UNIVERSIDAD CUAUHTÉMOC

CAMPUS AGUASCALIENTES

Trabajo Segundo Parcial

Nota Médica de comunidad

Materia: Atención primaria a la Salud V

Docente: Dr. Juan Gabriel Guzman Chavez

Alumnos:

Wanda Melissa Torres Somarriba

Fecha: 13/10/2023

Aguascalientes, Ags.
Nota Médica de comunidad

P: FI: Ma. Del Refugio, femenino de 69 años, nacida el 22/06/1954, originaria de Aguascalientes, escolaridad

3ero de primaria, religión católica, casada, numero de expediente negado, sin derechohabiencia, ocupación

comerciante. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

AHF: Refiere madre con hipertensión arterial con tratamiento mencionar que muy joven su mamá se trataba.

APNP: Paciente femenina de 69 años de edad, que cuenta con vivienda con todos los servicos (agua, luz y

drenaje), vacunación incompleta, falta influenza, 3 vacunas covid, hace 30 años refiere que le pusieron la del

tetanos. Toxicomanias negadas. Zoonosis positiva, 2 perros, gallos, gatos pajaros, conejos y ratones, vive con 5

personas y cuentan con 5 habitaciones.

Tabaquismo pasivo debido a que su esposo fumo por 40 años y cocinaba con leña por 10 años, debido a eso

menciona que cualquier sustancia como perfume, Raid le genera dificultad respiratoria.

Dieta rica en frutas y verduras (uvas, guayabas, papaya, elote y calabaza). Come 2 veces al dia, deficiente en

proteínas, carbohidratos y fibra.

APP: Refiere hace 30 años diagnosticada con taquicardia con medicamento que solo termina la caja y

suspende. Hace cuatro años le hicieron un electrocardiograma y menciona que le dijo su cardiólogo crecimiento

cardiaco sin tratamiento. Refiere que en el último 25 de diciembre de 2022 sintió palpitaciones y sin tratamiento.

Tratamiento con estatinas hace 4 años y suspendió el tratamiento. Anteriormente diagnosticada con escoliosis

que se corrigió con accidente automovilístico. Refiere haber tenido Covid con síntomas de disnea que mejoró

con un té se preparó, Colecistectomía hace 35 años y Cesarea hace 32 años. Traumáticos negados y

transfusiones negadas. Hospitalizaciones 5 partos, colecistectomía, Tensión arterial elevada, complicaciones en

el embarazo como hipertensión gestacional, otra ocasión por traumatismo renal con hematuria.

Desde Enero refiere estreñimiento con duración de 3 días que mejora con senósidos A-B de 8.6 mg cada 24

horas

AGO:Menarca: 15 años, Ciclo: 5x30, Menopausia: 60, G:5, A:1 (3er embarazo, a los 3 meses), C:1 por

preeclampsia. Sin métodos de planificación familiar.

S: Acudió a consulta porque presentaba cefalea, adinamia, disnea y estreñimiento de 1 meses de evolución,

menciona sentirse con vértigo y cefalea posterior debido a ingesta de medicamento homeopático además de

referir presencia de gastritis.

O: Paciente femenino de 69 años de edad, pesa 82 kg, mide 158 centímetros, IMC 32.8, Sat 96%, Fc 70, TA
132/86, Glucosa de 99 mg/dL, Temperatura 35.4 grados y Circunferencia e cintura de 105 cm.
Signos vitales con glicemia dentro de rangos de control, con obesidad grado I, Paciente consciente, tranquila,
cooperador, neurológicamente íntegro, bien hidratado, con tegumentos normales; cardiopulmonar sin
compromisos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con reflejos cutáneo abdominales presentes y
normales; ruidos peristálticos presentes y aumentados en intensidad y frecuencia. No presenta puntos
dolorosos, no datos de irritación peritoneal, genitales diferidos, miembros inferiores, íntegros y normales,
extremidades superiores sin alteraciones.
A: Paciente Femenina de 69 años de edad con Tensión arterial 132/86 mmHg y glucemia de 99 mmHg al azar
dentro de rangos normales, Obesidad grado I debido a que presenta un IMC de 32.8, ademas de consumo de
una coca cola al día.
P: Como tratamiento inicial tenemos que hacer cambios al estilo de vida, de manera que apliquemos el uso de la
dieta DASH, 30 minutos diarios de ejercicio. Debido a manifestaciones clínicas de gastritis iniciar con
Esomeprazol 40 mg tabletas vía oral cada 24 horas por 14 días, uso de senosidos AB 8.6 mg tabletas vía oral 1
cada 24 horas por la mañana para el estreñimiento.