TROMBOLISIS EN SCA C/

SDST

Dr. Jorge Sandoval Berrocal

Residente UCI
Hospital del Salvador
 Infarto agudo al miocardio
• 1° causa de muerte en Chile
• Mortalidad de 8%, 30% fallece antes de
atención médica.
• Gobierno de Chile, ley de la republica plan
AUGE,
– Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio y
Manejo del Dolor Torácico en Unidades de
Emergencia
 DOLOR TORACICO EN LA URGENCIA,
UN PUNTO IMPORTANTE...

• Necesidad de tomar decisiones rápidas

desde el punto de vista terapéutico, ya
que la eficacia de los tratamientos
disponibles (trombolisis o angioplastía)
está en función de la precocidad con la
que se realizan.
• AUGE (estreptoquinasa)
– 30 minutos diagnóstico
– 30 minutos para iniciar trombolisis
 ATENCION AL PACIENTE
CON DOLOR TORACICO:
• Se requiere clasificación rápida de estos
pacientes en base a:

1. Datos clínicos.

2. ECG. (debería ser tomado dentro de los 10

minutos que siguen a la llegada del enfermo).
 SINDROME CORONARIO AGUDO

Sin elevación ST Con elevación ST

IMSSST

Angina Inestable IMNQ IMQ

Infarto Miocárdico
 RECORDEMOS:
PRESENTACIÓN INICIAL
• Aproximadamente 2/3 de los pacientes
presentan un cuadro clínico evidente,
caracterizado por:
– Dolor anginoso típico de más de 30 minutos de
evolución, especialmente si está acompañado de
síntomas neurovegetativos (náusea, sudoración fría,
palidez)
– ECG con elevación del segmento ST de más de 1
mm. en al menos dos derivaciones contiguas
 MANEJO INICIAL DEL IAM
1. Tomar un ECG antes de 10’
2. Reposo absoluto en cama
3. Aspirina (AAS): Dar una tableta de 500 mg a masticar
4. Oxígeno por naricera 2 a 4 litros L/ minuto,
especialmente si se comprueba hipoxemia mediante
oximetría de pulso.
5. Régimen 0 durante las primeras 12 horas y líquido
durante las 12 horas siguientes.
6. Dos vías venosas periféricas permeables en
distintos antebrazos. No usar medicamentos vía
intramuscular en el curso del IAM.
 MANEJO INICIAL DEL IAM
7. Aporte de volumen IV, (solución “fisiológica” 500 ml) en
aquellos pacientes que han presentado sudoración y
vómitos profusos y que ingresan con presión arterial
sistólica < 100 mmHg, en ausencia de signos
congestivos.
8. Alivio inicial del dolor: la morfina IV 2 a 4 mg en bolo
constituye un analgésico eficaz y seguro, salvo en
pacientes hipovolémicos
Exámenes:
• Marcadores miocárdicos (cpk y mb), hemograma,
TP,TTPK, Electrolitos, magnesio, creatinina, BUN, perfíl
lipídico.
• No tomas gases arteriales
Nivel: C

Nivel: C
Nivel: C

Nivel: C Nivel: B

Nivel: C

Nivel: B
 MANEJO INICIAL
• MONITORIZACIÓN- DESFIBRILADOR
• CARRO DE PARO CON DROGAS
• DOS VÍAS VENOSOS PERMEABLE
– 1 PARA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA
– 2 PARA ESTREPTOQUINASA
• CONTRO PNI c/ 5 MINUTOS
• CONTROL HGT APOYO INSULINA
 ESTREPTOQUINASA
• 2 PRESENTACIONES
– 750.000 UI
– 1.500.000 UI
• DILUIR EN 250 CC DE S. GLUCOSADO
5% O S. FISIOLÓGICA
• ADMINISTRAR EN PERIODO DE
TIEMPO 45 MINUTOS.
• NO ES NECESARIO BIC
 INFARTO CON
SUPRADESNIVEL DEL ST

IN FA RT O CO N S U PRA D ES N IV EL D EL S T

A S P IR IN A
N it r o g lic e r in a
M o r fin a
O x íg e n o -V ía v e n o s a

C o m u n ic a c ió n c o n S U S
T r a s la d o S U S

T R O M B O L IS IS A N G IO P L A S T IA N o s u s c e p t ib le d e t e r a p ia d e r e p e r fu s io n
 TROMBOLISIS
• AUGE < 12 HORAS
– ESTREPTOQUINASA:
• salvar ± 30 vidas por cada mil pacientes tratados <
6 h.
• 20 vidas por cada mil pacientes tratados entre la
7º y 12º horas de
 HALLAZGOS ECG Y BENEFICIO EN
SOBREVIDA CON TROMBOLISIS EN
SCA:
HALLAZGOS MEJORA SOBREVIDA
ELECTROCARDIOGRAFICOS CON TROMBOLITICO

> 1 mm de elevación del ST en 2 SI

derivaciones contiguas

Nuevo bloqueo de rama izquierda SI

Depresión del ST V2 – V4 ( IAM SI

posterior)

Depresión del ST en otras NO

derivaciones (AI o infarto sin SDST)
Limitaciones de la trombolisis
• Flujo TIMI 3: 40 – 60 %
• Reoclusión : 25 – 30 %
• Sangramiento IC : 1 %
• Limitada en shock cardiogénico y by pass
• Pcts. Con contraindicación
• Desventajas
» Mayor reinfarto
» Mayores complicaciones
» Mayor disfunción ventricular
» Mayor estadia intrahospitalaria
» Mayor mortalidad
• Ventajas
» Aplicable en la mayoría de los centros
 GISSI – 1 : STK v/s
Placebo
Mortalidad Streptokinasa Placebo P
(n = 5.860) (n = 5.852)

< 3 horas 9.2% 12% 0.0005

3–6 11.7% 14.1% 0.03

horas
6 – 9 horas 12.6% 14.1% NS

9 – 12 horas 15.8% 13.6% NS

Mortalidad Total 10.7% 13% 0.0002

 TROMBOLISIS EN IAM
• En los casos en que el ECG no es
característico deben descartarse las
patologías que pueden simular infarto
(disección aórtica, pericarditis, úlcera
péptica, etc;) el uso de trombolíticos en
estos casos podría resultar deletéreo.

• Ecocardiografía puede ser de ayuda

 CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
• Antecedentes de AVE hemorrágico
• Aneurisma disecante aorta
• Diátesis hemorrágica
• Hemorragia digestiva en el mes precedente
• Cirugía o traumatismo reciente (últimas 3 semanas)
• Hemorragia activa
• Sospecha de rotura cardíaca
• Cirugía o traumatismo craneal de < 2 meses
• Neoplasia craneal, fístula o aneurisma
• AVE isquémico ultimos 6 meses
• Traumatismo importante < 14 días
• Cirugía mayor, litotripsia < 14 días
• Embarazo
• Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días
 CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
• Tratamiento anticoagulante
• Hipertesión arterial refractaria > 180/110 mm Hg
• Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolongadas
• Embarazo
• Punción de vaso en sitio no comprensible (vena subclavia)
• AVE isquémico en los últimos 6 meses
• HTA no controlada (>180/100)
• Enfermedades sistémicas graves
• Cirugía menor < 7 días
• Cirugía mayor > 14 días o < 3 meses
• Alteración de la coagulación conocidaque implique riesgo hemorrágico
• Pericarditis
• Tratamiento retiniano con láser reciente
 ELEMENTOS BÁSICOS
•Educación del personal y
entrenamiento permanente
• ECG transmisible, diagnosticado por experto o
por médico capacitado
• Monitor-Desfibrilador
• Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar
– atropina, lidocaína, adrenalina, dopamina,
amiodarona
• Médico y/o Enfermera Universitaria que le den
vigilancia y monitorización las 24 hrs.
 Complicaciones de utilización
estreptoquinasa
• Frecuentes
– Hipotensión arterial
– Eritema en sitio inyección
• Menos frecuentes
– Fiebre,
– Rash cutáneo, anafilaxis, shock anafilactico
– Hemorragias parenquimatosas
• IAM:
– Boqueos AV, TV, Shock cardiogénico
 MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
• HIPOTENSIÓN:
– VOLEMIZACIÓN GENEROSA (vía permeable,
pueden requerir en compromiso de VD hasta 6 litros)
– Levantar extremidades inferiores
– Disminuir la velocidad de administrar STK, nunca
detener
– Dopamina en caso hipotensión refractaria
– Shock cardiogénico Swan ganz y estudio
angiográfico. Eventual angioplastía de rescate
• Instalación de FAST-CATH por vía femoral o yugular
posterior para mejor control de hemostasia.
 MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
• Sangrado menor
– Epistaxis, sitio de punción, gingival, urinario, digestivo
(caida del hto < 3 puntos)
– Control hemostático local
• Sangrado mayor:
– Hemorragia intracraneana, sangramietno urinario,
digestivo, o pulmonar masivo
• Tardía a la administración de trombolitico
• Antagonización con
– Hemoderivados: PFC, Crioprecipitados, Plaquetas
– Intervención quirúrgica o endoscópica.
 MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
• Arritmias
– Bolqueos AV (copmpromiso de pared inferior y VD)
• Asistolía: Atropina, mardcapasos externos o marcapasos
endomiocárdicos transitorios. Generalmente trastornos
transitorios que se resuelven a las pocas horas de
reperfundido.
– Arritmias ventriculares:
• Signos de reperfusión.
• Apoyo temprano con  bloquedores e u orales
• Apoyo con lidocaína, amiodarona. Generalmente transitorio
 MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
• Fiebre y rash
– Manejo sintomático
• Corticoides: no estan validados
 Situaciones especiales
• > 75 años (750.000 UI)
• Uso de terapia anticoagulante (750.000
UI)
• Trombolisis previa con estreptoquinasa
– < 7 días
– Entre 8 días y 1 año
– > 1 año
EVALUACION DE
CRITERIOS DE
REPERFUSION:
 EVIDENCIAS DE
REPERFUSION:
• Disminución significativa del dolor (50%) durante
los primeros 90 minutos de iniciada la infusión de
STK.
• Caída del SDST en más del 50% dentro de
los primeros 90 minutos de comenzada la
STK.
• Inversión precoz (dentro de las primeras 12-24
horas) de la onda T en las derivaciones
electrocardiográficas del IAM.
• Peak enzimático precoz, antes de las 12 horas de
iniciada la trombolisis.
 Antes de
trombolisis.

40 minutos

50 minutos

65 minutos

80 minutos
 Paciente IAM post
trombolítico:

basal

90
min.

12 h
CAMBIOS DE PROTEINAS CARDIACAS
CON TROMBOLISIS.
CONCENTRACION RELATIVA.

Trombolisis exitosa.
IAM normal,
trombolisis
no exitosa.

TIEMPO DESPUES DEL IAM.

 Comparación de las tasas de mortalidad en
ausencia o presencia de criterios de reperfusión.
 DUDAS FRECUENTES EN RELACION
CON EL USO DE TROMBOLITICOS:
• No existe límite de edad para la administración de
agentes fibrinolíticos en el IAM.
• Los pacientes que ingresan con PA > 180/110 tienen
mayor riesgo de hemorragia cerebral. Este mayor
riesgo persiste aún cuando la PA se logre normalizar.
• En los pacientes con severo compromiso
hemodinámico la TL está igualmente indicada, salvo
disponibilidad inmediata de PTCA.
• No existen argumentos que sustenten el empleo de
STK pasadas las primeras 12 horas de infarto, salvo
aquéllos pacientes con dolor y SDST persistente.
• La aparición de ondas Q en el ECG de ingreso,
asociado a SDST, no contraindica la TL en el paciente
que consulta en los plazos señalados y que persiste
con dolor.
ESCENARIOS CLINICOS:
SEGMENTO ST:
 P a c ie n t e c o n A n g in a

E L E C T R O C A R D IO G R A M A

SDST O BCRI E C G ( + ) p a r a is q u e m ia E C G n o r m a l o n o d ia g n ó s t ic o .
( I D S T , T - s im é t r ic a )

R E P E R F U S IO N T E R A P IA A N T I-IS Q U E M IC A IN G R E S A R -O B S E R V A C IO N
EJERCICIOS CLINICOS Y
CONDUCTAS:
Mujer de 63 años con dolor torácico de 10
horas de evolución y sudoración: