UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA

TEMA: HISTORIA CLÍNICA Nº 2

INTEGRANTES:

- Melany Nycole Flores Casillas

- Andrea Belen Garcés Minda
- Luis Miguel Guacapiña Chicaiza

DOCENTE:

DRA. MIRTA MARLENE PUCHAICELA POMA

CURSO:

CUARTO SEMESTRE

PARALELO:

M4-006

PERIODO LECTIVO

2023-2024
 HISTORIA CLINICA 2

ANANMESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombres Completos: Edison Gustavo Azogue Minda

2. Cédula de Ciudadanía: 1756342023
3. Fecha y Lugar de Nacimiento: 07/02/1997 (26 años) / Latacunga-Pujilí en el
Hospital Básico Pujilí (calle Teófilo Segovia y Juan Salinas)
4. Sexo: Masculino
5. Etnia: Mestizo
6. Religión: Católico
7. Identidad de Género: Heterosexual.
8. Estado Civil: Soltero
9. Instrucción: Nivel Superior completado
10. Profesión/Ocupación: Diseñador Gráfico (actualmente de la empresa DANEC)
11. Residencia Habitual: Quito – Sangolquí entre Av, Ilalo y calle Tanicuchi
departamento N°5 casa de 3 pisos color Azul, alado de Ferretería “Megaproductos”
12. Residencias Ocasionales: Domicilio- Latacunga-Pujilí- entre Calle Rafael Morales
y Vicente Rocafuerte (esquina), sector parque central, casa color Morado N°10
alado de la Cerámica “Olmos”.
13. Teléfono celular/ Fijo: 0986354366(Personal) /032432423(Domicilio)
14. Tipo de Seguro: Asegurado al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social N°
32425534534.
15. Fecha y hora de Ingreso del Paciente: 9 de febrero del 2023. 11:00 A.M.
16. Forma de llegada: En taxi e ingresa caminando a consulta.
17. Nombre y dirección del acompañante: No refiere.
18. En caso de emergencia llamar a: Marcela Azogue (Hermana). Teléfono:
0992356756 (móvil) / 032432423 (fijo)

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Artralgia metatarsofalángica del 1er dedo (pie derecho), edema, eritema.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que acude a consulta el 9 de Febrero del 2023 refiriendo dolor de la
articulación metatarsofalángica del 1er dedo del pie derecho, misma que la ha venido
presentando en repetidas ocasiones los primeros días de los 5 últimos meses, considera
que la casusa aparente de su dolor es el uso de calzado apretado durante al menos 1 año.
El sitio del dolor es en la articulación Metatarsofalángica del 1er dedo del pie derecho
en toda la zona de la articulación, con una intensidad en escala de EVA 9/10, un tipo de
dolor urente (“como si quemara esa zona”) y se ha mantenido presente todo el tiempo,
comenta que el dolor se irradia hacia afuera a los dedos contiguos involucrando todo el
antepié. Otra sintomatología que menciona el paciente es enrojecimiento ocular y dolor
de garganta. El paciente indica que el dolor tiene se presenta en un horario y
periodicidad de al menos los 10 primeros días de cada mes durante todo el día y
llegando a su clímax el terminar el día. En las distintas relaciones a nivel de actitudes se
siente más dolor en dorsiflexión del pie y al caminar, en alimentos el paciente siente
alivio al consumir frutas como sandía, en medicamentos el paciente ha tomado para el
dolor Diclofenaco Sódico 100mg cada 8 horas por recomendación del farmacéutico.
Mientras se realizaba la Historia Clínica el paciente manifiesta que el dolor aumento un
grado de intensidad llegando a ser de 10/10 en la escala de EVA.

4. REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

Aparato tegumentario: No refiere.

Aparato ocular: refiere enrojecimiento ocular (eritema) y cierto grado de lagrimeo de

ambos ojos presentando estos síntomas desde el día pasado (08 de Fecbrero del 2023)
aproximadamente a las 11 am (24 horas), nunca había tenido esta sintomatología,
considera como causa aparente el haberse frotado los ojos con las manos sucias tras
tocar un tubo del bus o por su trabajo de diseñador que demanda varias horas tras
computador. El eritema abarca toda la conjuntiva del paciente en ambos ojos con una
intensidad de dolor 5/10 en escala de EVA, de tipo ardor (“me arden y tengo ganas de
rascarme los ojos”) y sin irradiación. El dolor se ha mantenido desde su comienzo
siendo más intenso a las 12pm por la luz solar y siente alivio al usar gafas oscuras, el
paciente menciona que el dolor ha ido aumentando muy poco en intensidad
encontrándose en un 6/10 escala de EVA.

Aparato auditivo: No refiere.

Fosas nasales y senos paranasales: No refiere

Aparato respiratorio: el paciente menciona que tiene dolor de garganta al comer
(odinofagia) y cierto grado de afonía por el mismo, esta sintomatología se presentó
desde hace 3 días (06 de febrero del 2023), se considera como causa aparente que su
sobrino con faringoamigdalitis bacteriana le tosió en el rostro en repetidas ocasiones. El
dolor se localiza a nivel de las amígdalas y la orofaringe con una intensidad de 5/10
escala de EVA, de tipo quemante (siento caliente mi garganta) y sin irradiación de este.
El dolor sigue presente desde su comienzo con mayor intensidad en las noches al
terminar el día, a nivel de alimentos el paciente ha tomado limonada caliente con miel
para el dolor, a nivel de medicamentos el paciente ha tomado Curam (Amoxicilina +
Ácido Clavulánico cada 8 horas) por recomendación del farmacéutico y ha sentido
mejoría, por lo cual su dolor ha ido disminuyendo y en la actualidad es de 3/10 en
escala de EVA.

Aparato cardiovascular: No refiere.

Aparato linfático: No refiere.

Aparato gastrointestinal: No refiere.

Aparato urogenital: No refiere.

Sistema endocrino metabólico: No refiere.

Sistema nervioso: No refiere.

Sistema musculoesquelético: Lo manifestado en la Enfermedad Actual

5. HISTORIA PASADA

5.1. Antecedentes no Patológicos Personales (AP)

Hábitos

 Alimentación: Consume una dieta sana y balanceada (carbohidratos, proteínas,

grasas, ensaladas de verduras) en porciones adecuadas. Se alimenta 3 veces al
día (desayuno, almuerzo y merienda). Además, consume aproximadamente a
diario 2 litros de agua.
 Medicamentos:
 Diclofenaco Sódico 100mg cada 8 horas por recomendación del farmacéutico
para su artralgia.
  Curam 1gramo (Amoxicilina + Ácido Clavulánico cada 8 horas) por
recomendación del farmacéutico para su posible Faringoamigdalitis Bacteriana.
 Drogas ilícitas: No refiere.
 Tabaco: No refiere.
 Bebidas alcohólicas: Consume cerveza Pilsener (4.4% de alcohol en 355ml) en
las reuniones familiares cada 2 meses.
 Micción: Aproximadamente 4 veces diarias, con un volumen de 600 cc en cada
micción dando un total de 2400 cc al día, y un color amarillento claro, no
presenta mal olor.
 Defecación: realiza su deposición 1 vez al día, con una cantidad de 150 gr
aproximadamente, de color café claro, con forma de salchicha de acuerdo con la
escala de Bristol, presentando una consistencia lisa y blanda, de olor fecal
normal, sin presencia de anomalías acompañantes.
 Sueño: Duerme 8 horas diarias.
 Actividad física: realiza 1 hora diaria de gimnasio en las mañanas.
 Aseo personal: Si
 Vida sexual: Activa
 Inicio de vida sexual: 20 años
 Parejas sexuales: 2
 Alergias: no refiere.

5.2. Antecedentes Patológicos Personales (APP)

Infancia: Varicela a los 3 años misma que se autolimito en 2 semanas

aproximadamente y se mitigaron sus efectos con el consumo de AINES.

Adolescencia: a los 17 años el paciente manifestó Apendicitis Aguda misma que fue
extraída mediante laparotomía de 1 hora de duración.

Adultez: no refiere.

5.3. Antecedentes Patológicos Quirúrgicos

 A los 17 años el paciente manifestó Apendicitis Aguda misma que fue solucionada
con la extracción del Apéndice mediante Laparotomía que tuvo una duración de
aproximadamente 1 hora y en la que el paciente fue dado de alta el mismo día con
un periodo de recuperación de 1 mes.
5.4. Inmunizaciones:

 Todas las vacunas contempladas para su edad en el Esquema Nacional de

Vacunación: BCG, HB, ROTAVIRUS, fipV, bOPV, Pentavalente, Neumococo
conjugada, Influenza Estacionaria Triv pediátrica, Difteria, Tétanos, Tosferina
(DPT), Sarampión, Rubéola, Parotiditis (SRP), Fiebre Amarilla (FA), Varicela,
Influenza Estacional. Vacuna PFIZER para prevención de SARS – COV2 con 3
dosis aplicadas (última hace 3 meses)

6. HISTORIA FAMILIAR

6.1. Antecedentes Patológicos Familiares

 Línea Paterna: Padre diagnosticado con Hipertensión Arterial de comienzo a

los 40 años y muerte de este por isquemia coronaria a los 60 años.
 Línea Materna: Madre diagnosticada con Artritis Reumatoidea a los 50 años y
se encuentra en actual tratamiento para este padecimiento.

6.2. Historia social

 Cónyuge: No refiere.
 Años del matrimonio: No refiere.
 Número de hijos: 0
 Relaciones intrafamiliares: relaciones muy cercanas y buenas con su madre y
hermana, además de vivir en la casa de su tío paterno.
 Vivienda: actualmente vive en arriendo (casa del tío paterno)
 Cuántas personas viven: 1 en su departamento y 10 aproximadamente en toda
la casa.
 Descripción de la vivienda: Vivienda de 3 pisos, el departamento cuenta con 1
comedor, 1 cocina, 1 baño con ducha, un baño social, cuenta con internet y todos
los servicios básicos.
 Construcción de la vivienda: Muros de hormigón con piso de baldosa y techo
de concreto.
 Servicios básicos
 Agua potable: Si posee.
 Alcantarillado: Si posee.
 Luz eléctrica pública: Si posee.
  Teléfono fijo: Si posee.
 TV Cable: No posee.
 Internet: Si posee.
 Animales domésticos: 1 perro raza chihuahua con el carné completo de
vacunación y desparasitación.
 Ingresos económicos mensuales: 1100$ (900$ diseñador gráfico de DANEC y
200$ diseños gráficos personales)

EXAMEN FÍSICO
1. Signos vitales (1)
SIGNOS VALORES VALORES DEL INTERPRETACIÓ
VITALES NORMALES PACIENTE N
Frecuencia 60 – 100 lpm 75 pm (Normal)
cardíaca
Presión arterial 120/80 mmHg 115/81 mmHg (Normal)

Frecuencia 12 - 18/ min 22/min (Taquipnea)

respiratoria
Temperatura 36 - 37.4 °C 37.9 °C Febrícula
Saturación de 90 – 100% 92 % Normal
oxigeno
Talla - 1.65 m -
Peso - 68 kg -
IMC 18.0 - 24.99 kg/m2 24,977 kg/m 2 Normal
Escala de 15/15 15/15 Normal
Glasgow Respuesta motora: 6 Respuesta motora:
Respuesta verbal: 5 6
Respuesta ocular: 4 Respuesta verbal:5
Respuesta ocular:
4

2. Examen General
Paciente masculino orientado en persona (auto-psíquicamente), tiempo y espacio
(alopsíquicamente), con aspecto alineado, aseado y acorde a su edad real, la piel está
normocoloreada. Además, al ingresar a consulta se observó marcha normal, un tatuaje
visible en todo su antebrazo izquierdo y un biotipo atlético del paciente.
Comunicación: Intercambio de información normal.
Ubicación temporoespacial: Normal y orientado.
3. Examen regional
Facies: Manifestación de dolor en el rostro, facciones delgadas, equilibrio simétrico
típico, coloración saludable, cejas ligeramente elevadas, expresión ocular viva y atenta,
tamaño y forma pupilar normales, y una coordinación muscular facial armónica. (1)
Cabeza: Muestra una cabeza con una configuración normocefálica, simétrica y
proporcional al desarrollo del paciente, con un patrón capilar uniforme. El cabello
presenta una textura normal y no hay evidencia de pérdida excesiva. No se aprecia
inflamación en los folículos pilosos, ni se detectan protuberancias ni depresiones en el
cráneo. (1-2)
Piel y faneras: La apariencia y tamaño de la piel son normales, con una temperatura
adecuada y una textura suave al tacto. La piel muestra una sensibilidad táctil y térmica
apropiada, evidenciando una elasticidad normal que se recupera inmediatamente a su
forma original al levantarla en el dorso de la mano. No se observa deshidratación en las
estructuras cutáneo-mucosas, y no se detecta ninguna lesión o cicatriz, pero si un tatuaje
que abarca casi la totalidad del antebrazo izquierdo. Además, no se experimenta dolor al
palpar. El vello corporal se encuentra en cantidad normal, siendo más escaso,
especialmente en cejas y pestañas, y presenta vellos delgados e hidratados. Las uñas de
manos exhiben una superficie lisa, sin marcas ni surcos, mostrando un color rosado y
una consistencia uniforme, sin manchas ni decoloración, sin embargo, las de los pies se
encuentran ligeramente alteradas con una coloración amarillenta. (1)
Ojos: Ojos de forma redonda y simétricos, sin exoftalmos, distancia normal y simétrica
entre los ojos, no hay presencia de escotomas, escleras de color blanco y normales,
pupilas isocóricas, fotorreactivas, cornea transparente e integra, iris de color marrón sin
alteraciones; párpados guardan armonía con el resto de la piel y al cerrarse cubren
completamente el globo ocular; presentan signos leves de edema, ojos presentan función
motora normal y son capaces de realizar movimientos rítmicos bilaterales y sincrónicos,
con reflejo corneal, de textura fina, se evidencia un enrojecimiento en la conjuntiva,
apariencia brillante o acuosa debido a la producción aumentada de lágrimas, picazón,
irritación y una sensación de ardor; no expresa dolor a la palpación. Movimientos
extraoculares no tienen limitaciones o nistagmo.
No presenta dolor a la palpación ni en los ojos ni en los párpados. Reflejo directo o
fotomotor, reflejo consensual y reflejo de la acomodación-convergencia normal,
movimientos oculares simétricos, continuos, completos hasta los respectivos extremos;
conducto naso lagrimal permeable. Al examen visual presenta una agudeza de 20/20. (1-
3)
Nariz y senos paranasales: En inspección se observa una Nariz simétrica, central, con
giba prominente, de color ligeramente pálido y sin presencia de lunares o manchas
distintivas. Fosas Nasales permeables, si reconoce olores, no se evidencia secreciones y
tabique nasal desviado (laterorrinia) (1)
Aparato auditivo: Las orejas exhiben un pabellón auricular de tamaño, forma e
implantaciones normales, sin sensibilidad al tacto. Los conductos auditivos externos
están despejados, con una cantidad moderada de cerumen. Las membranas timpánicas
están en condiciones normales y no muestran ninguna alteración. No se evidencian
edemas, calor o presencia de adenopatías en los ganglios periarticulares. La audición es
adecuada, con un umbral mínimo de 27 decibelios, y no hay bloqueos en la conducción
auditiva. No se detectan problemas en la capacidad auditiva. (1)
Boca: Los labios muestran una forma equilibrada y son gruesos, con un tono rosado.
Las mejillas y encías exhiben una mucosa oral bien hidratada. La lengua tiene un color
rosado claro y un tamaño apropiado, con movilidad y protrusión normales, sin evidencia
de anomalías. Todas las piezas dentales están completas, la úvula no muestra
desviaciones, y se observan reflejos nauseosos y tusígenos adecuados. Presenta
enrojecimiento, inflamación, y pus a nivel del Anillo de Waldeyer. Las glándulas
salivales tienen un tamaño normal y la secreción salival es de volumen adecuado (500-
700ml). Tanto el paladar duro como el blando están en condiciones normales, con un
color rosa pálido y sin signos de lesiones. No se detecta la presencia de mal aliento. (1-
2)
Cuello: Muestra dimensiones equilibradas y forma cilíndrica estándar, moviéndose y
girando sin restricciones. No hay presencia de ganglios inflamados, lesiones en la piel o
cicatrices. Las áreas supraclaviculares y supraesternales lucen normales, sin depresiones
notables, y la piel se encuentra en buen estado. No se detectan ganglios cervicales al
palpar, y la función del nervio accesorio es adecuada. No se perciben latidos anormales
en las arterias carótidas, ni se escuchan soplos durante la auscultación carotídea. Los
vasos sanguíneos en el cuello tienen una forma adecuada y no provocan dolor al tacto.
La faringe presenta enrojecimiento a nivel de la orofaringe, presencia de pus y provoca
dolor al tragar (odinofagia), la laringe, la tráquea y los cartílagos laríngeos funcionan sin
problemas al tragar y son móviles sin causar dolor al tacto. Los ganglios linfáticos
cervicales no muestran inflamación y no generan molestias al palparlos.
La glándula tiroides es de tamaño normal, no es visible ni palpable OA (Clasificación
del Bocio Guarderas), sin protuberancias notables, y presenta una pulsación,
temperatura y coloración normales. Además, el signo de Musset es negativo, y los
movimientos del cuello son normales. (1)
Aparato respiratorio (Tórax): Se observa una simetría en el tórax tanto en su parte
anterior, posterior como lateral durante la inspección, con una frecuencia respiratoria
(eupnea) y ritmos normales. No se identifican cicatrices, ni tatuajes. La piel no presenta
alteraciones en cuanto a color, lesiones o manchas, y el paciente no experimenta tos,
expectoración ni molestias al respirar. Durante la palpación, al solicitar al paciente que
diga "33" o "TREN", se detecta un frémito normal, y se evidencia una adecuada
expansibilidad y ausencia de deformidades en la caja torácica. En la percusión, no se
encuentran áreas pulmonares con anomalías, reconociéndose sonidos timpánicos
normales que son resonantes y claros. Durante la auscultación, se percibe un murmullo
vesicular caracterizado por un sonido suave y continuo a lo largo de toda la inspiración
y parte de la espiración. (1)
Aparato cardiovascular: No se evidencian pulsaciones anómalas, edema, latidos
excesivos ni venas yugulares prominentes al realizar la observación. Al palpar las
arterias del cuello, no se perciben vibraciones inusuales, y no se presentan
irregularidades en los latidos cardíacos, dolor en el área del corazón ni cambios
notables. La ubicación más elevada del corazón se localiza en el quinto espacio entre las
costillas. Asimismo, al auscultar no se registran sonidos adicionales ni soplos en los
puntos específicos de escucha en el corazón, como los situados en las áreas aórtica,
pulmonar, tricúspide y mitral. El pulso sigue un ritmo regular y puede ser detectado al
tacto. (1-3)
Pezón: En la observación, se nota una correspondencia simétrica entre los dos pezones,
con un color uniforme y la ausencia de secreciones, lunares, manchas u otros elementos
extraños. Asimismo, al realizar la palpación, no se detectan masas ni señales de dolor.
Examen de Abdomen: Durante la inspección, se puede observar una disposición
simétrica y un color normal. Al realizar la auscultación de los sonidos internos, se
aprecian ruidos hidroaéreos regulares a una frecuencia de 24 por minuto. Al realizar la
palpación, no se encuentran agrandamientos de órganos ni presencia de masas o hernias.
La presión abdominal es normal, la sensibilidad es adecuada y la pared abdominal
presenta consistencia normal sin signos de dilatación o inflamación de la misma.
En la percusión, se obtienen sonidos dentro de los rangos esperados. Durante la
exploración profunda del hipocondrio derecho, el hígado se percibe de manera
moderada, con superficie lisa y borde delgado, sin la presencia de masas. La percusión
produce un sonido mate característico del hígado. En el hipocondrio izquierdo, no se
detectan masas ni cuerpos extraños, y el bazo no es palpable. En el flanco derecho, se
palpa levemente el polo inferior del riñón derecho, con consistencia elástica y movilidad
durante la respiración, sin evidencia de masas.
En el mesogastrio, la palpación profunda no revela masas ni hernias. En el flanco
izquierdo, se palpa el polo inferior del riñón izquierdo, mientras que en el flanco
derecho se siente el tercio medio del riñón derecho, ambos con la maniobra de Guyón.
En ambos casos, la consistencia del riñón es firme y elástica, con movilidad durante la
respiración y sin dolor ni presencia de masas anómalas. En las fosas ilíacas derecha e
izquierda, no se experimenta dolor, y no se encuentran masas ni hernias. A nivel del
hipogastrio, la palpación no revela la presencia de masas anómalas ni dolor. (1)
Examen de aparato urogenital: No se encuentran anomalías en los riñones, no hay
dolor al presionar con el puño, y los uréteres no muestran molestias, hinchazón o
deformidades. La uretra no presenta irregularidades. En cuanto a la vejiga, no se
observan protuberancias al inspeccionarla, no hay dolor al palparla y no muestra
abultamiento; al percutirla, se percibe el sonido normal de una vejiga llena. El pene
muestra una apariencia normal y al tocarlo, la abertura es regular, sin secreciones
inusuales en el surco entre el glande y el prepucio. El prepucio se encuentra en
condiciones normales, el meato urinario está en la punta del glande sin secreciones ni
úlceras anormales. El escroto no presenta inflamación ni bultos, y al iluminarlo no se
detecta acumulación anormal de fluidos o sólidos. Los testículos tienen un aspecto
normal, no hay sensibilidad anormal y el reflejo cremasteriano es normal. El epidídimo
no muestra protuberancias, es suave al tacto, sin signos de hinchazón y no provoca dolor
al palparlo. (1)
Ano perineal: Durante la inspección, se observa una simetría en la región, y la
estructura del esfínter anal muestra pliegues radiados normales. No se detecta la
presencia de protuberancias, manchas, lunares, lesiones, irritación, picazón o cuerpos
extraños en la zona. Al realizar la palpación, no se encuentran hemorroides ni masas
anormales. (1)
Miembros superiores: Durante la evaluación, se percibe una simetría en los miembros,
y un tono muscular isotónico, especialmente en la región del brazo. A nivel de la piel no
se observan cicatrices o manchas, pero si la presencia de un tatuaje de Águila que cubre
casi todo el antebrazo izquierdo. Además, hay una variación en el color entre ambos
miembros en la zona del antebrazo; la parte proximal es más clara que la distal, que
presenta un tono más oscuro.
Al realizar la palpación, se observa que ambos miembros superiores no presentan
ninguna alteración y muestra una movilidad completa. (1-2)
Miembros inferiores: Los músculos de ambos lados se ven simétricos y muestran un
tono normal al observarlos, y al tocar no se detectan anomalías. La movilidad en la
cadera, rodilla y pie se encuentra dentro de rangos normales y los movimientos se
ejecutan de manera adecuada. Los reflejos en la rodilla, el tendón de Aquiles, la parte
opuesta de los músculos aductores, el flexor plantar, el cuboide, el medio plantar y el
reflejo cutáneo plantar están en niveles normales y se activan correctamente. Al revisar
el antepié se puede observar una deformación evidente con edema y eritema en la
cabeza del primer metatarsiano del primer dedo del pie Derecho, específicamente a
nivel de la articulación metatarsofalángica del 1er dedo de dicho pie, además, este signo
genera alteraciones en la marcha del paciente. El retropié presenta una anatomía y
funcionalidad normal del paciente. (1)
Examen del sistema nervioso: El individuo acude a la cita demostrando plena
conciencia en cuanto a espacio, tiempo y su identidad. Presenta una mayor sensibilidad
en la región dolorida (articulación del hombro), pero exhibe una coordinación y
movimientos normales. En el ámbito del lenguaje, la comunicación fluye de manera
adecuada gracias a una correcta coordinación entre los músculos, las palabras y las
estructuras vocales. En respuesta a la luz, las pupilas se comportan de manera normal
(normorreactivas) y no se observaron anomalías en ninguno de los pares craneales
durante el examen. (1)
Escala de Glasgow
Parámetros Respuesta observada Puntuación
Abertura ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo doloroso 2
Ninguno 1
Respuesta verbal Orientada 5
Confusa 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Movimiento de retirada 4
Flexión hipertónica
3
(decorticación)
Extensión hipertónica
2
(descerebración)
Ninguna 1
Interpretación: Puntuación 15/15, normal
Ocular: Apertura natural de los ojos sin requerir estímulos externos, junto con un
reflejo pupilar sensible y movimientos oculares dentro de los parámetros normales.
Verbal: Ofrece respuestas coherentes y claras al abordar su vida y los desafíos que
enfrenta, comunicándose de manera enfocada y reflexiva.
Motor: Cumple plenamente con las instrucciones verbales a través de la ejecución de
acciones físicas.
Coordinación:
Dinámica: Movimientos normales y bien coordinados, no obstante, refiere dolor al
realizar movimientos de dorsiflexión del pie derecho.
Estática: Al estar acostado el dolor no cesa, más bien se debe buscar una posición de
apoyo contrario al borde interno del pie derecho.
Praxia: Analizada a través de la imitación, descripción de movimientos y al ponerse o
quitarse prendas con botones, se observa que todas estas acciones son realizadas con
completa normalidad.
Elemental: Normal
Expresivos genéricos: Normal
Descriptivos: Normal
Simbólicos: Normal
Lenguaje: Presenta movimientos vocales normales, la comunicación es fluida con una
buena articulación de las palabras y un sentido lógico.
Movimiento y postura: Los movimientos corporales son reconocidos como normales
en intensidad, planificados, rítmicos y de velocidad adecuada. La posición corporal es
apropiada, sin embargo, muestra una marcha fisiológica alterada con pasos lentos en
orden talón-punta.
Estado anímico: Refleja un estado de dolor, aunque se mantiene activo y vivaz en su
entorno, cumpliendo con las órdenes verbales que se le solicitan.
Reflejos:
Cabeza:
Profundos:
Superciliar: Contrae los párpados normalmente.
Nasopalpebral: Contrae los párpados de manera simétrica en respuesta al estímulo.
Maseterino: Muestra movimientos irregulares al percutir el mentón, no limitados a la
apertura de la boca.
Superficiales:
Corneal: Contrae los párpados al rozar la córnea con algodón.
Conjuntival: Contrae los párpados al rozar la conjuntiva con algodón.
Del velo palatino: Eleva simétricamente el velo del paladar al ser estimulado. (1-3)
Tronco:
Profundos:
Medio esternal: Contracción simultánea y normal de ambos pectorales al percutir el
esternón.
Mediopubiano: Abducción irregular de las piernas al percutir la sínfisis del pubis, con
contracción normal del abdomen.
Superficiales:
Cutaneoabdominales: Inclinación del ombligo hacia el lado estimulado.
Cremasteriano: Elevación normal del testículo al estimular la cara interna del muslo.
Bulbocavernoso: Contracción normal al presionar la punta del glande.
Anal: Contracción normal del esfínter anal al estimular la piel del ano.
Miembros superiores:
Profundos:
Bicipital: Flexión refleja del músculo del antebrazo en respuesta a la percusión del
tendón del bíceps en el brazo izquierdo y derecho.
Tricipital: Contracción normal del tríceps en respuesta al estiramiento repentino del
tendón en el brazo izquierdo y derecho
Reflejo Olecraneano: Flexión normal del antebrazo en el brazo izquierdo y derecho.
Estilo radial: Flexión y supinación normal en el antebrazo derecho e izquierdo
Cubitopronador: Pronación normal al estimular la apófisis estiloides del cúbito en el
lado izquierdo y derecho
Superficiales:
Palmomentoneano: Positivo, con descenso de las comisuras labiales al estimular la
región hipotenar.
Miembros inferiores:
Profundos:
Patelar: Movimientos naturales de extensión de las piernas al percutir el tendón
rotuliano.
Aquiliano: Extensión plantar irregular al percutir o aplastar el tendón de Aquiles.
Medio Plantar: Contracción normal de los gemelos y el sóleo al percutir la planta de
los pies.
Superficiales:
Cutáneo plantar: Respuesta normal con flexión de los dedos del pie al estimular la piel
de la planta con un alfiler.
Sensibilidad Superficial:
Barestesia: Normal
Barognosia: Normal
Palestesia: Normal
Batiestesia: Normal
Dolorosa: Normal y reactiva; el sitio explorado se aleja del estímulo doloroso.
Táctil: Normal
Térmica: Normal
Examen de Pares Craneales:
Olfatorio I: El sentido del olfato es normal, sin alteraciones, y el individuo puede
identificar correctamente varios olores.
Óptico II: Visión normal, sin presbicia, agudeza visual de 20/20, fondo de ojo normal y
campo visual sin limitaciones. No hay dificultad en identificar colores.
Motor Ocular Común III: Los movimientos oculares externos son normales y
completos.
Troclear IV: No hay desviaciones en los movimientos, que son normales y completos.
Trigémino V: Sensibilidad táctil y térmica facial normal. El reflejo corneal es normal,
aunque hay movimientos irregulares en el reflejo maseterino.
Motor Ocular Externo VI: Movimientos oculares normales y completos.
Facial VII: El paciente puede realizar diversas acciones faciales sin dificultad.
Vestibulococlear VIII: Resultados normales en la rama coclear y vestibular, sin
alteraciones en el equilibrio.
Glosofaríngeo IX: Identificación normal de sabores y sin problemas al tragar.
Vago X: Deglución normal y respuesta adecuada al hablar en voz alta.
Accesorio XI: Tono muscular y movimientos normales de los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo.
Hipogloso XII: Movimientos regulares y capacidad para sacar la lengua
voluntariamente. (1-3)

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
PATOLOGÍA 1
 Hallux Valgus
 Gota (tofo)
PATOLOGÍA 2
 Conjuntivitis
 Síndrome de Ojo Seco SOS
PATOLOGÍA 3
 Faringoamigdalitis Bacteriana
 Faringoamigdalitis Viral

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFÍA LATERAL Y SUPERIOR DE PIE DERECHO:
Interpretación: Radiografía lateral, superior y posterior del pie derecho (de poca
utilidad la posterior) en la que se observa que la articulación metatarsofalángica del 1er
dedo del pie derecho se encuentra engrosada y desviada hacia fibular (externo)
alrededor de 10° del eje normal y que comienza a comprometer a los otros dedos del pie
afectando a todo el antepié. En un círculo rojo se evidencia lo antes descrito. Cabe
destacar que se podrían solicitar exámenes más específicos como Resonancia o
Tomografía, sin embargo, no es necesario el gasto que comprometería para el paciente y
es suficiente una radiografía. Por otro lado, se puede solicitar una
BADOPODOMETRIA para evaluar las presiones plantares del pie y un posible daño en
el pie sano, se adjunta imagen referencial de la prueba.

Examen Hematológico:
BIOMETRÍA HEMÁTICA
RANGO DE
EXAMEN RESULTA UNIDADE INTERPRETACI
DO S REFERENC ÓN
IA

BIOMETRÍA HEMATICA
GLOBULOS *12.51 10^/mm3 (4.80 – 10.80) LEUCOCITOSIS
BLANCOS
BASÓFILOS % 0.50 % (0.00 – 1.00) NORMAL
EOSINÓFILOS 3.22 % (1.00 – 4.00) NORMAL
%
NEUTRÓFILOS *90.01 % (31.00 – NEUTROFILIA
% 51.00)
(SEGMENTAD
OS)
LINFOCITOS% 43.70 % (25.00 – LINFOCITOSIS
40.00)
MONOCITOS% 7.90 % (1.00 – 8.00) NORMAL
BASOFILOS# 0.03 10^3/uL
EOSINOFILOS# 0.07 10^3/uL
NEUTROFILOS 7.36 10^3/uL
#
LINFOCITOS# 2.40 10^3/uL
MONOCITOS# 0.58 10^3/uL
HEMATOCRIT 43.00 % (41.00 – NORMAL
O 53.50)
HEMOGLOBIN 15.03 g/dL (13.00 – NORMAL
A 16.00)
GLOBULOS 5.01 10^/mm3 (4.50 – 5.80) NORMAL
ROJOS
MCV 85.80 fL (80.00 – NORMAL
100.00)
MHC 28.70 pg (27.00 – NORMAL
31.00)
MCHC 34.40 g/dL (32.00 – NORMAL
36.00)
MPV 9.10 fL (7.40 – 10.40) NORMAL
RDW – CV 13.40 % (11.50 – NORMAL
15.50)
RDW – SD 41.70 fL (37.00 – NORMAL
51.00)
SEDIMENTACI 5.01 mm/Hora (0.00 – 8.00) NORMAL
ÓN
(WINTROBE)
 COAGULACIÓN
CALCULO DE 280.00 mil/mm3 (200.00 – NORMAL
PLAQUETAS 450.00)

Interpretación: La biometría hemática refleja valores normales de serie roja, sin

embargo, es de gran interés el análisis de la serie blanca por su leucocitosis,
especialmente llama la atención el elevado número de Neutrófilos y linfocitos que nos
lleva a pensar en un proceso del tipo infeccioso bacteriano o viral comenzando a
descartar ciertos diagnósticos diferenciales.

QUÍMICA SANGUÍNEA:
Valores del Valores Interpretación
paciente normales
Glucosa (basal) 95 mg/dl 76-110 mg/dl Normal

Urea 39 mg/dl 10-45 mg/dl Normal

Creatinina 0,9 mg/dl 0,7-1,3 mg/dl Normal

LDH 279 UI/L 230-480 UI/L Normal

GOT 29 UI/L 5-37 UI/L Normal

GPT 20 UI/L 5-40 UI/L Normal

Bilirrubina 0,7 mg/dl 0.15-1 mg/dl Normal

Fosfatasa alcalina 190 UI 98-280 UI/L Normal

BUN 10 6-12 Normal

AST 26 8-33 Normal

ALT 33 4-36 Normal

FA 78 44-147 Normal
BT 0.5 0.1-1.2 Normal
BI 0.3
PT 78.0% 70-130 % Normal
Albúmina 4.3 3.4-5.4 Normal
Globulinas 3.2 2.0-3.5 Normal
Interpretación: La Química sanguínea fue solicitada por las sospechas de tofo de Gota,
en busca de analizar el nivel de Urea sanguínea que podría llegar a cristalizarse y
depositarse en las articulaciones, sin embargo, como se evidencia hay niveles normales
de Urea en sangre, descartando un posible diagnóstico de Gota.

Cultivo ocular y faríngeo:

Interpretación: Se muestra un esquema de toma de muestra ocular y faríngea para

cultivo, esta prueba se la realiza con el objetivo de determinar cuál es el microrganismo
que afecta a las estructuras comprometidas y poder atacarlas en base a su estructura de
forma eficaz.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR EXCLUSIÓN

Hallux Valgus:
 CIE –10: M20.12
 Definición: deformidad con existencia de una elevación o bulto a nivel
de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie, misma en que el
dedo se desvía hacia afuera y la articulación se desvía hacia adentro, también
llamado “Juanete”
  Etiología: multifactorial, se atribuye su aparición al uso de calzado de
punta estrecha, genéticas, deformaciones y alteraciones en las fuerzas o
presiones que comprometen el pie.
 Epidemiologia: Se evidencia una prevalencia de Hallux Valgus que
aumenta con la edad, mayoritariamente en adultos mayores, a su vez varios
estudios demuestran un 90% de prevalencia de esta patología en Mujeres
que, en varones, esto se atribuye al uso de calzado de moda, apretado y por
la anatomía del pie.
 Fisiopatología: Se explica la patología por una serie de cambios
estructurales y de la biomecánica articular del dedo gordo del pie con sus
tejidos asociados, el valgo se vuelve más grave en el antepié y puede
agravarse por factores exógenos como calzado o aumento de peso, también
endógenos por genética o enfermedades catastróficas.
 Cuadro clínico: el paciente en consulta refiere: deformidad visible del
dedo gordo con un bulto a nivel de la articulación Metatarsofalángica, dolor
en la misma zona que aumenta con el uso de calzado ajustado, eritema y
edema de la zona con endurecimiento del mismo, además molestias al
caminar lo que altera en las funciones diarias del paciente como la marcha.
(4)

Gota (tofo):
 CIE-10: M10.9
 Definición: Enfermedad generada por la acumulación del depósito de
cristales microscópicos de ácido úrico en las articulaciones generando una
inflamación dolorosa y la formación de tofos, generalmente ataca a la
articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie.
 Etiología: Se atribuye como causas más comunes al aumento en el
consumo de la dieta de mayor cantidad de proteínas o cerveza, aumento en
los mecanismos de producción biológicos y daños en los órganos excretores
por vías de orina y heces generando niveles más altos de ácido úrico en el
organismo que se cristalizará para su depósito.
 Epidemiologia: De mayor frecuencia en varones que mujeres con una
relación 4:1, comenzando desde la adolescencia y aumentando su riesgo con
los años, siendo prevalente en varones de 35 a 50 años y mujeres mayores de
 50 años. En el pasado se conocía como enfermedad de los Reyes por
asociarla a las clase sociales que podían consumir excesos de proteínas y
cerveza a diario.
 Fisiopatología: se da por una falla en los mecanismos de producción y
eliminación del ácido úrico, esto debido al aumento de consumo de
alimentos o sustancias que aumentan el nivel de ácido úrico y a su vez fallas
en los mecanismo de eliminación de este, especialmente daños a nivel renal.
 Cuadro clínico: son de comienzo asintomático y que suceden de forma
repentina que aumenta en la noche. Se refiere el dolor articular intenso
generalmente en el dedo gordo del pie, molestias al caminar y con el uso de
calzados ajustados, inflamación y enrojecimiento de la zona, generando
limitación del movimiento. (5-6)
Conjuntivitis:
 CIE-10: H10.9
 Definición: Es la inflamación de la conjuntiva, que es la membrana
delgada y transparente que recubre el interior de los párpados y la parte
blanca del ojo
 Etiología: Esta condición ocular puede ser causada por diversas razones,
incluyendo infecciones virales o bacterianas, alergias, irritantes químicos,
oportunistas, entre otras.
 Epidemiologia: 33.82% de la población general
 Fisiopatología: La fisiopatología de la conjuntivitis implica un
desequilibrio en la homeostasis normal de la conjuntiva, ya sea por
infección, respuesta alérgica o exposición a sustancias irritantes. La
inflamación resultante conlleva a la aparición de síntomas característicos,
como enrojecimiento, picazón, secreción y, en algunos casos, visión borrosa.
 Cuadro clínico: Enrojecimiento y secreción ocular, hinchazón de los
párpados, fotofobia, lagrimeo excesivo y visión borrosa.
Síndrome de Ojo Seco:
 CIE-10: H.04
 Definición: Es una condición oftalmológica caracterizada por una
insuficiente producción de lágrimas o una mala calidad de las lágrimas, lo
que resulta en una falta de lubricación y humectación adecuadas de la
superficie ocular.
  Etiología: Esta condición puede aparecer por distintos factores como:
envejecimiento, exposición a pantallas o ambiente secos, menopausia,
consumo de medicamentos como antihistamínicos y antidepresivos,
disfunción de glándulas meibomianas o infecciones oculares crónicas. Estos
factores pueden presentar solos o en grupos y de esto dependerá su gravedad.
 Epidemiologia: Del 5 al 34% de la población mundial sufre de síndrome
de ojo seco y la prevalencia aumenta con la edad, que se incrementa del
2.7% en la población de 18 a 34 años a 18.6% en sujetos con 75 años o
más6. Es más frecuente en mujeres (2:1) con porcentajes de 8.8 para las
primeras y 4.5 en los hombres
 Fisiopatología: La fisiopatología del síndrome de ojo seco involucra
alteraciones en la cantidad o calidad de las lágrimas, lo que resulta en una
insuficiente lubricación y protección de la superficie ocular. puede ser
compleja y multifactorial. Factores como el envejecimiento, las condiciones
médicas subyacentes, el uso de medicamentos, la exposición ambiental y los
cambios hormonales pueden contribuir a esta afección.
 Cuadro clínico: Presenta una combinación de síntomas que son:
sensación de sequedad, ardor, dolor, picazón, enrojecimiento ocular,
fotofobia, visión borrosa temporal y lagrimeo insuficiente.
Faringoamigdalitis Bacteriana:
 CIE-10: JO3.0
 Definición: La faringoamigdalitis estreptocócica es una infección que
afecta a la garganta y las amigadalas, provocada por un tipo de bacteria
(estreptococos grupo A).
 Etiología: La bacteria estreptocócica es contagiosa. Se puede contagiar a
través de las gotitas que se liberan cuando alguien que padece la infección
tose o estornuda, o al compartir comidas y bebidas. También es posible
adquirir la bacteria de un picaporte u otra superficie y trasladarla a la nariz,
la boca o los ojos.
 Epidemiologia: tiene lugar principalmente en niños, aunque todos los
grupos etarios son susceptibles. Numerosos autores indican que en los
pacientes pediátricos el 15% al 30% de las faringitis agudas son causadas por
S. pyogenes,1-3 y el grupo de edad con mayor riesgo es el de 5 a 10 años.
  Fisiopatologia:La bacteria Streptococcus pyogenes entra al organismo a
través del tracto respiratorio superior, generalmente por inhalación de gotas
respiratorias o por contacto directo con secreciones infectadas. Una vez en el
tracto respiratorio, el estreptococo se adhiere a las células epiteliales de la
faringe y las amígdalas. Esto se logra mediante la interacción de proteínas en
la superficie bacteriana con receptores específicos en las células huésped.
Streptococcus pyogenes puede producir enzimas y toxinas que facilitan su
penetración en los tejidos circundantes. La bacteria puede invadir las
amígdalas y otros tejidos de la faringe, causando daño y desencadenando la
respuesta inflamatoria. La invasión bacteriana desencadena una respuesta
inflamatoria local en la faringe y las amígdalas. Esto involucra la liberación
de mediadores inflamatorios, como citocinas, que reclutan células del
sistema inmunológico al sitio de la infección.
 Cuadro clínico: Puede presentar dolor de garganta, fiebre, amígdalas
inflamadas y rojas, dolor e inflamación en los ganglios del cuello. Los niños con
faringoamigdalitis estreptocócica tal vez tengan otros síntomas dentro de
aproximadamente 3 días. Entre esos síntomas se encuentran los siguientes:
 manchas rojas y blancas en la garganta
 dificultad para tragar
 dolor de cabeza
 dolor en la parte baja del estómago
 malestar general, molestias o sentirse enfermos
 pérdida del apetito y náuseas
 erupción en la piel (7)

Faringoamigdalitis Viral:
 CIE-10: J09-J11
 Definición: es una inflamación de la garganta y las amígdalas causada
por virus como adenovirus, rinovirus, influenza, coronavirus, respiratorio
sincitial o por Virus de Epstein-Barr (EBV).
 Etiología: cuando una persona sana entra en contacto con una persona
que tiene esta enfermedad. Al estar cerca de esa persona que estornuda, tose
o se suena la nariz, o al compartir tenedores, cucharas o pajitas con ella.
  Epidemiologia: La faringoamigdalitis viral es bastante común y suele ser
más frecuente en niños que en adultos. La prevalencia puede variar según la
temporada y la región geográfica.

 Fisiopatología: El virus ingresa al cuerpo a través de las vías

respiratorias, generalmente por inhalación de gotas respiratorias infectadas o
contacto directo con superficies contaminadas. Una vez que el virus ha
ingresado a las células del tracto respiratorio, comienza a replicarse dentro
de las células huésped. Esto lleva a la liberación de nuevas partículas virales
que pueden infectar células vecinas. El sistema inmunitario del cuerpo
responde a la infección viral activando la respuesta inmunitaria innata. Esto
implica la liberación de citocinas y quimiocinas que reclutan células del
sistema inmunitario para combatir la infección. La respuesta inmunitaria
innata desencadena una inflamación en la garganta y las amígdalas. La
inflamación es una respuesta natural del cuerpo para combatir la infección y
limitar su propagación.
 Cuadro clínico: El dolor al tragar es el sello distintivo de la
faringoamigdalitis y a menudo se percibe como dolor referido a los oídos.
Los niños muy pequeños que no pueden quejarse de dolor de garganta
usualmente rechazan el alimento. Son frecuentes la fiebre elevada, el
malestar general, la cefalea y los trastornos gastrointestinales, así como la
halitosis y una voz apagada. Las amígdalas están edematizadas y enrojecidas
y a menudo se observan exudados purulentos. Puede haber linfadenopatía
cervical dolorosa. (8)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Los diagnósticos definitivos a los que se llegó fueron gracias a los datos correctamente
descritos en cada una de las partes de la Historia Clínica y el uso de los exámenes
complementarios para descartar otras patologías.
1. Hallux Valgus del pie derecho.
2. Conjuntivitis
3. Faringoamigdalitis Bacteriana.

BIBLIOGRAFÍA
 1. Guarderas Carlos, Peñafiel Wilson, Arias Víctor, Valdivieso Hernán, Villegas
Gabino. El Examen Médico. 3ra ed. Imprenta de la Universidad en Quito; 1995

2. Casa, M. (2019). Porth Fisiopatologia 9a Ed booksmedicos.

https://www.academia.edu/38349120/Porth_Fisiopatologia_9a_Ed_booksmedicos
3. Manual CTO de Medicina y Cirugía 12ª Edición es un libro que se publicó en
2021.I SBN 9788418866449.
4. Hallux valgus o Juanete: qué es, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Clínica
Universidad de Navarra [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de enero de 2024].
Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/juanete-
hallux-valgus
5. Gota [Internet]. Mayoclinic.org. 2022 [citado el 2 de enero de 2024]. Disponible
en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/gout/symptoms-causes/syc-
20372897
6. Gota [Internet]. https://www.cun.es. [citado el 2 de enero de 2024]. Disponible
en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/gota
7. Faringoamigdalitis estreptocócica (para Padres) - Nemours KidsHealth
[Internet]. kidshealth.org. 2022. (consultado 01 enero 2024). Disponible en:
https://kidshealth.org/es/parents/strep-throat.html#:~:text=La%20faringoamigdalitis
%20estreptoc%C3%B3cica%20es%20una
8. Sasaki CT. Faringoamigdalitis [Internet]. Manual MSD versión para
profesionales. Manuales MSD; 2020. (consultado 01 enero 2024). Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-otorrinolaringol
%C3%B3gicos/trastornos-bucales-y-far%C3%ADngeos/faringoamigdalitis