VUELTA DE TUERCA – CETAP

CICLO ABIERTO DE WEBINARS

MAYO 2020
¿DE QUE SE TRATA LA EVALUACIÓN?

Definición:
Atribución o determinación del
valor de algo.

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UN OVERFILLING QUE SE VIRALIZO ….
MISMO EVENTO INICIADOR, MISMAS BARRERAS, DIFERENTE
DESENLACE….

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Construida en 1968 es la 5ta. Planta en capacidad de las
108 existentes en UK, está dividida en tres áreas
correspondientes a distintas empresas.

Almacena fundamentalmente combustibles, incluyendo

combustible para aviación. La capacidad total de producto
autorizada para almacenar es de unas 200.000 toneladas.

El ingreso de producto es por 3 tuberías: 2 de 10” y la

tercera de 14” provenientes de 3 refinerías y la
evacuación es por camiones cisterna y por dos tuberías
de 6” y 8” cada una. Estas últimas despachan combustible
para aviación.

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A las 19:00 hs del sábado 10 de diciembre de 2005
comienza el ingreso de gasolina al TK 912 de 6.000 m3 y
aproximadamente a las 05:30 del domingo comienza el
rebase del mismo, inundando el recinto (Recinto A) que
comparte con otros dos tanques. Se calcula el derrame
en unas 300 toneladas

Se forma una nube de vapor cuya naturaleza exacta no se

conoce, pero se supone que estaba formada con livianos
evaporados y humedad y cristales de hielo producidos al
bajar la temperatura por efecto de la evaporación.

6
EL 11 DE DICIEMBRE DE 2005 TODO FALLO….
HTTPS://WWW.MENTI.COM/
CODE : 819507

3 PREGUNTAS BÁSICAS
8
3 PREGUNTAS BÁSICAS

¿Entendemos qué puede salir mal?

¿sabemos que sistemas de barreras

tenemos para evitar que esto
suceda ?

¿Tenemos información para

asegurar que están actuando
efectivamente ?

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MODELOS DE REALIDAD

10
ALL MODELS ARE FALSE, BUT SOME ARE USEFUL

“(…) La pregunta es:

¿Cuán erróneo tiene que ser para no ser útil?”

George E. P. Box
Science and Statistics (1976)
 Mapa del
subterráneo de
Londres

Antes de 1900
 Mapa del
subterráneo de
Londres

Hoy
 MODELOS BOWTIE

Proveer el correcto nivel de detalle para facilitar

el entendimiento y la toma de decisiones basadas en riesgo
sin simplificar en exceso.

El correcto nivel de detalle depende de sus objetivos

HISTORY
HISTORIA
1979

1988

90’s

00’s
APLICACIONES BOWTIE TODAY

Oil & Gas

Aviation
Energy
Chemical
Mining
Medical
Financial
Government
Construction
Cyber risk
 HERRAMIENTAS EMPARENTADAS

 Fault tree  Event tree

 CONECTANDOLAS…

 Fault tree  Event tree

BARRIER THINKING

Pérdida
de control
MODELO DEL QUESO SUIZO DINÁMICO
VERSIÓN COMUNICATIVA
 CUALITATIVO VS. CUANTITATIVO

 Calcula Probabilidad o Frecuencia  Comunicativo

 Gestión en la fase de diseño  Gestión de Riesgo Operacional
¿CUANDO ES NECESARIO CUANTIFICAR EL RIESGO?

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Ventajas específicas del método
VISUALIZACIÓN Y COMUNICACIÓN

VS
REDUCE COMPLEJIDAD
 VS ¿Tenemos suficientes barreras para
mantener el peligro bajo control?

TOMA DE DECISIONES BASADAS EN RIESGO

 VS ¿Que pasa si el personal de ingeniería está fatigado?
¿Que pasa si sufrimos un corte de energía?

! ! !
ACTUALIZACIÓN Y TOMA DE DECISIONES
BOWTIE EN 8 PASOS

EF Barrier

Hazard

Threat

Top Event

Threat
 DEFINICIONES BÁSICAS

PELIGRO.
Condición o situación potencial que puede provocar
lesiones o efectos negativos en la salud de las personas, daño
a los activos, a la imagen o al medio ambiente o una
combinación de ellos.
“Están siempre allí. Los Peligros se reconocen o identifican”
  LOS PELIGROS ESTÁN VINCULADOS CON EL
CONTACTO CON UNA FUENTE DE ENERGÍA
(POTENCIAL, CINÉTICA, PRESIÓN, TEMPERATURA, ETC.)

 LOS PELIGROS ESTÁN VINCULADOS CON UNA

SUSTANCIA PELIGROSA (BIOLÓGICOS,
RADIOACTIVOS, INFLAMABILIDAD, EXPLOSIVIDAD,
TOXICIDAD , REACTIVIDAD).

RIESGO:
ES LA PROBABILIDAD DE QUE UN DETERMINADO NIVEL DE DAÑO SE
DESATE DENTRO DE UN DETERMINADO PERÍODO DE TIEMPO.

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 ES EL EVENTO QUE OCURRE CUANDO EL PELIGRO SE
SALE DE CONTROL.

 ES EL PUNTO DE QUIEBRE ENTRE LA GESTIÓN

PREVENTIVA Y LA GESTIÓN DE MITIGACIÓN.

 NO ES POSIBLE BAJO ESTA METODOLOGÍA QUE

TENGA LUGAR UNA CONSECUENCIA MAYOR SI
ANTES NO OCURRIÓ EL TOP EVENT.

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Definiendo el top event

Top
Event

El punto en el tiempo cuando el control del peligro se perdió

WAYS TO THINK OF A TOP EVENT

A B C D E F

Linea de tiempo del evento

F
Z
AMENAZAS (THREATS): SON LAS RAZONES O CAUSAS INMEDIATAS POR LAS QUE OCURRE UNA
PÉRDIDA DE CONTROL..

SON CADA UNA DE LAS CAUSAS NECESARIAS Y SUFICIENTES PARA PROVOCAR POR SI MISMAS UNA
PÉRDIDA DE CONTROL. (TOP EVENT).
TÍPICAMENTE LAS CAUSAS SE PUEDEN CLASIFICAR EN FALLOS DE EQUIPOS, FACTORES HUMANOS
(ERRORES O VIOLACIONES) Y EVENTOS EXTERNOS.
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DAÑO POTENCIAL A LAS PERSONAS, PROPIEDAD, AMBIENTE O IMAGEN COMO RESULTADO DE UNA PÉRDIDA DE CONTROL
(TOP EVENT).
PARA CONSIDERAR EL ESCENARIO AL MENOS UNA DE LAS CONSECUENCIAS DEBE ALCANZAR UN NIVEL DESASTROSO O
CATASTRÓFICO.

SON LOS RESULTADOS QUE OCURREN DESPUÉS DEL PRIMER EVENTO (TOP EVENT) SI NO SE HACE NADA MÁS PARA EVITARLOS.

PUEDEN SER LESIONES O EFECTOS NEGATIVOS EN LA SALUD DE LAS PERSONAS, DAÑO A LOS ACTIVOS, AL MEDIO AMBIENTE
A LA IMAGEN DE LA COMPAÑÍA O UNA COMBINACIÓN DE CUALQUIERA DE ELLOS.
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 ¿PREGUNTA?

La caída de un avión que es:

 Departamento Departamento
Contratista de Respuesta a la Sub-Secretaría
de de Operaciones
Limpieza de Tk emergencia de Pesca
Mantenimiento

. . .

Derrame de
LOPC
Petroleo al mar

AGUA RESIDUAL DERRAME DE DAÑO AL

CORROSIÓN LOPC
EN TANQUE PETROLEO ECOSISTEMA
Zoom-level

Point in time
¿QUE ES UN CONTROL O BARRERA?

UN SISTEMA (EQUIPO, DISPOSITIVO O LA

COMBINACIÓN DE ELLOS), ACTIVIDAD, ACCIÓN O
PROCEDIMIENTO QUE SE IMPLANTA PARA
REDUCIR EL RIESGO ASOCIADO CON UN
PELIGRO MAH

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¿CUALES SON LOS TIPOS DE CONTROLES O BARRERAS?

REDUCEN LA APARICIÓN O FRECUENCIA DE LA CAUSA REDUCEN LA SEVERIDAD DE LOS DAÑOS

41
FUNCIÓN DE LA BARRERA 1

1. Eliminar / Sustituir Peligro

2. Eliminar Causa
2 3 4 5
3. Prevenir Top Event
4. Controlar Consecuencia
5. Mitigar Consecuencia
Condición Normal Fase Inicial Fase final Fase de daño

Ausencia de Pérdida de Energía

control control liberada
¿QUE ES UN FACTOR DE ESCALAMIENTO DE UNA BARRERA?

CONDICIÓN QUE PRODUCE

DEBILITAMIENTO DE UN
CONTROL.
YA SEA DE UN CONTROL
PREVENTIVO O DE UNO DE
MITIGACIÓN

43
BOW TIE
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

El resultado final es un
mapeo completo de
todo los peligros
existentes en sus
procesos, las posibles
causas o amenazas y las
consecuencias en un
diagrama totalmente
parametrizado que le
brinda información acerca
de la robustez de sus
controles para la toma
de decisiones.
PARA DISCUSIÓN EN EQUIPO…

ES UN FACTOR DE
ESCALAMIENTO DE LA
BARRERA “RECUBRIMIENTO
ANTICORROSIVO DE UN
DUCTO”

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MAS ALLÁ DE LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
BOWTIEXP COMO HERRAMIENTA DE GESTIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE SOPORTE DE CADA BARRERA

Disponibilidad
de la
protección 100% disponibilidad
en demanda

Daño

Chequeo Evento Tiempo

No realizado
F
Z
ACTIVIDADES CRÍTICAS DE LOS SITEMAS DE SOPORTE

Plan de Capacitaciones
Gestión de documentos operativos

Gestión de Contratistas

Planes de Mantenimiento Preventivo

Planes de Integridad Mecánica
APRENDIENDO DE LOS ACCIDENTES
 AUDITORÍAS
 Auditoría basada en barreras
 Auditoría Tradicional

Maintenance Training Consequence

Barrier Barrier

Compliance Compliance Activity: T-01 - Activity: M-01 -

Training activity Maintenance

95% 90% Responsible: TM -

Training Manager
T-01 No
activity
Responsible: MM -
Maintenance
Manager
Q-01 No

F
Z
EVALUACIÓN DE RIESGO

People
Environment
Assets
Reputation
Layers Of Protection Analysis (LOPA)

Cuantificar sus BowTies

F
Z
‘LOPA’

F
Z
ENFOQUE SISTÉMICO

Plan

Act Do

Check
 GESTIÓN BASADA EN BARRERAS
We make
Started barrier Market 80-90
in 2004
based risk
management leader Events
software. In 12 industries each year

2000+ 20-30% 200+

clients annual growth in the
last 6 years
partners
in 83 countries around the world
GRACIAS!!!

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