2022 - TEORIA - Tema 07 - Investigación de Accidentes

11901_TEMA_07 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
11901_MECÁNICA DE VUELO (II) UPV (DMMT)
TEMA 07 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES1
(05-04-2023)
(Fig. 1)
1. INTRODUCCIÓN
La aviación moderna puede ser considerada una industria con dos características
propias: se gestiona con un alto grado de seguridad y, a la vez, contiene elementos de alto
riesgo. Es decir, es de este tipo de profesiones2 en las que un error relativamente pequeño3
puede tener consecuencias negativas muy grandes.
En inglés existen dos palabras: “security” y “safety”, que se traducen en español por
“seguridad”, pero no significan lo mismo: la primera se refiere a la seguridad frente a
1
Es una vieja y aceptada tradición en aviación no olvidar la seriedad de lo que llevamos entre manos -muchas
vidas humanas- sin perder necesariamente el buen humor.
2
Otros ejemplos son: operadores de centrales nucleares, algunos oficios en portaviones o conductores de
trenes de alta velocidad: pequeños errores pueden llevar a catástrofes. Es conveniente no olvidar que la
falibilidad humana está presente siempre. Cuando el comportamiento previsto de una persona forma parte
de las condiciones de contorno de una ecuación, todo puede ir mal, ya que puede no comportarse como
estaba previsto.
3
Algunos ejemplos pueden verse en las páginas finales de este tema.
1
ataques intencionados ajenos a la operativa del avión, la segunda -en español puede
denominarse “seguridad operativa”-, es debida a causas ajenas a la intención de los
operadores, aunque no necesariamente independientes de sus actuaciones.
A lo largo de su carrera profesional muchos ingenieros aeroespaciales pueden esperar

verse envueltos, directa o indirectamente, en la investigación de accidentes.
• ¿Qué es, exactamente, lo que ha sucedido? Conseguir la respuesta correcta

exige esfuerzo.
• ¿Por qué ha sucedido? Suele ser la parte más complicada y la que exige más
trabajo para responder adecuadamente.
• ¿Cómo podemos evitar que se repita?
Actualmente la comprensión de las causas de una acción insegura en aviación

requiere análisis de sistemas complejos y fuertemente acoplados entre sí que involucran
interacciones entre seres humanos y máquinas (construidas por otros seres humanos).
Estos análisis raramente conducen a explicaciones simples de la problemática que
caracteriza la seguridad operativa en aviación.
Cuando hay vidas humanas en juego se requiere una alta fiabilidad en los análisis
de accidentes, que debe permitir reducir la severidad de futuros problemas, y han de ser
realizados sin dar cabida a elementos emocionales distorsionantes.
Un avión es un sistema complejo constituido por muchos subsistemas. Operar en la

atmosfera4 e inmerso en el sistema de Control Aéreo le añade complejidad. Los accidentes
pueden ser atribuidos a fallos o errores en el avión o en alguno de los subsistemas, en su
diseño básico o a factores externos como son los controladores aéreos o el personal de
mantenimiento. Cada caso particular exige un plan específico de investigación. Los
accidentes de aviación suelen presentar complicaciones técnicas características, ya que hay
que tener presente el gran número de posibles fallos o errores que pueden darse en ellos.
Veremos algunos de los que se dan con más frecuencia.
Habitualmente, visto desde el público en general, los primeros días posteriores a un

accidente consisten en una masa de informes frecuentemente amorfos, emocionales y
conflictivos, preguntas de periodistas no siempre bien dirigidas o respondidas, cierta
tendencia a tomar en serio prematuras teorías causales porque suenan plausibles, y una
fuerte tendencia a simplificar el problema. Para sortear este caos los investigadores deben
ejercitar la paciencia y centrarse en aspectos parciales, incluso en cosas aparentemente
pequeñas, tratando de no perder de vista el marco global.
4
Por ejemplo, la presencia de turbulencia severa, hielo, pájaros, cenizas volcánicas, etc.
2
2. ERROR HUMANO5
(Fig. 2) (Fig.3)
Puede atribuirse a muchas personas, relacionadas de alguna manera con el avión.

En primer lugar los que cabe atribuir al piloto. Puede consistir en un error de juicio al
apreciar una situación o al aplicar un control. Un error de la primera clase sería que un
piloto cualificado sólo para VFR6 quisiera manejarse en una situación que exige IFR; de la
segunda clase sería que olvidase sacar el tren de aterrizaje, al haber omitido la “Check List”
correspondiente (esta existe precisamente para evitar esta clase de acontecimientos).
En los aviones grandes, la acción de los otros miembros de la tripulación distintos

del piloto puede tener consecuencias graves. Pueden, por ejemplo, introducir datos
inadecuados en el INS7 o un el rumbo incorrecto en el piloto automático, con
consecuencias eventualmente graves8.
Los errores cometidos por el personal de tierra pueden también causar daños
serios. Desde el mecánico que olvida una herramienta que bloquea los controles, al
repostado de combustible inadecuado. Los controladores aéreos también pueden cometer
errores graves.
Los errores humanos, por tanto, no hay que atribuirlos necesariamente a los
pilotos, aunque mucha gente tiende a interpretarlo así. Los sistemas automáticos han sido
5
Sobre el tema de la tendencia al error en humanos es de gran interés: “Etiología del
Error”; C. Llano. EUNSA. 2004. Según este autor, las causas psicológicas del error son:
falta de atención, falta de penetración, falta de memoria, precipitación en el juicio y
existencia de prejuicios. Las causas éticas de los errores son: el egoísmo, la vanidad, el
orgullo y la pereza. Los remedios son: una objetividad que implica la ubicación correcta
del yo (humildad), la selección de un método adecuado para cada objeto y el riguroso
seguimiento de sus exigencias, y la reflexión refleja objetiva y habitual sobre las actuaciones
propias. (El autor se basa fundamentalmente en Aristóteles, Tomás de Aquino y Joseph
Pieper).
6
VFR: “Visual Flight Rules”; IFR: “Instrumental Flight Rules”.
7
INS: “Inertial Navigation System”
8
Korean 747. Vuelo comercial derribado por un caza de la antigua URSS, por sobrevolar
territorio soviético no autorizado.
3
diseñados también por humanos. Un fallo estructural puede haberse debido a un mal
montaje en revisión o reparación, o a una inspección muy deficiente que no ha detectado
el crecimiento de unas grietas, aunque era esa su finalidad.
(Fig. 4.A) (Fig. 4B)
2.1. ERRORES COGNITIVOS.
Los procesos mentales relacionados con el pensamiento humano son complicados y

estamos lejos de ser comprendidos. El proceso cognitivo incluye la percepción, el
concepto, el recuerdo, el juicio, la imaginación, la resolución de problemas, la captación
ética de lo factible, y frecuentemente incluye, en los seres auténticamente humanos, un
análisis mental reflejo sobre todo lo anterior.
No existen manuales sobre cómo utilizar correctamente nuestros cerebros. No es un

tema fácil, pero evidentemente pertenece al núcleo de cualquier acción realizada
previamente o durante el vuelo.
2.2. CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN
Es un concepto relativamente elusivo menos intuitivo de lo que podría parecer. Podría

decirse que es el “Modelo Mental de la Situación que una persona tiene”. O también: “La
habilidad de captar los factores que nos afectan, y entender cómo lo hacen ahora y cómo
pueden hacerlo en el futuro”. Es un tema al que se dedica creciente atención, que no
desarrollamos ahora.
3. ACTUACIÓN DEL SER HUMANO
Una persona no es una máquina cuyas actuaciones pueden especificarse con detalle.
La actuación de una persona podría tratar de definirse así: “El modo, la velocidad y la
precisión con los que los individuos desarrollan una tarea bien definida que les ha sido
asignada”.
4
Las variables que afectan a las actuaciones humanas pueden ser clasificadas de acuerdo
con varias categorías -por ser algo específicos- descritas brevemente a continuación:
3.1 Factores físicos. Tamaño corporal, edad, fuerza, capacidad aeróbica, destrezas
motoras, sentidos visuales, auditivos, olfativos y vestibulares (Equilibrio).
3.2 Factores Fisiológicos. Estado general de salud, oxigenación cerebral, niveles

analíticos en sangre, regularidad cardíaca, incapacidades, alucinaciones,
historial de enfermedades e intervenciones quirúrgicas. Estilos de riesgo:
alcohol, drogas, medicamentos. Nutrición, deporte, hobbies, esfuerzo físico y
fatiga (transitoria, acumulativa o circadiana, todas ellas relacionadas, de alguna
manera, con perturbaciones del tiempo dedicado al sueño).
3.3 Factores Psicológicos. Estado mental y emocional. Capacidad mental de

procesar la información y tipo de personalidad (Introvertido o extrovertido).
Incluye los siguientes aspectos:
3.3.1 Motivación: el deseo de realizar una determinada tarea. Permite

dirigir las facultades necesarias para hacerla.
3.3.2 Memoria: permite aprovechar la experiencia de ocasiones

anteriores y planificar; es imprescindible para visualizar, aprender,
asociar, preparar, recordar mnemotécnicamente, desarrollar ideas
heurísticas, encadenar procesos.
3.4 Complacencia. Reduce la capacidad de detectar un peligro. El alto grado de

automatización y de fiabilidad de los equipos aeronáuticos, junto con las rutinas
aplicables a la operativa de un avión pueden causar un exceso de confianza
peligroso. El tiempo transcurrido sin problemas genera una sensación de
confianza que no es merecida.
3.5 Atención y capacidad de concentración (o su ausencia). Indica qué parte del

mundo existe para una persona en determinado momento. Las distracciones,
preocupaciones o fijaciones en temas ajenos son factores de riesgo.
3.6 Actitud. Influye seriamente en la atención y la memoria. Hay patrones de

comportamiento: “Macho-Simplón”, “Impulsivo-Indeciso”, “Paranoico-
Invulnerable”, “Resignado-Compulsivo”, “Antiautoritario-Cabeza Hueca” …
(hay más…), junto con sus correspondientes inclusivos e inclusivas.
3.7 Percepción. De ver u oír una misma cosa dos personas pueden obtener
percepciones distintas.
3.8 Problemas de comunicación: defectuosa transferencia de información.

Ejemplos:
5
3.8.1 “Say again” se usa en vez de “repeat”, que se parece demasiado a

“retreat”
3.8.2 Se usa el alfabeto fonético: “Alpha”, “Bravo”, “Charlie”, “Delta”,

etc… pero no “A”, “Be”, “Ce”, etc…
3.8.3 Pronunciaciones estilizadas: “niner” por “nine” que se parece

demasiado a “five”.
3.8.4 La voz “cleared” se usa solamente para dos circunstancias: “Cleared

to Take Off” y “Cleared to Land”, pero nunca para autorizar la
puesta en marcha de los motores, o cruzar una pista, …
3.8.5 Problemas con la lectura vocal de instrumentos: Un piloto puede

dar su lectura de presión en altímetro como 29.97 (Unidades:
pulgadas de mercurio) diciendo: “niner niner seven”, pero el
controlador u otro piloto puede interpretar que se trata de 997
(Unidades: milibares) …
3.8.6 La mezcla del sistema inglés de unidades con el S. I. es fuente de

confusión (en los cielos y… en la tierra, como saben).
3.9 Autodisciplina. Su ausencia conduce a negligencias y acciones de baja calidad.
3.10 Discernimiento y Aceptación de Riesgos.
3.11 Juicio y toma de decisiones. Esta particularidad del ser humano le permite
llegar a conclusiones a partir de premisas experimentales o ideales. La
capacidad de enjuiciar correctamente las situaciones es vital, como se
comprende fácilmente.
3.12 Toma Aeronáutica de Decisión (DECIDE Modelo). Describe un proceso

mental característico, basado en FAA Advisory Circular 60-22):
3.12.1 Detectar si ha ocurrido un cambio en las condiciones de vuelo.

3.12.2 Evaluar la necesidad de reaccionar al cambio detectado.
3.12.3 Clarificar mentalmente la respuesta del avión que se desea.
3.12.4 Identificar las acciones que conducirán a esta respuesta.
3.12.5 Dar curso a estas acciones.
3.12.6 Evaluar el resultado de las acciones efectuadas.
3.13 Factores Psicosociales. Estados mentales y emocionales debidos a muertes

de familiares, fracasos económicos o sentimentales, divorcios, adicción a
estupefacientes, actitudes o modas, descanso insuficiente o inadecuado, exceso
de actividad, ruido y vibraciones en cabina, ansiedad sobre las condiciones
6
climatológicas o de tráfico, angustia, frustración, estrés, … Las interacciones con

los compañeros vienen influidas por dos importantes variables:
3.13.1 La Presión Curricular. En ámbitos competitivos con altos

estándares como son los de la aviación, en la que la “autoimagen”
se basa en los resultados comparativos respecto de otros colegas, las
consecuencias pueden ser buenas o malas, y casi siempre peligrosas.
La preocupación centrada sobre lo que los demás piensan de uno
mismo, en vez de procurar hacer las cosas cada día mejor con
independencia del juicio ajeno, no suele conducir a nada bueno.
3.13.2 El “EGO”. Relacionado con la autoestima y el sentido de la valía

personal como individuo. En dosis moderadas es positivo para la
motivación y el acierto en las actuaciones. Pero tiene inconvenientes
si determina una personalidad dominante, que desprecia los
consejos y se salta sistemáticamente los procedimientos; el orgullo
es siempre peligroso. Frecuentemente, pero no siempre, detrás de
frases (que pueden encontrarse en los informes de accidentes) tales
como: “Descendió por debajo de la mínima altitud de referencia”,
… “No derivó hacia el aeropuerto alternativo indicado”, “Intentó
una maniobra más allá de su nivel de experiencia”, … “Continuó el
vuelo a pesar de conocer las adversas condiciones meteorológicas”
hay un intento de los investigadores de disimular un problema de
Ego.
3.14 Factores de Hardware defectuoso o difícil de manejar.
3.15 Factores relacionados con el tipo y dificultad de la tarea asignada.
3.16 Factores ambientales. Ruido, temperatura, humedad, presión parcial del

oxígeno, vibraciones, aceleraciones (“g`s”) y movimiento,
Estos factores, y otros no mencionados, se pueden entremezclar, como es evidente,

para hacer las cosas más complicadas.
7
4. AUTOMATISMOS Y SUS RELACIONES CON LOS HUMANOS.
De una manera similar a como uno no suele dominar todas las posibilidades de su
teléfono móvil, o de su propio ordenador, y puede -en el proceso de aprendizaje – borrar
inadvertidamente fotos o su música favorita, (aunque puede quizás recuperarlas y la
contrariedad no tenga consecuencias definitivas graves si dispone de copia accesible) o, si
decide alquilar un coche, es posible que el número creciente de automatismos que
incorporan los vehículos, no bien conocidos, puedan depararle una sorpresa desagradable,
y debiera dedicarle un tiempo a hacerse cargo de ellos, los automatismos de los aviones
modernos suponen, junto con la funcionalidad que ofrecen, nuevos riesgos.
Esta circunstancia -el desconocimiento con la necesaria profundidad del modo de

operar los automatismos que incorpora un avión- puede ser especialmente grave si se trata
de los aviones comerciales más modernos (Airbus, Boeing). La manera en la que se
conjugan los errores humanos con los automatismos es un tema de importancia creciente.
Hay cuatro aspectos a considerar:
4.1. El “Automatismo que actúa por Sorpresa”. (“Automation Surprise”). Lo que

sucede no se corresponde con el modelo mental de expectativa que se ha hecho
el piloto. Esto sucede con más frecuencia9 de lo que se piensa. (Es como si su
ordenador portátil, cuando está usted realizando un importantísimo trabajo, sin
avisarle, se pone en modo actualización, olvidándose de que quizás usted no lo
desea en ese momento… y puede que usted pierda su importantísimo trabajo)
4.2. La “Confusión del Modo de Operación del Automatismo”. (“Mode confusión”).

Usted desea un modo automático, de mantenimiento de altitud, o de “auto
throttle”, o de “aproximación”, pero conecta uno diferente. Y tarda en detectar el
error.
4.3. Modo BinBout: “Basura dentro, Basura fuera”. Ocasionalmente el ordenador

procesará sin inmutarse información carente de sentido, dando una respuesta
también sin sentido, y quizás el piloto no lo detecte y se fie de los resultados que
le facilita el sistema.
4.4. Las crecientes distracciones creadas por el uso de teléfonos móviles, con la
confianza en que alguien -se supone que alguna máquina bien diseñada- se está
haciendo cargo de todo.
9
BASI 1999; 1268 pilotos entrevistados: al 61 % les sucedió de vez en cuando la “Sorpresa de Automatismo”.
8
5. FALLOS NO DIRECTAMENTE ATRIBUIBLES A FACTOR HUMANO
Los fallos pueden deberse también al sistema propulsivo, a los sistemas de control
y estabilidad, a la estructura, a los métodos de fabricación y montaje, al mantenimiento, etc.
Es posible incluso que el diseño original sea solo marginalmente seguro.
(Fig. 6)
Los posibles modos de fallo no pueden describirse exhaustivamente de un modo

apropiado sin abandonar el campo de las generalidades, pues no siempre es fácil detectar
el eslabón más débil de las cadenas de seguridad. Es necesario el estudio casos particulares.
Nosotros elegiremos algunos que nos han parecido apropiados. Veremos que resulta
sumamente instructivo, si se puede acceder a documentación fiable.
(Fig. 7)
9
6. CASOS PROPUESTOS
De las múltiples fuentes disponibles actualmente para obtener información de

Casos de Accidentes, esperamos que ustedes ya habrán elegido uno para convertirlo
en el HW_03-
7. FAMOSAS ULTIMAS10 (o PENÚLTIMAS) FRASES…
7.1. “Aquí no hacemos las cosas de esta manera…”
7.2. “Este procedimiento no se aplica en este caso…”
7.3. “Yo no soy el típico piloto…” (Vieja frase, todavía utilizada…)
7.4. “Yo no lo hice… tiene que haberlo hecho el piloto anterior…”
7.5. “Pues a mí me parece que ya está suficientemente bien…”
7.6. “… Todo irá bien… hay que ser optimista…”
7.7. “No se ve nada, pero en todo caso, hoy tenemos Visual Flight
Rules…”
7.8. “Nos saldremos de la pista si esperamos a alcanzar la

velocidad necesaria para despegar…”
7.9. “Nadie lo había apuntado en el vuelo anterior…”.
7.10. “Tu métete dentro de la cabina y yo haré una rápida

inspección pre-vuelo por fuera…”
7.11. “No te preocupes por los detalles…”
7.12. “Este asunto no debiera preocuparnos…”.
7.13. “Llevo 2500 horas de vuelo en este pájaro…, …no necesito

pasar listas de comprobación…”
10 Todas son auténticas.
10
7.14. “Voy a mostrarte como lo hacíamos en los viejos tiempos…”
7.15. “Vendrá un poco justo, pero podemos hacerlo… ”.
7.16. “No he tenido tiempo de echar una ojeada a los libros…”
7.17. “Este pájaro seguro que puede hacerlo…”
7.18. “Tenemos de combustible todavía…”
7.19. “Si pensase que realmente el tiempo iba a ser tan malo como
indica el radar meteo, estaría francamente incómodo aquí, en la
cabina…”
7.20. “Nunca haríamos nada si tuviéramos que cumplir las

normas…”
7.21. “De un modo u otro encontraremos el rumbo correcto…”.
7.22. “! Pero ToWeR me dijo que lo hiciera rápido ¡ …”
7.23. “! Lo había hecho miles de veces ¡ …”
7.24. “Estoy seguro de que me dijeron 3000 ft…”
7.25. “La pista no parecía mojada…” (Estaba congelada)
7.26. “Nunca había perdido un avión” (hasta hoy)
8. PROBLEMAS DE AERODINÁMICA Y MECÁNICA DE VUELO EN LA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES11.
8.1. Actuaciones en Despegue
8.1.1. Distancia de despegue
8.1.2. Factores que afectan a la distancia de despegue.
8.1.2.1. Peso y Centrado

8.1.2.2. Altitud
8.1.2.3. Viento y ráfagas.
8.1.2.4. Pendiente de la pista
8.1.2.5. Problemas con el tren de aterrizaje
8.1.2.6. Despegue sin Flaps
11
Puede darles pistas sobre posibles enfoques de su estudio para el HW_03
11
8.1.2.7.
8.2. Vuelo a baja velocidad
8.2.1. Particularidades de este tipo de vuelo.

8.2.2. Entrada en pérdida
8.2.3. Regiones de inversión de mando.
8.2.4. Viento en Cortadura a baja altitud.
8.2.5. Comportamiento del avión en viento en cortadura.
8.2.6. Lluvia intensa
8.2.7. Efecto del hielo.
8.2.7.1. Entrada en pérdida por hielo.
8.2.7.2.
8.2.8. Entrada en estela turbulenta
8.2.9. Barrenas
8.2.10. Efecto suelo.
8.2.11.
8.3. Aproximación y aterrizaje
8.3.1. Actuaciones de aterrizaje.

8.3.2. Actuaciones en “redondeo final”
8.3.3. Fuerzas que actúan en las actuaciones de aterrizaje.
8.3.4. Efectos del Peso
8.3.5. Efectos de altitud.
8.3.6. Efectos del viento
8.3.7. Hidroplanning
8.3.8. Tren de aterrizaje no sale.
8.3.9.
8.4. Estabilidad y control
8.4.1. Problemas de estabilidad y control en Cabeceo

8.4.2. Problemas de estabilidad y control en alabeo
8.4.3. Problemas de estabilidad y control en guiñada.
8.4.4. Problemas por acoplamiento de dinámicas.
8.4.5. Problemas de asimetría en Flaps o slats.
8.4.6. Problemas de ubicación del CDG
8.4.7. Bloqueo de controles
8.4.8. Actuación intempestiva no mandada de Spoilers, alerones, etc…
8.4.9.
12
8.5. Régimen de alta velocidad
8.5.1. Problemas de subsónico elevado

8.5.2. Buffet
8.5.3. Problemas de vuelo supersónico
8.5.4.
8.6. Propulsión
8.6.1. Vuelo con Fallo motor (reversible)

8.6.2. Vuelo con Fallo motor (irreversible)
8.6.3. Aterrizaje y despegue con fallo motor
8.6.4. Inversión de empuje en vuelo
8.6.5.
8.7. Integridad estructural
8.7.1. Pérdida/Rotura de elementos aerodinámicos.

8.7.2. Pérdida/Rotura de elementos de control.
8.7.3.
8.8. Pérdida de Instrumentos de a bordo

8.8.1. Avería eléctrica parcial o total
8.8.2.
8.9. Pilotos
8.9.1. Desconocimiento de Procedimientos
8.9.2. Involuntaria actuación de controles
8.9.3. Decisiones erróneas
8.9.4. Cansancio
8.9.5.
13
9. MODELOS PARA LA TEORÍA DE LOS ACCIDENTES DE AVIACIÓN. –
9.1. Modelo de James Reason (1990). La figura muestra de modo claro el significado,
aunque la suposición de línea recta es gratuita. Se les sugiere que la vean con calma.
14
(Fig. 8)
15
Muchas veces las cosas no presentan un aspecto tan racional…
(Fig. 9)
9.2 Modelo “SHELLL”, de Elwyn Edwards & Frank Hawkins.
(Fig. 10)
16
Los componentes de este modelo son:
• Software: Procedimientos, Listas de comprobación, Entrenamiento,

• Hardware: Máquinas y Equipos.
• Entorno: Condiciones de Operación.
• Liveware: Interacción de un ser humano con los tres anteriores
componentes y con otros humanos.
• “Luck”: suerte…
Dado que los seres humanos somos inconsistentes y no interactuamos

perfectamente con los otros componentes, incluyendo a otros humanos, necesitamos
considerar cuatro importantes factores que afectan a las Actuaciones de un humano (las 2
F`s y P`s de la Actuación Humana):
- Factores Físicos. (Resistencia, …)
- Factores Fisiológicos. (Salud, Estrés, Sueño, Fatiga, …)
- Factores Psicológicos. (Motivación, Serenidad, Juicio, …)
- Factores Psicosociales. (Preocupaciones personales Tensión, …)
9.3 MODELO DE LOS 5 FACTORES. Un modelo visual de interés, debido a Cusick,

Cortés y Rodrigues.
Estos autores consideran que prácticamente el 100% de los accidentes deben

atribuirse a “errores humanos”. El piloto no es nunca el único elemento humano del
sistema; hay también miembros de la tripulación de cabina, agentes de facturación y
equipaje, personal de tierra en pista, controladores aéreos, meteorólogos, diseñadores del
avión, personal de montaje en fábrica y de mantenimiento en sus diferentes niveles, y de
gestión operativa… Prevenir un accidente exige tener en cuenta todo posible riesgo. Las
nuevas tecnologías de automatismos en cabina, por ejemplo, proporcionan una
oportunidad para que ciertas antiguas acciones anti-seguridad encuentren un nuevo modo
de expresarse, y no necesariamente de desaparecer.
17
(Fig. 11)
Las personas humanas son remisas a la hora de reconocer sus errores y aceptar sus
limitaciones. Esto puede deberse a muy diversas razones: pérdida de prestigio ante sus
colegas, miedo a perder su trabajo o a ser sometidos a juicios, vergüenza por cometer
errores, inclinación a mentir, desestructuración ética de la personalidad, etc.…
Cuando nuestra actuación no cumple nuestras expectativas, se nos presenta una

oportunidad excelente de mejorar. Sin embargo, esto requiere una singular fortaleza -una
clásica virtud cardinal- para ser capaces de aprender de nuestros errores: “incluir nuestras
torpezas” en nuestro plan de mejora, sin tener la cobardía de redirigir la responsabilidad a
otros; pero también se puede (debe) aprender de los errores de los demás. No debe
sorprender, por tanto, que los “factores humanos” no resulten obvios ni inmediatos en los
accidentes o incidentes, y resulte arduo identificarlos, si es que se consigue.
Es una característica humana inmemorial la repetición de comportamientos

peligrosos o alocados que no les afectan solamente a ellos, pero no debiera considerarse
inevitable, aunque -según todos los indicios- lo sea.
Debido a la mejora tecnológica y al aumento de fiabilidad mecánica a lo largo de

los años, los accidentes debidos a una “máquina” cuyo diseño, fabricación y mantenimiento
se ha realizado según sus especificaciones propias, si estas son correctas, cada vez son
menos. Por ejemplo, los fallos deben ser muy improbables, pero un solo fallo nunca debe
resultar catastrófico (Diseño “fail-safe”, redundancias en sistemas críticos, etc.… ). Y las
reparaciones deben ser correctamente realizadas.
Los programas de mantenimiento no son nunca de configuración congelada y se

desarrollan y actualizan a lo largo de la vida útil del avión., y deben existir vías eficaces de
comunicación de malfuncionamiento y defectos, y procedimientos de corrección
compatibles con la operatividad: debe retroalimentarse al fabricante el comportamiento en
línea de vuelo del avión No entramos ahora en la descripción del elevado número de
equipos, dispositivos y sistemas, continuamente mejorados, que tiene a su disposición un
piloto para la gestión correcta y segura de todas las fases del vuelo.
18
(Fig. 12) (Fig. 12.1)
El medio puede suponer desafíos no pequeños: temperatura, viento, hielo, rayos,

montañas, erupciones volcánicas, o un grado significativo de vida salvaje (aves, migratorias
o eventuales) no son elementos controlables y pueden generar riesgos que se debe tratar
de tener en cuenta. Junto con esto, todos los elementos -hardware y software- del Control
Aéreo forma parte también del medio: aeropuertos, ayudas a la navegación y al aterrizaje,
iluminación de pistas, normativa, entrenamiento, … (y también: accesos obstruidos,
equipos de pista que funcionan incorrectamente o que faltan, errores u omisiones en las
cartas aeronáuticas, NOTAM desfasados, procedimientos inexistentes o erróneos, …)
El tipo de misión también es importante, ya que los riesgos asociados son

diferentes. Una pequeña aerolínea regional que opera entre islas mediterráneas tiene una
misión cuyos riesgos son muy diferentes a los de un transporte intercontinental, o a los de
un cazabombardero cuyo perfil habitual puede incorporar fases de seguimiento del terreno
en turbulencia, aceleración supersónica, elusión de defensas enemigas, tomar decisiones
inmerso en contramedida electrónicas, etc.
La gestión y sus responsables últimos controlan la designación de los recursos:

aviones que se adquieren, selección de pilotos y personal de tierra, rutas que se operan,
procedimientos de entrenamiento. Sobre muchas de estas particularidades existe
normativa.
Todas las personas involucradas deben ser conscientes de las consecuencias de sus
errores y luchar para evitarlos. Desgraciadamente, no todos se dan cuenta cabal de esto,
tampoco todos y cada uno de aquellos que desean realizar un buen trabajo y hacerlo con
seguridad. Ocasionalmente, debido a cuestiones financieras, existe una cierta resistencia a
invertir recursos en mejorar la seguridad, lo que es un grave error: la prevención de
accidentes es rentable, mejora la eficiencia de todos los empleados y reduce el gasto.
La autocomplacencia o una falsa sensación de seguridad puede aparecer como

consecuencia de un más o menos largo período sin accidentes o serios incidentes. Esto no
garantiza que la organización de la seguridad de Vuelo esté siendo verdaderamente eficaz,
aunque obviamente es un signo favorable.
19
(Fig. 5)
Cuando los gestores de una compañía aceptan un estándar bajo de mantenimiento,
esto se convertirá -aunque no lo deseen- en una norma habitual. Si la compañía
experimenta serias dificultades económicas, la directiva puede sentirse presionada para
reducir los márgenes de seguridad recortando inadecuadamente los gastos que un correcto
mantenimiento necesariamente produce. Aparecerán entonces factores de riesgo, junto
con una desmoralización del personal, que difícilmente podrá evitar pensar que su función
está siendo degradada: se pierde la satisfacción por el propio trabajo, la autodisciplina se
evapora, y otras cosas también.
10. UN ELEMENTO PECULIAR: LA SUERTE.
(Fig. 13)
20
(Fig. 14) (Fig. 15)
(Fig. 16. García Morato, volando en invertido muy cerca del suelo)
“Es mejor ser un tipo con buena suerte que ser un buen piloto” es un viejo adagio
de aviación, paralelo al lema de los mecánicos de aviación12. También parece existir la mala
suerte. En general, cuando se mira más de cerca se puede observar que la mala suerte ha
sido consecuencia de un conjunto de variables sobre las que se podría haber actuado, en
un momento u otro, para prevenir la aparición de efectos negativos. Es decir, se debería
poder planificar la respuesta a los imprevistos, pero no solamente a los imprevistos
“previstos”, sino también a los imprevistos “imprevistos”. Esto es bastante difícil, así que
no ofreceremos modelos de cómo funciona este factor. Pero parece ser que existe.
12 El lema de los mecánicos de aviación, por lo menos en el EA español, es: “Lo imposible
lo hacemos pronto; milagros, tardamos más”.
21
11. FACTORES HUMANOS
La realidad es que los fallos humanos están muy presentes en los accidentes de
aviación, pero sus actores no deben buscarse solamente entre aquellos que han estado más
cerca de las acciones investigadas, como ya hemos dicho. Las máquinas son diseñadas,
fabricadas y operadas por humanos y muchas veces no hay una causa, sino varias, en
distintos niveles de una organización. En aviación es prácticamente imposible moverse en
un ambiente exento de amenazas a la seguridad: cuando se trabaja con objetos que se
mueven muy rápidamente, bajo control humano, con energía potencial muy elevada,
siempre habrá alguna clase de riesgo presente.
El elemento humano es crítico en casi todos los eslabones de la cadena de

seguridad, que va desde el diseño inicial del avión y sus componentes, hasta su explotación.
La tendencia humana a cometer errores y a fallar en tareas que requieren gran fiabilidad
no es subsanable radicalmente; ningún humano está libre de estas limitaciones.
Las personas que operan los sistemas aeronáuticos son cruciales para garantizar un
nivel adecuado de seguridad. La destreza, entrenamiento y preparación de las
tripulaciones, los controladores aéreos, los técnicos de mantenimiento, … permiten
prevenir y evitar diariamente un número muy grande de accidentes. Sin embargo, muchos
estudios atribuyen a errores humanos una importancia significativa – entre el 70% y el 80%
- en la mayoría de los accidentes de aviación. Hay estudios sobre el modo cómo se
producen las decisiones humanas ante las distintas situaciones operativas y cómo
interaccionan con las nuevas tecnologías y los nuevos sistemas de seguridad aérea.
En cabina se deben minimizar las distracciones, y tratar de lograr un estricto

cumplimiento de la normativa de la Regla de Cabina Estéril (RCE) durante las fases críticas
(rodaje, despegue, aproximación y aterrizaje); esta regla, en sus diferentes formas, prohíbe
las conversaciones no pertinentes, primariamente entre los pilotos, durante esas fases.
Hay tres razones fundamentales para que la gente tome decisiones erróneas:
• La información que tiene es incompleta.
• Utiliza información irrelevante o imprecisa.
• Procesa pobre o incorrectamente la información que tiene.
Concepto fundamental de la Ley de Miller (Princeton University). “Una persona

puede tomar ( 7  2) decisiones o hacer ( 7  2) juicios absolutos, considerando un solo
aspecto de la cuestión”. (La dimensión unitaria podría ser el canal de acceso; por ejemplo,
visual: colores, o auditiva: sonidos).
Por ejemplo: podemos diferenciar ( 7  2) intensidades de sonido, o ( 7  2)

intensidades de un color, o trabajar con ( 7  2) objetos mentales en memoria RAM.
Obviamente, la realidad es mucho más complicada que lo que sugiere la Ley de Miller,
aunque hay -quizás- un fondo de verdad en ella. Por lo menos en un sentido obvio: somos
mentalmente limitados.
22
Lo esencial para un piloto viene descrito por tres funciones que, por orden de
importancia, son:
(1) Volar el avión. (El avión debe hacer lo que el piloto le manda: no se debe
abandonar el avión para pilotar el micrófono y mucho menos el teléfono móvil)
(2) Navegar (Saber dónde está, y poder ir a donde desea)
(Fig. 18)
(3) Comunicar (No permanecer aislado)
Obviamente, las capacidades humanas no se prestan a un tratamiento consistente

y a mediciones precisas, y más que un solo error, los problemas suelen provenir de una
“Cadena de Errores”.
23
12. ALGUNOS EJEMPLOS…
24
25
26
(Fig. 19)
27
28
Prontuario de las denominadas “Leyes de Murphy” (Selección)
29
30
31
32
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34

2022 - TEORIA - Tema 07 - Investigación de Accidentes

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11901_TEMA_07 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

11901_MECÁNICA DE VUELO (II) UPV (DMMT)

TEMA 07 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES1

A lo largo de su carrera profesional muchos ingenieros aeroespaciales pueden esperar

• ¿Qué es, exactamente, lo que ha sucedido? Conseguir la respuesta correcta

• ¿Cómo podemos evitar que se repita?

Actualmente la comprensión de las causas de una acción insegura en aviación

Un avión es un sistema complejo constituido por muchos subsistemas. Operar en la

Habitualmente, visto desde el público en general, los primeros días posteriores a un

Puede atribuirse a muchas personas, relacionadas de alguna manera con el avión.

En los aviones grandes, la acción de los otros miembros de la tripulación distintos

(Fig. 4.A) (Fig. 4B)

2.1. ERRORES COGNITIVOS.

Los procesos mentales relacionados con el pensamiento humano son complicados y

No existen manuales sobre cómo utilizar correctamente nuestros cerebros. No es un

2.2. CONCIENCIA DE LA SITUACIÓN

Es un concepto relativamente elusivo menos intuitivo de lo que podría parecer. Podría

3. ACTUACIÓN DEL SER HUMANO

3.2 Factores Fisiológicos. Estado general de salud, oxigenación cerebral, niveles

3.3 Factores Psicológicos. Estado mental y emocional. Capacidad mental de

3.3.1 Motivación: el deseo de realizar una determinada tarea. Permite

3.3.2 Memoria: permite aprovechar la experiencia de ocasiones

3.4 Complacencia. Reduce la capacidad de detectar un peligro. El alto grado de

3.5 Atención y capacidad de concentración (o su ausencia). Indica qué parte del

3.6 Actitud. Influye seriamente en la atención y la memoria. Hay patrones de

3.8 Problemas de comunicación: defectuosa transferencia de información.

3.8.1 “Say again” se usa en vez de “repeat”, que se parece demasiado a

3.8.2 Se usa el alfabeto fonético: “Alpha”, “Bravo”, “Charlie”, “Delta”,

3.8.3 Pronunciaciones estilizadas: “niner” por “nine” que se parece

3.8.4 La voz “cleared” se usa solamente para dos circunstancias: “Cleared

3.8.5 Problemas con la lectura vocal de instrumentos: Un piloto puede

3.8.6 La mezcla del sistema inglés de unidades con el S. I. es fuente de

3.9 Autodisciplina. Su ausencia conduce a negligencias y acciones de baja calidad.

3.10 Discernimiento y Aceptación de Riesgos.

3.12 Toma Aeronáutica de Decisión (DECIDE Modelo). Describe un proceso

3.12.1 Detectar si ha ocurrido un cambio en las condiciones de vuelo.

3.13 Factores Psicosociales. Estados mentales y emocionales debidos a muertes

climatológicas o de tráfico, angustia, frustración, estrés, … Las interacciones con

3.13.1 La Presión Curricular. En ámbitos competitivos con altos

3.13.2 El “EGO”. Relacionado con la autoestima y el sentido de la valía

3.14 Factores de Hardware defectuoso o difícil de manejar.

3.15 Factores relacionados con el tipo y dificultad de la tarea asignada.

3.16 Factores ambientales. Ruido, temperatura, humedad, presión parcial del

Estos factores, y otros no mencionados, se pueden entremezclar, como es evidente,

4. AUTOMATISMOS Y SUS RELACIONES CON LOS HUMANOS.

Esta circunstancia -el desconocimiento con la necesaria profundidad del modo de

4.1. El “Automatismo que actúa por Sorpresa”. (“Automation Surprise”). Lo que

4.2. La “Confusión del Modo de Operación del Automatismo”. (“Mode confusión”).

4.3. Modo BinBout: “Basura dentro, Basura fuera”. Ocasionalmente el ordenador

5. FALLOS NO DIRECTAMENTE ATRIBUIBLES A FACTOR HUMANO

Los posibles modos de fallo no pueden describirse exhaustivamente de un modo

De las múltiples fuentes disponibles actualmente para obtener información de

7. FAMOSAS ULTIMAS10 (o PENÚLTIMAS) FRASES…

7.1. “Aquí no hacemos las cosas de esta manera…”

7.2. “Este procedimiento no se aplica en este caso…”

7.3. “Yo no soy el típico piloto…” (Vieja frase, todavía utilizada…)

7.4. “Yo no lo hice… tiene que haberlo hecho el piloto anterior…”

7.5. “Pues a mí me parece que ya está suficientemente bien…”

7.6. “… Todo irá bien… hay que ser optimista…”

7.8. “Nos saldremos de la pista si esperamos a alcanzar la

7.9. “Nadie lo había apuntado en el vuelo anterior…”.

7.10. “Tu métete dentro de la cabina y yo haré una rápida