INFECCIONES BACTERIANAS: IMPÉTIGO, ERISIPELA, ECTIMA, CELULITIS, FOLICULITIS,

FORUNCULITIS

PUNTOS CLAVE

 El impétigo envuelve la epidermis y se ve en niños de 2 a 5 años de edad.

 La erisipela involucra la dermis superior y es más comúnmente causada por estreptococos
b-hemolíticos
 La celulitis implica la dermis más profunda y la grasa subcutánea y es más comúnmente
causada por Staphylococcus aureus y GAS. Se puede dividir en no purulento y purulento
 Celulitis y el tratamiento se basa en la extensión de la infección y los factores de riesgo.
 Los abscesos implican la dermis y los tejidos más profundos de la piel como resultado de
la formación de pus. La incisión y el drenaje son el tratamiento primario.

INTRODUCCIÓN

El sistema tegumentario es una parte integral del sistema inmunológico, sirviendo como primera
línea de defensa contra las infecciones bacterianas. El factor más común que conduce al desarrollo
de la infección cutánea y de los tejidos blandos (SSTI) implica una violación de esta barrera. Una
multitud de condiciones pueden surgir de este proceso que difiere principalmente por la
profundidad y la extensión de la participación de la piel. Fig. 1 proporciona una ilustración gráfica
de varios SSTIs y su localización a varias capas dentro de la piel.
Categorización de las infecciones bacterianas por la profundidad y extensión de la afectación
cutánea. Más comunes, las infecciones localizadas se representan en primer lugar; Estas
infecciones son a menudo secundarias a Staphylococcus aureus o los estreptococos del grupo A

IMPÉTIGO

El impétigo es una infección superficial de la piel del tejido blando que afecta a la epidermis. El
impétigo no bulloso y bulloso constituyen los diferentes tipos de impétigo. La patogénesis incluye
primaria (invasión bacteriana directa de la piel intacta) o "impetiginización" secundaria (infección
bacteriana de la flora comprometida de la piel). Las causas comunes de alteraciones en la flora
normal de la piel incluyen abrasiones, trauma, picaduras de insectos, eccema y sarna. Los
organismos más comunes aislados incluyen estreptococos hemolíticos del grupo A y
Staphylococcus aureus. El impétigo ha aumentado su presencia en ambientes cercanos, cálidos y
húmedos. Entre los factores predisponentes están la falta de higiene, la pobreza y las zonas
estrechas

Evaluación y trabajo

El impétigo no bulloso y bulloso se diferencia fácilmente basado en varios rasgos característicos.

Fig. 2 y la Tabla 1 resumen las principales diferencias de estas condiciones

(A) Impetigo. Tenga en cuenta que las vesículas están cubiertas por una corteza dorada. Estas
lesiones periorales se encuentran en un sitio característico. (B) Impetigo bulloso.
Estrategias de Manejo

Todos los pacientes deben ser educados y adherirse a una buena higiene de la piel. Las lesiones
cutáneas deben mantenerse limpias y limpiarse con jabón y agua tibia. La extirpación de las
lesiones con costra debe realizarse en el impétigo no bulboso.

Estrategias Farmacológicas

Los antibióticos tópicos son el tratamiento de elección si las lesiones son locales (<5 lesiones). Los
antibióticos sistémicos están indicados para enfermedades más extendidas, cuando hay más de
cinco lesiones, fiebre y / o linfadenopatía regional. Las Tablas 2 y 3 resumen las principales
estrategias farmacológicas utilizadas en el tratamiento de estas afecciones.

Cuidado de seguimiento

Se espera una resolución del impétigo después de la terapia apropiada. Si no se observa mejoría,
se debe considerar el fracaso de la terapia debido a la resistencia bacteriana o una condición de
piel diferente. Los niños son considerados aptos para regresar a la escuela 1 día después de la
terapia con antibióticos.

ERISIPELA

La erisipela es una infección de tejido blando que afecta a la dermis superior. Cuando se compara
con otras infecciones cutáneas de tejidos blandos, la erisipela tiene distintos márgenes (Fig. 3,
Tabla 4). El estreptococo B-hemolítico es el organismo más comúnmente aislado.
Fig. 3. Eritema y edema mal definidos en la mejilla de un niño con celulitis.

Los factores de riesgo predisponentes incluyen el drenaje venoso o linfático deteriorado y los
pacientes inmunocomprometidos.

Estrategias de Gestión

Se debe realizar la elevación de la zona afectada, si procede, para promover el drenaje venoso /
linfático. Deben abordarse las condiciones predisponentes subyacentes. La piel debe estar
suficientemente hidratada y se debe evitar la sequedad. Las medias de compresión y la terapia
diurética deben iniciarse para ayudar a mejorar el edema y promover el drenaje linfático.
Estrategias Farmacológicas

Está indicado antibiótico oral; Sin embargo, en casos severos de erisipela, la terapia parenteral
puede estar justificada. La Tabla 5 resume los antimicrobianos de primera línea utilizados en el
tratamiento de la erisipela.

Cuidado de seguimiento

La mejoría se observa generalmente dentro de las 24 a 72 horas de la terapia con antibióticos. Si

no se observa mejoría, debe considerarse la terapia fallida, y esto suele ser causado por resistencia
bacteriana o una condición de piel diferente.

CELULITIS

La celulitis representa una infección cutánea que afecta a la dermis más profunda y a la grasa
subcutánea. El diagnóstico es principalmente clínico y depende de la apariencia de la piel. Como
tal, las buenas técnicas de examen físico son fundamentales para establecer un diagnóstico e
identificar las condiciones de emergencia que requieren una intervención inmediata.

Microbiología

Los patógenos más comunes implicados en la celulitis son S. aureus y los estreptococos del grupo
A (GAS). Las mejores estimaciones sitúan la tasa de celulitis de S aureus en aproximadamente el
50% y el GAS en aproximadamente el 27%. La comprensión de la prevalencia de los
microorganismos implicados en la causa de celulitis es limitada debido al bajo rendimiento de
cultivos de celulitis. Las causas menos comunes de la celulitis suelen estar implicadas en
circunstancias clínicas especiales. La Tabla 6 resume varias circunstancias únicas y los patógenos
implicados en estas situaciones. Independientemente de las circunstancias, se debe sospechar la
presencia de S aureus y GAS en todos los pacientes con celulitis.
 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina versus Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina

El descubrimiento de la penicilina en 1928 y el posterior uso generalizado de antibióticos anunció

la era de la resistencia a los antibióticos. En 1961, se documentó el primer caso de S. aureus
resistente a los antibióticos convencionales. Esto se consideró S. aureus resistente a la meticilina
(MRSA). En las siguientes décadas, MRSA se hizo más prevalente en los Estados Unidos y Europa.
La resistencia que da lugar a SARM se debe a la producción de proteínas de unión a la penicilina
alteradas que confieren afinidades de patógeno más bajas para los grupos b-lactámicos.

Las directrices de la práctica clínica de 2011 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de

América para MRSA describen la celulitis MRSA como una infección que implica purulencia. La
celulitis purulenta abarca un proceso que comenzó como un absceso que resulta en una celulitis
secundaria o como una celulitis con purulencia secundaria, drenaje purulento o exudado en
ausencia de un absceso drenable.

Evaluación / Work-Up

Historia del paciente

Los pacientes generalmente presentan eritema localizado que es generalmente confluente (Fig. 4).
Los pacientes a menudo se quejan de blanqueamiento con la hinchazón asociada, el calor y la
ternura del área afectada. Es común la linfangitis con linfadenopatía regional sensible. Varios
factores pueden predisponer a un individuo a desarrollar celulitis. Algunos de los factores
comúnmente observados en la práctica clínica se enumeran en el recuadro 1.
Fig. 4. Celulitis. Un caso temprano con eritema difuso e hinchazón mínima. El dolor fue provocado
con palpación.

Examen físico

El examen inicial debe centrarse en determinar la extensión de la enfermedad. La piel de los

pacientes debe ser examinada cuidadosamente para detectar las brechas, ya que a menudo
pueden ser pequeñas y no aparentadas. Cuando se trata de una extremidad distal, los espacios
distales de la banda deben examinarse cuidadosamente para determinar la infección superficial
bacteriana o fúngica, como la tinea pedis. El examinador debe delinear el área afectada con un
rotulador para permitir la evaluación de la progresión posterior después del inicio de la terapia. Es
importante señalar si la infección es por naturaleza purulenta o no purulenta, porque esto afecta
el curso del tratamiento. En ocasiones, la celulitis también puede causar necrosis más profunda, lo
que resulta en la formación de abscesos dérmicos y subcutáneos, fascitis y mionecrosis. La
presencia de ciertos hallazgos de exámenes físicos debe impulsar la consideración de otros
diagnósticos. Dolor en ausencia de eritema; Dolor fuera de proporción con la apariencia del área
local; Crepitus, un signo raro que significa patógenos formadores de gases; Y el eritema macular
seguido por la exfoliación epidérmica difusa debe plantear preocupación por el síndrome de la piel
escaldada estafilocócica. Fig. 5 representa toxinas epidermolíticas que conducen a la separación
de la epidermis por debajo de la capa de células granulares.

Fig. 5. Síndrome de la piel escaldada estafilocócica. Observe las ampollas extensas

Imágenes y pruebas adicionales

Las pruebas de laboratorio de rutina, tales como hemocultivos, aspiraciones con aguja o biopsias
de punzón, son raras en el contexto de una infección leve. Diversos estudios han demostrado lo
siguiente: los cultivos de sangre son positivos en menos del 5% de los casos, 18 resultados de
cultivo de la aspiración con aguja varían de menos o igual a 5% a 40%, y el cultivo de muestras de
biopsia de punzón produce un patógeno En el 20 al 30% de los casos. El recuento de glóbulos
blancos con diferencial representa la leucocitosis con neutrofilia. Si el antibiótico elegido es
apropiado, la fiebre del paciente y el recuento de leucocitos deben responder. Las modalidades de
formación de imágenes en el contexto de la celulitis son más comúnmente usadas para descartar
abscesos o diagnósticos que requieren una intervención emergente descrita anteriormente. La
característica más común de la celulitis observada en la RM o ultrasonido es el engrosamiento del
tejido subcutáneo.
Estrategias de Gestión

El tratamiento de la celulitis implica un enfoque multifacético que incluye una evaluación y un

tratamiento exhaustivos de las condiciones subyacentes, medidas de apoyo y medicamentos.

Estrategias de tratamiento

El enfoque de la selección de antibióticos para el tratamiento de la celulitis depende de si la

presentación clínica consiste en celulitis purulenta o no purulenta. Según las guías de práctica
clínica de 2011 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas, la celulitis purulenta es
potencialmente atribuible a S aureus y debe ser administrada con terapia empírica para la
infección causada por MRSA, pendiente de resultados de cultivo. La terapia empírica para la
infección causada por estreptococos b-hemolíticos probablemente no es necesaria. La mayoría de
los pacientes desarrollan celulitis leve y pueden tratarse con antibióticos orales. La admisión
hospitalaria para el tratamiento inicial con antibióticos parenterales debe considerarse para

 Los pacientes con signos de toxicidad sistémica (hipotensión) o eritema que ha progresado
rápidamente
 La hipotensión y / o los siguientes hallazgos de laboratorio
- Nivel de creatinina elevado
- Nivel elevado de creatina fosfoquinasa (dos a tres veces el límite superior de la
normalidad)
- Nivel de proteína C-reactiva mayor de 13 mg / L (123,8 mmol / L)
- Bajo nivel de bicarbonato sérico
- Marcado cambio a la izquierda en el hemograma completo con diferencial

Estrategias farmacológicas: No purulento

Las estrategias farmacológicas para el tratamiento de la celulitis no purulenta se detallaron en la

Tabla 7. La cobertura empírica de MRSA debe considerarse en pacientes con factores de riesgo de
infección por MRSA y en comunidades donde la prevalencia de MRSA es mayor al 30%. Las
estrategias de tratamiento farmacológico en estas circunstancias se discuten en la Tabla 8.
Consulte el recuadro 2 para una revisión de los factores de riesgo de infecciones por MRSA
Estrategias Farmacológicas: Purulento

Consulte las Tablas 9 y 10 para una revisión del tratamiento de la celulitis purulenta y la cobertura
antibiótica apropiada.
Estrategias no farmacológicas

Los apósitos salinos fríos y estériles disminuyen el dolor local y están particularmente indicados en
presencia de lesiones ampollosas. La aplicación de calor húmedo puede ayudar en la localización
de un absceso en asociación con la celulitis. El manejo óptimo de las condiciones predisponentes,
cuando está presente, debe ser una parte integral del plan de tratamiento.
Estrategias de autogestión

Las áreas afectadas deben estar elevadas, facilitando el drenaje dependiente de la gravedad del
edema y mediadores inflamatorios. Además, la piel debe estar suficientemente hidratada para
evitar la sequedad y el agrietamiento.

Evaluación, ajuste, recurrencia

Los pacientes con celulitis deben recibir evaluaciones de intervalo y seguimiento de la atención
para evaluar la mejora de la enfermedad. Si los síntomas no mejoran en el plazo de 24 a 72 horas
de comenzar los antibióticos, uno debe considerar la posibilidad de la terapia fallada o de una
condición de piel diferente.

ABSCESOS

Los abscesos son colecciones de pus dentro de la dermis y tejidos profundos de la piel. A menudo
son causados por una progresión de las infecciones de la piel. Un absceso generalmente comienza
cuando las bacterias se multiplican dentro de un espacio contenido, como debajo de la epidermis
o la luz de un folículo piloso. Los neutrófilos son atraídos hacia el sitio de la infección, llevando al
desarrollo de la purulencia a través de las acciones de diversas citocinas y toxinas bacterianas. La
epidermis superpuesta evita el drenaje que conduce al desarrollo de un absceso. Raramente,
pueden ocurrir abscesos estériles en el establecimiento de irritantes inyectados, como en el abuso
de drogas intravenosas.

Evaluación / Work-Up

Historia del paciente

En esencia, cualquier proceso que conduce a una brecha en la barrera de la piel también puede
predisponer al desarrollo de un absceso de piel. Los individuos en contacto cercano con otros que
tienen la infección activa con abscesos de la piel, furunculos, y carbunculos están en un riesgo
creciente. Las personas expuestas a baños de pies de hidromasaje en los salones de uñas están en
riesgo de la furunculosis micobacteriana. Dado que los abscesos son más a menudo causados por
la progresión de la celulitis, por favor refiérase a la caja 1 para una revisión de los factores de
riesgo implicados en su desarrollo.

Examen físico

Los abscesos cutáneos se manifiestan como nódulos dolorosos, tiernos, fluctuantes y

eritematosos, frecuentemente coronados por una pústula y rodeados por un borde de hinchazón
eritematosa (Fig. 6). Puede producirse drenaje espontáneo de material purulento, y puede
observarse adenopatía regional.
Fig. 6. Un furúnculo ha evolucionado rápidamente en una placa de dermatitis atópica. El centro
está hinchado y blando y pronto se romperá y exudará material purulento.

Imágenes y pruebas adicionales

Examen de ultrasonido en la cama es la mejor opción para la diferenciación de abscesos de la

celulitis en situaciones difíciles. Los abscesos son vistos como áreas hipoecoicas con realce acústico
posterior. Las áreas hipoecoicas generalmente representan pus y pueden ser heterogéneas con
algunas señales brillantes. Antes de la aparición de MRSA, los cultivos microbiológicos no se
obtuvieron rutinariamente. En la era de la resistencia a los antibióticos, los cultivos son útiles para
guiar la terapia y la prevención.

Estrategias de Gestión

La incisión y el drenaje son el tratamiento primario y definitivo de los abscesos. La cobertura

antibiótica es adecuada cuando hay celulitis subyacente.

Estrategias Farmacológicas

Según las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, la terapia con

antibióticos se recomienda para los abscesos asociados con las condiciones que se muestran en el
Cuadro 3.
Estrategias no farmacológicas

Los apósitos salinos fríos y estériles disminuyen el dolor local y están particularmente indicados en
presencia de lesiones ampollosas. La aplicación de calor húmedo puede ayudar en la localización
de un absceso en asociación con la celulitis. El manejo óptimo de las condiciones predisponentes,
cuando está presente, debe ser una parte integral del plan de tratamiento.

Estrategias de autogestión

Las estrategias de autogestión para los abscesos se limitan al mantenimiento de la aplicación de

compresas calientes.

Evaluación, ajuste, recurrencia

La infección recurrente puede ocurrir como resultado de factores de riesgo epidemiológicos, como
la inmunosupresión del huésped. Deben hacerse esfuerzos en estas circunstancias para tratar la
causa subyacente. Los pacientes con inmunosupresores adquiridos deben ser optimizados en
terapias adecuadas para prevenir infecciones recurrentes. Los abscesos cutáneos rara vez son
mortales, y la mayoría eventualmente se rompen a través de la epidermis y drenan
espontáneamente.

RESUMEN

SSTIs son una condición común que se observa en los ambientes de pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Los proveedores de atención primaria deben ser capaces de diagnosticar,
administrar y proporcionar atención de seguimiento apropiada para estas infecciones cutáneas
frecuentes. Cada infección se caracteriza en función del grado de afectación de la piel. Se observa
una afectación más superficial en el impétigo y la erisipela que afectan a la epidermis externa y a
la dermis superior, respectivamente. La afectación de la capa más profunda se observa en la
celulitis y los abscesos. Muchas de estas condiciones comparten estrategias de manejo similares,
incluyendo la pronta iniciación de antibióticos y la incisión y drenaje cuando se indique. El cuidado
de las heridas y la atención de seguimiento son partes fundamentales en el manejo de las SSTIs
para asegurar la resolución apropiada y en la prevención de la progresión de la enfermedad.