Tratamiento antimicrobiano empírico En pacientes con factores de riesgo para patógenos multi-
resistentes: neumonía tardía (>5 días de VM)
Adultos Etiología Tratamiento Tratamiento Alternativo Comentarios
empírico

– UCI en ausencia de P. aeruginosa, Ceftazidima o Ciprofloxacino + Tener en cuenta la

sepsis grave o shock S. aureus, Piperacilina- aztreonam1 epidemiología
séptico K. pneumoniae, tazobactam actualizada.
A. baumannii,
S. maltophilia

UCI con sepsis grave/ P. aeruginosa, Meropenem + Ciprofloxacino + Tener en cuenta la

shock séptico y sin S. aureus MR , ciprofloxacino +/- aztreonam1 epidemiología
situación de endemia por K. pneumoniae, linezolid actualizada.
A baumannii E. coliproductores de BLEE, ± Levofloxacino
S. maltophilia

– UCI con sepsis grave/ A. baumannii, Colistina6 + Colistina + Tener en cuenta la

shock séptico y con S. aureusMR, meropenem+/- aztreonam1 +/- linezolid epidemiología
situación de endemia por P. aeruginosa, linezolid3 o actualizada.
A baumannii K. Pneumoniae ± Levofloxacino 5 Piperacilina-tazobactam
productores de BLEE, + tigeciclina
S. maltophilia
 5. Tratamiento dirigido
Etiología Antimicrobiano Dosis
S. Aureus meticilin- Cloxacilina 2 g/iv/4 h
sensible
S. Aureus meticilin- Vancomicina1 15-20 mg/kg/ 8-12h
resistente Linezolid 600 mg/iv_vo/12 h
P. aeruginosa2 Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, 2 g/6-8 h; 4 g/6 h; 2 g/6-8 h; 1-2 g/8 h3.
aztreonam, meropenem

Enterobacterias4 Ceftriaxona, ceftazidima, cefepima, 2 g/24 h; 1-2 g/8 h; 1 g/8 h; 4 g/8 h; 2

piperacilina-tazobactam, aztreonam, g/6-8 h; 1 g/24 h; 1 g/8 h3
ertapenem, o meropenem

A. baumannii Sulbactam, meropenem, 2 g/6 h; 1 g/8 h; dosis de

colistina5,6, carga de 4.5 MI seguida de 3 MU/8 h; dosis de
tigeciclina7 carga 200 mg seguida 100 mg/iv/12 h.
S. maltophilia Elección: cotrimoxazol. 320/1600 mg (trimetoprim/sulfametoxazol)/iv/ 8h. (15
Alternativas según antibiograma. mg/kg/día de trimetoprim. Los viales de TMP/SMS
contienen 160/800 mg.)
 6. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

• Duración del tratamiento de la NAVM 8 días.

• Para P. aeruginosa se aconseja prolongar hasta 14 días.

• A partir de esta duración considerar parámetros individuales principalmente

evolución clínica y microbiológica, gravedad de la neumonía, y comorbilidad, para
decidir la duración final en cada paciente.

• Discontinuación del tratamiento empírico. A las 72 h. si el cultivo es negativo y el

CPIS es < 6, considerar la suspensión del tratamiento antimicrobiano.
Bibliografía

1. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-Associated, and Healthcare-
associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388–416.

2. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J; European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital
acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009; 35: 9-29.
Infecciones ORL
 Otitis media aguda (OMA)

Criterios diagnósticos Pruebas Pruebas de

clínicos microbiológicas imagen

Presencia de exudado e No están indicadas No están indicadas

inflamación de oído mediode
comienzo agudo. Muy común en
pediatría.
rutinariamente, solo en salvo en los casos
presentación graves y en complicados.
fracaso del tratamiento.
Cultivo material de
timpanocentesis.
 Otitis media aguda (OMA)

Etiología más probable Tratamiento Duración

antimicrobiano empírico

Viral, y a distancia No está indicado 5 días (3 días si

bacteriana: S. rutinariamente, solo en azitromicina)
pneumoniae y H. casos seleccionados.
influenzae1. Amoxicilina y en caso de
alergia azitromicina o
claritromicina2.
 Faringo-amigdalitis

Criterios diagnósticos clínicos Pruebas microbiológicas Pruebas de imagen

Según índice de Centor-McIssac: asigna No están indicados No están indicadas

1 punto a cada uno de los siguientes rutinariamente.Consider salvo en los casos
criterios clínicos: ar test rápido antigénico complicados.
1.fiebre superior a 38 ºC (1 punto) o cultivo del exudado
2.hinchazón de las amígdalas exudado faringoamigdalino si
faringoamigdalar (1 punto) índice de Centor: 2/3.
3.adenopatías cervicales anteriores (1
punto)
4.ausencia de tos (1 punto)
5.edad: 3-14 años (1 punto), 15-44 años
(0 puntos), >45 años (-1 punto)
 Faringo-amigdalitis
Etiología más probable
Viral en la mayoría de los casos,
y cuando es bacteriana es por
Streptococcus beta hemolítico
grupo A (SHGA), para ello es
útil aplicar criterios de Centor:-
Si ≤ 1 punto: no tratar; si 2/3
puntos considerar test
diagnóstico y si positivo tratar;
y si ≥ 4 puntos tratar.
Tratamiento antimicrobiano Duración
empírico
No está indicado 7 días
rutinariamente, solo en casos
con sospecha de SHGA.
-Ambulatorio: Penicilina V oral
o amoxicilina son de elección y
en caso de alergia clindamicina
oral.
-Hospitalizado: Penicilina G i.v.
o clindamicina i.v. si alergia.
 Rinosinusitis aguda (RSA)
Criterios diagnósticos clínicos Pruebas microbiológicas Pruebas de imagen

Rinorrea purulenta persistente con obstrucción No están indicados No están indicadas salvo
basal y/o dolor/ presión facial de hasta 4 rutinariamente, solo en en los casos
semanas de duración transiluminación anormal. casos con complicaciones complicados.
graves.
presunción de rinosinusitis bacteriana o viral: TAC específica de senos
Adultos: La técnica de elección es la e incluyendo el área
a) síntomas y signos de RSA ≥ 10 días desde el punción del seno mediante anatómica en la que se
comienzo visión endoscópica del sospecha la
b) empeoramiento de los signos o síntomas de meato medio. complicación.
RSA durante los primeros 10 días tras mejoría
inicial (doble empeoramiento). Cultivo del material de
punción del seno.
•Niños: con fiebre ≥ 38.5º y rinorrea purulenta
que duran al menos 3-4 días en un niño con
apariencia de enfermedad.
 Rinosinusitis aguda (RSA)

Etiología más probable Tratamiento Duración

antimicrobiano
empírico
Viral (rinovirus) en la mayoría de No está indicado 7 días ((3 días si
los casos, cuando es rutinariamente, solo en azitromicina)
bacteriana S. pneumoniae y H. casos seleccionados.
influenzae1. Cefadroxilo y en caso
La etiología es diferente en los de alergia azitromicina
casos de adquisición nosocomial o claritromicina.
y asociados a sonda nasogástrica
 Otomastoiditis

Criterios diagnósticos clínicos Pruebas Pruebas de imagen

microbiológicas

Presencia de OMA junto a uno o más Indicado en todos los TAC si sospecha de
de los siguientes: eritema, hinchazón casos. Cultivo del complicaciones
o dolor en área retroauricular y material de intracraneales.
desplazamiento anteroinferior del timpanocentesis.
pabellón auricular.
 Otomastoiditis

Etiología más probable Tratamiento antimicrobiano Duración

-En las formas agudas la
etiología más común es S.
pneumoniae y H. influenzae1.
-En las formas crónicas la
etiología incluye P.
aeruginosay anaerobios
con B. fragilis.
empírico
-Forma aguda: Ceftriaxona3
-Forma crónica: Cefepima más
metronidazol3
En función de las
complicaciones y
evolución
Flemón periamigdalino/ parafaringeo/ celulitis retrofaríngea
Criterios diagnósticos clínicos
Fiebre, odinofagia intensa,
trismo, limitación de la movilidad
del cuello e inflamación dolorosa
submandibular.
Abombamiento de:
a) polo superior amígdala
palatina (periamigdalino);
b) pared posterior faríngea
(retrofaríngeo)1; pared
lateral faríngea (latero
faríngeo).
Pruebas Pruebas de imagen
microbiológicas
Indicado en todos los Radiografía lateral de cuello
casos. Cultivo del en los casos de sospecha
material obtenido por clínica.
punción.
El espacio retrofaríngeo en
niños con celulitis
retrofaríngea es > 7 mm.
TAC de cuello con contraste
Flemón periamigdalino/ parafaringeo/ celulitis retrofaríngea

Etiología más probable Tratamiento antimicrobiano empírico Duración

Polimicrobiana y mixta. Clindamicina o Individualizar
amoxicilina/clavulánico.

En las formas graves ceftriaxona más

clindamicina4.
 Celulitis preseptal/orbitaria

Criterios diagnósticos Pruebas microbiológicas Pruebas de imagen

clínicos
Sospecha de afectación Indicado en todos los TAC si sospecha de
orbitaria por: proptosis y/o casos. Cultivo del material complicaciones
alteración en los obtenido por punción. intracraneales.
movimientos extraoculares
y/o disminución de la
agudeza visual y/o diplopia
oquemosis.
 Celulitis preseptal/ orbitaria

Etiología más probable Tratamiento antimicrobiano Duración

La etiología más común es S.
pneumoniae, H.influenzae1,
M. catharralis y S. aureus
empírico
Ceftriaxona más Individualizar
clindamicina. Si alergia a
betalactámicos levofloxacino
más clindamicina4.
 Infecciones odontógenas

Criterios diagnósticos Pruebas microbiológicas Pruebas de imagen

clínicos

Inflamación flemonosa o Cultivo del material Ortopantomografía

absceso. Buscar caries obtenido por punción. selectiva.
opatología de erupción
dentaria.
 Infecciones odontógenas

Etiología más probable Tratamiento Duración

antimicrobiano empírico
Polimicrobiana y mixta. Clindamicina o Individualizar
amoxicilina/clavulánico. En
las formas graves
ceftriaxona más
clindamicina4.
 Otitis externa difusa

Criterios diagnósticos Pruebas microbiológicas Pruebas de imagen

clínicos

Presencia de prurito, otalgia, Indicado en los casos de No están indicadas

otorrea, oclusión completa otitis externa maligna salvo en los casos
del canal y signo del trago. mediante cultivo del complicados.
Sospecha de afectación material del drenaje del
maligna si hay afectación oído externo.
progresiva de partes blandas
faciales y craneales con
necrosis.
 Otitis externa difusa

Etiología más probable Tratamiento Duración

antimicrobiano
empírico
No infecciosa, excepto en No está indicado. Individualizar
las formas malignas en las
que P. aeruginosas es En las OE maligna
común. ceftazidima5.
 Tratamiento de Infecciones ORL en etiologías más destacada
Etiología Antibiótico de elección, vía y dosis en
adultos
S. pneumoniae Vía intravenosa (IV):
•Penicilina G (dosis según CMI): – si la CMI
es≤0.5µg/ml: 2MU/iv/6h; – si la CMI es es
1µg/ml: 2 MU/iv/4h.; – Si la CMI es
2µg/ml: 4MU/4h. –
•Ceftriaxona 1-2 g/iv/24 h.
•Clindamicina 600 mg/iv/8 h.
•Levofloxacino 750 mg/iv/día
Vía ORAL:
•Amoxicilina 500-1000 mg/vo/8 h.
•Penicilina V 500 mg/vo/6 h.
•Clindamicina 300 mg/vo/6 h.
•Azitromicina 500 mg/vo/día,
•Claritromicina 500 mg/vo/12 h.
Dosis pediátricas
Vía IV:
•Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 6
dosis sin sobrepasar dosis de adultos.
•Ceftriaxona 50 mg/kg/día en 1 dosis.
•Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis.
Vía ORAL:
•Amoxicilina: 80mg/kg/día en tres
dosis.
•Penicilina V ≤27 kg:250mg/vo/12
h.;>27kg:500 mg/12 h.
•Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis;
•Azitromicina 10 mg/Kg/día, en 1 dosis.
•Claritromicina 15 mg/Kg/día, en 2
dosis
Tratamiento de Infecciones ORL en etiologías más destacada
etiología Antibiótico de elección, vía y Dosis pediátricas
dosis en adultos
Streptococcus b Vía IV: Vía IV:
eta hemolítico •Penicilina G: 2-4MU/4h. •Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 6 dosis sin
grupo A •clindamicina 600 mg/iv/8 h. sobrepasar dosis de adultos.
Vía intramuscular (IM): •Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis
•Penicilina benzatina 1.2 MU/1 Via IM:
sola dosis im. •Penicilina benzatina 0.6 MU (niños <27 kg) y
Vía ORAL: 1.2 MU (>27 kg) 1 sola dosis im.
•Amoxicilina 500-1000 Vía ORAL:
mg/vo/8 h. •Amoxicilina: 80mg/kg/día en tres dosis.
•Penicilina V 500 mg/vo/6 h. •Penicilina: V ≤27 kg:250mg/vo/12
•Clindamicina 300 mg/vo/6 h. h.;>27kg:500 mg/12 h.
BIBLIOGRAFIA

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