MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL

1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

A. Filiación o Perfil del paciente

Nombre: Victoria Cala Condori

Sexo: Femenino
Edad: 51 años
Estado Civil: Viudo
Dirección: Zona Villa Adela calle 7 n. 80, El Alto
Ocupación actual: Ama de casa
Fuente de información (nivel de confiabilidad): Paciente - Confiable
Servicio o sala: Medicina Interna
Cama: 30
Fecha de Internación: 17 de marzo del 2021
Fecha de Historia Clínica:19 de marzo 2021
B. Motivo de consulta o Internación:
Paciente acude por tos sin expectoración,
falta de aire, calentura, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, sin apetito
y escalofríos.
C. Historia de la Enfermedad Actual
Paciente referida del Centro de Salud 3 de mayo refiere tos seca desde el 13 de
marzo en forma repentina, la intensidad fue aumentando con los días
presentando falta de aire, además de alzas térmicas, dolor de articulaciones,
cefaleas, transpiración, escalofríos nocturnos y sin apetito; además de referir
que tomo medicamentos y mates para bajar los síntomas. En el hospital fue
atendida donde se le administro Amoxicilina con lo que mejoro de 2 a 3 días
luego volvió la tos con expectoración amarilla, con hilos de sangre y
progresivamente verduzca, regresando la falta de aire, alzas térmicas.
Luego vuelve a acudir al establecimiento donde se le realizo radiografía de
pulmones e hisopado nasal para descarte de COVID.19 dando resultado
NEGATIVO. Se le administro medicamentos por vía endovenosa cada 6 horas,
nebulizaciones, calmando la tos y el alza térmica.
D. Antecedentes Personales Patológicos
Internaciones: tuvo 3 internaciones a causa de la vesícula, dehiscencia de
puntos e infección de la herida hace masomenos 30 años. Los tratamientos que
recibió fue salbutamol.
Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: Asma, combe positivo
Antecedentes de enfermedades de la niñez: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: por extirpación de Vesícula
Antecedentes traumáticos: no refiere
Antecedentes transfusionales: Si hace 30 años por su operación de vesícula.
Alergias: No refiere.
Medicamentos que usa: refiere haber recibido tratamiento de masomenos 3
días, que no recuerda para la tos antes de acudir al centro de salud
E. Antecedentes Personales No patológicos:
Procedencia: Pacajes, nació 07 de junio de 1969
Residencia actual y anterior: la residencia actual es El Alto, Zona Villa Adela
calle7 n.80 (30 años).

Grado de escolaridad: 5to básico

Idioma: Castellano
Hábitos higiénicos:
Deportes: Hace caminata diaria por salud.
Vivienda: cuenta con luz, agua, baño y servicios alcantarillados.
Alimentación: Hidratos de carbono y proteína. No refiere intolerancias.
Religión: católica
Profesión u Ocupación actual y anterior: Actualmente es ama de casa,
anteriormente fue comerciante.
Antecedentes de inmunizaciones:
Grupo sanguíneo O+
Tabaquismo: no refiere.
Alcoholismo: no refiere
F. Antecedentes Gineco – Obstétricos
Menarca:
Menopausia: Tardía
Ritmo Menstrual (Catamenial): 1-7 días cada 30-60 días
Fecha de la última menstruación (FUM): 28 - febrero - 2021
Fecha del último parto (FUP): 17 – julio - 2001
Gesta: 04
Para: 02
Abortos: 01 espontaneo
Cesáreas: 01
Métodos de planificación Familiar: ninguno
Otros: PAP en el con resultado NEGATIVO
G. Antecedentes Familiares:
Antecedentes intrafamiliares de hipertensión arterial, diabetes, convulsiones,
tumores, alergias, etc.
Abuelos: maternos paternos: tres vivos aparentemente sanos y 1 falleció por
tuberculosis.
Padres: vivos aparentemente sano
fallecidos (causas o enfermedades que padecen).
Esposo o esposa: antecedentes patológicos
Hijos: número, enfermedades que padecen; muertos, causas.
Otros familiares que convivan en la misma casa

H. Anamnesis por Sistemas

a) General:
- Peso 61kg, talla 1,59 y variaciones; Variaciones del apetito

- Estado de ánimo – Ritmo de sueño

- Astenia y/o debilidad – Otros

- Cambios de la temperatura corporal y/o sudoración

- Aparato cardiovascular

- Aparato Respiratorio

- Aparato digestivo

- Sistema Nervioso

- Aparato osteomuscular

- Metabólico y nutricional

- Hematológico

- Inmunológico
 HISTORIA CLINICA FORMATO

Hospital:

HISTÓRICOORIÁCLÍNICA

1. FILIACIÓN

Servicio: …………………….

Sala: ………N° cámaraa:…….

Fecha de ingreso:……….

Horade ingreso: ………..

Nombre completo: ……………………………………………………………………………………………………… .............

IC:………………………………..

Fecha de nacimiento: …………… Lugar de nacimiento: ……………… Edad: ……… Género: ………..

Domicilio actual: …………………… Domicilio anterior: ………………… Tteléfono / celular: ……………..

Profesión / ocupación actual: ……………………….Ocupaciones anteriores: ……………………………..

Procedencia: ………………… Residencia actual: ………………… Residencias anteriores: …………….

Estado civil: ……………………… Nacionalidad: ………………………. Grado de Instrucción: ……………..

Religión y/o creencias:………….. Raza: ……………………………. Familia de contacto:……………………