Evaluación neuropsicológica del paciente adulto

Consideraciones importantes antes de planificar la evaluación:

- ¿Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de dificultad?

- ¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivos alterados subyacentes?

- ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas?

- ¿Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica
experimentados por los pacientes?

Objetivos de la evaluación neuropsicológica:

- Evaluar el funcionamiento cognitivo después de una lesión cerebral adquirida o del

desarrollo, en cualquier persona que presente síntomas y/o dificultades cognitivas.

- Proporciona información para elaborar una estrategia de rehabilitación.

*Consiste en una evaluación de cada componente y subcomponente cognitivo.

*Se trata de determinar:

● la realidad o no de un déficit;

● la naturaleza de un déficit;

● la intensidad de un déficit,

*La evaluación de las capacidades funcionales, indicativas de los procesos de integración

de los sistemas cognitivos tal y como se manifiestan en la vida diaria.

*Verificar las capacidades en las distintas situaciones de la vida diaria: preparación de una
comida, gestión administrativa y del presupuesto, organización de un trayecto en transporte,
gestión de las citas, etc.

Entrevista inicial:

Permite establecer una relación con el paciente para que adquiera confianza y reducir su
ansiedad.

Recoge una serie de elementos clínicos muy valiosos para orientar la exploración.

La anamnesis a menudo es semidirigida y permite indicar al usuario el contexto de

exploración, los objetivos y la manera en la que esta se va a desarrollar.

Elección de los test:

En cuanto a la selección de pruebas que serán utilizadas durante la evaluación, es

necesaria que estas cumplan con criterios psicométricos, de adecuada confiabilidad y
calidez, para poder describir las habilidades e inhabilidades cognoscitivas del usuario. Esta
debe ser individualizada y adaptada a cada persona y es importante conocer que un único
test no permite por sí solo verificar la existencia y la naturaleza del déficit, y que en general
la realización y elección de las pruebas se van a regir por: la hipótesis clínica derivada de
los cuadros lesionales o los posibles síntomas que podamos observar, cual es el objetivo de
la exploración, el nivel de funcionamiento cognitivo global y la motivación e implicación del
usuario. Es importante además tomar en cuenta la educación y la edad para hacer una
interpretación de los resultados, la evaluación en un idioma diferente, personas con valores
y culturas diferentes también van a afectar estos resultados.

Hay un gran número de escala funcional que incluyen reactivos inapropiados muchas veces
para la población hispanohablante de bajos ingresos económicos, por lo que hay que tener
mucho cuidado en la selección de los instrumentos que utilizaremos, además recordar que
cuando evaluamos la cognición en usuarios que tienen trastornos lingüísticos como es la
afasia, es importante buscar alternativas, donde el lenguaje que se utilice para la prueba
sea el mismo, ojalá utilizar pruebas de dominio no verbal para evaluar el sistema cognitivo.

Entrega de la información:

Constituye un proceso centrado en la persona y que es beneficioso desde el punto de vista

emocional. Es necesario formalizar las dificultades, reconocerlas y otorgarle un sentido y
como esta va a limitar las AVD. Poder entregar el diagnóstico en términos simples y claros
para que el usuario y la familia pueda comprender. También explicar los aspectos cognitivos
conservados, explicar tanto los puntos fuertes como los débiles. Y ofrecer estrategias para
las AVD. Explicar también la evolución clínica y los métodos de intervención que vamos a
utilizar posteriormente.

Evaluación de la cognición:

Vamos a tener baterías y screening.

Las baterías de evaluación tienen como:

Ventajas:

- El estudio detallado y completo de los usuarios

- La existencia de datos estandarizados
- Permite realizar un perfil del usuario

Desventajas:

- Generalmente consume mucho tiempo

- Dependiendo del diseño de la batería hay ítems que son poco sensibles o de baja
ponderación en las funciones.

Los screening tienen como:

Ventajas:

- Son breves
- Sensibles - específicos
- Orientan a la toma de decisiones posteriores

Desventajas:
 - Existen demasiados test que pueden confundir al evaluador a la hora de cuál utilizar
- Algunos de ellos tienen errores de sesgo
- No siempre cuentan con estudios para todos los tipos de comunidad o tipo de nivel
cultural del usuario.

Neuropsicología de la atención:

Tipos de atención:

→ Arousal: atención como de base o estado de alerta

→ Atención sostenida: capacidad para mantener una respuesta conductual mediante la realización de
una actividad repetida y continuada durante un periodo de tiempo.

→ Atención focalizada o selectiva: capacidad para dar respuesta de un modo diferenciado a estímulos
sensoriales específicos, permite el procesamiento de determinados estímulos mientras ignora otros.

→ Atención alternante: capacidad para cambiar el foco de atención de un estímulo a otro,

desplazandolo entre varias tareas que exigen distinta respuesta cognitiva pero ejerciendo un control
para que la información se atienda de forma selectiva.

→ Atención dividida: capacidad para responder simultáneamente diferentes estímulos y tareas o a

demandas diferentes durante la realización de una misma tarea. Como por ejemplo, escuchar dos
informaciones al mismo tiempo por ambos oídos.

Evaluación de la atención:

Orientación:

Orientación en tiempo: debe incluir el día de la semana, la fecha, el mes y el año. El día
exacto es un dato poco sensible, ya que los sujetos neurológicamente intactos
frecuentemente no recuerdan la fecha exacta. La desorientación temporal es frecuente en
estados confusionales agudos como por ejemplo el delirio asociado a trastornos
metabólicos o por un daño cerebral difuso. También se presenta con frecuencia en
pacientes con demencia moderada y severa.

Orientación en el espacio: se relaciona con el lugar en el que se encuentra el usuario,

relacionado también con la dirección y la zona de la ciudad.

Orientación de la persona: se relaciona con la información de su edad, la fecha de

nacimiento, el estado civil, años de casados, n° de hijos y nietos.

Pruebas:

★ Trail Making Test o prueba de rastreo o de trazo

Objetivo: La parte A mide la habilidad motora, visoespaciales, de búsqueda

visual y atención sostenida.

La parte B implica además la flexibilidad mental y la atención dividida.

Características: Construcción de una secuencia numérica en el menor tiempo posible,

y que permite explorar diversos tipos de habilidades cognitivas como
 lo que es atención selectiva, memoria de trabajo, la velocidad de
procesamiento, la flexibilidad cognitiva, etc.
La efectividad de esta tarea permite discriminar a sujetos con daño cerebral del resto de la población
y esta ha sido reportada en varios trabajos, por lo que es una de las herramientas más utilizadas.

La idea es que la persona pueda unir los números con una línea recta en orden
consecutivo, de menor a mayor, y lo más rápidamente posible. Ambas partes poseen una
hoja de práctica y se comienza a cronometrar inmediatamente luego de finalizar la consigna
o la instrucción que le demos al usuario. Si el sujeto comete algún error, se le interrumpe
marcando el error y se le hace continuar desde el último elemento concretado
correctamente y no debe detenerse el cronómetro durante la corrección.

Tiene además una versión para niños y para adultos.

Una vez finalizada la prueba se debe registrar el tiempo anotado en segundos.

★ Test d2

Acá lo que tiene que hacer el usuario es buscar la secuencia y poder ir marcando, en
relación a esto hay varios parecidos. Las planillas que se pueden utilizar pueden tener más
o menos estímulos. Recordar que entre más estímulos tenga, la dificultad será mayor. Se
pueden ocupar distintas figuras, pueden ser letras o números.
 ★ Test de Símbolos y Dígitos

Es utilizado para evaluar la exploración y rastreo visual, la atención sostenida y selectiva

visual y también la velocidad de procesamiento de la información.

Al usuario se le presentan símbolos y él debe completar con el número que corresponda.

Otro ejemplo es una prueba con detección de dígitos, y el objetivo es evaluar la atención y
la concentración. Es una subprueba de neuropsi atención y memoria y de la batería
computarizada. Esta tarea consiste en una serie de números que están agrupados en dos
lotes de distinto número de filas cada uno y en cada uno de los bloques se debe consignar o
ubicar una cierta cantidad de número, dependiendo lo que nosotros le pidamos.
Neuropsicología de la memoria:

Cada una de estas memorias va a

impactar en las habilidades lingüísticos
comunicativas dado que viene siendo el
lenguaje la manera más transversal de
poder expresar el sentir de nuestro
estado psíquico individual.

Evaluación de la memoria:

Es importante considerar la modalidad de presentación de los estímulos, se presenta

material ya sea de forma visual, auditiva, táctil o motora, considerada las distintas etapas (la
codificación, el almacenamiento y la evocación). En cuanto a la naturaleza del material, es
importante ya que pueden ser palabras, párrafos, material no verbal, diseños geométricos,
laberintos o caras. En cuanto al tipo de presentación, se refiere a si la memorización es en
un solo ensayo o si tiene lugar durante varios ensayos. El tiempo de evocación puede ser
inmediata o con intervalos en variables de demora y el tipo de evocación puede ser en
espontánea cuando el sujeto recuerda libremente la información, puede ser serial cuando se
le pide que recuerde la información en el mismo orden presentado, también puede ser con
claves que faciliten el recuerdo del material ya sea por reconocimiento o proporcionando
claves como categorías semánticas.

¿Qué evaluamos? Entrevista clínica:

A través de diversas preguntas, el inicio del problema de memoria, la evolución del déficit,
cómo se caracteriza, qué es lo que olvida, cómo lo olvida, en qué momento, en qué lugar,
qué implicancias tiene para sus actividades funcionales de la vida diaria, si hay síntomas
emocionales asociados y el comienzo de ellos, si existen antecedentes mórbidos
personales y familiares relacionados con este tipo de problema.
→ Cuestionario de memoria

Permite la caracterización del problema y las implicancias en la funcionalidad

→ Memoria a corto plazo, las tareas consisten en presentar estímulos verbales, por
ejemplo, letras, palabras o párrafos, y estímulos no verbales como diseños geométricos,
caras o laberintos y pedir la evocación de la información después de cierto intervalo de
tiempo.

→ Memoria episódica, tenemos que podemos evaluar recuerdos asociados a un tiempo y

espacio específico, episodios de nuestra historia personal, memoria autobiográfica,
recuerdos explícitos que se puedan verbalizar, pruebas de recuerdo libre, recuerdo con
claves y reconocimiento de material presentado anteriormente.

Evaluación de memoria
episódica visual, es una
evaluación de lápiz y papel,
corta y fácil de administrar,
que evalúa la capacidad de
memoria inmediata,
aprendizaje y susceptibilidad
a interferencia y
reconocimiento. Se puede
aplicar entre los 6 y los 89
años de edad y presenta 15
palabras no relacionadas en
la lista A, se pueden hacer 5
ensayos y se evalúa el
recuerdo inmediato después
de cada ensayo.
Posteriormente se presenta
una lista nueva que contiene 15 palabras más,
que sería la lista B que sirve como
interferencia, y se solicita la evocación
inmediata y después de 30 a 20 min.
Evaluación de la memoria episódica visual Recuerdo de la Figura de Rey. Se necesita una
hoja en blanco colocada en posición horizontal y un lápiz y se le pide que observe con
atención la figura y que la dibuje en la hoja tal como la ve. No se permite utilizar regla,
borrar o mover la orientación de la lámina de modelo ni la hoja en la que se está copiando la
figura. Se deja la lámina a la vista del sujeto, mientras se realiza la copia. El tiempo límite
para copiar la figura es de 5 minutos, se anota la hora en que la persona finaliza la tarea
con el propósito de calcular aproximadamente 20 minutos más para solicitar su
evocación(?). Hay dos métodos para registrar la estrategia con el que el paciente elabore la
copia del dibujo, uno es el uso de colores y el otro es el diagrama de flujo, el método de
colores consiste en que cada vez que el paciente complete una sección de la figura, se le
proporciona un color diferente y se anota el orden en el que se le dan los diferentes colores;
se utilizan 3 o 4 colores y se deben cambiar cuando se complete aproximadamente partes
iguales de la figura; no se deben cambiar los colores mientras el usuario esté a mitad de la
copia de uno de los elementos de la figura. El método de diagrama de flujo consiste en que
el evaluador reproduzca en una hoja la copia que va haciendo el paciente anotando el
orden, con número en que realiza cada uno de los elementos, indicando con una flecha la
dirección en que se dibujan las líneas. Entonces en la primera se pide una copia y en la
segunda, este elemento después de pasado 20 minutos la lámina se esconde y se pide que
se reproduzca de memoria.

→ En cuanto a la memoria semántica se debe evaluar:

- Adquisición y retención de información sobre el mundo

- Conocimientos y creencias sobre el mundo
- Conocimientos generales o específicos concretos o abstractos
- Conocimientos sin recuero sobre las circunstancias de aprendizaje
- Conocimientos explícitos
- Se evalúa con:
- Pruebas de vocabulario
- Denominación
- Fluencia categorial
- Emparejamiento categorial y funcional
- Categorización semántica
- Cuestionarios cultura general

★ Test de las pirámides

Es una prueba de asociación semántica que se administra en diferentes modalidades, y se

encuentra muy condicionada por el medio sociocultural. Se presentan 3 objetos y la otra
opción es presentar de forma verbal, visual, estas 3 palabras, se pueden también presentar
en el computador o en láminas, y los usuarios deben encontrar entre los dos dibujos que se
presentan abajo el que más se asocia con el de arriba. La respuesta puede ser verbal o
señalando. Se pueden realizar 3 ensayos antes de comenzar con los ítems de prueba y en
el ensayo debemos asegurarnos que el sujeto entiende perfectamente lo que tiene que
hacer, ya que después no se pueden proporcionar ayudas. Si el usuario se encuentra
inseguro es importante animarlo a que pueda contestar.
 ★ Test de vocabulario de denominación de vocabulario de Boston

Neuropsicología de las funciones ejecutivas

Grupo de habilidades cognoscitivas que se ponen en marcha en situaciones en las que el

sujeto debe realizar una acción intencionada, no rutinaria o poco aprendida.

Incluyen la habilidad de filtrar información que interfiere con la tarea, involucrarse en

conductas dirigidas a un objetivo, anticipar las consecuencias de las propias acciones y la
flexibilidad mental, entre otras.

Evaluación de funciones ejecutivas:

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