TRATAMIENTO PROLONGADO

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DATOS DEL AFILIADO * campos obligatorios

Apellido y Nombre: D.N.I.:

Afiliado Nº: edad: mail:

tel./cel.: domicilio:

FICHA MÉDICA

HISTORIA CLINICA/DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

MONODROGA PRESENTACIÓN DOSIS DIARIA ENVASES POR MES

Rp1

Rp2

Rp3

Rp4

Rp5

nombre y apellido del médico firma y sello

(donde figure matrícula y especialidad)

REQUISITOS (si no se cumplen estos requisitos, el formulario no tendrá validez)

- Formulario de uso exclusivo en Farmacia DAMSU.
- El presente formulario será válido cuando haya sido completado en su totalidad exclusivamente por el médico tratante.
- Si el afiliado es atendido por más de un profesional, cada uno deberá prescribir en un formulario distinto la medicación solicitada.
- Si el médico modifica la dosis y/o concentración de un medicamento, deberá confeccionar una nueva planilla.
- Las monodrogas reconocidas como tratamiento prolongado figuran en el reverso del formulario.
- No se reconocerán como tratamiento prolongado: psicotrópicos/estupefacientes.
- El Tratamiento Prolongado tendrá validez por 180 días a partir de la fecha de presentación.
- Se te notificará por mail lo resuelto, (importante colocar el mail de forma clara).
hoja 1/2
 (1) Requiere Receta Archivada.
(2) Plan Ambulatorio.
Medicamentos para Tratamiento Prolongado (3) Ley 25673.

ANTIARRÍTMICOS HALOPERIDOL ATORVASTATIN

AMIODARONA LEVOMEPROMAZINA ATORVASTATIN + EZETIMIBE
FLECAINIDA LITIO CARBONATO BEZAFIBRATO
MEXILETINA CLORHIDRATO OLANZAPINA CIPROFIBRATO
PROPAFENONA CLORHIDRATO QUETIAPINA EZETIMIBE
QUINIDINA RISPERIDONA FENOFIBRATO
ANTIEPILÉPTICOS TRIFLUOPERAZINA FENOFIBRATO+EZETIMIBE
ACIDO VALPROICO ANTIRREUMATICOS GENFIBROZIL
CARBAMAZEPINA ALLOPURINOL PRAVASTATIN
CLOBAZAN(1) ALLOPURINOL + COLCHICINA ROSUVASTATIN
CLONAZEPAN(1) CLOROQUINA SIMVASTATIN
DIAZEPAN(1) COLCHICINA SIMVASTATIN + EZETIMIBE
DIVALPROATO DE MAGNESIO DEFLAZACORT OFTALMOLOGICOS
DIVALPROATO DE SODIO CALCIO(2) POLIETILENGLICOL(2)
FENITOINA CALCICA IBANDRONICO(2) CARBOXIMETIL CELULOSA(2)
FENITOINA SODICA HIDROXICLOROQUINA BRINZOLAMIDA
FENOBARBITAL(1) LEFLUNOMIDA CARTEOLOL
LACOSAMIDA(1) MEPREDISONA DORSOLAMIDA
LAMOTRIGINA(1) METROTEXATO DORSOLAMIDA+TIMOLOL
LEVETIRACETAM ANTITROMBÓTICOS LATANOPROST
OXCARBAMAZEPINA ACENOCUMAROL LATANOPROST+TIMOLOL
PRIMIDONA(1) ACIDO ACETIL SALICILICO TIMOLOL
TOPIRAMATO CILOSTAZOL TIMOLOL MALEATO
VIGABATRIN CLOPIDOGREL TRAVOPROST
ANTIHIPERTENSIVOS PRASUGREL RESPIRATORIO
ALFAMETILDOPA WARFANINA SODICA BUDESONIDA
AMLODIPINA DIABETES BUDESONIDA + FORMOTEROL
AMLODIPINA + BENAZEPRIL ACARBOSA FLUTICASONA
AMLODIPINA + LOSARTAN GLIBENCLAMIDA FORMOTEROL
AMLODIPINA + VALSARTAN GLICLAZIDA IPRATROPIO
ATENOLOL GLIMEPIRIDA MONTELUKAST
ATENOLOL + CLORTALIDONA GLIPIZIDA SALBUTAMOL
ATENOLOL + HCT+ AMILORIDE METFORMINA SALBUTAMOL + BUDESONIDA
BISOPROLOL METFORMINA + GLIBENCLAMIDA SALMETEROL
BISOPROLOL+HCT METFORMINA + GLIMEPIRIDA SALMETEROL + FLUTICASONA
CANDESARTAN METFORMINA + SITAGLIPTINA SALMETEROL + IPRATROPIO
CANDESARTAN + HCT METFORMINA + VILDAGLIPTINA TEOFILINA
CARVEDILOL NATEGLINIDA SISTEMA CARDIOVASCULAR
CARVEDILOL+HCT PIOGLITAZONA DIGOXINA
CLORTALIDONA REPAGLINIDA GLUCOSIDOS CARDIACOS
TIROIDES
DILTIAZEN ROSIGLITAZONA
LEVOTIROXINA
ENALAPRIL ROSIGLITAZONA + METFORMINA
L-TRIODOTIRONINA
ENALAPRIL + H.C.T. SITAGLIPTINA
METIMAZOL
ESPIRONOLACTONA TIAZOLIDINADIONAS
VASODILATADORES
ESPIRONOLACTOTA + FUROSEMIDA VILDAGLIPTINA
DINITRATO DE ISOSORBIDE
FUROSEMIDA ENF. INFLAMATORIAS CRONICAS
MONONITRATO DE ISOSORBIDE
FUROSEMIDA +AMILORIDE INTESTINALES
NITROGLICERINA
HIDROCLOROTIAZIDA ANTIÁCIDOS(2)
ANTIVARICOSOS(2)
HIDROCLOROTIAZIDA+AMILORIDE HEMORROIDALES(2)
DIOSMINA
INDAPAMIDA ENF. DE CROHN Y COLITIS
DIOSMINA+HESPERIDINA
IRBESARTAN ULCEROSA IDIOPÁTICA
DIOSMINA (CREMA)
IRBESARTAN+HCT ENF. COLESTÁTICAS CRÓNICAS
HEPARINA SODICA (CREMA)
LERCANIDIPINA ÁCIDO URSODESOXICÓLICOS
ANTIHEMORROIDALES
LISINOPRIL MESALAZINA
ANTICONCEPTIVOS ORALES(3)
LISINOPRIL+HCT SALICILAZOSULFAPIRIDINA
ETINILESTRADIOL
LOSARTAN TRIMEBUFINA(2)
ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL
LOSARTAN + H. C. TIAZIDA SULFASALAZINA GESTODENO
METOPROLOL ENFERMEDAD DE PARKINSON DESORGESTREL
NEBIVOLOL AMANTADINA NORGESTIMATO
NIFEDIPINA BIPERIDENO ACETATO DE CIPROTERONA / VALERATO
PERINDORPIL ENTACAPONE DE ESTRADIOL
LABETALOL ENTACAPONE Y ASOC. (L DOPA) ENANTATO DE MEDROXIPROGESTERONA
PROPANOLOL CLORHIDRATO LEVODOPA + BENSERAZIDA /CIPIONATO DE ESTRADIOL
QUINAPRIL LEVODOPA + CARBIDOPA ETINILESTRADIOL con:
RAMIPRIL PERGOLIDE - LEVONERGESTREL
RAMIPRIL+HCT PRAMIPEXOLE - GESTODENO
TELMISARTAN ROPINIROL - NORGESTINATO
TELMISARTAN + HCT SELEGILINA - LEVONORGESTREL
VALSARTAN TRIHEXIFENIDILO - LINESTRENOL
VALSARTAN+HCT HIPOLIPEMIANTES - NORGESTREL
VERAPAMILO ACEITE DE SALMON(2) - ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA
ANTIPSICOTICOS(1) OMEGA3(2) OTROS ANTICONCEPTIVOS ORALES (2)
CLORPROMAZINA ACIDO FENOFIBRICO
CLOZAPINA ACIDO NICOTINICO hoja 2/2