Pacientes con riesgo de broncoaspiración: alcoholismo, epilepsia, ERGE, pacientes con deterioro neurológico.

Siempre preguntar drogas IV.

Manifestaciones clínicas

Se caracteriza por la presencia de fiebre, afectación del estado general, síntomas atribuibles al aparato
respiratorio.

Las características son algo inespecíficas. No hay que inclinarlos meramente a los hallazgos clínicos.

 Tos (90%)
 Expectoración (66%)
 Disnea (66%)
 Dolor torácico pleurítico (ssobre todo a la inspiraio´n profunda) (50%)
 Hemoptisis (15%)

Dependiendo de la edad hay variaciones en los síntomas.

En el adulto mayor puede haber un síntoma inicial diferente, con un cadro confusional., disminución del nivel
de consciencia o descompensación de enfermedad crónica preexostente. No debe interpretarse como menor
gravedad de la neumonía. Las expectoraciones disminuyen bastante en este grupo. Esto hace mas complicado
hacer un cultivo para expectoración. Aunque haya menor cantidad de síntomas no es menos grave

*Tos, dolor torácico, fiebre

Exploración física

 Signos mayormente recogidos: Taquipnea, taquicardia, fiebre

 Síndrome de condensación pulmonar (presente en 1/3 de casos con ingreso hospitalario). Es raro que
aparezca cuadros leves.
 No hay una combinación de datos de anamnesis ni hallazgos semiológicos que permita confirmar o
descartar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad.
 Movimientos respiratorios disminuidos, aumento de las vibraciones vocales palpables (VVP), matidez o
submatidez, murmullo vesicular disminuido o ausente, estertores crepitantes, pectoriloquia o broncofonía

Exploraciones complementarias
Laboratorios

 Leucocitosis: Proceso infeccioso (↓ sensibilidad y especificidad)

 Proteína C reactiva y procalcitonina: Limitada a complementar escalas pronósticas
 Estudios bioquímicos, hematológicos, pulsioximetria y gasometría arterial: Establecer gravedad del
cuadro clínico y la necesidad o no de hospitalización
 No son útiles para identificar agente causal.

Estudios de imagen

Radiografía tórax: Infiltrados pulmonares

 Infiltrados homogéneos: bacteriana

 Afectación multilobular: Neumocócicas
 Deterioro radiológico mayor y resolución mas lenta: Legionella
 Cavitación y neumotórax: S. aureus

Permite identificar: Grado de afectación, diagnósticos alternativos o asociados

TC: Posibles complicaciones o dx alternativos

Diagnóstico

Toda condensación radiológica de reciente aparición no atribuible a otra causa acompañada de fiebre <1
semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía, mientras no se demuestre lo contrario

Desventaja: Bajo rendimiento diagnóstico de datos clínicos. 30% de los pacientes tienen otro proceso
responsable de sus manifestaciones clínicas y radiológicas.

Identificación del agente: No se asocia con estancia hospitalaria mas corta o menor mortalidad, permite
establecer un tratamiento antimicrobiano dirigido y evaluar la farmacorresistencia.

No hay una prueba que permita identificar todos los patógenos implicados en la NAC

Deben emplearse más técnicas diagnósticas cuanto más graves es la neumonía, y pocas o ninguna en la NAC
leve.
Tinción de Gram/Cultivo de esputo

 Sensibilidad y especificidad diagnóstica variable

 Tincion de Gram no detecta
o Mycoplasma pneumoniae (carece de pared celular)
o Chlamydophila pneumoniae
o Legionella spp/ Virus respiratorios
o H. influenzae (difícil de identificar morfotipos)
 Cultivo de esputo
o Puede aislar patógenos atípicos y virus (precisan técnicas especialemnes generalmente no
disponibles)
o Legionella spp. O M. tuberlois (100% específico, requiere varios días y métodos especiales)

Hemocultivo

No se refiere en paciente ambulatorio ya que es positivo en <20% de casos. Restringuir uso a casos mas
graves. NO tiene utilidad en inmunocompetentes

Diagnostico inmunológico

 Detección de Ag y Ac. Identificación por esputo, orina, suero. Neumococo, L. pneuophila y virus
respiratorios

Técnicas de biología molecular:

ADN por PCR. Desventaja esta limitado a M tuberculosis y micobacterias.

Tecnicas invasivas:

 Toracocentesis: Sobre todo en pacientes con neumonía y derrame pleural significativo

 Técnicas inmunológicas (antígenos bacterianos)
 Lavado broncoalveolar, biopsia pulmonar abierta

Pronóstico

 Normalidad: 1 semana vuelven a sus actividades de forma adecuada.

 5 – 15% mortalidad en hospitalizados.
 50% mortalidad en UCI
 Mortalidad aumenta con edad, FR, FC, hipotermia, hipotensión, antecedentes ingreso previo, bacteriemia.

Tratamiento
Debe atenderse, sobre todo, a los patrones epidemiológicos específicos de cada área geográfica, a la gravedad
del cuadro clínico y a la existencia o no de factores que sugieran la implicación de microorganismos menos
frecuentes o con una posibilidad mayor de tener alguna resistencia antimicrobiana

PSI se ayuda a estadificar pacientes con bajo riesgo.

Observación: Completar evaluación en hospital

De acuerdo con los puntos se clasifica en la tabla de arriba.

Paciente sin comorbilidad

 Amoxicilina 1 g c 8h
 Doxiciclina 100 mg c 12 h
 Azitromicina 500 mg 1er dia, 250 mg/dia
 Claritromicina 500 mg c 12 h

Paciente con comorbilidad (por ejemplo EPOC)

 Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg c 8h
 Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg c 12h o 2,000/125 mg 2 al dia
 Cefopodoxima 200 mg 2 al dia o cefuroxime 500 mg
 Azitromicina 500 mg 1er dia, 250 mg/dia
 Doxiciclina 100 mg c 12h
 Monoterapia: levofloxacina 750 mg, moxifloxacina 400 mg, o gemifloxacina 320 mg)

Mejor dar quinolonas respiratorias (levofloxacina y moxifloxacina / 1 vez al día), ya que en amoxi es
resistente en México.

Duración tratamiento

7 a 10 días si evolución inicial es favorable.

 M. pneumoniae o C. pneumoniae de 10 a 14 días

 Legionella en pacientes inmunocompetentes mantenerse 10-14 días

NAC grave

 Oxigenoterapia: Evita intubar al paciente de forma temprana y permite disminuir la mortalidad.

 Ventilación mecánica no invasiva
o Valorar gasometría a la 1-2 horas de que ingreso el paciente y se inicio tratamiento.
 Ventilación Mecánica Invasora: Se intenta mantener una saturación de 88 a 90% y FiO2 menor a 60%
 Tratamiento postural: Decúbito prono. Es necesario en pacientes en quienes a pesar de la
oxigenoterapia sus valores no manejan.
 Estabilización hemodinámica:
o Administrar líquidos
o Mantener Presión Venosa Central 12-15 cm H2O. Si no esta disponible que la PAM sea mayor a
60.
 o Si es necesario usar aminas vasoactivas, si es necesario mantener las aminas a pesar de líquidos
adecuados, usar hidrocortisona
o Hidrocortisona (200 – 300 mg/día, divididos en 3 o 4 dosis) durante 7 días

Es mejor dar tratamientos de 24 horas en estos pacientes (ceftriaxona o levofloxacino

Evolución

En pacientes con manejo adecuado y buen tiempo:

 Estabilidad a los 3-4 días

 Fiebre dura de 3 a 6 días
 Tos dura hasta 1 semana
 Crepitaciones: Duran hasta 1 semana
 Leucocitosis: Puede mejorar hasta el 4º día del tratamiento
 Rx: Generalmente no hay tanta resolución de los signos hasta dentro de dos semanas.
o Ancianos, neumococo y L. spp son las mas tardadas en evolución radiográfica

Pseudomona puede ser imipenem, cefalosporina de tercera generación o piperacilina con tazobactam de base,
asociar amikacina o tobromicina o levofloxacino/moxifloxacino

*Nota, como la radiografía tarda en mejorar debemos ver la mejoría clínica; en caso de que los laboratorios no
se modifiquen, si debemos tener cuidado*

Neumonía que no responde a tratamiento

Deterioro 72 h: Insuficiencia respiratoria; sepsis

 21% ambulatorios
 15% hospitalizados

La procalcitonina es algo en lo que podemos apoyar, si va disminuyendo tiene respuesta favorable al

tratamiento y si no, es necesario realizar otros estudios porque hasta en el 20% del os pacientes tratados con
NAC es una patología pulmonar no infecciosa.

La razón por la que no responda pueden ser aparición de complicaciones o diagnostico incorrecto.
Prevención

Es relevante la suspensión de alcohol, tabaco y control de enfermedades subyacentes, con esto disminuye
hasta 50% el riesgo de padecer neumonía en os siguientes 5 años si ya tuve neumonía previamente.

Es importante la vacunación, sobre todo la neumocócica que disminuye 44% la incidencia de bacteriemia y la
influenza que disminuye un 68% la mortalidad.

Neumonía nosocomial

Es la neumonía adquirida en el hospital. Puede ser en UCI o cualquier área del hospital. EL personal medico y
ancianos son los mas probables de adquirirlo

Definición

 NIH: Infección respiratoria que ocurre una vez transcurridas 48 horas del ingreso de un paciente en el
hospital, excluyéndose así las neumonías que pudieran encontrarse en un periodo de incubación en el
momento de la hospitalización.
 NAV: NIH después de 48-72 horas después de la intubación orotraqueal.

Epidemiologia

 Frecuencia del 15 a 20% y es la 2º causa mas freucente de infeccioens intrahospitalarias.

 Es mas común en pacientes inmunodeprimidos.
 Alto riesgo para aquellos con intervención quirúrgica previa
 Para aquellos con régimen de nutrición enteral por sonda nasogástrica
 Edad avanzada

Incidencia:

 20 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios.

 1/3 se asocia a UCI
 40% NAV y de este 40% el 89% SDRA.

NAV:

 Inicio precoz: Desarrolla en los primeros 4 días después de la VM

 Inicio tardío: Después de los primeros 5 días

Etiología

 Bacterias gramnegativas: P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae y Acitenobacter

 Cocos gramnegativos: S. aureus, en especial cepas resistentes a metacilina. Esta se presenta
principalmente en pacientes diabéticos, traumatismo craneoencefalico o pacientes en UCI
 No intubados: SARM (trasplante), Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae y Legionella
 Intubados: P. aeruginosa, Stenotrophomonas, maltophilia y Acinetobacter spp
 Hongos: Candida spp., Aspergillus spp. Y Aspergiullus fumigatus. Sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos por fármacos.
 Virales: Herpesviridae o virus clásicos como Influenzavirus A, Parainfluenzavirus, VRS, Rino virus,
Metapneumovirus, Adenovirus

Factores de riesgo del paciente a microorganismos multirresistentes

 Tratamiento antimicrobiano en los útimos 90 días

 Hospitalizacio nactual de 5 días o mas
 Alta frecuencia de la resistencia a antibioticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria
 Presencia de factores de riesgo para inua neumonía “asociada con cuidados relacionados con la salud”
 Hospitalización durante 2 días o mas en los últimos 90 días
 Residencia habitual en un asilo
 Tratamiento con infusiones intravenosas previas (antibioticos)

Patogenia

Para que se de una NIH es necesario que haya una colonización de las bacterias en las via respiratorias
inferiores. Esto va a ocurrir por arrastre (intubación, sondas) o las secreciones faríngeas (por la posición del
paciente que esta encamado mucho tiempo).

La NIH es mucho mas frecuente por ventilación, pero también se puede dar en pacientes no ventilados.

Una neumonía IH precoz o que inicio rápido tiene mejor pronostico porque probablemente la bacteria que lo
infecto es S. pneumoniae o S. aureus; los que son tardío tienen peor pronostico porque se asocia con
pseudomonas y acitenobacter.

Diagnóstico

CPIS:

Se hace al llegar y a los tres días. Si al tercer dia tiene mas de 6 puntos, ya es sugestivo de neumonía
hospitalaria.
Radiografía

La radiografía es de ayuda en estos casos. Va a mostrarse una condensación. Sin embargo es importante hacer
el diagnóstico diferencial cuando encontremos la condensación en la radiografía.

Cultivo y tinción de gran del aspirado de secreciones y/o lavado bronquioalveolar.

Diagnósticos diferenciales

 Contusión pulmonar
 Tumor pulmonar
 SDRA
 Bronquiolitis obliterante
 Neumonitis por aspiración
 Hemorragia pulmonar
 Embolismo pulmonar
 Atelectasia
 Efecto medicamentoso (Opiaceos, antidepresivos e IBP)

Cultivo y tincion de gram de aspirado de secreciones y/o lavado bronquioalveolar

Tratamiento

Inicio rápido: Lo mas probable que sea S. pneumoniae o Aureus.

EN este caso se puede dar cualquiera de los siguientes:

 Ceftriaxona
 Levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino
 Ampicilina-sulbactam
 Ertapenem


Inicio tardío: Pseudomonas. Se da cualquiera de los tres sigueintes

 Cefepima o ceftacidima
 Imipenem-cilastatina o meropenem
 Piperacilina – tazobactam

Mas cualquiera de los siguientes dos

 Ciprofloxacino o levofloxacino
 Amikacina, gentamicina o tobramicina.
El tratamiento debe ser de 10 a 14 días pero siempre debe tratar de acortarse lo mas rapdio posible. Si hay
mejoría antes, cortarlo.

Prevención

 En la medida de lpo posible utilizar ventilación mecánica no invasiva

 Mantener al paciente acostado a 45º de la cama para evitar RGE y colonización de bacterias GI en vías
respiratorias
 Enjuages bucales con clorhexidina que se eealicen de manera diaria
 Manguito de intubacion endoraqueal. En ventilación mecánica evita que los pulmones se desinflen
completamente (PEEP). Esto evita que no se fugue lo que el ventilador se mete y no vaya a tener
broncoaspiración.

Cuando un paciente lleva cerca de 10 días con tubo, si se va a prolongar, pensar en traqueostomía para evitar
que el glbobo se mantenga comprimiendo mucosa. Esto da riesgo para estenosis traqueales.