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UNIVERSIDAD DE ORIENTE

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
“DR. FRANCISCO BATISTTINI CASALTA”
NUCLEO-BOLÍVAR
SERVICIO MEDICINA INTERNA

SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
Internos de Pregrado
Rivas, Emilys
Perez, Jose Maria

Ciudad Bolívar, junio 2016

SINDROME CORONARIO
AGUDO
Situaciones clínicas debidas a
una isquemia miocárdica.
Causada por:
Trombo en luz coronaria.
Vaso espasmo coronario.
> Demanda miocárdica de O2
(Taquicardia/anemia/HTA).

SINDROME CORONARIO
AGUDO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
(IAM)
Necrosis miocárdica en un contexto
consistente con isquemia miocárdica.

clínico

• Aumento o descenso de valores de biomarcadores cardíacos
(preferiblemente Troponina) con al menos un valor por encima
del límite de referencia superior del percentil 99, y con al menos
una de las siguientes:
a) Síntomas de isquemia.
b) Cambios nuevos significativos ST-T
c) BRI izquierda
d) Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.
e) Evidencia mediante imágenes de nueva pérdida de
miocardio viable, o nueva anormalidad de movimiento de
la pared regional.
f) La identificación de un trombo intracoronario mediante
angiografía.

1 mV registrada en V7 -V9. .25 mV en hombres menores de 40 años • ≥0.2 mV en hombres mayores de 40 años. se encuentra en dos derivaciones contiguas y debe ser: • ≥0. cuando: La elevación del segmento ST medida en el punto J.SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION ST (SCACEST) SCACEST en ausencia de BRI. • ≥0. • Presencia de depresión del segmento ST en las derivaciones V1 -V3.15 mV en las mujeres en las derivaciones V2 -V3 y • ≥0. especialmente cuando el terminal de la onda T es positivo con concomitante elevación del ST ≥0.1 mV en otras derivaciones.

SCACEST CLINICA: Precordial. nauseas. ansiedad o sensación de muerte inminente Duración > 30min DOLOR TIPICO Pulso y PA normal en 1era hora. vómitos. cuello. Irradiado a brazos. Debilidad. diaforesis. Opresivo. constrictivo o punzante. sistolico . abdomen o espalda. mandíbula. 25% en plano ant: Hiperactividad del SNS (TAQUICARDIA – HTA) 50% en plano inf: Hiperactividad del SNPS (BRADICARDIA – HIPOTENSION) 3er y 4to RC < Intensidad 1R y desdoblamiento paradojico 2R. < Pulso Carotideo: < Vol.

Biomarcadores séricos. Métodos Dx: Electrocardiograma. Estudios imagenologicos. Cicatrización: >29 días. .SCACEST Evolución: Aguda: primeras horas – 7 días. Recuperación: 7 – 28 días.

(acompaña al lateral o inferior). La isquemia de pared post. puede identificarse de manera indirecta por depresiones reciprocas de ST en las derivaciones V1 – V3. III y aVF. en una o varias derivaciones precordiales (V1 – V6) y en las derivaciones I y aVL.  La isquemia de cara inf. Induce cambios en derivaciones II. .SCACEST ECG La isquemia transmural aguda de la pared ant (apical y lateral) se refleja en ST o aumenta positividad de ondas T.

. Fase aguda (6 horas a 2-3 semanas): Desarrollo de ondas Q. La onda T puede permanecer negativa. Supradesnivel del segmento ST y negativización gradual de ondas T.SCACEST • • • • Fase hiperaguda (4 a 6 horas): Elevación del segmento ST con ondas T positivas. Fase crónica (después de 2-3 meses): La onda Q patológica persistente. La onda Q puede disminuir en amplitud. Fase subaguda (3er semana en adelante): El ST retorna a su nivel basal con ondas T negativas . isoeléctrica o recuperar su positividad.

Mioglobinas. . Troponinas T cardioespecificas (cTnT) – (cTnI).SCACEST BIOMARCADORES SERICOS CARDIACOS Proteínas liberadas en grandes cantidades a la sangre. CK – MB. por el tejido miocárdico necrótico después de IAMST.

.SCACEST TROPONINAS Ventajas: Alta sensibilidad y especificidad. Inicio: 8 horas. Pico: 12 – 18 horas. Repetir a las 8 – 12 horas. Normal: 7 – 14 días. Desventajas: Baja sensibilidad < 6 horas. Detección de necrosis miocárdica hasta 14 días después del evento.

24 – 36 horas. Normal: 2 – 3 días. Inicio: 6 – 8 horas. Si es (-) repetir a las 12h.SCACEST CK – MB Ventajas: Rápida y probada experiencia clínica. Pico. . Rápido retorno de sus niveles a la normalidad. Desventajas: Baja sensibilidad < 6 horas. Baja especificidad en patologías musculoesqueléticas. Baja sensibilidad Dx para necrosis miocárdica mínima.

Pico: 6 – 7 horas. Desventajas: Ventana Dx corta debido a depuración rápida en plasma y retorno a la normalidad luego de su aumento. Inicio: 1 – 4 horas. Si es (-) se puede descartar IAM. Normal: 24 horas . Detección precoz < 4 horas. No útil en Px con evolución > 6 horas.SCACEST MIOGLOBINAS Ventajas: Alta sensibilidad.

SCACEST ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL: Monitorización. Identificar complicaciones graves. A pocos seg de la oclusión. se pueden apreciar alteraciones segmentarias de contractilidad. Orienta tipo de reperfusión. antes que necrosis. .

Tensión arterial sistólica < 100 mmHg: 3 puntos 4.SCACEST ESTRATIFICACION DE RIESGO Y MANEJO INICIAL PRONÓSTICO “TIMI” DEL RIESGO EN EL SCACEST 1. DM y/o HTA y/o angina previa: 1 punto 7. IAM anterior o BCRIHH: 2 puntos 5. Retraso en el tratamiento > 4 horas: 1 puntos Mide Mortalidad a los 30 días y al año del evento coronario. Frecuencia cardiaca > 100 lpm: 1 punto 6. Edad > 74 anos: 3 puntos 3. Edad entre 65-74 anos : 2 puntos 2. .

SCACEST CLASIFICACION KILLIP KIMBALL Mide mortalidad en primeros 30 días .

SCACEST Estimar riesgo de Sangrado antes de iniciar Tratamiento antitrombotico .

3. * Cuidado en Px con IAM VD y TAS <90mmHg.SCACEST MEDIDAS GENERALES: 1.9% (1mg/ml) .9% (0. Oxigenoterapia: 2 – 3 L/min (disnea. Morfina VIV: 5 – 10mg c/5min LENTO (25mg max).5mg/ml) y perfundir 2 – 8ml/h (peso 70Kg aprox. signos de ICC.DI (bolo): 3ml (dilucion) LENTO. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo.). Nitroglicerina: VSL 1 comp (1mg) o 2 puff de aerosol (0. *Diluir 1amp (1% 10mg/ml) en 9ml de Sol. 4. y tener un desfibrilador.Dmant (perfusion): 15 – 60mcg/kg/h – Diluir 50mg Morfina en 100ml Sol 0.4mg) c/5min 3 veces. SO2 <90%. luego c/5min con 1ml. 0. Fosfodiesterasa – 5: Sildenafilo (Viagra®) o Tadalafilo (Cialis®). Monitorizar SV.) . patologias respiratorias previas. . 5. 5. * NO en Px que hayan tomado <6h Inhib.1. 2. ECG. Canalizar via periferica (lado izq.

. Aerosol 0. MORFINA VIV amp 10mg/ml.4mg/dosis. VIV Vial 50mg/10ml (5mg/ml).SCACEST NITROGLICERINA VSL comp 0.5mg.

SCACEST .

Stents convencionales. Acceso radial Vs acceso femoral. Stents farmacoactivos (SFA). > riesgos hemorragico en sitio de puncion arterial.Angioplastia multivasos: Shock cardiogenico con multiples estenosis e isquemia persistente. Uso de farmacos antitrombotico previos. .SCACEST INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA (ICPP) Solo debe tratarse la arteria relacionada con el infarto. .

SCACEST .

AAS Sanofi® * Presentacion: Tab y comp 100 – 375 – 500 – 650mg.SCACEST FARMACOTERAPIA PERIPROCEDIMIENTO Doble antiagregacion plaquetaria: AAS + Antagonista receptor de adenosina difosfato (ADP) + Anticoagulante parenteral.VO 150 – 300mg . * Acetilsalicilato de lisina vial 900mg + 5ml agua para inyeccion. .Bolo IV 80 – 150mg Acetilsalicilato de lisina * Nombre comercial:Acido acetilsalicilico. Aspirina Bayer®. ACIDO ACETILSALICILICO (AAS) .

3. hemorrágicos o isquémicos (incluidos los AIT). Contraindicado: 1. reestenosis de stent y estrategia invasiva.SCACEST ANTAGONISTA RECEPTOR DE ADENOSINA DIFOSFATO (ADP) PRASUGREL Indicado:  En pacientes < 75 años. Accidente vascular cerebral (AVC) o accidente isquémico transitorio (AIT) previo. Insuficiencia hepática grave (Clase C de la escala Child Pugh). Alto riesgo hemorrágico o hemorragia activa. 2. Especialmente indicado en pacientes diabéticos. peso > 60 kg y sin antecedentes de ACVA. .

Dosis Inicial: 60mg VO Dosis Mantenimiento: 10mg VO/24h . 5mg – 10mg.SCACEST Nombre comercial: Effient® Presentación: Comp.

SCACEST ANTAGONISTA RECEPTOR DE ADENOSINA DIFOSFATO (ADP) TICAGRELOR No tiene limitaciones por edad o peso. Usar Ticagrelor con precaución:  enfermedad sinoauricular avanzada o bloqueo AV de 2do o 3er grado.  En enfermedad multivaso. . nefazodona.  EPOC/Asma moderado-severo. Indicado:  Muy efectivo en insuficiencia renal crónica. ritonavir y atazanavir). como en estrategia invasiva. Contraindicado:  Alto riesgo hemorrágico o hemorragia activa  Historia de hemorragia intracraneal  Insuficiencia hepática moderada a grave  Administración concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol. claritromicina.  Eventos isquémicos recurrentes ya tratados con AAS y clopidogrel. tanto en tratamiento conservador.

SCACEST Nombre comercial: Brilinta® Presentación: Tab 90mg Dosis Inicial: 180mg VO Dosis Mantenimiento: 90mg VO c/12h .

En los pacientes no reperfundidos de bajo riesgo. • La dosis de carga debe omitirse en los pacientes de edad superior a 75 años en los que se realiza fibrinolisis. Cuando se va a realizar tratamiento trombolítico. con alto riesgo hemorrágico.SCACEST ANTAGONISTA RECEPTOR DE ADENOSINA DIFOSFATO (ADP) CLOPIDOGREL Indicado: ICPP. . En los pacientes anticoagulados.

SCACEST Nombre comercial: Clopidogrel®. Plavix®. Ateplax®. Presentación: Tab 75mg Dosis Inicial: 600mg VO Dosis Mantenimiento: 150mg VO/24h . Cirgrel®. Kapet®. Clopid®. Azagrel®.

SCACEST RIESGO HEMORRAGICO moderado/alto CRUSADE >40 NO SI REPERFUSION TROMBOLISIS IV NO CLOPIDOGREL ACV/TIA previo >75 años <60Kg Tratado con Clopidogrel PRASUGREL ICPP SI TICAGRELOR SI .

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) . disminuir dosis 50 – 70 UI/Kg. protesis valvular).  Ajustar dosis en Px ancianos o con falla renal (disminuir hemorragias). excepto si existe indicacion medica (FA.70 – 100 UI/Kg (Bolo)  Si se administra con farmacos inhibidores de los receptores IIb/IIIa. Nombre comercial: Heparin Lock Abbott® Presentación: Frasco 25000 UI/5ml .SCACEST ANTICOAGULANTES  NO mantener tras realizar la ICPP.

5mg/Kg VIV. Dosis Inicial: 0. .SCACEST ANTICOAGULANTES ENOXAPARINA Nombre comercial: Clexane® Presentación: Jeringa prellenada 20 – 40 – 60 – 80 – 100mg.

75mg/Kg/h Reducir 1mg/Kg/h si Ccr <30ml/min .75mg/Kg.SCACEST ANTICOAGULANTES BIVALIRUDINA Nombre comercial: Angiomax®. Presentación: Frasco amp 200mg. Dosis mantenimiento: perfusion 1. Dosis Inicial: Bolo 0.

por 12h. Nombre comercial: Reopro®.125mcg/Kg/min (max 10mcg/min). salvo efectos adversos. con gran cant. Trombos angiograficos o tratados previamente con tienopiridinas. Presentacion: Sol iny 10mg/5ml. reduce extension de necrosis comparado con administracion precoz IV. . Clotinab®. Indicado en Px con IAM extensos. Abciximab cuando la arteria tiene cierta perfusion.25mg/Kg y posterior perfusion 0.SCACEST INHIBIDORES DE GLUCOPROTEINA IIb/IIIa Cuestionado cuando se usa doble antiagregacion plaquetaria y anticoagulacion con heparina. DI: Bolo IV 0.

Mayor beneficio en las primeras 3 horas (max 12h). Reduce complicaciones graves.SCACEST FIBRINOLISIS Reduce tamaño del IAM. Limita disfuncion del VI. .

ECV isquemico (<6 meses). Diseccion aortica. Punciones no compresibles (Puncion Lumbar. Alteracion hemorragica conocida. cirugia. . daño encefalico reciente (<3 semanas). Traumatismo o neoplasia en SNC. Traumatismo.SCACEST Contraindicaciones absolutas de Fibrinolisis ECV hemorragico o de origen desconocido. Sangrado GI durante el ultimo mes. Bx hepatica).

SCACEST Contraindicaciones relativas de Fibrinolisis TIA (<6 meses). Tto anticoagulante oral. Endocarditis infecciosa. Úlcera péptica activa. Embarazo o Puerperio mediato. Enfermedad hepática avanzada. . HTA refractaria (presión sistólica > 180 mmHg y/o presión diastólica > 110 mmHg).

SCACEST TROMBOLITICOS FARMACO DOSIS INICIAL Estreptocinasa (SK) 1.5 millones U IV durante 30 -60min Alteplasa (tPA) Bolo IV 15 mg 0.< 70 kg 40 mg 70 .75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg) seguidos de 0.5 mg/kg IV durante 60 min (hasta 35 mg) Reteplasa (r-PA) 10 U+ bolo IV de 10 U administrado después de 30 min Tenecteplasa (TNK-tPA) Bolo IV único: 30 mg < 60 kg 35 mg 60 .< 80 kg 45 mg 80 .< 90 kg 50 mg ≥ 90 kg .

000 U5mg-tecneplasa/ml) Peso (Kg) Dosis de Tecneteplasa Volumen administrar <60 6000 U (30 mg) 6ml ≥ 60 a < 70 7000 U (35 mg) 7ml ≥ 70 a < 80 8000 U (40 mg) 8ml ≥ 80 a < 90 9000 U (45 mg) 9ml ≥ 90 10000 U (50 mg) 10ml .5 mg/Kg (Dmax 50 mg) Reconstituir 10. Presentacion: Vial 50 mg (10000 UI) Dosis: 0.000 U con 10 ml (conc. 1.SCACEST TECNETEPLASA (TNK – tPA) Nombre comercial: Metalyse®.

75 mg/Kg subcutáneo c/12h. seguido en 15 min 1 mg/Kg subcutánea c/12h (máx 100 mg en las primeras 12h). Posología cada 24 h. (en vez de cada 12 horas) Si: ClCr < 30ml/minuto . En menores de 75 años: ENOXAPARINA: 30 mg iv. En mayores de 75 años: ENOXAPARINA (no administrar bolo): 0.SCACEST ANTICOAGULACION coadyuvante.

5 mg subcutáneo. Nombre comercial: Arixtra®. Presentacion: Jeringas precargadas 2.5/0.SCACEST FONDAPARINUX: 2. seguidos a las 24h de 2.5 mg subcutáneo/24h.5ml – 5mg/0.6ml – 10mg/0.8ml Duración del tratamiento: mantener durante al menos 8 días o hasta revascularización .4ml – 7.5mg/0.

AAS DI: 150-500 mg vo o 250 mg VIV. CLOPIDOGREL Dosis de carga 300 mg VO. si el Px tiene ≤ 75 años. .SCACEST ANTIPLAQUETARIO coadyuvante. seguida de dosis de mantenimiento 75 mg/día.