Caso Clínico

Se encuentra cursando su segundo día de hospitalización en el servicio de

medicina; la Sra. Ana Medina, de 55 años de edad. Antecedentes de diabetes
tipo 2 en tratamiento con insulina NPH 10 UI, Fumadora de 10 cigarrillos
diarios, OH (-). Refiere que vive con su hija y sus dos nietas.

La Sra. Ana inicia hace 3 días un cuadro caracterizado por decaimiento, falta
de apetito, malestar general, dolores musculares y cefalea, piel y mucosas
secas , lengua saburral ,hace sensación febril no cuantificada.

Actualmente paciente en posición fowler, se observa decaída, vigil, orientada

en tiempo y espacio, inapetente y persiste con dolor muscular. Al examen
físico se constata cianosis distal, mucosas secas, tórax simétrico con uso de
musculatura accesoria, disnea y frecuencia respiratoria de 32 por minuto y con
tos irritativa. Abdomen: blando depresible, indoloro a la palpación,
extremidades inferiores: simétricas, diuresis 500ml y deposiciones negativas.

Sus signos Vitales actuales son: Frecuencia cardiaca de 120 por minuto,
presión arterial 120/70 mmHg, frecuencia respiratoria: 32 por minuto,
saturación O2: 95% con FIO2 35%, temperatura: 39 ºC y dolor (EVA): 0.
1. Definición de patología.

La diabetes tipo 2 es una discapacidad en la forma en que el cuerpo

regula y usa el nivel de azúcar (glucosa) como combustible. Esta
afección a largo plazo (crónica) aumenta la circulación de azúcar en el
torrente sanguíneo.

2. Explique Fisiopatología.

La diabetes tipo 2 es principalmente el resultado de dos problemas

interrelacionados: Las células en los músculos, la grasa y el hígado
crean resistencia a la insulina. Dado que estas células no interactúan de
forma normal con la insulina, no incorporan azúcar suficiente.

3. Identifique factores de riesgo.

 Inactividad o sedentarismo
 Antecedentes familiares
 Niveles de lípidos en la sangre
 Prediabetes

4. Describa métodos diagnósticos, fundamentando el objetivo de cada uno

de ellos.

Glucosa plasmática en ayunas: Este examen se realiza a primera hora en

la mañana y mide el nivel de glucosa en la sangre (Glicemia), cuando el
paciente está en ayunas.

Prueba casual o aleatoria de glucosa plasmática. Corresponde a un

análisis de sangre, solicitando en cualquier momento del día, cuando
existen síntomas clásicos de diabetes.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO). Este es un examen que

mide el nivel de glicemia, previo a una carga de glucosa (liquido
azucarado especial entregado en el laboratorio clínico) y se realiza otra
muestra 2 horas después de haberlo ingerido.
5. Describa manifestaciones clínicas de la patología.

 Aumento de la sed y la micción.

 Aumento del hambre.
 Sensación de cansancio.
 Visión borrosa.
 Entumecimiento u hormigueo en los pies o las manos.
 Llagas que no cicatrizan.
 Pérdida de peso sin causa aparente.
 DESARROLLO CASO CLINICO
 Respirar normalmente: El paciente se encuentra con taquipnea ya que
tiene 32 respiraciones por minuto.
 Necesidad de termorregulación: El paciente presenta sensación febril
y su temperatura es de 39º (fiebre).
 Comer y beber adecuadamente: El paciente presenta falta de apetito
y no se podido nutrir bien.
VALORACIÓN (datos objetivos)
 Signos vitales.
 55 años.
 Diabetes tipo 2.
 Cianosis distal.
 Disnea.
 Tos irritativa
 ABDI.
 Piel y mucosas secas.
 Lengua saburral.
VALORACIÓN (datos subjetivos)
 Eva 0
 Paciente que hace 3 días presenta cuadro de decaimiento y malestar
general, sensación febril no cuantificada.
 Fuente: secundario, hija.
ANAMESIS PROXIMA O ENFERMEDAD ACTUAL
Sra. Ana Medina, de 55 años de edad hace tres días acude a servicio de
medicina por un cuadro caracterizado por decaimiento, malestar general,
cefalea, piel y mucosas secas, lengua saburral, hace sensación febril no
cuantificada.
 ANAMESIS PERSONAL (datos biográficos)
 Nombre: Ana Medina.
 Rut: x.xxx.xxx-x
 Género: Femenino.
 Edad: 55 años.
 Antecedentes mórbidos: Diabetes tipo 2 en TTO, con insulina NPH 10
UI.
 Antecedentes Quirúrgicos: No indica.
 Alergias: No indica.
 Medicamentos: Insulina NPH 10 UI.
 Estilo de vida: No indica.
 Antecedentes venéreos: No indica.
 Antecedentes de drogas y abuso de sustancias: Tabaco (10 cigarrillos
diarios).
 Historia ocupacional: vive con su hija y dos nietas, no indica si trabaja.
 Régimen o calendario de vacunas: No se indica.
ANAMESIS FAMILIAR
 No indica estado civil y tiene una hija.
 Vive con su hija y dos nietas.
EXAMEN FISICO GENERAL
 Postura o posición: Posición Fowler.
 Marcha o deambulación: Dolor muscular y malestar general.
 Movimiento corporal: Reposo.
 Higiene y aseo corporal: No indica.
 Facies y expresión de la fisonomía: Decaída.
 Estado de consciencia: Orientado en el tiempo y espacio.
EXAMEN FISICO GENERAL (antropometría)
 Peso: No indica.
 Talla: No indica.
 Circunferencia de cintura: No indica.
 Índice cintura/cadera: No indica.
 EXAMEN FISICO GENERAL (signos vitales)
 Frecuencia cardiaca: 120 L x Min (alterada, taquicardia)
 Presión arterial: 120/70 (normal)
 Frecuencia respiratoria: 32 resp x minuto (alterada, taquipnea)
 Oximetría de pulso: 95% con FIO2 35% (normal)
 Tº: 39º (alterada, fiebre alta)
 Eva: 0
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
 Cabeza: Cefalea.
 Ojos: No indica.
 Oídos: No indica.
 Nariz: Mucosas secas.
 Boca y faringe: Lengua saburral.
EXAMEN FÍSICO
 Cuello: No indica.
 Extremidades superiores: Malestar general dolor muscular.
 Tórax anterior: Tórax simétrico con uso de musculatura accesoria.
 Abdomen: ABDI a la palpación.
 Tórax posterior: Tórax simétrico con uso de musculatura accesoria.
 Extremidades inferiores: superiores: malestar general dolor muscular.
 Genitales: diuresis 500ml y deposiciones negativas.
PAE

Necesidad
Objetivo Planificación Logro / evaluación
Alterada

 Respirar  Que el  Control de signos  Paciente logró

normalmente paciente vitales. regularizar su
pueda respirar  Posición fowler. respiración.
sin ninguna  Aseo de cavidades.
dificultad  Oxigenoterapia.
1. Respirar normalmente
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
5. Dormir y descansar
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando
el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar
los recursos disponibles