CARRERA DE MEDICINA

SEMIOLOGIA – Dr Yan Duarte

Emilio Godoy Moreno

Catedra de semiología
Grupo # 18
HISTORIA CLINICA
1. DATOS DE FILIACION:

Nombres y Apellidos: Segundo Larco Rafael

Edad:65 años Sexo: masculino Tipo de sangre: 0+
Lugar de nacimiento: Trujillo.
Lugar de residencia: Trujillo.
Dirección domiciliaria: Calle Santa Rosa N° 340 – La Esperanza Raza: mestizo
Religión: católica E. civil: casado
Instrucción: Primaria
Ocupación: Comerciante ambulante
Fecha de ingreso: 11/06/2012
Ingreso: Emergencia X Consulta Externa:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Disnea, perdida de peso, edema
3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Refiere el paciente haber comenzado hace aproximadamente hace seis meses ,
comenzó a notar que se cansaba de lo normal mas cuando caminaba ha su
sembradío , caminaba aproximadamente 1 kilómetro , progresivamente fue
aumentando la disnea sin ningún otro síntoma aparente , por lo que se veía obligado a
sentarse para lo que refiere el paciente como “agarrar aire” y poder continuar .
En el ultimo mes empeoro mucho mas y ahora refiere que con caminar alrededor de
50 mts. Aparece la disnea, pero cede con el reposo, ocasionalmente tos y cefalea,
además se le agrego edema de miembros inferiores que afectaba hasta el tercio distal
de ambas extremidades inferiores que notaba mas al acostarse, tos matutina no
productiva, sin fiebre ni otro síntoma asociado y una perdida de peso aproximada de 6
kilogramos en los últimos 6 meses sin modificar sus hábitos alimenticios.
Los familiares del paciente se manifiestan preocupados por la perdida de peso y el
edema de miembros inferiores que empeoro pero el paciente se niega a ir al servicio ,
desde hace un mes el paciente refiere que se despierta en las noches una o dos veces ,
por que disnea y siente que le falta el aire , comenzó a tomar tés naturistas para
dormir pero no noto mejoría, el paciente se siente cansado y decide acudir a su clínica
de salud de donde le encuentran hipertensión arterial 160/ 100 y le inician
tratamiento con captopril 1 cada 12 horas y un jarabe que desconoce su nombre , a los
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dos días suspende el medicamento por que exacerba la tos , le modifican el

antihipertensivo por enalapril , pero la disnea no mejora , por lo que el paciente decide
acudir al hospital civil de Guadalajara.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Enfermedades propias de la infancia: sarampión y rubéola

Enfermedades actuales: hipertensión, diagnosticado hace 10 años
Quirúrgicos: N/R
Transfusionales: N/R
Traumáticos: N/R
Alérgicos: N/R

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMLIARES:

Madre: padecía diabetes, falleció por EVC

Padre: falleció por complicaciones de cirrosis hepática alcohólica
Hermanos: hermana con diabetes

6. HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Hábitos
Café: N/R Tabaquismo: ½ cajetilla diaria en promedio de los 18
Alcoholismo: los fines de semana casi hasta la embriaguez desde los 16
Estupefacientes: N/R
Alimentación: refiere alta en carbohidratos y grasas, deficiente en proteínas
Encuesta social
Vivienda: Mixta Servicios básicos: Si
N° de habitantes en la vivienda: 3 Animales domésticos: N/R
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7. SIGNOS VITALES:

Presión arterial: 160/ 95 Temperatura: 37 F. respiratoria: 18

F. Cardiaca: 90 SaO2: 97% Peso: 62kg Talla: 168cm IMC: 21

8. EXAMEN FISICO:
Inspección general:
Estado de conciencia: Alerta, ubicado en tiempo y espacio
Actitud:
Sentado
Facies:
Compuesta
Biotipo:
Leptosomático
Piel y faneras:
Regular estado de hidratación, edema moderado de ambos miembros inferiores que
afecta el tercio distal del la tibia, piel arrugada y flácida, facies rubicunda.
Estado nutricional:
Nutrido e hidratado

Inspección regional:
Cabeza y Cuello:
Cráneo normo céfalo sin exostosis, cuello cilíndrico móvil, no se palpan alteraciones en
la glándula tiroides, adenomegalias, ni soplo carotideo presión venosa yugular a 5cm de
la línea clavicular.
Tórax:
Simétrico , prominente , con aumento de los diámetro anteroposteriores , con
dificultad respiratoria , uso de músculos respiratorios accesorios se ausculta un
segundo ruido ligeramente aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de
los focos cardiacos sin alteraciones anormales a la inspiración y expiración , las bases
pulmonares hipo ventiladas con estertores crepitantes , los campos superiores con
murmullo vesicular presente
Abdomen:
Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
viceromegalias ni soplos.
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Extremidades:
Edema de miembros inferiores, afecta el tercio distal de la tibia con fóvea positiva,
normo térmico

9. INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS Y/O SISTEMAS:

Nervioso:
N/R
Respiratorio y Cardiovascular:
Refiere disnea, se observa uso de músculos respiratorios accesorios se ausculta un
segundo ruido ligeramente aumentado de intensidad en el foco pulmonar el resto de
los focos cardiacos sin alteraciones anormales a la inspiración y expiración , las bases
pulmonares hipo ventiladas con estertores crepitantes , los campos superiores con
murmullo vesicular presente .
Digestivo:
N/R
Nefrourinario:
N/R
Genital:
N/R
Linfa hematopoyético:
N/R
Osteomuscular:
N/R

10. EXAMEN FÍSICO POR APARATO AFECTO:

Aparato Afecto: Cardiovascular y respiratorio

Inspección: No se evidencia choque de punta.

Palpación: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,

entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior.

Percusión: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la línea
medio clavicular y la línea axilar anterior

Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, irregulares, se ausculta soplo sistólico a foco

aórtico no irradiado de grado V/VI (soplo de eyección). Se ausculta 3° ruido a nivel del ápex.
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11. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

En base a la historia clínica y considerando los datos que hasta el momento se habían

obtenido del estudio del paciente,

-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, complicada con insuficiencia cardiaca

derecha e izquierda por disminución de la elasticidad de los vasos pulmonares,

disminución marcada de la fracción de eyección, con aumento del segundo ruido

-Insuficiencia cardiaca congestiva clase III descompensada, complicada con derrame

pleural y edema en bases pulmonares, hipertrofia ventricular y cardiomegalia.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

BIOMETRIA HEMATICA

Hemoglobina: 18.5 g/dl

Hematocrito: 45.4

VCM: 90

HCM: 32

Plaquetas: 250 000

Leucocitos 11.0

Neutrófilos 83.6%

Linfocitos 16.3%

Monolitos 7.1%

QUIMICA SANGUINEA

Glucosa: 112

Urea: 43

Creatinina: 1.4

Na: 143
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K: 4.2

RADIOGRAFIA DE TORAX

En la radiografía se observa hiperaereacion de ambos pulmones, aumento del espacio

intercostal, cardiomegalia un índice cardiotorácico de 0.7 y edema leve intersticial

difuso parahiliar con derrame pleural en base pulmonar derecha, sugestivo de

insuficiencia cardiaca congestiva.

ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal, con una frecuencia de 85 latidos por minuto, ondas p con aumento del

voltaje 0.4 mv, una p pulmonar, desviación del eje a la izquierda, sin datos

electrocardiográficos de isquemia o lesión ni ondas q patológicas, hipertrofia

ventricular izquierda evidente en v5 y V6.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER

Reporta una disminución marcada de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo

29%, hipertrofia de cavidades ventriculares derecha e izquierda, así como un aumento

de la presión sistólica del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar 43 mmHg

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, complicada con insuficiencia cardiaca derecha

e izquierda por disminución de la elasticidad de los vasos pulmonares, disminución
marcada de la fracción de eyección, con aumento del segundo ruido