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UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HIPOLITO UNANUE

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

(EPID)
Docente: Dr. Cesar Puerta Magallanes.
Asignatura: Diagnstico por Imgenes.
Integrantes:
Melndez Araoz, Manuel.
Mendoza Bardales, Vanessa Carla.

Lima
Per
2017
Enfermedad
Pulmonar
Intersticial
Difusa
(EPID)
Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo variado de trastornos inflamatorios difusos de las vas areas
inferiores causada por inflamacin y fibrosis (cicatrizacin) de las paredes de los alveolos y engrosamiento del intersticio que los
rodea. Tienen la tendencia de progresar hacia la prdida progresiva de las unidades alveolo-capilares funcional causando
dificultad respiratoria que evoluciona a insuficiencia respiratoria.

1. Etiologa:
Los factores etiolgicos involucrados en la EPID son muy variados actualmente se conocen ms de 150 causas diferentes de
EPID, pero slo es posible establecer el diagnstico etiolgico en aproximadamente el 30-40% de los casos. Existen factores
ambientales o exgenos (exposicin a sustancias orgnicas, maderas, metales, agentes infecciosos como los virus, frmacos,
etc.) que estn involucrados en la patognesis de la enfermedad, sin olvidar tambin factores endgenos como el reflujo
gastroesofgico, la autoinmunidad, etc. Sin embargo, en la mayora de estas enfermedades desconocemos su etiologa como
ocurre con las NII.

2. Clasificacin:
Previamente y conocidos por todos disponamos en la pasada dcada de diversas clasificaciones de NII, como la de Liebow y
Carrington en 1969, posteriormente la de Katzenstein (1997) y la de Mller y Colby (1997); actualmente estas clasificaciones ya
no son utilizadas desde la publicacin del consenso internacional en enfermedades pulmonares intersticiales idiopticas ATS-
ERS (2002). El
establecimiento de un
Consenso Internacional
en estas enfermedades
auspiciado por la
European Respiratory
Society (ERS) y la
American Thoracic
Society (ATS) (2002), ha
permitido definir las
manifestaciones clnicas,
la anatoma patolgica y
las caractersticas
radiolgicas de los
pacientes con NII. Los
objetivos principales de
esta declaracin de
consenso internacional
consisten en estandarizar
la clasificacin de las NII
y establecer una
terminologa comn de
definiciones y de criterios
para el diagnstico de la NII.
Esta nueva clasificacin de la
NII engloba siete entidades
clnicas radiolgicas-
anatomopatolgicas: la
fibrosis pulmonar idioptica
(FPI), la neumona intersticial
no especfica (NINE), la
neumona organizativa
criptogentica (NOC), la
neumona intersticial aguda
(NIA), la neumona intersticial
usual (NIU), la neumona intersticial descamativa (NID), la neumona intersticial linfoidea (NIL) y, finalmente, la enfermedad
pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria (EPID-BR). La caracterstica fundamental de esta nueva clasificacin
internacional de consenso est en el abordaje multidisciplinar de la misma, presentando un enfoque clnico, radiolgico y
anatomopatolgico integrado en la nueva clasificacin, todo ello permite pensar que constituye un marco de trabajo para el
futuro de estudio
de estas
entidades.

La clasificacin de
las enfermedades
pulmonares
parenquimatosas
difusas ATS-ERS
(2002) comprende
las enfermedades
de etiologa
conocida y
patologas de
origen
desconocido.
Estas ltimas
engloban las NII,
las enfermedades
granulomatosas
(p.ej.: sarcoidosis)
y otras formas de enfermedad pulmonar intersticial (EPID), entre las que se incluyen: la linfangioleiomiomatosis (LAM), la
histiocitosis de clulas de Langerhans pulmonar-histiocitosis X (HX) y la neumona eosinoflica. La diferenciacin ms relevante
es la que se establece entre la FPI y otras NII, como la no especfica (NINE), neumona intersticial descamativa (NID), neumona
intersticial aguda (NIA), la neumona organizada criptogen- tica (NOC), la neumona intersticial linfoctica(NIL) y la bronquiolitis
respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa (BREPID).

3. Epidemiologa
Actualmente no disponemos de informacin precisa sobre la prevalencia e incidencia de la EPID. Los estudios epidemiolgicos
realizados en estas enfermedades son escasos y en general difieren en metodologa, definicin y clasificacin de estas
enfermedades por lo que resulta difcil extraer conclusiones. Entre las EPID, es la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) la entidad
ms frecuentemente diagnosticada, habindose descrito una prevalencia estimada de 13-20 casos/100.000 h. La tendencia de
los ltimos aos ha permitido apreciar un incremento en los datos de incidencia y prevalencia de esta entidad que pueden ser
atribuidos a numerosos factores (mejora de las tcnicas diagnsticas utilizadas, mayor sensibilidad de los profesionales en el
diagnstico de esta entidad, el mayor envejecimiento poblacional, etc.).
En Europa se han realizado estudios epidemiolgicos en el Reino Unido (1980), observndose una incidencia de 3-6
casos/100.000 h. Los resultados de un estudio realizado en Finlandia mostraron una prevalencia de 16-18 casos/100.000 h. El
estudio realizado en el condado de Bernalillo (Nuevo Mjico) (EE.UU.) (1990), revel una tasa de incidencia de 11casos/100.000
h para los varones y de 7 casos/100.000 h para las mujeres. Podemos finalmente concluir que las NII son las EPID ms
prevalentes y dentro de stas es la FPI la ms frecuente con una incidencia estimada en Espaa de 1,6 casos/100.000 h y ao.

4. Factores de riesgo:
Tabaco. Algunas entidades ocurren con ms frecuencia en fumadores, como son la neumona intersticial descamativa (NID), la
bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR/EPID) y la histiocitosis X. No ha resultado ser un factor de
riesgo para la FPI. Los fumadores son menos susceptibles a presentar sarcoidosis o neumonitis por hipersensibilidad. Una
historia de tabaquismo puede orientar hacia la coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Edad y sexo. Algunas EPID son ms frecuentes entre los 20-40 aos de edad, como es el caso de la sarcoidosis y la
histiocitosis X. Por el contrario la mayora de los pacientes con FPI tienen ms de 55 aos. La linfangioleiomiomatosis (LAM)
ocurre exclusivamente en mujeres de edad frtil.
Ocupacin, hobbies, viajes, entorno. Historia de exposicin, su duracin y si realiz proteccin respiratoria.
Antecedentes familiares . El 5% de las FPI pueden ser familiares. La microlitiasis alveolar, la esclerosis tuberosa, la
neurofibromatosis son ejemplos de EPID con historia hereditaria.
Tratamientos previos. Quimioterapia, radioterapia. Existe una amplia lista de frmacos capaces de provocar enfermedad
intersticial.
Consumo de drogas.
Sntomas de enfermedades sistmicas.
Factores de riesgo para VIH , por posibles enfermedades oportunistas.

5. Evaluacin Clnica
Entre las manifestaciones clnicas que presentan los pacientes con EPID, es la disnea la ms frecuente, habitualmente
acompaada de tos y acentuada con el ejercicio. Conociendo la duracin de la sintomatologa esto nos puede dar una idea de la
cronicidad de la enfermedad.
ANAMNESIS:
En la anamnesis siempre es necesario preguntar por la existencia de una infeccin aguda actual, factores de riesgo para
infecciones oportunistas y de tuberculosis, etc. Tambin es necesario interrogar al paciente por sus antecedentes laborales
prximos y lejanos, como profesiones con posible exposicin al amianto, detalles del servicio militar, ingesta de frmacos de
forma continuada y sustancias txicas y constatar la presencia de enfermedades sistmicas. En muchas ocasiones el
interrogatorio ir dirigido ante un posible agente sospechoso, como puede ocurrir ante una neumonitis por hipersensibilidad o,
por el contrario, posible inhalacin de agentes inorgnicos. Siempre es aconsejable preguntar por la existencia de radiografas
previas, que pueden aportar informacin del origen, duracin y cronicidad de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas fundamentales son la disnea de esfuerzo progresiva y tos, habitualmente seca. Los signos ms frecuentes son los
crepitantes inspiratorios tipos velcro y las acropaquias, aunque no estn presentes en todos los pacientes.
EXAMENES DE LABORATORIO:
El estudio general presta utilidad para determinar la condicin actual del paciente y descartar otras patologas (funcin renal,
heptica, hematolgica). Los estudios inmunolgicos como son la determinacin de variados anticuerpos, son tiles cuando
existe la sospecha clnica de alguna enfermedad autoinmune. El electrocardiograma suele ser normal en ausencia de
hipertensin pulmonar u otra patologa cardaca concomitante. Ante la sospecha de una EPID, se debe realizar una analtica
general, incluyendo: funciones renal y heptica, hemograma, reactantes de fase aguda, anticuerpos antinucleares y factor
reumatoideo. Los hallazgos en los anlisis sanguneos tienen inters en el diagnstico de algunas EPID. La enzima de
conversin de angiotensina (ECA), as como la hipercalciuria, pueden estar elevadas en algunas EPID, especialmente en la
sarcoidosis. En dicho caso, ha sido utilizada para valorar la actividad de la enfermedad, con resultados controvertidos.
DIAGNOSTICO POR IMGENES:
Radiografa de trax: La radiografa de trax convencional sigue siendo el examen inicial bsico en la sospecha
diagnstica de las EPID, considerando que 90% de los pacientes presentan alteraciones radiolgicas al momento del
diagnstico, que la localizacin del patrn intersticial y las imgenes asociadas tienen valor en la orientacin diagnstica, y
que la comparacin temporal de stas, es til para el seguimiento. El 10% de los pacientes con EPID tienen radiografa de
trax normal, correspondiendo principalmente a pacientes con neumonitis por hipersensibilidad. Los patrones radiolgicos
de la EPID son: reticular (el ms frecuente), nodular, reticulonodular, vidrio esmerilado, y pulmn en panal de abeja. Algunas
EPID pueden cursar con patrn alveolar, tal es el caso de la neumona intersticial aguda, neumona intersticial inespecfica
y alveolitis alrgica extrnseca, entre otras. La ubicacin de las imgenes pulmonares y la presencia de otras alteraciones
radiogrficas pueden orientar hacia un diagnstico especfico.

Radiografa
Tomografa PAcomputarizada
axial de trax: Patrn deen Radiografa
alta resolucin (HRCT ):PAEsdems
trax: Patrn
sensible queenla radiografa de trax y permite
vidrio
la deteccin de laesmerilado
enfermedad(FPI).
en pacientes con radiografa depanal
trax de abejas.
normal. La capacidad de la tomografa de identificar
o reconocer una etiologa especfica ha sido muy variable en las distintas series, y la extrapolacin de estos datos a la
prctica clnica ha sido difcil, debido a la variabilidad en la experiencia de los radilogos y los distintos protocolos
utilizados en cada centro. Pese a ello, el informe de la tomografa realizado por un radilogo entrenado, en el caso de la
FPI, ha demostrado buena correlacin con la histopatologa en 80% de los casos. Inclusive, en la FPI de evolucin
aguda (AIP), la
presencia o ausencia
de determinados
patrones en la HRCT,
se ha relacionado con
el riesgo de fallecer.
Los patrones
tomogrficos
asociados a EPID se
denominan en forma
similar a la
nomenclatura
utilizada en la
radiografa de trax. En el patrn reticular se distinguen formas gruesas, intermedias y finas. El primero corresponde a
un engrosamiento del septo interlobular, el segundo corresponde al panal de abeja, y el ltimo a engrosamiento del
septo intralobular. El patrn nodular corresponde a lesiones aireadas, mal definidas, con lesiones nodulares
intersticiales, con bordes bien definidos o difusos. Los ndulos de bordes definidos pueden ser vistos en la histiocitosis y
silicosis, debiendo diferenciarse de la enfermedad metastsica, la tuberculosis miliar y la infeccin por hongos
diseminada. Los ndulos de bordes difusos pueden ser clasificados segn su distribucin en perilinfticos,
perivasculares, acinares y centrolobulares. El incremento de la atenuacin en la tomografa se debe principalmente a
procesos inflamatorios (infecciosos o no). La opacidad de tipo vidrio esmerilado no afecta la visin de la vasculatura y no
produce broncograma areo; siendo ocasionada por
anormalidades en el
parnquima, las
cuales estn por
encima de la
capacidad de
resolucin del
examen. Esto puede
ocurrir en las fases
tempranas de las
EPID, pero en un
tercio de los pacientes
con EPID el patrn de
vidrio esmerilado se asocia a fibrosis establecida. Otro patrn de incremento de la atenuacin es la condensacin, pero
al contrario del vidrio esmerilado, sta s borra la vasculatura y genera broncograma areo. En algunos casos la
sarcoidosis puede evolucionar con condensaciones en la tomografa. El patrn en panal de abeja es ocasionado por la
existencia de espacios areos con pared definida, el cual puede ser visto en etapas finales de la FPI, EPID asociadas a
enfermedad del colgeno, histiocitosis, neumonitis intersticial linfocitaria, y rara vez en la neumona intersticial
descamativa. En la FPI son de localizacin subpleural, mientras que en las otras entidades son difusos y se acompaan
de ndulos. Adems del tipo de lesin observada en la tomografa, es importante definir su localizacin, ya que en
conjunto, pueden permitir sospechar una etiologa con alto grado de sospecha. El compromiso de los lbulos superiores
es tpico de las enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, neumona por hipersensibilidad, histiocitosis,
silicosis y enfermedad por carbn coque. El compromiso predominante de los lbulos inferiores se observa en las
enfermedades productoras de fibrosis, como la FPI, EPID asociadas a enfermedades del colgeno, neumonitis
intersticial no especfica, asbestosis y EPID secundarias a drogas. El compromiso pulmonar centro-axial ocurre de
preferencia en la sarcoidosis, linfoma pulmonar y sarcoma de Kaposi. La periferia del pulmn se compromete
principalmente en la FPI, EPID asociadas a enfermedad del colgeno, asbestosis, dao pulmonar por drogas, neumona
eosinoflica, neumona criptognica en organizacin (COP/BOOP) y neumona intersticial descamativa. Por otra parte, la
tomografa axial de trax puede ser til para guiar cirugas y pruebas histolgicas.

Engrosamiento de los septos TACAR localizada en lbulos inferiores en


interlobulares paciente con FPI: presencia de
opacidades reticulares perifricas y
panalizacin.
Resonancia nuclear
magntica (MRI): A diferencia
de la tomografa, la MRI no utiliza
radiacin ionizante, sino que
una fuente externa para crear
un campo electromagntico,
induciendo una seal desde los
protones mviles del cuerpo,
creando imgenes a partir
de estas seales, a travs de
complejos programas
computacionales.

Desafortunadamente, la mayor parte del volumen pulmonar es ocupado por aire, existiendo escasos protones libres para
generar una seal adecuada. Por ello, la mayora de los detalles anatmicos de las EPID superan la capacidad de resolucin
de la MRI, por lo que no tiene un papel importante en el estudio de estas patologas.
Medicina nuclear: Tanto la cintigrafa pulmonar con citrato de Galio-67, como la realizada con clorhidrato de Talio-201, y la
tomografa de emisin de positrones (PET), hasta el momento han demostrado un escaso aporte en la evaluacin de los
pacientes con EPID, por lo cual su empleo rutinario no se recomienda.
PRUEBAS FUNCIONALES:
Son de utilidad para evaluar la gravedad de la enfermedad y poner de manifiesto la limitacin en la capacidad de ejercicio del
paciente. As, se ha observado correlacin entre la cada de la saturacin arterial de oxgeno en la prueba de caminata de 6
minutos y el riesgo de muerte en los pacientes con neumona intersticial idioptica33. En la mayora de las EPID se presenta un
patrn espiromtrico restrictivo, con relacin VEF1/CVF normal. La reduccin de la capacidad de difusin de monxido de
carbono (DLCO) es un hallazgo frecuente e inespecfico, que no se correlaciona con el estado de la enfermedad. Puede existir
hipoxemia o sta puede desencadenarse con el ejercicio o el sueo. Por ltimo, existe evidencia creciente que la determinacin
de la PaO2 en una muestra de sangre arterial es de utilidad en el seguimiento de la enfermedad y para evaluar la respuesta al
tratamiento. En otros estudios, se menciona la medicin seriada de la capacidad vital como un buen mtodo de seguimiento de
la enfermedad.
DIAGNOSTICO HISTOLGICO:
Lavado broncoalveolar (LBA): En la actualidad,
el LBA se utiliza en la evaluacin de la etiologa
de las EPID, especialmente cuando se
sospecha proteinosis alveolar, exposicin a
polvos inorgnicos, enfermedad neoplsica,
histiocitosis, hemorragia alveolar y en
pacientes con sarcoidosis en ausencia de biopsia.
En general no juega un rol importante en la
diferenciacin de la FPI, con patrn
histolgico definido (UIP), de otras
entidades con mejor pronstico, como la
neumona intersticial inespecfica (NSIP). El LBA
no es til para el seguimiento de la enfermedad,
ni para evaluar la respuesta al tratamiento.
Biopsia pulmonar: Es requerida frecuentemente para confirmar el diagnstico clnico-radiogrfico y determinar el estadio de la
enfermedad. Entre las indicaciones de la biopsia pulmonar est la confirmacin del diagnstico clnico, en especial en pacientes
con clnica y/o radiologa atpica, que tienen curso progresivo de su enfermedad; la etapificacin de la enfermedad; descartar
patologa neoplsica o infecciosa; identificar procesos que se beneficien de tratamiento; y por ltimo, definir el pronstico del
enfermo para evaluar el uso de terapias con posibles efectos secundarios. Existen bsicamente dos formas de obtener la biopsia
pulmonar; mediante fibrobroncoscopia (FBC) se pueden obtener biopsias transbronquiales, y mediante ciruga, ya sea por
toracotoma o por videotoracoscopia (VTC), este ltimo es considerado el mtodo de eleccin. Ambas tcnicas son susceptibles
de error, considerando el patrn heterogneo de distribucin que puede tener la enfermedad.

6. Pauta Diagnstica
7.- Diagnstico Diferencial
Debe realizarse con entidades clnicas que pueden cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas pulmonares similares.
Insuficiencia cardaca. El edema pulmonar puede ocasionar un patrn intersticial bilateral. Debe sospecharse en pacientes
con el antecedente de enfermedad cardaca, si se observa cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrado de
predominio perihiliar en la radiografa de trax.
Bronquiectasias. Aunque las bronquiectasias pueden cursar con un patrn intersticial en la radiografa de trax, las
manifestaciones clnicas y los hallazgos de la TACAR las diferencian de las EPID.
Neumonas. El cuadro clnico y las manifestaciones radiogrficas de las neumonas pueden confundirse con la forma aguda
de las alveolitis alrgicas extrnsecas.
Linfangitis carcinomatosa . La radiografa de trax muestra un patrn intersticial bilateral con lneas B de Kerley. El
diagnstico se establece por los hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial.
Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos . Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos,
principalmente los ocasionados por grmenes oportunistas, cursan con imgenes intersticiales en la radiografa de trax. El
antecedente de inmunodepresin y el anlisis microbiolgico del LBA suelen establecer el diagnstico
Hemorragias pulmonares difusas. Ocasionan imgenes alveolares o alveolointersticiales difusas en la radiografa de
trax. Las manifestaciones clnicas (anemia, hemoptisis), los hallazgos del LBA (obtencin de lquido hemorrgico, presencia
de hemosiderfagos) y la presencia de alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, anticuerpos
antinucleares, anticuerpos antimembrana basal) suelen ser suficientes para diferenciarlas de las EPID.
Neumona lipoidea. En raras ocasiones la neumona lipoidea ocasiona infiltrados intersticiales bilaterales. El diagnstico
suele establecerse por los hallazgos del LBA (tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos alveolares) y de la biopsia
pulmonar transbronquial o quirrgica.
Tuberculosis miliar y enfermedad miliar por el bacilo de Calmette-Gurin . El patrn radiogrfico de tipo miliar puede
observarse en el 6% de los pacientes con tuberculosis. La diseminacin hematgena del bacilo de Calmette-Gurin puede
observarse en pacientes con
Carcinoma de vejiga urinaria que reciben tratamientos tpicos con el bacilo de Calmette-Gurin, y cursa con un patrn miliar
en la radiografa de trax.

8.- Complicaciones
Las complicaciones son ms frecuentes en los pacientes tratados durante perodos prolongados con glucocorticoides y/o
inmunodepresores, y en los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a la fibrosis pulmonar.
.
Insuficiencia respiratoria. Es la causa de muerte en el 40% de los casos. En las fases avanzadas de la enfermedad, un
gran nmero de pacientes presenta insuficiencia respiratoria crnica. Los pacientes con FPI o con otras formas de EPID que
han evolucionado a la fibrosis
Pulmonar pueden presentar un cuadro clnico caracterizado por disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria aguda, rpidamente
progresiva. La radiografa de trax muestra imgenes alveolares, y la TACAR, opacidades extensas en vidrio deslustrado. En
el 30-40% de los casos la exacerbacin de la enfermedad est producida por infecciones respiratorias. No obstante, en la
mayora de los casos no es posible identificar ninguna causa desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia respiratoria
aguda a la progresin fulminante de la enfermedad.
El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao alveolar difuso o neumona organizada, adems de las alteraciones propias
de la enfermedad de base. El 90% de los pacientes fallecen y no se ha demostrado ningn efecto beneficioso de la
ventilacin mecnica ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas.
.Infecciones respiratorias . Las bronquiectasias de traccin, la disminucin del aclaramiento ciliar y el tratamiento con
glucocorticoides e inmunodepresores predisponen a las infecciones respiratorias, tanto por grmenes habituales como
oportunistas. Mencin especial merece el aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en la silicosis.
Hipertensin pulmonar. En las fases avanzadas de la FPI y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar
y el cor pulmonale aparecen en el 70% de los pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de los casos.
Cncer de pulmn. Existe una elevada incidencia de cncer de pulmn en la FPI y en la asbestosis. Las caractersticas y la
frecuencia de tipos histolgicos del cncer asociado a estas EPID son similares a las de la poblacin general.
Tromboembolia pulmonar. Es la responsable de la muerte del 3-7% de los pacientes. Los factores predisponentes son la
inactividad debida a la disnea, la insuficiencia cardaca derecha y la presencia de cncer de pulmn asociado.
Neumotrax. Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se acompaa de rpido deterioro clnico e insuficiencia respiratoria.
Generalmente no se resuelve con drenaje torcico, por la rigidez del parnquima pulmonar, que impide la re-expansin del
pulmn.
Micetoma. Es una complicacin que puede aparecer en pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares destructivas
de tipo fibrtico.

9.- Caractersticas especficas de los diferentes tipos de enfermedades pulmonares


intersticiales difusas
9.1. Fibrosis pulmonar idioptica: La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la presencia de neumona intersticial
usual (NIU) en el examen histolgico del parnquima pulmonar. Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de
20/100.000 habitantes en varones, y de 13/100.000 en mujeres, y es la EPID ms frecuente. No se conoce su etiologa,
aunque es probable que sea
consecuencia de la accin de
agentes externos en
individuos con predisposicin
gentica.

Caractersticas clnicas. La
edad de presentacin de la
enfermedad es generalmente
superior a los 50 aos, y su
inicio es insidioso, en forma
de disnea progresiva y tos seca.
La presencia de sntomas sistmicos debe hacer sospechar un diagnstico alternativo. En la exploracin fsica se aprecian
estertores crepitantes en el 90% de los casos y acropaqua en el 20-50%. Los anlisis sanguneos pueden evidenciar
alteraciones de los marcadores de inflamacin (protena C reactiva, velocidad de sedimentacin globular, gammaglobulinas).
Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoideo son positivos en el 10-20% de los casos, aunque los ttulos son bajos. La
fibrosis pulmonar familiar es una forma de fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms miembros de una misma familia. Las
caractersticas de la enfermedad son similares a las de la forma no familiar, aunque la enfermedad suele diagnosticarse en
edades ms tempranas. La radiografa de trax muestra opacidades reticulares asociadas o no a imgenes en panal de abeja,
de distribucin basal y bilateral. Las imgenes alveolares son raras y su presencia debe plantear la posibilidad de un
diagnstico alternativo. La TACAR muestra alteraciones caractersticas, que se consideran criterio diagnstico. Su sensibilidad
diagnstica se ha estimado en un 90%. Consisten en imgenes reticulares, engrosamientos septales irregulares,
bronquiectasias de traccin e imgenes en panal de abeja, bibasales, subpleurales y simtricas. Para considerar la TACAR
como criterio diagnstico, no deben observarse microndulos parenquimatosos, nodulillos broncovasculares ni reas extensas
en vidrio deslustrado. Las alteraciones de la TACAR se correlacionan con las alteraciones funcionales22. Las alteraciones del
LBA suelen consistir en neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La linfocitosis no es una caracterstica de la FPI.
Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al 15% o el de eosinfilos mayor del 20%, deben descartarse otros diagnsticos.
Diagnstico. El diagnstico definitivo de FPI requiere la presencia del cuadro histolgico de NIU. En caso de no disponer de
muestras de biopsia pulmonar, se han establecido unos criterios que permiten el diagnstico con una sensibilidad superior al
90%. El diagnstico de FPI es clinicopatolgico. Hay que puntualizar que el simple hallazgo de NIU en el examen histolgico
del parnquima pulmonar no es sinnimo de FPI. Otras enfermedades pueden asociarse a este cuadro histolgico.
Pronstico. Es una enfermedad con mal pronstico. El 50% de los pacientes fallecen a los 3-5 aos del diagnstico.
Tratamiento . No existe ningn tratamiento que modifique el pronstico de la enfermedad. De las estrategias teraputicas
utilizadas, la nica que se ha demostrado til para aumentar ligeramente la supervivencia es la asociacin de glucocorticoides
con azatioprina. La ATS y la ERS han establecido unas recomendaciones sobre las pautas teraputicas a utilizar, que
consisten en la administracin de glucocorticoides asociados a ciclofosfamida o azatioprina. Este ltimo frmaco es ms
utilizado que la ciclofosfamida debido a que tiene menos efectos secundarios. En caso de contraindicaciones a la
administracin de glucocorticoides, se puede iniciar el tratamiento con azatioprina o ciclofosfamida. La colchicina, frmaco con
propiedades antifibrticas, puede representar una alternativa en los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides e
inmunodepresores. La dosis recomendada es 0,6-1,2 mg/da. La duracin del tratamiento depende de la evolucin de la
enfermedad, pero se recomienda continuar con la pauta inicial al menos durante 6 meses. Si se observa mejora o
estabilizacin de la enfermedad, se debe continuar con la misma pauta. Cuando despus de 6-12 meses de tratamiento se
observa un deterioro progresivo de la enfermedad, debe plantearse la posibilidad del trasplante pulmonar. Algunos pacientes
permanecen estables durante largos perodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de pacientes con poca sintomatologa y
alteraciones funcionales respiratorias de carcter leve. En estos casos, y hasta que se disponga de frmacos antifibrticos
eficaces, puede optarse por no iniciar el tratamiento hasta que se observen cambios clnicos y funcionales indicativos de
progresin de la enfermedad27. Un estudio reciente ha demostrado una mejora significativa en las pruebas funcionales
respiratorias con el tratamiento con interfern -1b en un grupo reducido de pacientes. En la actualidad se estn desarrollado
estudios para confirmar la eficacia de este frmaco y los resultados preliminares han demostrado un aumento de la
supervivencia.
9.2. Neumona intersticial aguda La neumona intersticial aguda (NIA) es una entidad clinicopatolgica caracterizada por la
presencia de dao alveolar difuso en el parnquima pulmonar. El dao alveolar difuso es la caracterstica anatomopatolgica del
sndrome de distrs respiratorio agudo y puede estar ocasionada por infecciones, inhalacin de productos txicos, frmacos,
radioterapia y enfermedades del colgeno. El termino NIA debe utilizarse exclusivamente en los casos de sndrome de distrs
respiratorio agudo idioptico. Probablemente los casos descritos como enfermedad de Hamman-Rich fueran en realidad NIA. No
debe emplearse el trmino NIA en los casos de dao alveolar difuso que se asocian a las agudizaciones de la FP.
Caractersticas clnicas . El inicio de la enfermedad es agudo, en ocasiones con sndrome seudogripal, el cual evoluciona a
insuficencia respiratoria aguda grave que precisa ventilacin mecnica. La radiografa de t- rax muestra infiltrados
alveolares bilaterales. La TACAR ofrece imgenes en vidrio deslustrado y consolidacin, que se han relacionado con las
fases exudativas del dao alveolar difuso. En las fases proliferativa y fibrtico aparecen bronquiectasias de traccin e
imgenes en panal de abeja.
Pronstico . Es una enfermedad con mal pronstico. La supervivencia de los pacientes es del 50% a los dos meses del
diagnstico. Se ha postulado que los casos en la fase exudativa de la enfermedad tienen mejor pronstico. Los pacientes que
sobreviven pueden presentar la curacin completa, recidivas o desarrollar una EPID crnica.
Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta.
Tratamiento. Aunque no se han realizado estudios controlados, el tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (100-250
mg/da de metilprednisolona por va intravenosa) se ha mostrado efectivo en la fase exudativa de la enfermedad.
9.3. Neumona intersticial no especfica: Es una entidad clnico-patolgica descrita en 1994 y que engloba a EPID que
presentan alteraciones anatomo-patolgicas que no son caractersticas de otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas.
Hasta hace unos pocos aos, la neumona intersticial no especfica (NINE) se englobaba bajo el trmino genrico de FPI,
aunque actualmente se sabe que la NINE es una entidad totalmente diferenciada.
Caractersticas clnicas. La presentacin de la enfermedad es insidiosa o subaguda, con tos y disnea de esfuerzo. El 50%
de los pacientes presentan sntomas sistmicos, y el 30%, acropaqua. La NINE puede ser idioptica (60% de los casos) o
estar asociada a enfermedades del colgeno, alveolitis alrgicas extrnsecas, administracin de frmacos y antecedente de
sndrome de distrs respiratorio agudo. La radiografa de trax y la TACAR muestran caractersticas inespecficas, no
diagnsticas. Consisten en opacidades en vidrio deslustrado, asociadas o no a imgenes reticulares, de distribucin simtrica
y basal. Es rara la presencia de imgenes en panal de abeja. En ocasiones los hallazgos de la TACAR pueder ser idnticos a
los de la FPI. Los hallazgos del LBA son variables y no son diagnsticos. En algunos casos se han observado lesiones de
NIU y de NINE en el mismo paciente, lo que ha llevado a algunos autores a considerar la NINE una precursora de la NIU. Se
distinguen dos tipos de NINE segn los hallazgos anatomopatolgicos: I, con predominio de inflamacin y II, con predominio
de fibrosis.
Diagnstico. Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta.
Pronstico . Depende del grado de inflamacin en las muestras bipsicas. En cualquier caso, el pronstico es mejor que el
de la FPI.
Tratamiento. Glucocorticoides (prednisona o equivalente), por va oral a la dosis de 1 mg/kg de peso (mximo 80 mg),
durante un mes, que se disminuye a razn de 10 mg cada
15 das, hasta 20 mg/da. Esta dosis se mantendr dos
semanas y posteriormente se disminuir de forma
progresiva hasta 5-10 mg en das alternos, dosis que se
mantendr hasta la resolucin clnica y la estabilizacin de
las pruebas funcionales. En casos de ausencia de
respuesta a los glucocorticoides, se aadir azatioprina, a
las mismas dosis que las utilizadas en la FPI.
9.4. Enfermedades del colgeno Algunos pacientes con
enfermedades del colgeno (artritis reumatoidea, esclerosis
sistmica, dermatomiositis, polimiositis, lupus eritematoso
sistmico, sndrome de Sjgren, enfermedad del tejido
conectivo) pueden presentar EPID a lo largo de su evolucin.
Las EPID que se asocian a las enfermedades del colgeno
son las neumonas intersticiales idiopticas, principalmente NIU y NINE46-50.
Caractersticas clnicas . Las manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias y los hallazgos del LBA son
similares a los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis asociada. Aunque es relativamente frecuente
encontrar una alveolitis subclnica en el LBA, su significado clnico y pronstico es incierto. En pacientes con
dermatomiositis/polimiositis, lupus o esclerosis sistmica, es relativamente frecuente la afeccin concomitante de los
msculos respiratorios. Mencin especial merece el sndrome antisintetasa o sndrome Jo-1. Se caracteriza por la presencia
de anticuerpos anti-Jo-1 en pacientes con polimiositis/dermatomiositis. Se estima que el 30% de los pacientes con
dermatomiositis presenta anticuerpos anti-Jo-1. La presencia de este anticuerpo se ha asociado a mejor respuesta al
tratamiento51. Los pacientes con esclerosis sistmica suelen presentar el anticuerpo Scl-70 positivo.
Diagnstico. Los criterios diagnsticos son los mismos que los de las neumopatas intersticiales idiopticas sin colagenosis
asociada.
Pronstico. Histricamente se ha considerado que las EPID asociadas a enfermedades del colgeno tenan mejor
pronstico que las que cursaban sin colagenosis. No obstante, a raz de la nueva clasificacin de las neumonas intersticiales
idiopticas, varios centros han analizado las caractersticas anatomopatolgicas de las EPID asociadas a colagenosis y se ha
observado que muchos casos catalogados como NIU eran en realidad NINE, lo cual podra explicar el mejor pronstico de la
enfermedad. Esto es relevante en la esclerosis sistmica, en la que se ha demostrado que el 80% de las EPID asociadas
corresponden a NINE.
Tratamiento . El tratamiento es el mismo que el de las neumopatas intersticiales idiopticas no asociadas a colagenosis,
excepto en la dermatomiositis y la esclerosis sistmica. En la dermatomiositis, se ha mostrado efecti va la adicin de la
ciclosporina en los casos que no responden a los glucocorticoides e inmunodepresores, principalmente cuando los
anticuerpos anti-Jo-1 son positivos. En la esclerosis sistmica con alveolitis (segn los hallazgos de la TACAR) se ha
mostrado eficaz la administracin de ciclofosfamida junto a glucocorticoides. Los glucocorticoides se administran por va oral
(vase tratamiento de la NINE), y la ciclofosfamida, en forma de bolo, a la dosis de 750 mg/m2 /mes durante 6 meses y
posteriormente de forma trimestral durante un ao. Si se ha producido mejora o persiste la alveolitis, es recomendable
continuar el tratamiento durante otro ao.
9.5. Sarcoidosis Es una enfermedad granulomatosa sistmica de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente al
pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros rganos. Es probable que la
sarcoidosis sea consecuencia de la exposicin de individuos genticamente predispuestos a factores ambientales que
desencadenan una respuesta inmunolgica. Su incidencia es difcil de valorar, ya que en muchos casos la enfermedad es
asintomtica y depende del rea geogrfica y del grupo tnico. En Espaa se estima que la incidencia es de 1,36/100.000
habitantes.
Caractersticas clnicas. Predomina en sujetos menores de 40 aos. La forma de presentacin de la enfermedad es muy
variable y puede ser aguda, subaguda o cr- nica. Los pacientes pueden estar asintomticos (30% de los casos) o presentar
manifestaciones clnicas sistmicas y/o relacionadas con el rgano afectado. El prototipo de la sarcoidosis aguda es el
sndrome de Lfgren, que consiste en fiebre, artralgias principalmente en los tobillos, eritema nudoso y adenopatas hiliares
bilaterales simtricas con o sin adenopatas paratraqueales derechas. Otra forma de presentacin aguda, menos frecuente,
es el sndrome de Heerfordt (uvetis anterior, parotiditis, parlisis facial, fiebre). La sarcoidosis crnica, con frecuencia
recidivante, se caracteriza por sntomas relacionados con los rganos afectados, sobre todo respiratorios. Los dos hallazgos
ms caractersticos de la radiografa de trax (adenopatas hiliares e infiltrados pulmonares) sirven de base para la
estadificacin de la enfermedad. La TACAR es orientativa para el diagnstico ya que confirma la presencia de las
adenopatas, y cuando hay infiltrados pulmonares, son caractersticos los patrones nodulillar y reticulonodulillar de
distribucin subpleural y broncovascular. El LBA objetiva linfocitosis con aumento del cociente linfocitos T CD4+/CD8+. Un
cociente CD4+/CD8+ superior a 3,5 es muy caracterstico de la
sarcoidosis, con una especificidad del 94%37. La gammagrafa
pulmonar con 67Ga no tiene inters para la evaluacin de la
enfermedad. El rastreo corporal puede ser de inters en algunos
casos muy seleccionados con diagnstico difcil.
Diagnstico. El diagnstico de sarcoidosis es de exclusin.
Requiere siempre: a) manifestaciones clinicorradiolgicas
compatibles; b) demostracin de granulomas sarcoideos en muestras
histolgicas, y c) exclusin de otras causas que puedan ocasionar un
cuadro clnico/histolgico similar, en particular enfermedades
granulomatosas. La biopsia transbronquial es la ms til para la
demostracin de los granulomas, por su alta sensibilidad (80-90%).
La eleccin de otros
rganos para la prctica de biopsias
depender de su afectacin. En caso de
no disponer de diagnstico histolgico,
se acepta un diagnstico de alta
probabilidad en las siguientes situaciones: a)
sndrome de Lfgren, y b) cuadro
clinicorradiolgico compatible con un
cociente CD4/CD8 de 3,5 o mayor en el LBA.
La prueba de Kwein ha perdido valor por la
dificultad de obtener antgeno homologado,
por una estandarizacin
deficiente y por ser potencial transmisor de
enfermedades. La respuesta a las pruebas
cutneas de hipersensibilidad
retardada est disminuida durante los
perodos de actividad de la enfermedad. Estas pruebas podran constituir un mtodo no invasivo para valorar la evolucin.
Pronstico. Es variable, ya que la enfermedad puede remitir espontneamente o como resultado del tratamiento. En el
sndrome de Lfgren, la remisin espontnea de la enfermedad se observa en el 85% de los casos. En la sarcoidosis pulmonar
el pronstico depende del estadio radiogrfico (estadio I: remisin en el 85% de los casos en los dos aos siguientes al
diagnstico; estadio II: en el 40-70%; estadio III: en el 10-20%; estadio IV: en el 0%). Tienen peor pronstico las sarcoidosis en
mayores de 40 aos, en pacientes de raza negra, las sintomticas durante ms de 6 meses, las que afectan a ms de tres
rganos y las que se acompaan de lupus pernio. En las manifestaciones extrapulmonares el pronstico depende del grado de
afectacin y de la respuesta al tratamiento. Se aconseja seguir la evolucin de los pacientes hasta tres aos despus de la
remisin de la enfermedad o de la finalizacin del tratamiento, ya que se observan recidivas en el 10% de los casos.
Tratamiento . El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que la enfermedad puede remitir espontneamente, y a
la variabilidad de las manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y evolucin. El tratamiento inicial consiste en la
administracin de glucocorticoides. No existe consenso respecto al inicio, duracin, dosis e indicaciones. No obstante, como
resultado de estudios controlados y de otros estudios abiertos, se deducen pautas ms o menos uniformes. Su indicacin est
bien definida en la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las afecciones cardiaca, neurolgica, ocular, heptica,
muscular y cutnea, y en la hipercalcemia. En la sarcoidosis pulmonar, los glucocorticoides son eficaces a corto y a medio
plazo, pero no est demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad. En el estadio I no est indicado el tratamiento
debido a la elevada frecuencia de resolucin espontnea. En los estadios II y III, se instaurar tratamiento si existe
sintomatologa y/o alteraciones funcionales respiratorias; cuando no hay sintomatologa o alteraciones funcionales, el
tratamiento debe iniciarse a los 6 meses del diagnstico si persisten los infiltrados intersticiales o cuando existan signos de
progresin de la enfermedad. En el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes. La dosis inicial es de 40 mg/da de
prednisona, o dosis equivalente de otro glucocorticoide por va oral durante un mes, que se disminuye de forma paulatina. Es
recomendable que la duracin del tratamiento sea de al menos 12 meses. En el estadio IV, la dosis inicial recomendada es de
1 mg/kg. Las recadas obligan a modificar o reiniciar la pauta y mantener la dosis efectiva. Algunos pacientes precisan
corticoides durante aos a dosis de mantenimiento ( 10-15 mg/da o doble dosis a das alternos). Si precisan 20 mg/da o
ms, debe considerarse la utilizacin de frmacos alternativos. Los glucocorticoides inhalados no han demostrado capacidad
para sustituir a los orales. Estn indicados en los casos con hiperreactividad bronquial y como tratamiento de mantenimiento
en pacientes con sarcoidosis pulmonar leve tratados inicialmente con corticoides orales. En la sarcoidosis pulmonar crnica y
en la extrapulmonar grave se han utilizado otros frmacos, como antipaldicos de primera lnea en las sarcoidosis cutnea y
nasal graves e hipercalcemia e inmunodepresores, sobre todo metotrexato y azatioprina, aunque la experiencia acumulada es
muy escasa. Los inmunodepresores se han usado aislados en la sarcoidosis crnica resistente a corticoides, pero
habitualmente se utilizan en combinacin con ellos para reducir su dosis. Es aconsejable utilizar la azatioprina como primera
eleccin, y como segunda eleccin, el metotrexato. Otros frmacos que se han utilizado de forma espordica son la talidomina
y los anticuerpos antifactor de necrosis tumoral alfa.
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