 Lesión subepicárdica:

o Se produce un ascenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes a la zona afectada. Este mismo registro se obtiene cuando la isquemia es
transmural , que a su vez es la alteración que se registra en la fase aguda del infarto de miocardio.

o El tejido subepicárdico lesionado genera un vector de lesión que apunta hacia el epicardio y se aleja del endocardio, generando en el ECG un desnivel positivo del ST.
En la cardiopatía isquémica el desnivel positivo del ST suele acompañar al dolor torácico.

o La corriente de lesión dominante se dirige de subendocardio a subepicardio y las derivaciones que enfrentan a la zona isquémica muestran ascenso
del segmento ST.

o La lesión con elevación del ST también está dada en lesiones transmurales que son la primera manifestaciones del IAM

o Diagnóstico diferencial:
 Repolarización precoz (variante de la normalidad)
 Pericarditis aguda (elevación en todas las derivaciones salvo aVR, sin imagen especular y con descenso del segmento PR
 Aneurismas ventriculares (secundarios a IAM previo sobre todo anterior y septal)
 Hiperkalemia
 Hipotermia
 Síndrome de Brugada (elevación del ST en V1-V2 con BRDHH)
 Abuso de cocaína.
o Las entidades que pueden exacerbar o precipitar el SCASEST son, entre otras: la anemia, la infección, la inflamación, la fiebre y los trastornos
metabólicos o endocrinos (particularmente, los trastornos tiroideos).
o TRATAMIENTO


 Intervención cutánea percutánea (dolor de <12horas):
 Se recomienda la intervención coronaria percutánea primaria con angioplastia y stent en los pacientes con SCA con ST con menos de 12 horas de
evolución.
 Se introduce un catéter con un pequeño globo inflable en la punta en una arteria de la ingle o el brazo y se dirige al corazón mediante guía
con rayos X. Una vez que se alcanza la zona estrecha u obstruida, se infla el globo para dilatar brevemente la arteria y restablecer el flujo
sanguíneo.
 Fibrinolisis (Dolor 12-72h)
  Contraindicaciones

ABSOLUTAS RELATIVAS
Historia de Hemorragia intracraneal Lesión vascular cerebral estructural Hipertensión arterial crónica pobremente controlada
conocida (ej. Malformación arteriovenosa) Hipertensión arterial sistémica no controlada al momento de la
Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastásica) presentación (PAS ≥ 180 mmHg, PAD ≥ 110 mmHg.
ACV isquémico en últimos 3 meses, excepto si ocurrió en últimas 3 horas Historia de ACV isquémico de más de 3 meses de evolución, demencia o
Sospecha de disección aórtica cualquier otra patología intracraneal no contemplada en las
Sangrado activo o diátesis hemorrágica (excepto menstruación) contraindicaciones absolutas Reanimación cardiopulmonar traumática o
Trauma de cráneo o facial severo en últimos 3 meses prolongada (10 min) y/o cirugía mayor en últimos 3 semanas
Sangrado interno reciente (2 a 4 semanas)
Punción vascular no compresible
Previa exposición a estreptoquinasa o ASPAC (> 5 días) o reacción alérgica
a estas.
Estreptokinasa: 1.5 millones de U (2 viales de 750.000 U), disueltos en 100 ml de salino 0.9% a pasar en 60 minutos.
Tenecteplase: Un solo bolo IV 30mg si <60kg, 35mg peso 60-69kg 40 mg peso 70 a <80 Kg, 45 mg 80 a <90 Kg, 50 mg > 90 Kg
 Terapia antiagregante:
 ASA: dosis de mantenimiento de ASA entre 75 mg y 100 mg diarios después de la dosis de carga de 300 mg en SCA.
 Clopidogrel: dosis de carga de 300-600 mg con dosis de mantenimiento de 75 mg día,
 Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con ASA más clopidogrel por 12 meses en los pacientes con SCA sin ST
 Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 20 mg día. Se recomienda administrar inhibidores de bomba de protones a pacientes con alto riesgo de
sangrado que estén siendo tratados con antiagregación dual con ASA y clopidogrel.
 Terapia Anticoagulante
 Se recomienda el uso de enoxaparina en pacientes con SCA con STen lugar de heparina no fraccionada, independiente de la estrategia de reperfusión,
en SCACEST
 Fondoparinux en SCA SEST
 Betabloqueadores
 Se recomienda administrar beta-bloqueadores por vía oral en pacientes con SCA sin contraindicaciones para su uso.
 No se recomienda la administración de beta-bloqueadores en pacientes con SCA en riesgo de choque cardiogénico hasta que su condición clínica sea
estable.
 Carvedilol: 3.12 c/12h e ir subiendo hasta 25 mg/día
 IECAS
 Captopril: 6.25 mg cada 8 h e ir titulado hasta dosis máxima tolerada o 50mg/12h
 Enalapril: 2.5/12h e ir titulando hata 10-20 mg/12h
 ARA II
 En pacientes con intolerancia a los IECAS
 Valsartan: 40 mg/12h e ir titulando hata 160 mg/12h
 Losartan: 50mg cada día e ir subiendo hasta 150mg/día
 Estatinas
 Atorvastatina 80 mg día
 Calcioantagonistas
  Dihidropirimidinicos: Nifedipino: 20-30mg día para control de isquemia en paciente beta-bloqueado con FE > 40%
 NDHP: Diltiazem: 30-60 mg día control de isquemia en paciente con contraindicación para beta-bloqueador con FE > 40%

Ritmo sinusal, Lesión subepicárdica cara anterior , Compatible con la primera fase de IAM.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 64 años de edad. Tiene como naturalidad Boyacá, procedencia y residencia Bogotá D.C. Casado. Ocupación jardinero. Lateralidad diestro.
Fecha de nacimiento: 29-03-1953
Fecha de ingreso E/A: 24/03/2017 10:30 am.

Motivo de Consulta: “Me duele el pecho”

Enferemdad Actual: Paciente masculino de 64 años de edad, natural de Boyacá y procedente Bogotá D.C, quién refiere inicio de enfermedad actual el día de ayer
23/03/2017 a las 09:00 pm aproximadamente, caracterizada por dolor torácico retroesternal progresivo de carácter opresivo, que con una intensidad inicial de 4/10 y
final de7/10 en ESDD, irradiado a miembro superior izquierdo sin desencadenantes, que desapareció a las dos horas de manera espontánea, reapareciendo con
nuevos síntomas diaforéticos el día de hoy a las 9:30 am. Motivo por el cual acude de manera ambulatoria al HOMIC.

Antecedentes familiares: Padre falleció por carcinoma gástrico y madre falleció por TBC Antecedentes personales: Diabético diagnosticado hace 35 años tratado
con metformina 500 mg/1 día e insulina glargina 17 U día. Hipertenso tratado con carvedilol 25 mg/12 h y con nifedipino 10 mg/8 horas;
Antecedentes Quirúgicos: Colecisectomia hace 5 años
Antecedentes Alérgicos y toxicológicos: Niega alergias, tabaquismo, agentes exposicionales. Y Refiere que tomaba 1 Whiskey diario hasta hace 7 años.

Examen Físico:
FC: 75 lpm. FR: 15 rpm TA: 140/86 mmHg SaO2: 96% afebril, hidratado, Normocéfalo, ojos simétricos, levemente diaforético escleras blancas, cuello móvil,
simétrico, sin ingurgitación yugular, tórax simétrico, sin signos de dificualtad respiratoria, normoexpansible, no doloroso a la palpación, ruidos cardíacos rítmicos,
sin soplos, sin tercer o cuarto ruido, sin frote pericárdico, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax sin agregados, abdomen globoso a expensas de
abundante panículo adiposo, blando y depresible en toda su extensión, indoloro a la palpación tanto superficial como profunda, sin hepatomegalia, puño percusión
bilateral indolora, Neurológico: paciente despierto, euprosexico orientado en tiempo, espacio y persona, comprende, nómina y repite 3/3, lenguaje fluido y
espontáneo, cálculo, juicio y abstracción conservadas. Pares craneanos sin anormalidades, ROT ++/++++ y fuerza 5/5 en las 4 extremidades, Sensibilidad superficial
y profunda conservda, al igual que coordinación y marcha, no signos de irritación meníngea, no movimientos anormales. Extremidades simétricas y eutróficas,
móviles sin limitaciones, sin edemas.

EKG Ingreso:
FC: 65, Ritmo sinusal, con elevación de ST en V1, V2, V3, V4
Paraclínicos de Ingreso: WBC: 9.000 RBC 5.0 millones, HB: 15 HTO 49% PLT: 200.000. CREATININA: 0.89 CPK-MB: 200 TROPONINAS: positivas.
Paraclínicos a las 3h: CPK-MB: 60 TROPONINAS: negativas
Angiografía Coronaria: ADA de aspecto 80% trombotico.

ESCALA GRACE: Estimated in-hospital mortality after ACS 1.7% / estimated risk of death al 1 year after ACS: 4.5%

DX:
SCA CEST

PLAN DX:
Intervención coronaria percutánea, preferiblemente en < 90 minutos, si no es posible se realizará fibrinólisis, que si es fallida se hace ICP rescate y su es éxitosa se realiza ICP
<24h
Hospitalización en la unidad de cuidados coronarios
ASA 300 MG VO Y luego 100 mg día
Clopidogrel 300 mg y luego 75 mg vo
Enoxaparina Sódica: al ingreso 64mg subcutánea /12h (1mg/kg SC/12h), y luego reajustar dosis, si la primera se la dieron >16h: 0.75 mg/kg y si última fue entre 8-16 h: 0.3
mg/kg.
Atorvastatina: 80 mg VO día (4 tabletas cada noche)
Enalapril 2.5 mg /12 Vo Día
Carvedilol 3.125 mg 12h e ir subiendo hasta 25 mg/12h
Losartan: 50 mg/día
Dieta hiposódica e hipoglucida.
CSV/AC
SS/ Enzimas cardiacas(troponina, CPK-mb), Hemograma, creatinina, NA,K,Ca,Cl en orina.