UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
SEMIOLOGIA II: PRACTICAS

GRUPO 2

HISTORIA CLINICA

AUTORA
Gutiérrez Avila Madelyn Micaela

DOCENTE
Dr. Jaime Vintimilla

CUENCA-ECUADOR
2022
Establecimiento: Fundación Donum
Nombre: Patricio Ignacio Cabrera Castro
Sexo: Masculino
Hoja: 1
N HC: 1
MOTIVO DE CONSULTA:
A. Astenia
B. Hiporexia
C. Sensación de frio
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Paciente de 50 años refiere que desde hace 3 meses comenzó a sentirse más cansado de
lo usual, notando una disminución de energía y de fuerza muscular en las extremidades
inferiores tras permanecer mucho tiempo parado. Como concomitante manifiesta
reducción del apetito. Manifiesta inapetencia de alimentos y platos con los que siempre
había disfrutado.

De igual manera manifiesta que tiene una sensación de frio llegando al temblor. Esta
sensación es general en todo el cuerpo, y se presenta tras la administración de la
insulina. En la escala de EVA lo clasifica en 6/10.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Clínicos: A las primeras semanas de nacer presento dificultad respiratoria, falta de
apetito, sudoración excesiva, latidos cardiacos irregulares y edema de extremidades
inferiores. Mediante una ecografía del corazón le detectaron un defecto de la
comunicación auriculoventricular por lo que fue operado para cerrar el orificio en el
corazón y reconstruir las válvulas.
A los 7 años tuvo una gripe que se acompañó de fiebre y expectoración verdosa. Al
examen físico se evidencio matidez pulmonar y en la auscultaron se apreciaron
crepitantes gruesos, egofonía y broncofonía. Se sospecho de una infección pulmonar por
lo cual se ordenó un Rx imple AP y Lateral del tórax, con lo que se confirmó neumonía.
Por lo que se le receto antibióticos (Amoxicilina + Acido clavulánico 250 mg/5ml
suspensión durante 7 días) No tuvo mayores complicaciones.
Quirúrgicos: A los 14 años fue intervenido quirúrgicamente por un cuadro de
apendicitis. Arribo al hospital por un dolor agudo tipo cólico en la fosa iliaca derecha de
8/10 EVA precedido de vómitos. El cuadro clínico fue confirmado mediante una
biometría en donde se evidencio alza de leucocitos.
Psiquiátricos: A los 17 años curso un cuadro depresivo caracterizado por falta de
energía y motivación, tras sus padres haber migrado a Estados Unidos. Acudió a un
psiquiatra que le dio un tratamiento durante dos años con Escitalopram de 20 gramos
una tableta al día.
Adultez: A los 32 años es diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2. Cursando con
polifagia, polidipsia, poliuria y pérdida de peso. En los exámenes de laboratorio se
consta una glucemia 280 mg. Le tratan con Insulina NPH 20 UI am y 10 pm.
Alergias: A los 21 años, tras el consumo de mársicos presento vomito en 3 ocasiones
acompañado de prurito y alza térmica por lo que acudió al hospital y le administraron
antihistamínicos.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
 COVID-19: Tres dosis de 0.3 mL. Vía muscular. Pfizer. Primera dosis en Mayo. 2da
dosis: Agosto. 3ra dosis: Enero.
 Influenza estacional Triv. Adulto. Una dosis de 0.5 ml IM. Fluzone.
 dT: IM. primera dosis a los 30 años en el mes de abril del 1992. 2da dosis en mayo. 3ra
dosis noviembre. 4ta dosis en abril de 1993. 5ta dosis: abril de 1994. DIFTAVAX. 0.5
mL.
 Hepatitis B: IM. A los 20 años (primera dosis). 2da dosis luego de un mes, y tercera
dosis luego de 6 meses. Twinrix.
 Fiebre amarilla: A los 40 años. STAMARIL suspensión 1000 Dl o.5 mL.

ANTECEDENTES FAMILIARES
3 tíos pártenos y dos hermanas con DM2. Presentaron polidipsia, poliuria, polifagia y
perdida de peso por lo cual se les ordeno una prueba de glucosa oral y de HbA1c en
donde se evidencio una glucosa oral en ayunas mayores de 200 mg y un Hba1c de 8 %.
Madre padeció de insuficiencia cardiaca por estenosis mitral, en el examen físico
auscultaron un soplo en la punta cardiaca de grado 3 con tono decreciente bajo y
arrastrado con acentuación presistólica. Fallece por fallo cardiaco a los 60 años.
REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
1. órganos de los sentidos: manifiesta visión borrosa

SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

Presión Arterial: 150/90 mmHg
Frecuencia cardiaca: 30 lpm
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Temperatura bucal: 37º
Temperatura axilar: 36.5º
Peso: 54.4 kg
Talla: 1.60 m

EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: regular
Piel: piel pálida y fría
Ojos: pupilas midriáticas, reflejos pupilares conservados, movimientos oculares
normales, agudeza visual 20/200, con opacidad del cristalino (cataratas)
Tórax: Simétrico, sin hipersensibilidad ni lesiones aparentes, expansibilidad y
frémitos conservados, resonante. Se ausculta murmullo vesicular.
Sistema Cardiovascular: Se auscultan R1 Y R2 aumentados, sin ruidos accesorios. Se
visualiza el choque de la punta, se palpa a 5 cm de línea medio clavicular. PVY
aproximadamente de 2.5 cm.