FACILITADOR: Lic.

Víctor Manuel Granados

Maiquetía, 6 de febrero de 2019

Venezuela
Maiquetía, 6 de febrero de 2019
Venezuela
 Curso de Factores Humanos en Aviación (CRM)

Facilitado por: Víctor Manuel Granados Vargas

Revisión Nº 12 Curso de Sistemas de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) 31/ENE/17
 Objetivo General
Repasar y actualizar junto al participante los conocimientos básicos sobre los
fundamentos de la seguridad operacional, actuaciones y limitaciones humanas, los
conceptos de la gestión de los recursos de la tripulación y el análisis y discusión de
incidentes y accidentes de aviación y lograr que cada participante de los miembros
de la tripulación de vuelo comprenda la importancia de cumplir con sus funciones
con un alto nivel de conciencia profesional.

Estándares
a. Al concluir la instrucción, los participantes será capaces de:
b. Saber cómo se establece la Coordinación de la Tripulación, el trabajo en Equipo.
c. Explicar que es Sinergia, manejo de crisis, trabajo bajo presión, reconocer el nivel de estrés
d. Explicar la incidencia de los factores humanos en los accidentes e incidentes.
e. Explicar que es un accidente CFIT.
 ESTRUCTURA DEL CURSO

FHU-7
Principios de manejo
01 Hora
de amenazas
y errores.

FHU-4 FHU-5
FHU-6
Conciencia situacional en Gestión de los recursos de
Estudio de un caso tipo 06 Horas
las operaciones aéreas. la tripulación (MRM).

FHU-1
Conceptos fundamentales sobre
Factores Humanos Doc. OACI
9683-AN/950 Cap. 1, parte I
FHU-2
MRM, definición, importancia FHU-3
conceptos básicos, factores Factores que afectan el
esenciales, características de un Performance humano.
09 Horas
CRM efectivo, su Implementación.

16 Horas Académicas
 PRESENTACIÓN DEL FACILITADOR

smscoachinghf@gmail.com 0412-023.9953
 PRESENTACIÓN DE LOS PARTICIPANTES

¿Quién eres?
¿Qué haces?
¿Cómo llegaste aquí?
¿Qué buscas?
¿Qué experiencias de FH?
¿Cuáles son tus Hobbies?
PARA USTED: ¿QUÉ ES … _____________?

Disponga de 45 a 90 segundos para su presentación y respuesta.

 Normas y Recomendaciones
Que ayudarán a un mejor desarrollo del Curso

GRABACIÓN DE AUDIO
Y VIDEO

COMPROBACIÓN DEL
RENDIMIENTO

Agradecemos su máxima colaboración.

 INCIDENTE
EGURIDAD ERGONOMÍA
OPERACIONAL
PROCESO PELIGRO CONTROL
AMENAZAS
HOMEÓSTASIS

PRINCIPIOS ERROR NECESIDAD

VALORES
CULTURA
SINERGIA
ACTITUD
ESTIÓN JET LAG
CUMPLIMIENTO
VS
COMUNICACIÓN INSTRUCCIÓN RENDIMIENTO
ENTRENAMIENTO
EFECTIVA FATIGA
CAPACITACIÓN Profesionalismo
INFRACCIÓN e Integridad
CONFIANZA
MODELO
SHEL CONDUCTA HÁBITOS
PARADIGMA
 Contenido:

1. INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS.

2. ACTUACIONES Y LIMITACIONES HUMANAS.

3. FACTOR HUMANO EL MÁS VULNERABLE DE LOS COMPONENTES DEL SISTEMA.

4. EL SER HUMANO COMO UNIDAD BIO-PSICO-SOCIAL.

5. EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO DEL FACTOR HUMANO EN LA AVIACIÓN.

SEGURIDAD
 SEGURIDAD EN AVIACIÓN

Seguridad Aérea: “Nada más que los cielos azules”. Prof. Arnold Barnett
 FHU-1 DOCUMENTO 9683: Conceptos fundamentales
•Introducción y Objetivo.
Capitulo 1. Generalidades.
• Significado de Factores Humanos.
• Necesidad de los Factores Humanos en la Aviación.
• Aplicaciones de los Factores Humanos en las Operaciones de
Aviación.

Capitulo 2. Factores Humanos, Gerencia y Organización.

• De los individuos a la organización.
• Necesidad de los Factores Humanos en la Aviación.
• Organizaciones Seguras e inseguras.
• Contribuciones de la gestión a la seguridad operacional.
 6.1 INTRODUCCIÓN
6.1.1 las operaciones aéreas son el componente esencial del sistema de la aviación.
• A medida que el tráfico aéreo crece y los estrictos requisitos de los horarios
imponen mayores exigencias a la utilización de las aeronaves las presiones sobre
las operaciones de mantenimiento para el rendimiento puntual también
continuarán aumentando.

• Esto abrirá nuevas ventanas de

oportunidad para errores humanos y
fallas subsecuentes de seguridad del
sistema.
 6.1 INTRODUCCIÓN

• El error humano en la operación de

aeronaves ha sido un factor causal y
contribuyente en la mayoría de los
accidentes aéreos.
• A menos que la industria aprenda,
continuarán ocurriendo las fallas de
seguridad relacionadas con los Factores
Humanos.
• Desde la perspectiva de los Factores
Humanos, se han descubierto cuestiones
importantes durante la investigación de
estas ocurrencias.
 FH en Aviación

En 1960 comenzó a atraer la atención, la contribución del error

6.2.7
humano a los accidentes fue 20%. En la década de 1990 se cuadruplicó a
80%.
Hay tres razones que se relacionan con la ingeniería aeronáutica.
1. La confiabilidad de los componentes mecánicos y electrónicos ha aumentado
marcadamente en los últimos años. La gente se ha mantenido igual.
2. Aeronaves más automatizadas y más complejas. La generación actual de
aviones tienen sistemas duplicados o triplicados. Esto reduce la carga de
trabajo de la tripulación, pero genera una mayor demanda en los técnicos de
mantenimiento, la mayoría de ellos adquirieron su formación básica en
sistemas mecánicos y no computarizados.
 FH en Aviación

3. Mayor complejidad del sistema de aviación crea el

potencial de accidentes organizacionales en los que las
fallas técnicas y de condiciones latentes se combinan con
errores e infracciones del personal operativo para penetrar
o eludir las defensas, como sugiere el modelo de Reason.
• En resumen, la complejidad actúa para desplazar el error a
otras personas.
Varig Vuelo 254
03SEP1989 21:06
Río de Janeiro - Belén
216 Pax – 12 Trip – 13 Fallecidos 34 Heridos
LAPA Vuelo 3142
31AGO1999 20:17 pm
Aeroparque Jorge Newbery -Buenos
Aires - Argentina
95 Pax – 05 Trip – 65 Fallecidos (02 en tierra)
Vuelo 8509 de Korean Air Cargo
Boeing 747-2B5F, HL7451
22 de diciembre de 1999,
Aeropuerto de Londres-Stansted.
04 personas fallecidas
CROSSAIR Vuelo 3597 24NOV2001
Zúrich – Suecia 22:06 hrs
24 fallecidos
TANS PERÚ Vuelo 204 23AGO2005 15:09 hrs
Lima – Pucallpa
40 personas murieron y 58 resultaron heridas
AOC en 1999 – Ene 2003 46 ᵻ Enero 2006 cerrada.
YV102T
Sábado 30 Agosto 2008
Hora: 21:03
 Significado de Factores Humanos en la Aviación
El Factor Humano.
• Termino que debe ser claramente definido ya que tiende a
ser aplicado a menudo en el lenguaje vernáculo para
cualquier factor relacionado a los humanos.
• Es el más flexible, adaptable y valioso del sistema
aeronáutico.
• Sin embargo, el más vulnerable a las influencias que
pueden afectar negativamente su rendimiento.

• 3 de cada 4 accidentes han sido el resultado de

comportamientos humanos considerados menos que
óptimos.
• Esto había sido comúnmente clasificado como Error
humano. Término: “Error del Piloto”.
 Significado de Factores Humanos en la Aviación

El Término “Error Humano”.

• No ayuda a reducir los accidentes porque aunque indica
DONDE ocurrió la falla del sistema, NO indica POR QUÉ ocurrió.
• Entrenamiento Inadecuado, Procedimientos mal diseñados, o
deficiencia en conceptos o mal diseño de manuales y listas de
chequeo.
• Además, oculta factores subyacentes que deben ser puestos en
primer plano, para lograr reducir al mínimo posible los
accidentes.
• Actualmente, la visión contemporánea de la seguridad sostiene
que el error humano debe ser el punto de inicio, en lugar de
ser la conclusión en la investigación de accidentes.
 Significado de Factores Humanos en la Aviación

Capacidades y limitaciones del Ser Humano.

• La comprensión de estas capacidades y limitaciones
previsibles y la aplicación de este conocimiento son las
principales preocupaciones de los Factores Humanos.
• Desarrollo progresivo, refinado e institucionalizado de
los FH, desde finales del siglo pasado.
• Ahora está respaldado por una vasta reserva de
conocimientos y puede ser utilizado por los interesados
en la mejora de la seguridad del sistema complejo que
es la aviación civil de hoy.
 Factores Humanos en la Aviación

Conceptos.
• Es un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el
rendimiento humano y a reducir el error humano.
Incorpora los métodos y principios de la conducta
humana, las Ciencias Sociales, la Ingeniería y la Sicología.
• Ciencia aplicada que estudia equipos de trabajo y sus
máquinas. Abarca las variables que influyen en el
rendimiento individual y de los equipos.
• FH si bien utilizan estas fuentes académicas de
información, se ocupan esencialmente de resolver
problemas prácticos en el mundo real.
 Factores Humanos en la Aviación

Conceptos.
• “Factores humanos busca optimizar la relación entre
las personas y sus actividades, mediante la aplicación
sistemática de las ciencias humanas, integrado en el
marco de la ingeniería de sistemas".
• Profesor EDWARDS E. (1972)
 Factores Humanos en la Aviación

Objetivos:
• 1ro. La Eficacia del Sistema:
Seguridad y Eficiencia.

• 2do El Bienestar del

Individuo
 Factores Humanos en Mantenimiento
Propósito y Objetivos:
• Los objetivos de la capacitación de los Factores Humanos en Aviación,
dentro de un Programa de Gestión de Errores y Amenazas, deberían ser:
• mejorar la seguridad operacional;
• disminuir la exposición organizacional a riesgos inaceptables;
• reducir la ocurrencia de errores humanos;
• capturar errores antes de incidentes o accidentes.

• El objetivo de la capacitación en factores humanos debe ser ayudar a lograr

estos objetivos mediante:
• Impartir conocimientos sobre factores humanos y seguridad, y detalles sobre cómo funciona el Programa de
Factores Humanos de la empresa;
• Desarrollo de habilidades (cuando corresponda);
• Influir en las actitudes de las personas e;
• Influir en los comportamientos y conductas.
 Factores Humanos en la Aviación

Conceptos.
•Control operacional.
Con respecto a un vuelo, el ejercicio de la autoridad para iniciar,
conducir o terminar un vuelo.

Lo más importante es enfatizar la responsabilidad combinada de la organización,

sus Gerentes y supervisores, sus procesos y procedimientos, así como la
responsabilidad individual de cada empleado (no solo los Capitanes) hacia la
seguridad.
CAP 716 Aviation Maintenance Human Factors (EASA / JAR145) Chapter 9 Professionalism and Integrity
 Entrenamiento MRM.

• La capacitación CRM/MRM/DRM aborda el desafío de optimizar la comunicación

entre diversos grupos dentro de una aerolínea y los problemas interpersonales
relacionados, al mismo tiempo que se utilizan los recursos disponibles.
• Esto incluye trabajo en equipo efectivo, resolución de conflictos, conocimiento de
la situación, transferencia y diseminación de información, resolución de problemas,
toma de decisiones y manejo de sistemas automatizados.
• CRM/MRM/DRM ha evolucionado debido a la responsabilidad conjunta de la
planificación previa al vuelo, la demora y el despacho de un vuelo entre el piloto al
mando (PIC), los Despachadores de Vuelo y el Personal Técnico de mantenimiento
del avión.
• Debe emplear capacitación basada en escenarios reales en la medida de lo posible
para enfatizar el uso efectivo de las herramientas y recursos del CRM/MRM/DRM.
Choque entre A-340, CRJ-700 y ATR-42. (2015)
Choque entre Dos Boeing 737 Conviasa y Turpial (Domíngo 30DIC2018)
 Significado de Factores Humanos en la Aviación

Continuación.
• En lo sucesivo la expresión Factores Humanos se utilizará
únicamente como denominación de esta disciplina particular.

• Se utilizarán expresiones como “aspectos humanos” y

“elementos humanos” en su uso corriente, como alternativas
para evitar la ambigüedad y facilitar la comprensión.
 Ciencias Participantes en los FH

Psicología:

Psicología y Fisiología:

Antropología y
Biomecánica:

Biología:

La Estadística:
 Organizaciones Seguras y Organizaciones Inseguras.

1. Metáfora: Las organizaciones son comparables a organismos vivos,

similares al ser humano.
2. Las organizaciones se ven como estructuras de vida complejas, con
cerebro, cuerpo, personalidad y objetivos.
3. Igual a los seres humanos, las organizaciones luchan por sobrevivir en un
entorno constantemente cambiante.
4. Las organizaciones piensan. Al igual que nosotros, exhiben una
conciencia, una memoria, una capacidad para crear y resolver
problemas.
5. “Su pensamiento afecta fuertemente la generación o eliminación de
peligros".
MODELO GERENCIAL
 Evolución de Factores Humanos en la Aviación

ANTECEDENTES.
• Muchos problemas que enfrentan las tripulaciones de vuelo y los Técnicos de
mantenimiento tienen muy poco que ver con los aspectos técnicos de las
operaciones de vuelo.
• Por el contrario, la mayoría de los problemas se asocian con la deficiente
toma de decisiones grupales, comunicación ineficaz, liderazgo inadecuado y
gestión deficiente de tareas o recursos.
• Históricamente, los programas de capacitación se centraban casi
exclusivamente en los aspectos de "cómo hacerlo" y en el desempeño
individual; no abordaron eficazmente los problemas de gestión de los
recursos fundamentales para un vuelo seguro.
Modelo Conceptual SHELL (Edwards 1972)

Software =
Soporte lógico
Hardware =
Soporte físico

Environment = Entorno
Liveware =
Elemento humano
 Necesidad de Factores Humanos en la Aviación
"Pasamos más de 50 años en el hardware, que ahora es bastante fiable. Es el momento de trabajar con la gente.“
Admiral Donald Engen, the former Administrator of the United States FAA (1986)

El reconocimiento de la necesidad de entrenamiento básico en Factores

Humanos condujo a la OACI a implementar requerimientos para
entrenamiento y licencias:
• Anexo 1 en 1989.
• Anexo 13 en 1994.
• Anexo 6 en 1995.
 Necesidad de los Factores Humanos en la Aviación

Curiosamente, consultamos especialistas para solucionar muchos

problemas cotidianos.

Pero los problemas de Factores Humanos, frecuentemente queremos

solucionarlos adoptando una perspectiva superficial e intuitiva, aunque
muchas vidas dependan de tal decisión.
 Necesidad de los Factores Humanos en la Aviación

Los costos, en términos humanos y financieros de rendimientos humanos

menos que el óptimo, ha llegado a ser tan grande que ya no es apropiado
este aproche superficial e intuitivo.
 Aplicación de los Factores Humanos en la Aviación

Control del Error Humano:

1. Debemos entender primero su naturaleza.
1. Orígenes totalmente diferentes
2. Las errores similares pueden tener significativamente diferentes
consecuencias.
3. Existen errores que generalmente se repiten y su ocurrencia puede ser
anticipada.
2. Las interfaces del modelo SHEL revelan errores potenciales cuando
existen no coincidencias entre los elementos.
3. Procesamiento de la Información…
 Aplicación de los Factores Humanos en la Aviación

Control del Error Humano:

3. Procesamiento de la Información
• Percepción Humana es tierra fértil para el error
• Nuestro cerebro recibe por vía de los sentidos, 400 millones de bytes/seg, de los
cuales solo procesamos 2.000 Byes/seg.
• Lo triste es que 50% de lo procesado es por lo general, información repetida y
negativa.

• Las expectativas, experiencia, actitudes, motivación

y excitación.
• Luego de la conclusión del significado del mensaje
comienza la toma de decisiones.
Nunca tome una píldora para dormir
y un laxante al mismo tiempo.

En cualquier orden.
 Los Trabajadores son tan seguros
como necesitan serlo,
Sin llegar a ser demasiado seguros,
con tal de ser Productivos.
 Punta Afilada
Mientras más
próximo al
ClienteTrabajador
Trabajador
RIESGO… Más se
eleva el potencial
Supervisor de línea
de daños
Gerentes
Líderes
Compañía
Clientes
Reguladores ¿Quién tiene mayor potencial al daño?

Punta Roma
¿Por qué quien tiene mayor potencial de Punta Afilada
daño tiene menos influencia en el
sistema? Cliente Trabajador
Supervisor de línea
Mientras más cerca
al filo, menos Gerentes
influencia
Líderes
Compañía
Clientes
Reguladores ¿Quién tiene mayor Influencia
sobre el sistema?
Las Tres Partes de Cada Falla.

El Contexto Las Consecuencias El Análisis

Retrospectivo

Pre-Accident Investigations, Conklin 2013.

3 Partes de un Evento
¡Los Trabajadores no Causan las Fallas!

Los Empleados cometen errores que

Disparan las Condiciones latentes que
dormían en la organización esperando
el momento especifico en el tiempo.
Cambie su pregunta de

por
 Es dinámica

La gente trabaja muy duro para

garantizar que nada malo
suceda…
 Otra vez, muy simple ...
Usted puede:

o
Poseen conductas complejas
de adaptación...
 ¿Cuál es el Principio Básico de la Seguridad Operacional?

Sensibilizar
Sensibilizaraatodos
todoslos
losintegrantes
integrantesdede , ,en
enlala
necesidad
necesidad de aplicar las técnicas operacionales para controlar
mitigar
los
losriesgos,
riesgos,logrando
lograndouna unareducción
reducciónenenlalaocurrencia
ocurrenciade de
incidentes
incidentesooaccidentes,
accidentes,loloque
queincide
incidedirectamente
directamenteaalograr
lograrun
un
alto
alto estándar de
estándar de Seguridad
Seguridad Operacional.
Operacional.
Percepción Visual
 Evolución del CRM/DRM/MRM
1ra Generación 5ta Generación
• United Airlines inició el primer programa integral de CRM • Presenta los errores como ocurrencias normales y desarrolla
en 1981. estrategias para gestionar los errores.
• Su base debe ser la instrucción formal en las limitaciones del
2da Generación desempeño humano.
• La NASA realizó otro taller para la industria en 1986.

3ra Generación
• A principios de la década de 1990, la capacitación de CRM
comenzó a avanzar por múltiples caminos.
• Se extendió a otros grupos dentro de las líneas aéreas:
asistentes de vuelo, despachadores y personal de
mantenimiento..

4ta Generación
• 1990, la FAA introdujo cambios importantes en la capacitación y
calificación de las tripulaciones de vuelo con el inicio de su
Programa de Calificación Avanzada (AQP),
• Resuelve problemas asociados al error humano haciendo del
CRM una parte integral de todo el entrenamiento de vuelo.
2
 Concepto de Sinergia
Integración de elementos cuyo resultado es algo más grande que la simple suma de
éstos. Es decir, cuando dos o más elementos se unen sinérgicamente crean un
resultado que aprovecha y maximiza las cualidades de cada uno de los elementos.
“El todo es mayor a la suma de las partes”.
• Es la suma de energías individuales que se multiplican
progresivamente, reflejándose sobre la totalidad del grupo.
• Ninguna persona es más inteligente que todos los miembros del grupo juntos.
• Es el fruto de los hábitos 4 y 5.
• Compromiso = 1+1=1,5
• Sinergia negativa 1+1=1/2
• Sinergia positiva 1+1=3 ó más.
Trabajo en equipo y Coordinación de la Tripulación
RECESO