GUIAS DE NEUMONA INTRAHOSPITALARIA (NIH) ADULTOS-

Basadas en el Consenso Argentino de NI H intersociedades ((1)

Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria; (2) Sociedad Argentina de
I nfectolga; (3) Sociedad Argentina de Terapia I ntensiva; (4) Sociedad
Argentina de Bacteriologa)
infectologiahpn@hotmail.com
infectologiahpn@yahoo.com.ar

Definicin:
Neumona intrahospitalaria: es la que se presenta luego de la internacin
en el hospital. Se requieren 48 horas de internacin previa a la aparicin del cuadro
para evitar la confusin con neumona adquirida en la comunidad.

Neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV): es la NIH en
pacientes tratados con ventilacin mecnica (VM). Esta neumona no debera estar
en incubacin al momento de comenzar la VM, sin embargo este punto no parece ser
importante. Se reconocen dos subgrupos de NIH:
a. Temprana: cuando aparece en los primeros das de VM o de la
internacin. No existe consenso en cuanto al nmero de das para definir
temprana, los trabajos suelen considerar tiempos que varan entre < 4 das
a < 7 das. Es causada por bacterias que colonizan habitualmente la
orofarnge (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
meticilino-sensible, etc).
b. Tarda: cuando se desarrolla despus. Es causada por
patgenos hospitalarios que colonizan la orofarnge durante la internacin.

La imposibilidad de contar con un patrn de orode diagnstico ha impulsado
a algunos a estandardizar los criterios diagnsticos. Si bien estos criterios no son
usados universalmente, se reconocen categoras que indican el grado de certeza con
el cual puede sostenerse el diagnstico. stas incluyen:

Neumona cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes
(por ms de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes
5
:
1. Evidencia radiolgica de cavitacin (por TAC, preferentemente)
compatible con absceso, confirmada por cultivo de material de puncin.
2. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con
formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin
leucocitaria, y cultivo positivo del parnquima pulmonar conteniendo = 10
4

unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.

Neumona Probable: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y
persistentes (por ms de 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los
siguientes criterios:
1. Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares,
obtenida con cepillo protegido (CP) > 10
3
ufc/ml o lavado broncoalveolar
(LBA) > 10
4
ufc/ml.
2. Aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de
otro foco probable, realizado dentro de las 48 hs antes o despus de obtenida
una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patgenos
de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiolgicamente idnticos
con igual patrn de sensibilidad antibitica.
3. Aislamiento de microorganismos de lquido pleural, sin
instrumentacin previa y microbiolgicamente idntico con igual patrn de
sensibilidad antibitica del germen aislado de una muestra respiratoria simple.
4. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con
abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, con
cultivo negativo del parnquima pulmonar (< 10
4
ufc/g de tejido).

Estas situaciones deseables se observan con baja frecuencia en la prctica
clnica, por lo que la sospecha clnico es esencial, ya que es el punto de partida para
practicar un estudio bacteriolgico e indicar el tratamiento ATB inicial. Se recomienda
el uso del indice de infeccin pulmonar desarrollado por Pugin et al. (su sigla en
ingles es CPIS: clinical pulmonary infection score) que une los criterios clnicos
mencionados y le agrega la relacin PaO
2
/FiO
2
como indicador de la oxigenacin y el
cultivo cualitativo de secreciones. Este ndice tiene una sensibilidad del 93% cuando
sumaba 6 o mas puntos :

Parmetro Valor Puntaje
Temperatura C = de 36.5 y = de 38.4 0
= de 38.5 y = de 38.9 1
= de 39.0 y = de 36.0 2
Recuento de leucocitos
/ mm
3
= de 4000 y = de 11000 0
< de 4000 > de 11000 1
Formas en banda = de 50% agregar 1 punto
Secreciones traqueales Ausencia 0
Presencia de secreciones traqueales no
purulentas
1
Presencia de secreciones traqueales
purulentas
2
PaO
2
/ FiO
2
> de 240 SDRA * 0
= de 240 y sin SDRA

2
Infiltrados Rx trax Sin infiltrado 0
Infiltrado difuso 1
Infiltrado localizado 2
Progresin del infiltrado Sin progresin radiolgica 0
Progresin radiolgica (Excluyendo ICC y
SDRA)
2
Cultivo de aspirado
traqueal **
Bacterias patgenas cultivadas en escasa
cantidad o sin crecimiento
0
Bacterias patgenas cultivadas en moderada
cantidad o gran cantidad
1
Algunas bacterias vistas en el extendido de
GRAM
agregar 1 punto

Def i ni c i n de abr evi at ur as: SDRA = Sndr ome de di f i c ul t ad r espi r at or i a aguda; I CC
= i nsuf i c i enc i a c ar dac a c ongest i va; Pa O2 /Fi O2= r el ac i n ent r e pr esi n par c i al de ox geno
ar t er i al y f r ac c i n de ox geno i nspi r ada.
* (PaO2/Fi O2 = de 200, pr esi n de w edge de ar t er i a pul monar = 18 mm Hg e
i nf i l t r ados bi l at er al es agudos)
* * Or gani smo pr edomi nant e en el c ul t i vo

Etiologa:

La colonizacin por flora normal (estreptococos, estafilococos y Haemophilus
spp) o patgenos hospitalarios (bacilos gram-negativos o S. aureus meticilino
resistente) precede al desarrollo de la neumona. Numerosos estudios prueban que
los grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las
secreciones bronquiales luego de la intubacin endotraqueal (IET). La aspiracin de
secreciones contaminadas constituye el principal mecanismo por el que los
microorganismos alcanzan el parnquima pulmonar.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
El tratamiento debe iniciarse en forma temprana, emprica y basado en datos
clnicos considerando la gravedad de la infeccin, el uso previo de ATBs, el tiempo
transcurrido entre la internacin y el diagnstico y la duracin previa de VM, los
factores de riesgo para patgenos particulares y la prevalencia de microorganismos y
los patrones de resistencia natural y propios de la UCI o del hospital.
En el tratamiento, se deben considerar dos principios fundamentales:
1. Ser adecuado y precoz
2. Uso racional de los ATBs, en particular al riesgo de resistencia
bacteriana.
Las Cefalosporinas de 2 Generacin (cefuroxima) de 3
Generacin (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime) y 4 Generacin
(cefepime) NO SE USARAN salvo casos excepcionales por la importante
EMERGENCIA de cepas Resistentes Productoras de BLEE.

TRATAMI ENTO EMP RI CO I NI CI AL.

GRUPO1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes).
a. < 4 dias en UTI o < de 7 das en el hospital
b. No haber recibido ATB en los ultimos 15 dias
c. Sin otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica
por patgenos multirresistentes.

Germenes blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, SAMS, Enterobacterias
sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va area superior (Corinebacterium
spp, Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria
spp., etc).

Tratamiento sugerido

ampicilina mas sulbactam 1,5 gr EV / 8 hs x 14 21 dias
o nuevas fluoroquinolonas:
- levofloxacina 500-750 mg/ 24 hs EV

o ceftriaxona 1-2 gr/ EV / d.
o cefotaxima 2gr/EV/8 hs.
Tener presente el riesgo de aparicin de cepas BLEE con uso
frecuente de cefalosporinas de tercera generacin.

GRUPO 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes)
a. > 4 dias en UTI o > de 7 das en el hospital
b. Haber recibido ATB en los ultimos 15 dias
c. Con otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica
por patgenos multirresistentes (neurociruga, SDRA, EPOC, traumatirmo
crneo-enceflico, corticoides o uso de VM prolongada).

Grmenes blanco: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,
enterobacterias multirresistentes y SAMR.

Tratamiento sugerido:
para gram-negativos (teniendo en consideracin los patrones de resistencia
locales):

carbapenemes (imipenem, meropenem) 500 mg/ 6 hs 14-21 dias

o piperacilina-tazobactam 4gr/ 6 hs 14-21 dias EV

o fluoroquinolonas ciprofloxacina 200 mg/ 12 hs EV
o nuevas fluoroquinolonas.
o cefepima 2 gr/8-12 hs EV
o ceftazidima 2 gr/ 8 hs EV

ms terapia combinacin

aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg/24 hs)
o ciprofloxacina 200 mg / 12 hs EV.

(segn frecuencia local de incidencia de SAMR)

glucopptidos (vancomicina, teicoplanina 500 mg / 6 hs EV.
o linezolid ( EXCEPCI ONAL evaluar evidencias de SAMR resistente
a Vanco)
o quimupristin-dalfopristin ( AUN NO COMERCIALIZADOS EN ARGENTINA)





Subsecretara de Salud, J unio 2004.-
Revisada, Noviembre 2005.-