STEPHANY FORI OROZCO

CODIGO: 2116206

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE OCCIDENTE

ERRORES HUMANOS Y ERGONOMÍA COGNITIVA

En la actualidad se presentan generalmente problemas de salud en el trabajo que de forma inquietante

requieren un acercamiento de forma detallada. “La problemática de la salud en el trabajo requiere un
doble acercamiento, en primer lugar es necesario adoptar un punto de vista externo que permita explicar
la dinámica de esta relación binaria y al mismo tiempo es necesario integrar en esta misma relación, la
visión interna que surge de la lógica del individuo, del colectivo y de la organización productiva”.1 La
ergonomía cognitiva es aquella que estudia todas las actividades humanas que se encuentran

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relacionadas con la información, los equipos, dispositivos y productos dando de esta forma propuestas de

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diseño o rediseño de lo que se requiera mejorar o cambiar buscando mejorar el rendimiento, la

co
productividad y la eficiencia de los individuos con las tareas, de igual forma mejorar la seguridad y el

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confort en la zona analizada. La ergonomía cognitiva toma un lugar central en el estudio del hombre en
el trabajo y de manera más amplia en el estudio de la relación entre los hombres y las maquinas. La fatiga

o.
y el agotamiento que afectan al hombre en el trabajo no son solo de orden físico, son de igual forma de
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orden cognitivo. De acuerdo a los factores relevantes existentes en la ergonomía cognitiva están la carga
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de trabajo mental, la interacción del individuo con los dispositivos, el estrés laboral, las capacitaciones
que los trabajadores adquieran y otras que logran interactuar de forma eficaz entre el sistema en su
totalidad con el humano.
o

Por su parte en relación a los errores humanos se entienden como aquellas acciones que realizan los
aC s

individuos y que exceden la tolerancia del sistema teniendo en cuenta fallas propias del operador. Las
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consecuencias de los errores humanos pueden ser el daño a los equipos, lesiones, demoras en producción
e incluso la muerte. El error humano y los accidentes son considerados como síntomas de
disfuncionamiento que no es atribuible solo a la persona, sino también a las características del puesto de
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trabajo o del ambiente del mismo. Muchos de los grandes accidentes que han ocurrido a lo largo de la
historia de la humanidad han sido atribuidos a errores humanos, pero con cierto análisis se ha revelado
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que este error fue consecuencia de un mal diseño del área de trabajo o los métodos implementados no
fueron los adecuados. 2

De acuerdo a estos conceptos definidos anteriormente se presentan 5 casos donde se reflejan de forma
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inminente los errores humanos la ergonomía cognitiva.

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El primer caso es denominado como “WHITE STAR LINER (TITANIC)”,

este evento se dio en la noche del 14 y 15 de abril del 1912 en el océano
Atlántico Septentrional en donde se presentó un error humano de
interpretación del tablero de velocidad del barco por parte del señor
Frederick Fleet y las decisiones que tomaron la tripulación en conjunto,
por este error fallecieron 1513 personas de 2223 que se encontraban
a bordo. Para que esta tragedia sucediera se encontraban presentes
diferentes factores que aumentaron el riesgo como por ejemplo que la
presencia de viento posiblemente habría formado una espuma alrededor del iceberg lo cual lo hizo menos

1
CASTILLO MARTINEZ, Juan Alberto. Elementos cognitivos para el análisis ergonómico del trabajo.
Facultad de rehabilitación y desarrollo humano. Bogotá, Editorial Universidad del Rosario, 2007. 42p.
2
VALLEJO GONZALES, José Luis. Numero 4: El error humano. Ergonomía ocupacional. 2001. Disponible
en línea: http://www.ergocupacional.com/4910/20851.html

https://www.coursehero.com/file/17595542/ENSAYO-ERRORES-HUMANOS-Y-ERGONOM%C3%8DA-COGNITIVA/
 visible a la tripulación. Por otra parte, no había luna, lo que hacía la noche más oscura. De igual forma se
incide en el error humano puesto que el comandante a pesar del llamado de advertencia de la presencia
de icebergs continua con una velocidad de aproximadamente 42 km/h. No siendo suficiente, con la idea
de que el barco no se hundiría ni por una fuerza divina y las normas poco importantes de seguridad de
esa época, sólo tenía en su poder 1178 salvavidas en donde se encontraban 2223 personas; estos fueron
los factores más importantes que hicieron que la tragedia ascendiera en su magnitud.

En relación a la ergonomía en la catástrofe anteriormente descrita se puede evidenciar que sucedieron

varios errores humanos, principalmente no existió una evaluación previa de la probabilidad de catástrofes
o accidentes que se pudieran presentar en el transcurso del viaje, y por ello no existía un plan para actuar
frente a alguna puesto que la idea que se tenía era que el barco era indestructible. Por consiguiente la
falta de salvavidas y de botes aumentaron la gravedad de la catástrofe, si en este entonces se hubiesen
diseñado botes con medidas antropométricas y eficaces para evacuar mayor cantidad de personas la
cantidad de muertos hubiera disminuido o en instancias muy ideales hubiese sido nulo. La evacuación
por su parte estuvo completamente desorganizada puesto que la capacidad de los encargados de
controlar la emergencia era mínima puesto que no se encontraban capacitados para el manejo de
situaciones similares. Finalmente el timón debía ser de 1.5 – 2.0 % de LxT de la superficie del casco por

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debajo del nivel del agua, pero según las Sociedades de Clasificación, para el Titanic se exigiría de 1,28 %

co
y éste tenía 1,54%.

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El segundo caso que lleva como nombre “DC 210 AIR FRANCE” se puede

o.
describir de acuerdo al acontecimiento que sufre el avión Air France de una
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descompresión posterior al despegue del artefacto ocasionando que colisione
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en un bosque cercano a Orly París, en donde la puerta que cerraba el
compartimiento del equipaje requería de una fuerza extrema y que en esta
ocasión la misma quedó abierta.
o

De acuerdo al caso del avión Air FRANCE y en relación con la ergonomía se pueden analizar dos factores
aC s

de riesgo presentes en este caso, la falla de los controles de alerta de la abertura de una puerta y la falta
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de revisión por parte de los encargados, de igual forma el diseño de cierre de la puerta es la vía de riesgo
que ocasiona que el encargado al realizar fuerza extrema y aparentemente lograr la cerrar la puerta obvie
la revisión de la misma, errores humanos y de diseños ergonómicos que ocasionaron la muerte de 364
personas.
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En tercera instancia, el caso denominado “THREE MILE ISLAND” dado el

28 de marzo de 1979 en donde se presentó que “un panel de control en
una planta termonuclear se activa como árbol de navidad a las 4 de la
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mañana, el trabajador adormilado (por alteraciones de sus ciclo

circadiano) no supo interpretar lo que ocurría y se suscitó una fuga de
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material radioactivo”. Una pequeña fuga en el generador de vapor

desencadenó el accidente más grave de la historia nuclear de los EE UU, y el tercero más grave de la
historia de la energía nuclear. Las causas hay que atribuirlas al diseño de aquella planta que la convertía
en tremendamente insegura. La pérdida de refrigerante ocasionó un aumento de la temperatura del
núcleo que, finalmente acabó por fundirse dando lugar al esparcimiento de material radiactivo en la
contención y a la formación de una peligrosa burbuja de hidrógeno que amenazó con provocar una
explosión que hubiera lanzado al medio toneladas de material radiactivo. Para evitar esta explosión se
optó por liberar una cantidad indeterminada de gas radiactivo, que afectó a la población de las ciudades
circundantes.3

3
ENERGÍA, Accidente three miles island (1979), Ecologistas en Acción. 28 marzo 2016. Disponible en
línea: http://www.ecologistasenaccion.org/article24.html

https://www.coursehero.com/file/17595542/ENSAYO-ERRORES-HUMANOS-Y-ERGONOM%C3%8DA-COGNITIVA/
 La ergonomía en este caso se presenta completamente inmiscuida primordialmente por el error humano
que se presenta con el escape del agua contaminada debido a su condición con las alteraciones de su ciclo
circadiano que probablemente sea consecuencia de la asincronía forzada al que se ve enfrentado el
trabajador con sus turnos, “Los trastornos del rimo circadiano ocurren cuando existe una a sincronía entre
los periodos de vigilia y sueño con respecto al ciclo geofísico día/noche del planeta Tierra y los horarios
sociales (escuela, trabajo etc.)”, explica Juan Antonio Pareja Grande, responsable de la Unidad del Sueño
de Hospital Universitario Quirónsalud Madrid. “Esto ocasiona que el paciente no pueda dormir cuando lo
desea, o cuando debe, con la consecuente queja de insomnio o somnolencia diurna.”4

En el cuarto caso llamado BOPHAL INDIA (UNION CARBIDE) se

presentó el 3 de diciembre del año 1984 que un tablero no visible
que indicaba el nivel de presión de un contenedor de un gas toxico
fue ignorado por el trabajador provocando una fuga masiva, este
accidente se dio al no tomarse las debidas precauciones durante las
tareas de limpieza y mantenimiento de la planta lo que ocasionó

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que 25000 personas murieran y 200.000 resultaran heridas. Esto se
ha descrito como la combinación del agua con el cloruro de sodio, los restos metálicos y las impurezas

co
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que la misma arrastraba con ella de tal forma que entran en contacto con el gas almacenado en la planta
provocando así una reacción que da apertura a las válvulas de seguridad de los tanques y por consiguiente

o.
la liberación del gas tóxico a la atmosfera.
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En este caso se evidencian errores humano prevalentes que se identifican como, la falta de reacción frente
al suceso debido al déficit de capacitación que probablemente el trabajador tenia, la falta de precaución
en las actividades de limpieza, la omisión rotunda del tablero donde se identificaba la presión del
o

contenedor de un gas tóxico, estos errores y la falta de supervisión a las labores que realizan los
aC s

trabajadores fueron los principales factores de riesgo que llevaron a la ocurrencia de la mencionada
v i y re

catástrofe.

Por ultimo en el caso CHERNOBYL presentado en el año 1986 a las 2 de la

mañana en donde se realizaban pruebas a un reactor nuclear, se violaron
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varias reglas de seguridad y se operaron manualmente controles que

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deberían operarse automáticamente; el supervisor de la maniobra tenía

más de 32 horas sin dormir. Noventa minutos después de haberse
decidido reducir paulatinamente la potencia de generación para iniciar un
test en el circuito refrigerador del reactor 4 una suma de circunstancias
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atribuibles a fallas en los sistemas de control, la riesgosa desactivación del

sistema de seguridad que supuestamente requería el test y la ineficaz
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actuación de los operadores ante la emergencia desatan la catástrofe la

cual dejó 30 trabajadores muertos, 200 km de tierras contaminadas
alrededor del epicentro de la tragedia y un sinfín de personas que padecen
cáncer por la radiación emitida.

En este caso se evidencian errores en la organización del sistema de la compañía, método ineficiente de
asignación de tareas a los trabajadores, fallas en las capacidades del personal; de igual forma los controles
eran muy similares lo que ocasionaría una confusión advertida entre los trabajadores, tableros no visibles
y la compresión de los mismos puesto que los datos que se encontraban en estos erran erróneos y tenían
imprecisión frente a lo que estaba ocurriendo.

4
DMEDICINA SALUD Y BIENESTAR, Trastornos del ritmo circadiano. Enero 2016 Disponible en línea :
http://www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/trastornos-ritmo-circadiano.html

https://www.coursehero.com/file/17595542/ENSAYO-ERRORES-HUMANOS-Y-ERGONOM%C3%8DA-COGNITIVA/
 Los errores humanos y la ergonomía cognitiva van de la mano y esta afirmación se puede observar en los
casos mencionados anteriormente, debido a que en ellos se encuentran infinidad de errores que en la
mayoría de las ocasiones son consecuencia de un dispositivo, sistema y objeto que no refleja lo que
realmente es su función. Las empresas deben procurar guardar la seguridad y salud de los trabajadores y
de la comunidad, teniendo en cuenta la ergonomía cognitiva pensando de forma antecesora a las posibles
reacciones de los individuos frente a las herramientas, dispositivos o demás objetos que intervengan en
la realización de sus labores.

BIBLIOGRAFÍA

 CASTILLO MARTINEZ, Juan Alberto. Elementos cognitivos para el análisis ergonómico del trabajo.
Facultad de rehabilitación y desarrollo humano. Bogotá, Editorial Universidad del Rosario, 2007.
42p.

 ENERGÍA, Accidente three miles island (1979), Ecologistas en Acción. 28 marzo 2016. Disponible
en línea: http://www.ecologistasenaccion.org/article24.html

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 DMEDICINA SALUD Y BIENESTAR, Trastornos del ritmo circadiano. Enero 2016 Disponible en línea
: http://www.dmedicina.com/enfermedades/neurologicas/trastornos-ritmo-circadiano.html

co
eH w
 VALLEJO GONZALES, José Luis. Numero 4: El error humano. Ergonomía ocupacional. 2001.

o.
Disponible en línea: http://www.ergocupacional.com/4910/20851.html
rs e
ou urc
o
aC s
v i y re
ed d
ar stu
sh is
Th

https://www.coursehero.com/file/17595542/ENSAYO-ERRORES-HUMANOS-Y-ERGONOM%C3%8DA-COGNITIVA/

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