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HISTORIA CLINICA

GERIATRIA
CATEDRATICO: DR. BENITO
IBARRA
E.M LOPEZ GARZA LUCERO DEL
CARMEN
CICLO: ENERO MAYO 2015
Lucero.dclopez@gmail.com

Ficha de identificacin:
Nombre: Juan Flores Salvador.
Sexo: Masculino
Edad: 82 aos.
Fecha de nacimiento: 19 de Junio de 1932.
Escolaridad: Secundaria trunca
Ocupacin: Ama de casa.
Estado civil: Viuda
Originaria: Cd. Victoria
Residencia: Matamoros, Tam.
Domicilio: -------------------Religin: Catlica.
Interrogatorio: Indirecto (Familiar).
Persona responsable: Pedro Hernndez Flores (Hijo).
Fecha de Elaboracin: 22 de Febrero de 2015
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
FAMILIARES: Abuela materna fallecida a los 75 aos por cncer pulmonar, abuelo
materno fallecido a los 62 aos por cncer pulmonar. Hermana de 78 aos con
diagnstico de hipertensin arterial. 5 hijos y 4 hijas aparentemente sanos. Niega
antecedente familiar de enfermedades infectocontagiosas, psicopatas,
cardiopatas, dislipidemias, epilepsia, antecedentes fmicos, luticos y
enfermedades renales.
PERSONALES NO PATOLGICOS:
Vivienda en medio rural con los siguientes servicios de urbanizacin: agua potable,
drenaje, luz, telfono; piso de concreto, una cocina con estufa de gas y un fogn, un
bao fuera de la casa, cuatro habitaciones, tres habitantes, fuera de la casa convive
con gatos, pollos, vacas, becerros. Paciente refiere baarse y cambiarse de ropa
cada tercer o cuarto da, cepillado de dientes una vez al da por la maana.
Alimentacin variada con predominio de carbohidratos. Sedentario. Presume un
esquema de vacunacin completo. Trabaja como agricultor de maz y frijol desde los
17 aos de edad, En su juventud ingera alcohol de caa ocasionalmente,
actualmente niega etilismo, tabaquismo y consumo de otras sustancias. Inicio de
vida sexual a los 17 aos, una pareja sexual femenina, niega uso de
anticonceptivos. Enfermedades de transmisin sexual, dolor y masas testiculares,
problemas de eyaculacin, interrogados y negados.
PERSONALES PATOLGICOS:
Refiere que padeci sarampin a los 7 aos, sin secuelas; parotiditis a los 7 y 12
aos, sin secuelas; y fiebre tifoidea a los 7 aos, sin secuelas. Niega alergias,
enfermedades hepticas, asma, hospitalizaciones y hemotransfusiones. En octubre
del 2004 se le diagnostica Diabetes Mellitus tipo II, estuvo controlado y bajo
tratamiento (metformina de 500mg c/8hrs, glibenclamida 6 tabletas al da) sin
complicaciones, en el ao 2011 suspende tratamiento por decisin propia.
MOTIVO DE CONSULTA
El 24 de octubre del 2014 presenta polidipsia, poliuria, dolor lumbar, paresia en

todas las extremidades, comenta que se encontraba letrgico y con diaforesis, toda
la sintomatologa ocurri seguido de consumir 1.5L de jugo de naranja. Al da
siguiente acudi a su centro de salud, all se le realiz una prueba para determinar
glucemia y sta arrojo la cifra de 500mg/dL, por lo que el mdico a cargo le
suministr insulina (desconoce dosis), su glucemia se restableci en 200mg/dL y se
le dio de alta. El 02

de noviembre del 2014 paciente refiere que despus de comerse una toronja
present un cuadro similar al antes mencionado, adems de disfagia, cefalea en
hemicrneo izquierdo, confusin, artralgia, fiebre y debilidad, por lo que acude al
servicio de urgencias del Hospital Central, dnde se le realiza prueba para
determinar glucemia y sta se encontraba en 600mg/dL, por lo que se le administr
insulina y el 04 de noviembre del 2014 se le transfiri a servicio de medicina
interna, en dnde se le realizaron exmenes adicionales de gabinete y se descubri
un soplo en la arteria renal derecha.
EXPLORACIN FSICA:
Antropometra y signos vitales:
Peso: 77Kg Talla: 1.67m IMC: 27.6 TA: 100/70mmHg FC: 62x FR: 18x TEMP: 36.7C
Cabeza: normocfalo, sin evidencia de traumatismos, simtrico, cabello de color
negro. En la cavidad oral la mucosa oral se observa hidratada, faltan mltiples
piezas dentales, oclusin normal.
Cuello: sin presencia de adenopatas ni dolor a la palpacin ni alteraciones en
tiroides. Trquea centrada, movilidad normal. No hay distensin anmala de venas
del cuello, cartidas sin presencia de soplos.
Torax: configuracin del trax normal. No hay hipersensibilidad dolorosa, excursin
torcica sin alteraciones, vibraciones vocales normales y simtricas, ruidos
respiratorios sin alteraciones, piel de coloracin normal, pulso simtrico con ritmo
regular, sin anomalas en la onda yugular, reflujo hepatoyugular normal. Punto de
impulso mximo se halla en el quinto espacio intercostal, en la lnea mesoclavicular.
S1 y S2 normales, no se escuchan soplos, galopes ni roces.
Abdomen: normal, sin presencia de estras ni cicatrices, no se observan hernias ni
distensin de venas superficiales. Ruidos peristlticos normales, no se detecta
chapoteo de sucusin, soplos ni roces peritoneales. Sin presencia de dolor a la
palpacin, no se detectan organomegalias ni masas anormales. No hay presencia
de dolor a la descompresin. Signos de Murphy y Giordano negativos.
Miembros: miembros superiores ntegros con fuerza conservada, miembros
inferiores ntegros con fuerza 4/5. Pulsos presentes de buena intensidad.
Otros hallazgos: Glasgow de 15, paciente orientado en sus tres esferas y
cooperador, constitucin fuerte, ntegro
Fecha: 22/02/15 Hb: 15.0d/dL Hto: 45.0% Leuc: 6.75K/L Linf: 1.67K/L Plaq:
295K/L
Glucosa:296.8mg/dL Creat: 0.98mg/dL TP: 12.4s
TTP: 27.1s INR: 1.12s Albmina: 3.34gr/dL TSH_____T4 libre: 1.41ng/dL
Tele de trax:
Fecha: 22/02/15 Normal: si ( X ), No ( )
Electrocardiograma: Fecha: 22/02/15 Normal: si ( X ) no ( )

MINIMENTAL TEST
NOMBRE: Juan Flores Salvador.
EDAD: 82 a
ESCOLARIDAD: Primaria trunca
FECHA: 22 feb 2015
SEXO: masculino NO. DE PRUEBA: 1

ORIENTACION
1. Que hora es? 0 puntos
2. Fecha? 0 puntos
3. Dia? 0 puntos
4. Mes? 0 puntos
5. Ano? 0 puntos
1.
2.
3.
4.
5.

Como se llama este lugar? 1 punto


Rumbo de la cd..en que esta? 1 punto
Cuidad? 1 punto
Estado? 1 punto
Pais? 1 punto

REGISTRO
Repetir nombre;
Lapiz, llave, libro: 3 puntos
ATENCION Y CALCULO
40 4 : O DEL 1 AL 20 Y DEL 20 AL 1. 0 puntos
EVOCACION
Repetir las 3 palabras anteriores: 3 puntos
LENGUAJE
Objetos mostrados ( reloj, lapiz): 2 puntos
Repetir ( no ire sit u no estas): 1 punto
Doblar un papel: 1 punto
OBEDECER ORDENES
Cerrar los ojos: 1 punto
Escribir una oracion con sentido: 1 punto
Copiar una imagen: 1 punto
CONCIENCIA
Alerta __X__Somnolienta Confuso Estupor Coma
REALIZO
18 puntos Deterioro moderado

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS (MULTIDIMENSIONAL)


Biomdica: paciente con diagnstico de diabetes mellitus tipo II con 10 aos de
evolucin, tratado con glibenclamida 5mg hasta seis veces al da y metformina
500mg tres veces al da.
Funcional: se utilizaron escalas especficas para valorar distintas funciones que el
paciente geritrico es capaz de hacer y conforme los resultados arrojados de stas
evaluaciones, tiene un nivel de funcionalidad adecuado y presenta mnimos riesgos
de cadas, traumatismos, adems de tener una alta actividad fsica en su vida
diaria.

Afectiva: la valoracin afectiva segn la escala de Yesavage dio como resultado que
no presenta ningn grado de depresin.
Social: de acuerdo a la escala OARS para valorar las relaciones interpersonales del
paciente, indica que ste tiene buenos recursos sociales y que al menos una
persona cuidara de l por tiempo indefinido si lo necesitase.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:
El paciente se encuentra estable y el sndrome hiperglucmico que present al
momento de su ingreso ha sido remitido, por lo que se continuar con su
teraputica empleada para control de la diabetes mellitus tipo II y se proseguir a
tramitar su alta. Las recomendaciones seran que siga un apropiado apego al
tratamiento hiploglucemiante y modificar sus hbitos alimenticios para prevenir
recadas en su padecimiento.