D Factores Humanos PP PDF

“EDACI” FACTORES HUMANOS
MODULO“D”: FACTORES HUMANOS

TEMA 17
CONOCIMIENTO DEL FACTOR HUMANO, RENDIMIENTO Y LIMITACIONES
HUMANAS
FISIOLOGIA DE VUELO
La vida sin estrés es imposible. La falta absoluta de estrés es equivalente a la

muerte. Pero dentro de la amplia gama de estrés, existe el denominado distress,
que es al cual nos referiremos habitualmente. Se trata de un estado en el cual el
estrés o tensión emocional, se pone de manifiesto, se hace evidente en síntomas.
Ese estrés en el contexto aeronáutico tiene derivaciones catastróficas pues
deteriora la Consciencia Situacional, hasta límites incompatibles con la seguridad
de las operaciones aéreas, En el esquema siguiente se puede apreciar una
clasificación de la fuentes, respuestas y consecuencias del estrés en la aviación.
El estrés como ya vimos “colima” de tal manera nuestra atención, que la

deteriorada CS se transforma en una “visión tubular cognitiva”, y al dársele
importancia a aspectos secundarios del vuelo descuidando los parámetros
principales, se llega a situaciones sin retorno.
Piense en cualquier accidente conocido por Ud. en detalle, en el que el factor

humano haya intervenido preponderantemente y descubrirá a éste, protagonista
de las grandes catástrofes aeronáuticas.
Las conductas gerenciales reñidas con la seguridad de vuelo, tales como dar
menos horas de entrenamiento en simulador, o perseguir a los pilotos que
“pasean combustible por el país”, o desalentar los go-arounds y los QRF, o
“sugerir” a los pilotos que vuelen 30 días por mes, o que “hagan la vista gorda” a
algunos ítems de la MEL, etc., etc.
Ese estrés puede afectar en diversa medida al personal y provocar por ejemplo
una reacción de “complacencia” y desmotivación profesional, lo que predispone al
individuo a tener conductas operativas su estándares, es decir, a deteriorar en tal
medida su CS y su capacidad de autocrítica (un componente importante de la CS)
que el sistema aeronáutico, la empresa en ese caso (que es un sistema en sí
misma), funcionará al borde del abismo.
El estrés es un tema abordado en cientos de libros, folletos y revistas, de modo

que aquí se limitará su análisis a las consecuencias deletéreas sobre la
Conciencia Situacional (CS) en el cockpit.
Cualquiera sea el origen del estrés (ver gráfico), y cualquiera sea el mecanismo
de acción intermedio (psicológico o fisiológico), la consecuencia será siempre la
misma: la conducta operativa subestándar por pérdida de la CS.
Fecha : 18/MAY/2012
MANUAL DE FORMACION AERONAUTICA Revisión : ORIGINAL
Página : D-1
Por eso es importante aquí señalar las tres principales formas en que se presenta
la pérdida de la CS, por estrés diverso, en el puesto de pilotaje.
EL ESTRÉS EN LA AVIACION
TIPO
OPERACIONAL CONTEXTUAL AUTO-
INDUCIDO
GERENCIAL CAMBIOS VITALES
FATIGA MACRO/MICRO PERSONALID.TIP
JET LAG ECON. O “A”
CRM CULTURA CORP. ABUSO DE
MANTENIMIEN.(M CULTURA DEL SUSTANCI.
EL) COCKP. FUERA DE
RADIOAYUDAS CONFLICTOS ESTADO
RESPUEST PSICOLOGICA FISIOLOGICA

DEPRESION COLESTEROL
ANSIEDAD PRESION ART.
COMPLACENCIA INMUNODEPRESIO
DESPROFESIONAL N
ISM. CINETOSIS
S.D.S.V. CORONARIOPATIA
RESULTADO: CONDUCTA OPERATIVA SUBSTANDARD O INEPTITUD
1. Ambigüedad
Se refiere a la incapacidad lógica de resolver discrepancias entre dos

fuentes de información. Esta ambigüedad puede presentarse entre
ambos pilotos, entre los pilotos y el ATC, entre dos instrumentos o entre
lo planeado y la realidad actual. Los recientes accidentes muestran las
consecuencias de no haber resuelto a tiempo la ambigüedad (por
ejemplo en Cali, ocasionado por “Estrés de tiempo” o “Time Stress”).
2. Fijación en una tarea
Varios accidentes se produjeron por haberse “fijado” el piloto al mando o

toda la tripulación en una sola cosa (desde una lamparita indicadora de
tren abajo quemada, hasta un ruido extraño en el tren principal). El
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-2
estrés operativo por una falla menor hace que la atención se “tunelice” y
se pierda el “panorama general”, lo que significa perder la Consciencia
Situacional y muchas veces perder el avión y la vida con él.
3. “Malestar en las Tripas” o “Los pelos de la nuca erizados”: En plena

era de la “supertecnología” y en un manual “supercientífico”, sigue
habiendo lugar para la intuición u el “sexto sentido”. En efecto, muchas
veces el piloto no puede explicarse lo que está pasando, pero “siente”
que algo anda mal o va a salir mal. Esa intuición puede salvarle la vida.
Se trata de un estrés subconsciente vinculado con la pérdida de la CS,
que le está advirtiendo que algo le está pasando, desde su primitivo y fiel
“instinto de conservación”. En varios CVR de accidentes CFIT se puede
recobrar frases tales como: “Esto no me gusta”, “¿Qué está pasando
aquí?”, “Salgamos de aquí”, “Esto no parece estar correcto”, etc. Eran
presentimientos, no llegaban al plano de la conciencia, sino que eran sólo
intuiciones, intuiciones que nuestras mentes racionalistas suelen
desechar.
Y por no haber hecho caso a esas intuiciones, a esas sensaciones

viscerales, a esas manifestaciones de un estrés subconsciente, pero
manifestado por medio del cuerpo (el estómago, la pelusa de la nuca,
etc.), y por no haber hecho caso a esos signos de alarma es que hoy
tenemos esas transcripciones de los Cockpit Voice Recorders (CVR), de
aviones destruidos con las vidas de los iban a bordo.
Administrar el estrés significa: reconocer los “propios mínimos”, en

otros términos, saber cuándo uno está “fuera de condiciones” o hay algo
que lo tiene “rayado”, todas fieles expresiones de situaciones
existenciales propias de cualquier ser humano y que inevitablemente, se
llevan consigo al cockpit.
ESO DE QUE SE PUEDEN DEJAR LOS PROBLEMAS DEL OTRO

LADO DE LA PUERTA DEL COCKPIT ES UN MITO.
Uno se los lleva adentro, y además, el estrés es ACUMULATIVO; se

suman los problemas de salud, con los problemas matrimoniales, con los
problemas económicos, con el insomnio, con la MEL, con el gerente, con
la meteorología, y con la radioayuda que no funciona. El resultado de esa
suma puede ser catastrófico; sólo hace falta una aproximación
complicada y una escasa coordinación de los pilotos, para que tengamos
otro CVR disponible para el análisis.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-3
TEMA 18
PSICOLOGIA SOCIAL
La psicología social es una de las 4 ramas fundamentales de la Psicología, así
como una de las ramas clásicas de la Sociología, de cuya titulación ha constituido
durante muchos años, por ejemplo en los planes de estudios españoles, una
especialidad.
La psicología social es el estudio científico de cómo los pensamientos,

sentimientos y comportamientos de las personas son influenciados por la
presencia real, imaginada o implicada de otras personas. Según esta definición,
científico refiere al método empírico de investigación. Los términos pensamientos,
sentimientos y comportamientos incluyen todas las variables psicológicas que se
pueden medir en un ser humano. La afirmación de que otras personas pueden ser
imaginadas o implícitas sugiere que, de manera indefectible, estamos
influenciados socialmente, incluso cuando:
a) no hay otros individuos presentes -como cuando vemos la televisión-, o
b) seguimos normas culturales internalizadas.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-4
TEMA 19
FACTORES QUE AFECTAN EL RENDIMIENTO
Como ya se ha indicado, el ser humano dispone de una capacidad limitada para
procesar información, así como un tiempo determinado durante el cual la
información puede ser almacenada. Estas características tienen una decisiva
influencia en las tareas que el ser humano tiene que realizar ya que influye
directamente sobre la carga de trabajo que la mente es capaz de evacuar.
La carga mental de trabajo se define como la sensación de esfuerzo mental o el

nivel de utilización de la limitada capacidad de operación del ser humano. Cuando
la tarea llevada a cabo incrementa la demanda de trabajo mental el nivel de
recursos que permanecen en reserva disminuye. Del mismo modo, cuando se
exceden los niveles de atención más aún se incrementa la demanda de trabajo
mental reduciéndose, por tanto, la capacidad de ejecución.
Cuando se «acumula el trabajo». se produce un aumento en el trabajo mental

hasta el limite máximo. A partir de ese punto, si continúa la carga de trabajo
recibiendo mayor cantidad de información o la calidad de la misma es ambigua
alguna información, que puede ser importante para el desarrollo de la tarea en
curso, probablemente se perderá.
Es evidente, que el grado de saturación puede depender de la capacidad de

discernimiento del individuo de la información recibida, el cual puede centrar o
dividir la atención en aquello que resulte fundamental para la tarea que se
encuentre realizando, función en la que puede colaborar eficazmente el
entrenamiento, el hábito, la experiencia, la serenidad, etc.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-5
Por ejemplo, si un piloto con poca experiencia pretende realizar una aproximación
en el simulador de una aeronave de amplias características el cual no conoce, y al
que se le han introducido distintas variables relacionadas con el viento,
turbulencia, nivel alto de comunicaciones, alguna emergencia, etc.,
probablemente resultará un desastre, ya que la cantidad de información que
pretenderá y necesitará mantener saturará su capacidad mental de trabajo,
obligándole a focalizar la atención en tareas superfluas: ubicación de las palancas
del motor, recorrer con la vista el panel para encontrar el instrumento
correspondiente, concentrarse en el funcionamiento del compensador, buscaría
donde suena una alarma, etc. Parecería lógico, por ejemplo, que si fuera capaz
de seguir la senda de planeo, no sacaría el tren o no escucharía al control,
obviaría el aviso de pérdida, se agarrotaría, etc.
En sentido contrario, los escasos niveles de trabajo pueden inducir al aburrimiento

yal descuido de la tarea que se está realizando. En una situación de escaso
trabajo en una aeronave pueden llegar a obviarse comprobaciones necesarias
para la seguridad del vuelo no comprobando, por ejemplo, en un día de sol y
moscas y con la pista a la vista, la altitud el montículo escondido debajo de la
única nube en el firmamento.
También el hecho de manejar una aeronave con equipo complejo y muy

automatizada puede afectar adversamente a la carga de trabajo mental del piloto
por exceso o por defecto.
Puede ocurrir que, en determinadas situaciones, con alta carga de trabajo el

automatismo provoque un exceso de carga de trabajo mental o bien que, cuando
la carga de trabajo sea reducida, induzca a la distracción al aburrimiento, etc.,
disminuyendo la capacidad 'de vigilancia. Por este motivo, el diseño de los
puestos de pilotaje de tecnología avanzada se analiza en términos de carga
mental de trabajo.
Por ejemplo, para evitar que los dispositivos automáticos colocados en la

aeronave en lugar de disminuir la carga de trabajo no produzcan el efecto
contrario, así como para lograr mantener el equilibrio entre los soportes lógico y
físico.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-6
TEMA 20
ENTORNO FISICO
Por entorno físico o ambiente se entiende todo lo que rodea a un ser vivo.
Acondiciona especialmente las circunstancias de vida de las personas o de la
sociedad en su vida. Comprende el conjunto de valores naturales, sociales y
culturales existentes en un lugar y en un momento determinado, que influyen en la
vida del ser humano y en las generaciones venideras. Es decir, no se trata sólo
del espacio en el que se desarrolla la vida, sino que también comprende seres
vivos, objetos, agua, suelo, aire y las relaciones entre ellos, así como elementos
tan intangibles como la cultura
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-7
TEMA 21
TRABAJO EN EQUIPO
Símbolo de compañerismo y trabajo en equipo. Una de las condiciones de trabajo
de tipo psicológico que más influye en los trabajadores de forma positiva es
aquella que permite que haya compañerismo y trabajo en equipo porque el trabajo
en equipo puede dar muy buenos resultados; ya que normalmente genera
entusiasmo para que el resultado sea satisfactorio en las tareas encomendadas.
Las empresas que fomentan entre los trabajadores un ambiente de armonía

obtienen resultados beneficiosos. La empresa en efectividad y los trabajadores en
sus relaciones sociales. El compañerismo se logra cuando hay trabajo y amistad.
En los equipos de trabajo, se elaboran unas reglas, que se deben respetar por
todos los miembros del grupo. Son reglas de comportamiento establecidas por los
miembros del equipo. Estas reglas proporcionan a cada individuo una base para
predecir el comportamiento de los demás y preparar una respuesta apropiada.
Incluyen los procedimientos empleados para interactuar con los demás. La
función de las normas en un grupo es regular su situación como unidad
organizada, así como las funciones de los miembros individuales.
La fuerza que integra al grupo y su cohesión se expresa en la solidaridad y el

sentido de pertenencia al grupo que manifiestan sus componentes. Cuanto más
cohesión existe, más probable es que el grupo comparta valores, actitudes y
normas de conducta comunes.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-8
El trabajar en equipo resulta provechoso no solo para una persona sino para todo
el equipo involucrado. Nos traerá más satisfacción y nos hará más sociables,
también nos enseñará a respetar las ideas de los demás y ayudar a los
compañeros si es que necesitan nuestra ayuda.
Ventajas del trabajo en equipo
Entre las ventajas esenciales que presentan el compañerismo y el trabajo en

equipo, tanto para los individuos como para las organizaciones, se encuentran:
Para los individuos
• Se trabaja con menos tensión al compartir los trabajos más duros y

difíciles.
• Se comparte la responsabilidad al buscar soluciones desde diferentes
puntos de vista.
• Es más gratificante por ser partícipe del trabajo bien hecho.
• Se comparten los incentivos económicos y reconocimientos profesionales.
• Puede influirse mejor en los demás ante las soluciones individuales que
cada individuo tenga.
• Se experimenta de forma más positiva la sensación de un trabajo bien
hecho.
• Las decisiones que se toman con la participación de todo el equipo tienen
mayor aceptación que las decisiones tomadas por un solo individuo.
• Se dispone de más información que cualquiera de sus miembros en forma
separada.
• El trabajo en grupo permite distintos puntos de vista a la hora de tomar una
decisión. Esto enriquece el trabajo y minimiza las frustraciones.
• Podemos intercambiar opiniones respetando las ideas de los demás:
• Logra una mayor integración entre las personas para poder conocer las
aptitudes de los integrantes.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D-9
TEMA 22
COMUNICACION
QUINCE ITEMS A DESARROLLAR PARA OPTIMIZAR LA COMUNICACIÓN EN EL COCKPIT:
1. Que todos en el cockpit estén al tanto de lo que está haciendo y de o que se

piensa hacer: approach preparation.
2. Comunicar todos los planes e intenciones respecto de cada etapa del vuelo y
preguntar si hay objeciones y/o dudas (pero preguntar honestamente y
estimular las respuestas).
3. Efectuar un adecuado y eficiente briefing antes del vuelo con la presencia de

todos los tripulantes, incluso de cabina, para refrescar los modos en que se
coordinarán los procedimientos de emergencia, evacuación del avión,
secuestro, amenaza de bomba abordo, ataque de algún pasajero, etc.
4. Practicar las reglas de la escucha consciente (los 10 mandamientos).

Recuerde que “al mejor cazador se le puede escapar la paloma”. Ud. también
puede estar equivocado, y más respetable es el jefe que lo reconoce, y alienta
a sus subalternos a que expresen sus ideas.
5. Acostúmbrese a verificar las comunicaciones operativas y a la regla de la

“doble redundancia”:
COLACIONAR TODO DATO OPERATIVO Y
EXIGIR EL COMPRENDIDO DE PARTE DEL RECEPTOR.
Si no se recibe el feed-back, repetir la comunicación y si no hay respuesta,

considerar incapacitado al receptor y actuar en consecuencia.
6. Desarrollar estrategias para la detección de errores evitando las

comunicaciones reprimidas o inhibidas. Permitir y alentar la emisión “fuerte y
claro” de opiniones en disenso.
CONSIDERAR EL DISENSO NO COMO

UNA CUESTION PERSONAL,
SINO OPERATIVA
7. Estandarizar las técnicas del cuestionamiento y la discusión de los criterios y

decisiones operativas. Exponer francamente las opiniones, expresar las
dudas, discutir las diferencias, y poner siempre el énfasis en:
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 10
QUE ES LO CORRECTO, EN VEZ DE

QUIEN ESTA EN LO CIERTO.
8. Tomar conciencia del peligro de las presunciones y exigir el feed-back como

mecanismo para evitarlas.
9. Insistir en la necesidad de la acertividad de los copilotos como modalidad

operativa estándar, y sin que ello implique una afrenta contra la autoridad o el
orgullo del Comandante.
LA UNICA PREGUNTA ESTUPIDA

ES LA QUE NO SE FORMULO
10. Aprender a reconocer las comunicaciones verbales y no-verbales que denoten

estados de ánimo alterados, o incapacitación psicofisiológica del piloto que
vuela (temblor, sudoración, voz alterada, aliento alcohólico, agresividad,
violencia verbal, lentitud en las respuestas y reacciones, repetición de
preguntas sobre información que ya fue transmitida, etc.).
11. Ceñirse a los standard call-outs y evitar la complacencia propia de

tripulaciones compuestas por pilotos “amigotes” o que supuestamente “se
conocen el avión, el aeropuerto y/o el procedimiento de memoria”.
12. Desarrollar la coordinación entre el despachador del vuelo y la tripulación.
13. Insistir en la disciplina en la emisiones por VHF tanto desde el avión como
desde la torre. El “OKEY” manifiesto en las comunicaciones pueden inducir a
la chabacanería operativa, que no es otra cosa que el profesionalismo
subdesarrollado, disfrazado de una supuesta omnipotencia “canchera”, que no
denota otra cosa que una personalidad conflictuada o acomplejada que debe
recurrir a esas defensas para que no se noten sus debilidades.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 11
14. Procurar una “cabina aséptica/estéril”, sin contaminarla con la presencia de

pasajeros o tripulantes que induzcan a modificar la conducta operativa en las
etapas críticas del vuelo.
15. Evitar los diálogos sobre temas de “mala onda” que incrementen aún más el
estrés auto inducido (“darse manija”), particularmente sobre temas vinculados
a la política, la economía, etc., sobre todo si los miembros de la tripulación
difieren en su apreciación de la realidad social.
TEMA 23
SITUACION DEL RIESGO
El riesgo corresponde a un peligro, más o menos previsible, que puede

presentarse en cualquier momento de la vida de una persona y que como tal
debería ser aceptado. Es evidente, por tanto, que «vivir» entraña riesgos y por
extensión pilotar una aeronave. No obstante, en muchas ocasiones el individuo
puede tener la capacidad de evaluar el riesgo y de controlar sus posibles efectos,
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 12
ya sea no provocándolo o disponiendo de los recursos necesarios para minimizar

o anular sus consecuencias. En efecto, para que el riesgo pueda ser evaluado en
primer lugar debe ser reconocido. Cuando esto no sucede así, el riesgo,
potencialmente, puede acarrear cualquier tipo de situación peligrosa.
Por ejemplo, imaginemos que en una aeronave monomotor, con ocasión de la

realización de una parada simulada de motor, el alumno piloto al aplicar el
procedimiento corta la mezcla en lugar de los gases. Como la aeronave es de
paso variable, la hélice continúa girando al mismo número de revoluciones.
Mientras tanto, ambos pilotos se encuentran buscando el teórico campo de
aterrizaje forzoso. Cuando se pretende recuperar la teórica parada simulada el
motor, que está parado, no reacciona y el piloto asume que se ha producido un
fallo real de motor. Debido a la baja altitud la decisión es aterrizar en el sembrado
«elegido».
La conclusión es simple: se acumularon los problemas, no se reconoció el riesgo

y el resultado fue una situación de emergencia. La evaluación del riesgo potencial
se desdeñó, no se analizó correctamente la situación y el juicio y la toma de
decisiones no fue adecuada.
La evaluación del riesgo debe corresponder a la determinación juiciosa, es decir

lógica, de las consecuencias de una determinada acción. Por ejemplo, si se
coloca el protector del pitot cuando el vuelo ha finalizado, se debe tener el buen
juicio de quitarlo antes del próximo vuelo.
Durante el despegue con una aeronave, en la que el piloto tiene poca experiencia,
al alcanzar la velocidad aproximada de despegue y escuchar un pitido discontinuo
que «suena como una alarma», el piloto aborta violentamente el despegue
sacando, a causa de la deficiente frenada y el estrés de la situación, el avión de la
pista. Con respecto a este accidente se pueden efectuar las siguientes
consideraciones:
El piloto olvidó que durante el despegue, cuando el compensador se encuentra

fuera de la zona normal de utilización (arco verde), se produce una señal de
alarma indicando que probablemente será necesario realizar mucha mayor fuerza
en cualquiera de los dos sentidos para despegar correctamente la aeronave. El
piloto incurrió en un riesgo innecesario ya que, con las prisas, no leyó la parte de
los procedimientos que indica «compensador dentro del arco verde». No evaluó el
riesgo de no leer los procedimientos.
Cuando se produjo la frenada para abortar el despegue, ésta se realizó

descoordinada y violentamente. El estrés impidió que el piloto evaluara el riesgo
de tan desastrosa frenada, más aún teniendo en cuenta que quedaba todavía casi
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 13
la mitad de la pista. El piloto, además, había dormido poco, llevaba la familia a

bordo, etc. Acumulación de estrés o estrés en cadena.
El viento estimado durante el despegue ascendía a 18 nudos con una

componente de 40° por la derecha. Durante la carrera de despegue, la aeronave
se situó en la banda de la derecha de la pista con el morro prácticamente alineado
al viento. Por tanto, durante la frenada, la aeronave continuó en la misma
dirección y se salió de pista. El piloto no evaluó el riesgo de abandonar la línea
central de la pista y continuar el despegue sin corregir la situación. Cuando aplicó
los frenos no lo hizo de forma suave y diferencial y se salió de pista.
TEMA 24
ERROR HUMANO
Un enfoque sistémico del error humano y de los componentes organizacionales

que lo predeterminan.
En los informes periódicos, se puede apreciar una abultada lista de accidentes en

los que se basaron los expertos de la NASA, para concluir que CRM debe ser
considerado un aspecto prioritario en el curriculum instruccional de los pilotos que
vuelen aviones con cabinas de tripulaciones múltiples (se debe tener en cuenta
que los aviones modernos de caza más sofisticados también tienen las funciones
de piloto y navegador/bombardero separadas en dos personas, que forman un
equipo, que sin cooperación es una combinación letal).
Del análisis minucioso de los accidentes, se llega a una conclusión, que no por
ser anticuada es menos provocadora:
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y ES UBICUO
Es decir, está presente en todas partes y al mismo tiempo. Los esfuerzos

históricos de reducir las probabilidades de error fueron poco realistas. El error se
va a filtrar por entre los SOP, por entre las listas de chequeo, por entre la
experiencia acumulada, por entre las regulaciones de la autoridad aeronáutica, y
por entre los límites el manual de operaciones de la empresa y de cada aeronave.
Por lo tanto hay que partir de la premisa de que EL ERROR EXISTE y hay que
poner en ejecución CONTRAMEDIDAS. Es necesario mantener una adecuada
Conciencia Situacional para evitar errores en la navegación lateral, tanto de
aviones convencionales, como de los dotados de FMS.
La “desprofesionalización” está dada por una tendencia cultural que merecería un

análisis socio-psicológico que no cabe en este contexto. En efecto, tanto en las
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 14
organizaciones civiles (por razones económicas principalmente, es dable apreciar

una paulatina pérdida del profesionalismo, al punto de que el vuelo pasa a ser una
actividad secundaria y hasta mal vista por algunos jefes. En las segundas, se
suele llegar a extremos tales como que el piloto es calificado para su ascenso, por
su desempeño en los cargos “terráqueos” y no en vuelo.
Los “rumores” que implican desinformación o información parcializada, generan

también un malestar cultural y psicológico, que finalmente se transforma en
piezas claves de la desmotivación profesional de los pilotos y así se preparan las
condiciones para el accidente.
EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado)
CADA GRUPO HUMANO TIENE

CODIGOS Y REGLAS TACITAS QUE
LIS IDENTIFICA Y QUE GUARDAN
CELOSAMENTE
ACCIDENT
DEFENSA
ACTOS
S.O.P
ENTRENAMIENTO
PRECONDICIONE GPWS, etc.
S AUTOPILOT
RADIO AIDS, GPS,
CARTAS AD, APP,
FALTA DE RUTAS
RESPETO CRM,etc.
DE LA CULTURA VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.

PERSONALIDAD-MOTIVACION-“ARRIBARITIS”
DEL COCKPIT ACTITUDES “MACHO”, ANTI-AUTORIDAD, etc.
“MALA ONDA” – “STRESS AUTOINDUCIDO”
DESPROFESIONALIZACION, RUMORES, etc.
DESJERARQUIZACION DE LOS PILOTOS DESDE

LAS GERENCIAS, RECORTE DE LA AUORIDAD /
CRITERIO OPERATIVO DEL COMANDANTE, etc.
Las propias gerencias o jefaturas de línea son las responsables muchas veces de este
pernicioso fenómeno. Si definimos cultura como “el modo de pensar colectivo” es fácil
advertir que existe una “cultura de cockpit” que defiere de las culturas de otros sectores de
la organización. Sin embargo, por razones que van desde la envidia (de últimas el piloto es
uno de los pocos sujetos privilegiados al cual se le paga exactamente por lo que más le
gusta hacer, situación que está lejos de ser emulada en otros ámbitos de la misma
organización) hasta la lucha por el poder, se tiende a la des jerarquización de la autoridad
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 15
del Comandante y se puede apreciar como personal de mantenimiento administrativo suele

adquirir preeminencia hasta en la toma de decisiones operativas, como por ejemplo la
carga de combustible.
Cuando esta tendencia llega a extremos, nos encontramos con situaciones en las
que los intereses económicos, que tradicionalmente se han opuesto a la seguridad
de vuelo, se interponen definitivamente y entonces la organización aeronáutica deja
de invertir dinero en entrenamiento técnico de las tripulaciones, deja de cumplir con
las reglamentaciones de tiempos máximos de servicio o mínimos de descanso
(organiza los vuelos de una manera tan “eficientista” que efectivamente los
tripulantes no se van pero viven al límite de la fatiga
crónica). En este contexto, entre otras medidas de seguridad, el entrenamiento en

CRM con la etapa de video-debriefing ni se concibe.
LA SEGURIDAD DE VUELO DE
OPONE POR PRINCIPIO A
LOS INTERESES
COMERCIALES DE LAS
EMPRESAS. ACCIDENT
DEFENSA
ACTOS
S.O.P
PRECONDICIONE ENTRENAMIENTO
GPWS, etc.
S AUTOPILOT
RADIO AIDS, GPS,
CARTAS AD, APP,
FALTA DE RUTAS
CRM,etc.
RESPETO
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
DECISIONES ACTITUDES “MACHO”, ANTI-AUTORIDAD, etc.
GENERALES “MALA ONDA” – “STRESS AUTOINDUCIDO”

INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM

PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE
SERVICIO, ETC.
El ejemplo de Valua Jet en USA es aplicable. Previos al accidente del DC-9, luego
del despegue de Miami (1996) y por el estallido de un generador de oxígeno mal
mantenido, esa empresa había sufrido varios incidentes y sus propios empleados
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 16
habían hecho varias denuncias acerca del mal estado del mantenimiento de las
aeronaves.
Todo este desarrollo, probablemente no sea nada novedoso para los que alguna
vez se pusieron a pensar con seriedad en las “Leyes de Murphy”. En efecto, no se
trata de divertidos ardides mentales, sino de la puesta en términos simpáticos de
una realidad muy desagradable: Si algo puede salir mal, seguro que saldrá mal.
Pero lo curioso de este modo de encarar el problema del ERROR y su

importancia en función de la seguridad de las operaciones aéreas, es que estas
FALLAS ESTRUCTURALES son RESIDENTES, es decir LATENTES (“patógenos
residentes” en términos de Reason), como se puede apreciar en el gráfico
siguiente.
De modo que la ADMINISTRACION DEL ERROR en el cockpit comienza fuera de

él. Comienza en las oficinas de operaciones, en los diseños de los planes de
instrucción y adiestramiento, en las oficinas de diseño de los procedimientos de
aproximación, etc.
“LOS ERRORES YA ESTAN, AHORA HAY QUE EVITAR QUE PASEN”
ACCIDENT
FALLAS LATENTES
DEFENSA
ACTOS
S.O.P
ENTRENAMIENTO
PRECONDICIONE GPWS, etc.
S AUTOPILOT
RADIO AIDS, GPS,
CARTAS AD, APP,
FALTA DE RUTAS
CRM,etc.
RESPETO
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
DECISIONES ACTITUDES “MACHO”, ANTI-AUTORIDAD, etc.
GENERALES “MALA ONDA” – “STRESS AUTOINDUCIDO”

INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM

PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE
SERVICIO, ETC.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 17
Una vez reconocida la ubicuidad del error humano, se deben implementar los
recursos necesarios para su identificación y neutralización. Esto no se puede
efectuar correctamente sin tener una adecuada BASE DE DATOS que cuantifique y
priorice los errores a los efectos de la planificación de los recursos defensivos. Por
ejemplo, si se detecta que existe una tendencia a continuar la aproximación final
sin tener el avión estabilizado, habrá que averiguar las causas (quizás hacer un go-
around en determinada cultura empresaria sea provechoso).
Pero a falta de una base de datos, como el Aviation Safety Reporting System de la
NASA/FAA, el Confidential Human Factor Incidents Reporting Program de la Civil
Aviation Authority en UK, podemos servirnos de las conclusiones y hallazgos de
ellas para nuestro trabajo. Eso es lo que se hará, al analizar las CRM en las
cabinas automatizadas.
TEMA 25
REPORTES E INVESTIGACION DEL ERROR HUMANO, DOCUMENTACION
APROPIADA
Entre los componentes interactivos que se pueden considerar, en la evaluación o
valoración del riesgo que representan las operaciones aéreas, se destacan los
siguientes:
La aeronave. Los factores de riesgo en relación con la aeronave se refieren a sus

condiciones e idoneidad para el vuelo que se pretende. Por ejemplo, si la
aeronave no está certificada para volar en condiciones de hielo conocido, volar
con ella en invierno en nubes sobre una zona montañosa no sería, precisamente,
evaluar adecuadamente el riesgo. Tampoco lo sería: intentar despegar con una
cantidad de combustible en el depósito por debajo del límite mínimo establecido,
no realizar los cálculos correspondientes a peso y centro de gravedad, volar de
noche si la aeronave no está equipada, etc. En cualquier caso, debería realizarse
una evaluación continua de la aeronave y de las condiciones de vuelo para una
asunción consciente del riesgo.
- El individuo (piloto). Los factores de riesgo relacionados con el piloto se

encuentran relacionados con el estrés. Como ya se indicó anteriormente, un
acontecimiento estresante altera el estado emocional, degrada la actividad
cognitiva y trastorna la homeostasis del cuerpo, que se puede traducir como:
Estrés emocional. Lo ocasionan las alteraciones emocionales tales como

separación matrimonial, dificultades en el trabajo o financieras, problemas
relacionados con el vuelo, etc. Se manifiesta por ansiedad, irritabilidad, depresión,
etc.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 18
- Estrés cognitivo. Lo ocasionan las alteraciones cognitivas. Se manifiesta por

dificultad de concentración, confusión, falta de atención, dudas, preocupación, etc.
- Estrés fisiológico. Lo ocasionan las alteraciones fisiológicas, por ejemplo, ruido,

temperaturas o humedad extremas, vibración, falta de oxígeno, esfuerzo muscular
excesivo, etc. Puede provocar hiperactividad del sistema nervioso y es causa de
fatiga, insomnio, enfermedad, etc.
- El entorno. Los factores de riesgo relacionados con el entorno, es decir, con las
situaciones que se producen fuera de la aeronave, pueden tener una influencia
decisiva sobre el juicio y toma de decisiones del piloto. Las condiciones
meteorológicas, presentes o pronosticadas, son uno de los principales factores
susceptibles de provocar estas situaciones. Otros factores pueden ser las reglas
que rigen las operaciones en el espacio aéreo, por ejemplo, las reglas de vuelo
visual, los espacios aéreos peligrosos, restringidos, etc., y todos aquellos
elementos así mismo relacionados con el entorno, por ejemplo, obstáculos del
terreno, comunicaciones, señales, otras aeronaves, ayudas radioeléctricas, etc.
- El tipo de operación. Los factores de riesgo relacionados con el tipo de

operación se encuentran estrechamente ligados con los del piloto, la aeronave y
el entorno ya que para realizar la operación de que se trate es preciso, por
ejemplo, que el piloto esté capacitado, la aeronave sea la apropiada y el entorno
sea el adecuado.
La conciencia de la situación. Los factores de riesgo relacionados con la

conciencia de la situación se encuentran ligados con el conocimiento que tiene el
piloto del conjunto del entorno circundante, así como con la realidad efectiva (no
percibida), atención, verificación continua de los parámetros de la aeronave, tipo
de operación, etc. Es evidente, por tanto, que el riesgo potencial será mayor
cuanto menor sea la conciencia de la situación.
- El tiempo. Los factores de riesgo relacionados con el tiempo se encuentran

ligados con la disponibilidad de éste para tomar conciencia de la situación. La
falta de tiempo, al no poder valorar adecuadamente el piloto parámetros
relacionados con el entorno, aeronave y operación, puede impedir que la decisión
sea la adecuada. Incrementando, por tanto, el factor de riesgo.
En definitiva, en la evaluación del riesgo habría que identificar, en primer lugar, las
situaciones potenciales de riesgo capaces de producir algún tipo de error. En
segundo lugar, ligar la tasa de error a las acciones capaces de provocar riesgos y,
por último, realizar un examen comparativo para evaluar el riesgo asumido.
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 19
TEMA 26
MONITOREO Y AUDITORIA
Desarrollo de la conciencia de las situaciones
Además de lo indicado en el párrafo anterior, en el desarrollo de la conciencia de

las situaciones, habría que considerar que el análisis cognitivo de la situación
(valoración de la situación o tener conciencia de la situación) se encuentra
relacionado con la percepción que tiene cada individuo de lo que sucede, tanto en
la cabina de la aeronave como en el entorno. I o obstante, puede no resultar
sencillo mantener conciencia de la situación ya que la percepción del individuo
puede ser distinta de la realidad. Por este motivo, debería mantenerse una
valoración constante, continua y consciente de la situación, incluyendo la de la
propia capacidad y, en su caso, la de otros. Hay que tener en cuenta, además,
que la previsión de distintas alternativas podría ser fundamental para la adecuada
reacción ante cualquier emergencia.
TEMA 27
ACTUACION HUMANA CORRESPONDIENTE AL PPL, INCLUIDOS LOS
PRINCIPIOS DE GESTION DE AMENAZAS Y ERRORES
Se podría decir, por tanto, que el desarrollo de la conciencia de la situación se
centraría en:
- La consideración de la realidad cognitiva, no de la perceptiva
- La conciencia del entorno
- La comprobación o supervisión continua y constante
- La atención sostenida
- El conocimiento de la aeronave
- La capacidad física y mental, propia del piloto y, en su caso, de la

tripulación.
Hay que tener en cuenta, en primer lugar, que muchos accidentes son el
resultado de una deficiente conciencia de la situación por parte del piloto, que
tiene como resultado un inadecuado juicio y toma de decisiones y el consecuente
incremento de los factores de riesgo. y, en segundo lugar, que existe la
posibilidad de que, a raíz de la primera, se produzca una cadena de toma de
decisiones inadecuadas.
Por ejemplo, durante una aproximación para el aterrizaje, las causas aparentes de
un accidente se atribuyeron, en general, al mal estado del tiempo. No obstante, si
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 20
se profundiza se podrá observar que el piloto, a pesar de la escasa visibilidad,

decidió continuar la aproximación (primera deficiente toma de decisiones).
Como, según él, debía encontrarse muy cerca de la pista, pensó, que de un
momento a otro la volvería a tener a la vista (segunda deficiente toma de
decisiones). Al pasar unos instantes y no aparecer la pista, el viento lo había
apartado lo suficiente de la trayectoria, con visibilidad vertical decidió descender
para «ver más» (tercera deficiente toma de decisiones).
Cuando, confirmando sus excelentes anteriores decisiones, vio la pista

lateralmente y «se metió» en el último tercio (cuarta deficiente toma de
decisiones), se salió de la pista y rompió el avión. Como se podrá observar, la
conciencia de la situación fue un desastre y en ningún momento se evaluó el
riesgo. En el fondo subyace que el piloto «necesitaba llegar».
Fecha : 18/MAY/2012
Página : D - 21

D Factores Humanos PP PDF

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

D Factores Humanos PP PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

“EDACI” FACTORES HUMANOS

MODULO“D”: FACTORES HUMANOS

La vida sin estrés es imposible. La falta absoluta de estrés es equivalente a la

El estrés como ya vimos “colima” de tal manera nuestra atención, que la

Piense en cualquier accidente conocido por Ud. en detalle, en el que el factor

El estrés es un tema abordado en cientos de libros, folletos y revistas, de modo

RESPUEST PSICOLOGICA FISIOLOGICA

RESULTADO: CONDUCTA OPERATIVA SUBSTANDARD O INEPTITUD

Se refiere a la incapacidad lógica de resolver discrepancias entre dos

2. Fijación en una tarea

Varios accidentes se produjeron por haberse “fijado” el piloto al mando o

3. “Malestar en las Tripas” o “Los pelos de la nuca erizados”: En plena

Y por no haber hecho caso a esas intuiciones, a esas sensaciones

Administrar el estrés significa: reconocer los “propios mínimos”, en

ESO DE QUE SE PUEDEN DEJAR LOS PROBLEMAS DEL OTRO

Uno se los lleva adentro, y además, el estrés es ACUMULATIVO; se

La psicología social es el estudio científico de cómo los pensamientos,

a) no hay otros individuos presentes -como cuando vemos la televisión-, o

b) seguimos normas culturales internalizadas.

La carga mental de trabajo se define como la sensación de esfuerzo mental o el

Cuando se «acumula el trabajo». se produce un aumento en el trabajo mental

Es evidente, que el grado de saturación puede depender de la capacidad de

En sentido contrario, los escasos niveles de trabajo pueden inducir al aburrimiento

También el hecho de manejar una aeronave con equipo complejo y muy

Puede ocurrir que, en determinadas situaciones, con alta carga de trabajo el

Por ejemplo, para evitar que los dispositivos automáticos colocados en la

Las empresas que fomentan entre los trabajadores un ambiente de armonía

La fuerza que integra al grupo y su cohesión se expresa en la solidaridad y el

Ventajas del trabajo en equipo

Entre las ventajas esenciales que presentan el compañerismo y el trabajo en

Para los individuos

• Se trabaja con menos tensión al compartir los trabajos más duros y

QUINCE ITEMS A DESARROLLAR PARA OPTIMIZAR LA COMUNICACIÓN EN EL COCKPIT:

1. Que todos en el cockpit estén al tanto de lo que está haciendo y de o que se

3. Efectuar un adecuado y eficiente briefing antes del vuelo con la presencia de

4. Practicar las reglas de la escucha consciente (los 10 mandamientos).

5. Acostúmbrese a verificar las comunicaciones operativas y a la regla de la

Si no se recibe el feed-back, repetir la comunicación y si no hay respuesta,

6. Desarrollar estrategias para la detección de errores evitando las

CONSIDERAR EL DISENSO NO COMO

7. Estandarizar las técnicas del cuestionamiento y la discusión de los criterios y

QUE ES LO CORRECTO, EN VEZ DE

8. Tomar conciencia del peligro de las presunciones y exigir el feed-back como

9. Insistir en la necesidad de la acertividad de los copilotos como modalidad

LA UNICA PREGUNTA ESTUPIDA

10. Aprender a reconocer las comunicaciones verbales y no-verbales que denoten

11. Ceñirse a los standard call-outs y evitar la complacencia propia de

12. Desarrollar la coordinación entre el despachador del vuelo y la tripulación.

14. Procurar una “cabina aséptica/estéril”, sin contaminarla con la presencia de

El riesgo corresponde a un peligro, más o menos previsible, que puede

ya sea no provocándolo o disponiendo de los recursos necesarios para minimizar

Por ejemplo, imaginemos que en una aeronave monomotor, con ocasión de la

La conclusión es simple: se acumularon los problemas, no se reconoció el riesgo

La evaluación del riesgo debe corresponder a la determinación juiciosa, es decir

El piloto olvidó que durante el despegue, cuando el compensador se encuentra

Cuando se produjo la frenada para abortar el despegue, ésta se realizó

la mitad de la pista. El piloto, además, había dormido poco, llevaba la familia a

El viento estimado durante el despegue ascendía a 18 nudos con una

Un enfoque sistémico del error humano y de los componentes organizacionales

En los informes periódicos, se puede apreciar una abultada lista de accidentes en

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y ES UBICUO

Es decir, está presente en todas partes y al mismo tiempo. Los esfuerzos