Hospital General Dr.

Pablo Acosta Ortiz

Medicina Interna
San Fernando,Apure, Venezuela

RESUMEN DE INGRESO

 DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y Apellido: Jaider Jose Landaeta Mujica Edad: 15 años C.I.: 33.658.999
Fecha de Ingreso: 08/02/2022 Cama N°: 22 N° de Historia: _____________

 MOTIVO DE CONSULTA: “Fiebre, dificultad para respirar y dolor abdominal”

 ENFERMEDAD ACTUAL: Adolescente masculino de 15 años de edad, natural y

procedente de la localidad, con patología de Síndrome de mala absorción intestinal desde los
2 años de edad, cuyo padre refiere inicio de enfermedad actual con 23 días de evolución
previo al ingreso desde el día 10 de enero, caracterizado por presentar fiebre cuantificada de
39.5ª 40c continua, que atenuaba con la administración de antipiréticos
(Acetaminofén/diclofenac), para el día 15/01 se asocia al cuadro clínico tos seca persistente
por lo que acude a centro de salud de su localidad donde indican hematología completa (No
documentada) normal, por lo que indican tratamiento sintomático, en vista de persistir
sintomatología acude nuevamente a centro de salud ambulatorio donde indican tratamiento
con antibioticoterapia (Azitromicina) sin mejoría clínica, posteriormente la tos progresa a
productiva con expectoración mucopurulenta asociándose disnea según MmRc grado 2 que
posteriormente progresa a grado 4 concomitante dolor abdominal por lo que acude en tercera
oportunidad a ambulatorio de su localidad por lo que indica nebuloterapia sin mejoría en vista
de persistir cuadro clínico acude a este centro de salud donde se evalua y se decide su
ingreso.

 ANTECEDENES PRENATALES:
Embarazo no deseado, mal controlado (dos controles) serología niega
ITU: segundo y tercer trimestre

 ANTECEDENTES NEONATALES:
Producto de la madre de 17 años de edad, II G por parto eutócico simple, atermino sin
complicaciones PAN: 3,2 kg TAN: 50 cm

 ANTECEDENTES POST NATALES:

Caida del cordon umbilical: 3 dias
No cianosis, No Ictericia

 INMUNIZACION:
Incompleta
  ALIMENTACION:
Formula artificial: Tipo S 26
Leche completa y leche de vaca desde los 2 meses de edad con crema de arroz. Se
incorpora a la dieta familiar.

 ANTECEDENTES PERSONALES:
Reacciones Alérgicas a Medicamentos:
Refiere síndrome de mala absorción intestinal diagnosticada a los 2 años de edad, refiere
última hospitalización por neumonía y peritonitis bacteriana espontanea tratada con
metronidazol y flemibar hace 8 meses.

Quirúrgicos: niega
Transfusiones: niega

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: VIVA APS

Padre: VIVO APS
Hermanos: 6 APS (1 fallecido por descarga eléctrica)

 GRAFFAR:
Estrato: IV

 HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

Tabáquicos: niega

Alcohólicos: niega

Cafeicos: Ocasional

Religiosos: niega

 EXAMEN FUNCIONAL PERTINENTES POSITIVOS

Micciones: 3 veces al día (Orinas claras)

Evacuaciones: 3 veces al día (esteatorrea amarillentas)

 EXAMEN FISICO DE INGRESO:

F.R.: 28 rpm F.C.: 90 lpm –- P.A.: 110/70 mmhg PAM: 70 mmHg Spo2: 99 % - Temp: 37 °C
Peso: Kg - Talla: _____ cms - IMC: _____ kg/mt2

Se valora paciente con estables ( ) regulares ( x ) Malas ( ) condiciones generales

Piel: Se evidencia palidez cutánea mucosa.
C.P.: Tórax simétrico hipoexpansible, Rs Rs Abolidos en hemitorax izquierdo y disminuidos
en hemitorax derecho. Rs Cs Rs Sin soplo ni galope.

Abdomen: Distendido doloroso a la palpación en región epigástrica.

Extremidades: Simétricas hipotrofias sin edemas.

Neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

 LABORATORIOS DE INGRESO: No refiere.

 ESTUDIOS ESPECIALES: No refiere.

 ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritmo: Sinusal F.C.: 93 lpm – PR: 0,16 Seg

QRS: 0,08Seg - QT: 0,40 Seg – EJE: +30°
Trazo normal.

 RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Se visualiza en pantalla de teléfono celular de mala calidad

técnica rotada a la derecha, mal penetrada, mal colimada, bien inspirada, no se evidencia
lesiones óseas ni blandas. Se evidencia en campo pulmonar derecho hipertransparencia
y reforzamiento en la trama bronquial. En campo pulmonar izquierdo se evidencia en los
tercios superiores por la línea de base, patrón de múltiples imágenes tabicadas,
redondas heterogenas, algunas bien definidas, ángulos costodiafragmaticos y
costofrenicos libres. Indice cardiotoraxico no evaluable
DIANOSTICOS DE INGRESO:

1. Absceso Pulmonar Múltiple.

2. Deshidratación moderada.
3. DHE A/D
4. Asma por antecedentes.
5. Retraso del desarrollo.

ORDENES MÉDICAS DE INGRESO:

1. Hospitalizar a cargo de M.I.

2. Dieta Hiposodica baja en grasas saturadas.
3. HP: 1000cc de Sol, 0,9% a razón de 14 gotas por minutos para 24 horas.
4. Ranitidina: 50mg O.D.
5. Cefepime: 800mg EV Cada 12 horas.
6. Clindamicina: 200mg cada 6 horas.
7. Irtopan: 7mg EV cada 8 horas (sos vomitos)
8. Ketoprofeno: 70mg EV Cada 8 horas (sos dolor)
9. Solumedrol: 40mg EV cada 12 horas
10. N-Acetil Cisteina: 200mg via oral diluido en medio vaso con agua cada 12 horas.
11. NBT: Salbutamol: 10 gotas+3cc de Sol 0,9% cada 8 horas
Budecort: 5 gotas mas 3cc de sol 0.9% cada 12 horas.
12. Acetaminofén: 500mg VO Cada 6 horas, (Sos temperatura mayor o igual a 38.5º C)
13. LAB: HC, G,U,C, Colesterol, Triglicéridos, ácido úrico, sodio, potasio, calcio.
14. RX de Torax PA
15. EKG
16. Fisioterapia respiratoria.
17. Control de signos vitales.
18. Avisar eventualidad.

-EVOLUCION DURANTE HOSPITALIZACION: (09/02/22-15/02/22)

Paciente que se mantuvo ingresado en el área de la emergencia durante 10 días el cual fue
evaluado por múltiples especialidades. En su primera oportunidad fue evaluado en conjunto
con MI y Neumología quienes deciden mantener antibioticoterapia, solicitan paraclínicos,
BK de esputo y cultivo del mismo, TAC de torax con contraste, evaluación por cirugía
general en vista de persistir dolor abdominal difuso.

Se reciben laboratorios del 16/02/2022

HGB: 6.5gr / dl Leucocitos: 1400 cel x mm3

HTO:22,3% Seg: 55%

VCM: 80.4 Plaquetas: 332 cel x mm3

HCM: 25

En vista de hemoglobica de 6.5gr/dl se indica: Fijar y Transfundir 2 unidades de concetrado

globular EV STAT. Frotis de sangre periférica. Deciden asociar diagnóstico de síndrome de
mala absorción intestinal.

16/02/2022

Paciente por Cirugía General quien indica colocación de sonda nasograstrica, RX abdomen
simple de pie. Realizan tacto rectal donde no se evidencian alteraciones

18/02/2022

Paciente que en vista de persisitir taquicardia 119 Lpm se indica bisoprolol: 2,5 mg VO OD,
VITAMINA C: 1 ampolla EV OD

21/02/2022

Medicina interna evalúa paciente que en vista de persistir febril indica curva térmica cada 4
horas se asocia diagnóstico de flebitis en MSD en vista de lesión en área de venopuncion
indica acetaminofén cada 6 horas fijo y bacitracina 2 veces al dia en el área afectada.

Indica BK de esputo en vista de persisitir tos productiva. Solicitad evaluación por

hematología y nutrición.

Paciente evaluado por el servicio de nutrición quien en vista de peso: 24.9 kg talla: 1.33 cm
IMC: 14.14 kg /mm2
P/T: P3

P/E: P4 DE

P/E: P 4DE

DX: de nutrición: desnutrición severa

PLAN NUTRICIONAL:

1. Dieta hiperproteica, Distribuida en comidas principales y 3 meriendas con suplemeto nutricional

2. Se orienta a familiar del paciente
3. Control mensual por el servicio
4. Vitaminas y minerales para el refuerzo del sistema inmunológico y gastrointestinal.

22/02/2022

Paciente evaluado por Neumología quien decide ajustar diagnósticos en vista de

descripción de radiográfica de ingreso:

1. Fibrosis quística.
1.1 Fibrosis Pulmonar
1.2 Abceso pulmonar
2. Bicitopenia E/E

2.2. Anemia de 6.7 gr/d

2.3 Leucopenia 2700 cel mm3

3. Retraso de desarrollo pondoestatural.

4. Desnutrición severa.

5. Asma por antecedente

6. Síndrome de mala absorción intestinal.

23/02/2022

Hematología: Frotis de sangre periférica:

Hemoglobina: 9,3 gr/dl

Hematocrito: 28%

Serie Roja: Microcitosis 3+, macrocitosis 2+ doble población, hipocromía 2+.

Serie Blanca: 3000cel xmm3

Neutrófilos:67% se evidencia granulocitosis toxicas.

Linfocitos 33% reactivos

Plaquetas: Normales en cantidad y forma. 320.000cel x mm3 se observó agregados

plaquetarios
 Frotis de sangre periférica reactivo, secundario a proceso infeccioso actual, sin
embargo se maneja diagnóstico: Bicitopenia E/E.

Se sugiere prueba terapéutica: Con acido fólico 5mg VO OD, Miovit: Intramuscular
interdiario x 3 dosis. Miovit: VO OD. Mantener antibiótico de amplio aspectro.
Reevaluación al cumplir vitaminas, si no hay mejoría se planteará aspirado de medula
ósea más biopsia.

DIAS DE HOSPITALIZACION ACTUAL

14 dias

DIAGNOSTICOS ACTUALES

1. Fibrosis quística.
1.1 Fibrosis Pulmonar
1.2 Abceso pulmonar
2. Bicitopenia E/E

2.2. Anemia de 6.7 gr/d

2.3 Leucopenia 2700 cel mm3

3. Retraso de desarrollo pondoestatural.

4. Desnutrición severa.

5. Asma por antecedente

6. Síndrome de mala absorción intestinal.

 EXAMEN FISICO ACTUAL:

F.R.: 30 rpm F.C.: 124 lpm –- P.A.: 80/50 mmhg PAM: 43 mmHg Spo2: 95% - Temp: 37ºC
Peso: 24,9 Kg - Talla: 1,33 cms - IMC: 14,14 kg/mt2

Evaluó paciente en regulares condiciones generales afebril 37ºc, taquicardico, taquipneico,

tolerando vía oral y oxigeno ambiente
Piel: Seca con palidez cutaneomucosa acentuada. Cabello seco, quebradizo. Llenado capilar
mayor de 3 segundos.
Cabeza: Cráneo Normoconfigurado sin alteraciones. Cara: Ojos simétricos, Pupilas
isoporicas normoreactivas a la luz. Nariz: Tabique nasal centrado, Fosas Nasales con salida
de secreción hemática de escasa cantidad.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible, Ruidos respiratorios presentes con
agregados tipo crepitantes en ambos campos pulmonares, predominando en hemitorax
izquierdo. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galope.
Abdomen: Distendido, ruidos hidroaereos aumentados en los cuatros cuadrantes, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, timpanismo abdominal.
Genitales: Volumen testicular menor de 1.5ml, pene pequeño menor de 5 cm, se evidencia
ausencia de vello púbico, no se palpa alteraciones.
Extremidades: Simétricas, hipotroficas sin edemas.
Neurológicos: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, responde a
interrogatorio con lenguaje claro y coherente.
 ORDENES MÉDICAS ACTUALES:
1. Mantener a cargo de M.I.
2. Dieta hiperproteica, distribuidas en 3 comidas principales y 3 meriendas, con suplemento
nutricional.
3. HP: 1000cc de Sol 0.9% a razón de 14 gotas por minutos para 24 horas.
4. Ranitidina: 25mg EV cada 12 horas.
5. Cefepime: 800mg EV cada 12 horas.
6. Clindamicina: 200mg EV cada 6 horas.
7. Solumedrol: 40mg EV cada 12 horas.
8. Miovit: ½ Amp. IM interdiaria por 3 dosis.
9. Ketoprofeno: 50mg EV cada 8 horas SOS dolor
10. Irtopan: 7mg cada 8 horas Sos Vomitos.
11. Bisoprolol: 1,25mg VO OD.
12. Vitamina C: 500mg VO OD
13. Ácido Fólico: 5mg VO OD
14. N-Acetil Cisteina: 200mg VO Cada 12 horas.
15. NBT: Salbutamol: 10 gotas+3cc de sol 0,9% cada 8 horas
Budecort: 5 gotas+3cc de Sol 0,9% cada 12 horas.
16. Acetaminofén: 350mg VO cada 6 horas fijo.
17. Bacitracina: Aplicar en el área afectada 2 veces al dia.
18. LAB: Hematología completa, Glicemia, Urea, Creatinina, Colesterol, Triglicéridos, Acido Urico,
H.I.V. VDRL, Uroanalisis, Sodio, Calcio, Potasio, BK de esputo y cultivo.
19. RX: Tórax PA
20. EKG
21. Control de liquidos ingeridos eliminados
22. Curva térmica cada 4 horas
23. Fisioterapia respiratoria
24. Control de PA
25. Control de signos vitales
26. Avisar eventualidad.