Historia Clínica

I. DATOS GENERALES:
1. Nombres y apellidos: Lindolfo Oyuela Zanabria
2. Número de expediente: 0716–1948-00087
3. Raza: Mestizo.
4. Edad: 75 años
5. Sexo: Masculino.
6. Religión: Evangélico.
7. Estado civil: Casado.
8. Escolaridad: Primaria incompleta (4to grado).
9. Ocupación: Agricultor
10. Lugar y fecha de nacimiento: San Lorenzo, Paraiso; 15 de junio de
1948
11. Lugar de residencia: Aldea de San Lorenzo, Texiguat
12. Número de teléfono: no tiene
13. Número de cama: #20
14. Sala: C medicina interna de hombres
15. Persona que brinda la información: Paciente.
16. Confiabilidad: Alta.
17. Fecha y hora de la historia: 18 de octubre de 2023, 3:00 pm
18. Nombres y apellidos del historiador: Andrea Denisse Díaz Díaz,
alumna de 4to año de Medicina.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

“Una gran fiebre y unas nauseas al oler la comida”

III. SÍNTOMA PRINCIPAL:

Fiebre, náuseas y anorexia.

IV. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 75 años de edad con antecedentes de H. pilory
diagnosticada y tratada hace 3 años y antecedente de Tuberculosis hace 2
años; tratada con atifimicos, apegado al tratamiento y ha finalizado, se presenta
a emergencia del HEU, el paciente refiere anorexia desde hace 1 mes, de
forma progresiva de solidos hasta llegar a liquidos, en los últimos 5 dias refiere
restricción de alimentos y liquidos completa, como síntomas acompañantes
refiere mareos, perdida de peso, astenia y adinamia; niega atenuantes y
exacerbantes, además el paciente refiere nauseas de 15 días de evolución, con
intensidad 7/10, las cuales se presentan únicamente al ingerir los alimentos,
 con una frecuencia de 3 veces durante el día con una duración de 25 minutos,
como atenuantes refiere haber tomado Lansoprazol una cucharadita en ayunas
y una en la noche durante 10 días; disminuyendo la intensidad a 2/10 en la
escala numérico verbal, como síntomas acompañantes refiere dispepsias y
eructos. Niega exacerbantes, niega vómitos, niega dolor en el epigastrio y
niega reflujo.
Sobre la fiebre refiere ser subjetivamente alta, no cuantificada de 10 días de
evolución, de duración prolongada durante todo el día, sin predominio de
horario, incapacitante, acompañada de escalofríos y diaforesis, el paciente
refiere una intensidad de 10/10 en la escala numérico verbal, atenuada con
acetaminofén de 500 mg cada 4 horas y dipirona (desconoce dosis) aplicando
1 ampolla una vez al dia durante 4 dias y atenuando la fiebre hasta llegar a la
defervescencia, el paciente refiere como síntoma acompañante cefaleas,
fosfenos, quelitis y aftas. Niega exacerbantes.

V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES: (F.O.G)

Antes de la enfermedad Después de la enfermedad Relación
Sed 8 bolsas de agua/dia 2 bolsas de agua/dia Disminuido
Apetito 3 tiempos/dia 0 tiempos/dia Disminuido
Micción 2 veces/dia 2 veces/dia Normal
Defecación 1 vez/semana 3-4 veces/dia Aumentado
Peso Habitual 120 libras 119 libras Disminuido
Sueño 8 horas/dia 3 horas/dia Disminuido

VI. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS:

1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Paciente refiere parestesias unilaterales en el miembro superior izquierdo y en
miembros inferiores de manera bilateral desde hace 3 meses, con predominio
al estar de cubito supino, refiere intensidad 10/10, con una frecuencia de 3
veces por semana, con una duración de 5-10 minutos, niega atenuantes y
exacerbantes, niega desmayos, convulsiones, debilidad, parálisis, temblores y
movimientos involuntarios.
2. CABEZA:
Paciente refiere cefaleas y mareos (HEA), niega traumatismos cefálicos,
vértigo, masas, exostosis, hundimientos y alopecias
3. OJOS:
Paciente refiere examen oftalmológico hace 7 años, utiliza lentes desde hace 7
años y refiere antecedentes de cataratas en el ojo derecho y hace 7 años fue
operado, refiere epifora en el ojo derecho desde hace 7 años; posterior a la
operación, refiere que únicamente sucede cuando se expone a la luz intensa,
con una frecuencia de 3 veces por semana, niega atenuantes, niega visión
borrosa, dolor, enrojecimiento, lagoftalmos, diplopía, fotofobia y glaucoma.
4. OIDOS:
Paciente niega hipoacusia, tinutus, acufenos, otalgia, otorrea, otorragia,
otorraquia y uso de dispositivos para la audición.
5. NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Paciente refiere rinorrea desde hace 20 años, con goteo de color hialina, todos
los dias con predominio de horario matutino y cuando hace frío; refiere como
síntoma acompañante congestión nasal, niega resfriados frecuentes,
estornudos frecuentes, epistaxis y rinorraquia.
6. OROFARINGE: (BOCA, GARGANTA, FARINGE)
Paciente refiere uso de placa total removible desde hace aproximadamente 30
años, refiere halitosis desde hace 1 año con predominio nocturno, queilitis y
queilosis a causa de la fiebre (HEA), niega glositis, gingivitis, gingivorragia,
gingivorrea, caries, leucoplaquias, disfagia, odinofagia, odonofagia, amigdalitis,
disfonía y masas.
7. CUELLO:
Paciente refiere una masa circular de 2 cm de tamaño en la zona
supraescapular derecha desde el nacimiento, refiere que es indolora y no
aumenta de tamaño, niega rigidez, torticolis, adenopatías, y tumoraciones.
8. CARDIO-PULMONAR:
Paciente niega palpitaciones, taquicardia, dolor precordial, dolor en
articulaciones costo condrales S. Trietze, cianosis peri bucal, acrocianosis,
disnea, ortopnea, trepopnea, dpn, dolor pleurítico, tos seca o productiva,
estridor laríngeo y sibilancias.
9. GASTRO –INTESTINAL:
Paciente niega dolor abdominal, diarrea y vómitos, flatulencia, pirosis, polifagia,
regurgitaciones, aumento del perímetro abdominal, tumoraciones o masas,
estreñimiento, hematemesis, melena, hematoquecia, proctorragia, ictericia,
acolia y coluria.
10. GENITO URINARIO:
Paciente refiere dolor lumbar desde hace 3 años, bilateral, sin irradiación, de
carácter punzante, de intensidad 6/10, con una frecuencia de 1 vez cada 2
meses y una duración de 15 minutos, niega atenuantes y exacerbantes, niega
disuria, poliaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia, nicturia, enuresis, anuria,
hematuria, dolor pélvico y leucorrea

11. MUSCULO ESQUELETICO:

Paciente niega artralgias y mialgias, artrosis, traumas, atrofia, artritis, miosotis,
impotencia funcional e hipertrofia.
12. HEMATOLÓGICO:
Paciente niega anemia, equimosis, petequias, fragilidad capilar y transfusiones
de sangre.
13. SISTEMA ENDOCRINO:
Paciente niega trastornos tiroideos, intolerancia al calor o frío, transpiración
excesiva, sed o hambres desproporcionadas, poliuria y cambio del tamaño de
guantes o zapatos.
14. PSIQUIATRICOS:
Paciente refiere estado de animo cambiante, sensibilidad y ganas de llorar
cuando habla; desde hace 7 años, niega nerviosismo, tensión, depresión,
cambios de la memoria e intentos de suicidio.

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la infancia
Paciente refiere Sarampión a los 14 años de edad, tratada en el centro
de salud de Sabana Grande y sin complicaciones. Refiere Viruela a los
14 años de edad, sin tratamiento hospitalario y sin complicaciones.
Refiere Varicela a los 15 años de edad, no tratada y sin complicaciones.
Niega rubeola, parotiditis, fiebre reumática, escarlatina y poliomielitis.

Enfermedades del adulto

Paciente refiere Hipertensión Arterial diagnosticada hace 33 años, acude
a control en el Centro Médico “San Andrés” 1 vez al mes, es tratada con
Irbersatán de 300mg y con Furosemida de 40mg. Refiere Dislipidemia
de triglicéridos elevados hace 12 años, tratada en el centro de salud de
San Lorenzo, desconoce el tratamiento, sin complicaciones. Refiere
tuberculosis hace 2 años, tratada en el Instituto Nacional
Cardiopulmonar “El Tórax”, tratamiento de antifímicos durante 6 meses
de forma apegada y finalizado hace 1 año aproximadamente , sin
complicaciones. Niega asma, epilepsia, infarto de miocardio e
insuficiencia cardiaca.
VIII. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y
QUIRURGICOS:
Paciente refiere hospitalización el 26 de octubre de 2021, durante 14
días, en el Instituto Nacional Cardiopulmonar “El Tórax” por tuberculosis,
de buena evolución intrahospitalaria, tratado con TAES, con buen
pronóstico.

Refiere operación de cataratas hace 7 años, buena evolución.

Niega antecedentes traumáticos.

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Paciente refiere antecedentes de padre con diabetes e hipertensión
arterial; y mamá con hipertensión arterial y cáncer de hígado.
Niega obesidad, cardiopatía, hipercolesterolemia, gota, enfermedad
inmunológica y autoinmunitaria.
Niega antecedentes familiares de hepatitis, tuberculosis, malaria y fiebre
tifoidea.
Refiere muerte de su madre de 78 años por cáncer de phígado y muerte
de su padre de 80 años por hipertensión.

X. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Paciente refiere antecedentes de hipertensión arterial. Niega amenaza
de aborto, exposición a insecticidas, exposición a Rx, drogas prescritas y
otras drogas, enfermedades virales, protozoos, bacterias y toxemia
durante el embarazo.

Paciente refiere parto extrahospitalario, eutócico, atendido por partera y

sin complicaciones.

Producto unico. Desconoce APGAR, niega ictericia e infección neonatal.

Paciente refiere desarrollo psicomotor normal, etapa 5 de Tanner
(pubertad completa adulto).

AJUSTE SEXUAL:
El paciente expresa haber iniciado relaciones sexuales a los 12 años, con
preferencia heterosexual (mujeres), refiere monogamia, con una práctica
sexual irregular 1 vez cada 3 meses, refiere 3 parejas sexuales a lo largo de su
vida, niega relaciones extramaritales y masturbación.
Refiere disfunción eréctil desde hace 5 años, niega eyaculación precoz,
insatisfacción y aberraciones
Refiere una vida conyugal de 48 años, refiere sentirse comprendido emocional,
intelectual y sexualmente con su pareja.
Refiere una buena relación con los hijos y demás parientes y niega problemas
familiares
VIDA LABORAL:
El paciente refiere ser agricultor, cultiva sus propias tierras, refiere como riesgo
laboral el fumigar una vez al año desde hace 20 años, pero refiere haber
detenido la práctica hace 2 años. Niega problemas laborales.
AMBIENTE FISICO:
Paciente refiere domicilio propio, en área rural, de 3 habitaciones, estructura de
cemento y adobe, con piso de cemento y techo de teja; en la cual viven 9
personas. Refiere electricidad en su casa, consume agua potable, indica uso
de agua potable, baño con sanitario lavable de eliminación de excretas por
alcantarillado público, refiere quemar basura o enterrarla una vez por semana.
Refiere presencia de animales domésticos como ser 4 gallinas, refiere
presencia abundante de mosquitos, refiere contaminación acústica por parte de
sus vecinos. Niega presencia de roedores y de contaminación ambiental.
HABITOS:
Paciente refiere caminar 1km al dia todos los dias desde hace 30 años.
Refiere consumo de alcohol durante 12 años de forma ocasional con una
frecuencia de 1 vez cada 15 dias, tabaquismo por 12 años con 20 cigarros al
dia refiere como último dia de consumo hace 48 años, niega consumo de
drogas.
DIETA:
Paciente describe como desayuno la ingesta de huevo, frijoles, cuajada,
plátano y tortillas, en el almuerzo 2 frutas, pollo y ensalada y en la cena, frijoles
y cuajada.
Refiere ingerir huevo, frutas, vegetales, carnes, leche, cereales.
XI. ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS
Paciente refiere esquema de vacunación incompleto, con 4 dosis de vacuna de
COVID, con ultima aplicación hace un año, niega vacuna de influenza, hepatitis
B y C (no porta carnet). Niega uso de antisueros, gammaglobulinas y tener
antecedentes inmunológicos y alérgicos.
EXAMEN FÍSICO

I. IMPRESIÓN GENERAL
Paciente masculino en la 8va década de su vida, cuya edad aparente
concuerda con su edad real, Glasgow 15/15, orientado en tiempo, espacio y
persona. Viste ropa intrahospitalaria, con aditamentos intrahospitalarios; catéter
IV en antebrazo izquierdo y en la muñeca derecha, facie compuesta, biotipo
longilíneo, en decúbito supino preferencial, buen aseo personal, aparentemente
hidratado, buen estado nutricional, cooperador a la evaluación clínica.
II. SIGNOS VITALES
a. P/A brazo derecho : 167/88
b. P/A brazo izquierdo: 160/82
c. P/A brazo derecho en decubito supino: 160/80
d. P/A brazo izquierdo en decubito supino: 160/80
e. Pulso en arteria derecha: 99 ppm
f. Pulso en arteria izquierda: 98 ppm
g. FC: 77 lpm
h. FR: 19 rpm
i. Sat O2: 95%
j. T°: 37 ºC
k. Peso: 54 kg
l. Talla:
m. IMC:

III. CABEZA
Cráneo normocéfalo, simétrico, perdida de la masa muscular del musculo
temporal, sin movimientos anormales, sin presencia de ganglios linfáticos
palpables, sin masa. Cuero cabelludo con escamas y caspa, pelo de color
grisáceo, escaso, de implantación regular, sin alopecia, pelo grueso, seco, con
prueba de tracción negativa y sin presencia de ectoparásitos.

IV. OJOS
Cejas simétricas, abundantes, sin presencia de madarosis; párpados sin
alteraciones de la posición, movilidad, o de la hendidura palpebral, y sin
lesiones inflamatorias. Conjuntiva palpebral rosada pálida, sin presencia de
petequias y conjuntiva ocular incolora, sin presencia de pinguecula, sin
presencia de ictericia, hiperemia, hemorragia o pterigón en ambos ojos.
Corneas transparentes, con presencia de anillo senil en ambos ojos, sin
presencia de queratitis o leucomas. Pupilas isocóricas y mióticas. Reflejo
fotomotor directo, consensuado y de acomodación presentes.
 V. NARIZ
Nariz con tabique nasal central, de tamaño y coloración normal, sin presencia
de movimiento de alas nasales, mucosas rosadas, con permeabilidad alta, sin
presencia de rinorrea, ni alteraciones en los cornetes. En los senos
paranasales no presenta dolor a la palpación y transluminación positiva.

VI. BOCA
Labios simétricos, rosados, sin presencia de costras, vesículas o edema;
mucosa oral húmeda, color rosado, no ictérica, sin presencia de halitosis,
estomatitis, aftas, sialorrea y Muguet; encías color rosado, no engrosadas, sin
presencia de edema, exudados, ulceras, gingivitis y gingivorragia.
VII. OÍDOS
Oídos con implantación de orejas normal, no hay presencia de masas ni
deformidades, conducto auditivo permeable con membrana timpánica integra
de color gris aperlado, presencia del cono luminoso y el mango del partillo en
ambos oídos.
VIII. CUELLO
Cuello simétrico, presencia de masa palpable en región supraescapular
derecha, de consistencia suave, redonda y de 3 cm de tamaño, indolora y sin
cambios en piel, sin ingurgitación yugular; pulsos carotideos simétricos no
visibles pero palpables, de ritmo regular y buena intensidad, sin soplos ni
frémitos cervicales. Tiroides no visible ni palpable. No hay presencia de masas
ni adenopatías.
IX. TÓRAX
Tórax simetrico, sin alteraciónes en piel, sin uso de músculos accesorios,
estado de nutrición adecuado, elasticidad torácica normal, expansibilidad
pulmonar normal, sin choque de punta visible o palpable, mamas simétricas,
vibraciones vocales normales, matidez cardiaca normal, matidez hepática en
en 5to espacio intercostal, sonoridad normal en ambos pulmones. Murmullo
vesicular presente en ambos pulmones sin presencia de crépitos, corazón con
R1 Y R2 presentes, de buen tono y ritmo, sin alteración y ausencia de R3 Y R4.
X. ABDOMEN
Abdomen simétrico, cicatriz umbilical central, sin cambios en piel, sin hernias;
presencia de borborigmos de 20 en 1 minuto, de tono amplificado, sin ruidos de
lucha, sin presencia de soplos, hígado ligeramente palpable, de extensión de
10 cm de tamaño, borde liso, de consistencia firme; vesicula biliar no palpable,
indolora, signo de Murphy negativo, bazo no palpable, indoloro, signo de
Blumberg negativo, signo de Mussy negativo y signo de Rovsing negativo,
puntos ureterales superiores y medios indoloros y bazuqueo gástrico negativo.
XI. GENITALES
No se realizó examen en genitales

XII. EXTREMIDADES
Simétricas, múltiples manchas hipercromícas en miembros superiores
con variedad de tamaño (2mm, 4mm, 6mm, 1 cm, 4cm), sin presencia
de edema, y pulso presente; fuerza muscular conservada, sin ruidos
articulares, sin dolor al movimiento.

EXAMEN NEUROLÓGICO
Paciente con Glasgow 15/15, orientada en persona espacio y tiempo, lenguaje
sin alteraciones
Pares Craneales:
I: Sin alteraciones, anosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia y
cacosmia.
II: Agudeza visual 20/25 en ambos ojos, campimetría normal. FOD:
reflejo naranja normal, no se observó relación A: V 2:3, disco óptico de
coloración normal y sin opacidad de la cornea FOI: reflejo naranja
normal, no se observó relación A: V 2:3, disco óptico de coloración
normal y sin opacidad de la cornea
III IV VI: pupilas 3mm, reflejo fotomotor directo y consensual presente en
ojo ambos ojos, movimientos oculares normales, reflejo de acomodación
y convergencia prensente y normal; sin presencia de estrabismo y
nistagmos.
V: reflejo corneopalpebral bilateral presente, movimientos motores de los
músculos maseteros presente y sensibilidad presente
VII: no paresia o parálisis facial
VIII: no presenta hipoacusia, Prueba de Weber sin lateralización, prueba
de Rinne negativa en ambos oídos; oído derecho 27/53 y oído izquierdo
25/41 .
IX, X, XII: reflejo nauseoso y movimiento de la lengua presente.
XI: sin alteraciones
Reflejos: Bicipital ++, Tricipital ++, Rotuliano ++, Aquiliano ++, Estilo
radial ++, Cubitopronador ++
Fuerza: moviliza las cuatro extremidades, grado 5 según la Escala de
Fuerza de Oxford

Diagnóstico: Síndrome Pilórico con sospecha de cáncer de

estomago