TRATAMIENTO

La guía: campaña de supervivencia a la sepsis: Directrices internacionales para el tratamiento de la

sepsis y el shock séptico 2021 recomienda:
 iniciar inmediatamente tratamiento y reanimación de sepsis y shock séptico
 El ingreso a UCI para adultos con sepsis y shock séptico deben ser en las primeras 6h. Lo
siguiente debe controlarse con frecuencia (tan a menudo como cada hora):
 Presión venosa central (PVC), presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) o saturación
venosa central de oxígeno (ScvO2)
 Gases en sangre arterial (GSA)
 Análisis en sangre de glucosa, lactato, y niveles de electrolitos
 Función renal
El tratamiento se basa en:
1. Restaurar la perfusión con líquidos IV y a veces vasopresores
2. Oxígeno
3. Antibióticos de amplio espectro (dentro de la primera hora del reconocimiento)
4. Control de la fuente
5. A veces otras medidas de apoyo (p. ej., corticosteroides, insulina)

1. Restauración de la perfusión
La administración de líquidos por vía intravenosa son el primer método utilizado en pacientes con
signos de hipoperfusión. Se prefiere el cristaloide isotónico en soluciones balanceadas (lactato de
ringer) sobre solución salina normal (en altos volúmenes puede llevar a ac. Metabólica
hiperclorémica con lesión renal aguda). Usar albúmina en pacientes que recibieron grandes
volúmenes de cristaloides ya que es un complemento más seguro, pero más costoso.
NO usar ni almidones ni gelatinas para reanimar.
Inicialmente, se da 1 L de cristaloide IV rápidamente. La mayoría de los pacientes requieren un
mínimo de 30 mL/kg dentro de las primeras 3h de reanimación. (Si se requiere más de 30 ml/kg de
líquidos, los médicos pueden usar bolos pequeños repetidos guiados por medidas objetivas como el
volumen sistólico. Sin embargo, el objetivo del tratamiento no es administrar un volumen específico
de líquido sino lograr la reperfusión tisular sin causar edema pulmonar debido a la sobrecarga de
líquidos)
Las estimaciones de la reperfusión exitosa incluyen ScvO2 y la depuración de lactato (es decir, el
porcentaje de cambio en los niveles de lactato en suero). El ScvO2 deseado es ≥ 70%. La
depuración de lactato deseada es de 10 a 20%. El riesgo de edema pulmonar puede .ai controlado
mediante la optimización de la precarga; se deben dar líquidos hasta alcanzar una PVC de 8 mmHg
(10 cm agua) o una POAP de 12 a 15 mmHg; sin embargo, los pacientes con ventilación mecánica
pueden requerir niveles más altos de PVC. La cantidad de líquido necesaria suele exceder al
volumen sanguíneo normal y puede llegar a 10 L en un intervalo de 4 a 12 horas. El estudio de
POAP o un ecocardiograma pueden identificar una limitación de la función ventricular izquierda y
edema pulmonar incipiente por sobrecarga de líquidos.
Si un paciente con choque séptico continúa hipotenso una vez se alcanzan los valores deseados de
PVC o POAP, se recomienda usar norepinefrina como 1era línea por via central dado que tiene
menos riegos de arritmias, para llegar a una meta de PAM de 65 mmHg (Midiendo la PA intraarterial.
En donde no haya NE se puede usar epinefrina o dopamina como alternativa. La selepresina en
dosis 2,5 ng/kg/min es alternativa a los anteriores. Cuando NE no llega a metas de PAM y esta en el
rango 0,25 a 0,5 mcg/kg/min se agrega vasopresina (hasta 0,03 unidades/minuto). Si aun no llega a
metas agregar epinefrina
NO usar terlipresina estuvo relacionada con isquemia digital, isquemia mesentérica y diarrea e
incrementa el riesgo de mortalidad a 28 dias.
(la vasoconstricción causada por altas dosis de estas drogas puede causar hipoperfusión orgánica y
acidosis El aumento de la PAM aumenta la perfusión tisular. Apuntar a una PAM más alta con
vasopresores, aumenta el riesgo de FA.)
Para el manejo hemodinámico, si el paciente no está respondiendo a 2 vasopresores, se sugiere
añadir corticosteroides intravenosos, ya que demostraron acelerar la resolución del shock. Se da
hidrocortisona 200 mg/día administrado en 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas en infusión
continua. Se sugiere que esto se inicie con una dosis de norepinefrina o epinefrina ≥0,25 mcg/kg/min
al menos 4 horas después del inicio
Para adultos con shock séptico y disfunción cardiaca con hipoperfusión persistente a pesar de
manejo de volumen y PAM adecuados, se sugiere agregar Dobutamina a la norepinefrina (Ó usar
epinefrina sola) pero no usar Levosimendán, ya que tiene mayor riesgo de taquiarritmia
supraventricular y no es superior a los anteriores.
Ventilación y oxigenación
Puede administrarse oxígeno con mascarilla o con cánulas nasales. Pueden ser necesarias la
intubación traqueal y la ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.
Se recomienda usar ventilación en decúbito prono durante más de 12 horas al día en los pacientes
con SDRA moderado-grave inducido por sepsis debido a que esta medida muestra mejor
supervivencia.  ulcera por presión
maniobras de reclutamiento tradicionales en los adultos con SDRA moderado-grave inducido por
sepsis
Se sugiere utilizar un volumen corriente bajo en comparación con la ventilación con volumen
corriente alto en los pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA). 
Antibióticos
Una vez tomadas las muestras de sangre, líquidos corporales y de sitios de heridas para tinción de
Gram y cultivo, deben administrarse antibióticos por vía parenteral en forma inmediata. Es esencial
iniciar de inmediato un tratamiento empírico en cuanto se sospecha una sepsis, ya que esto puede
salvar la vida del paciente. La selección del antibiótico depende de la probable fuente de la sepsis (p.
ej., neumonía, infección urinaria), del cuadro clínico, del conocimiento o la sospecha del
microorganismo causal y de los patrones de sensibilidad comunes a la unidad de internación o
institución específica y los resultados de cultivos previos.
Normalmente se comienza con un antibacteriano de amplio espectro con cobertura contra
grampositivos y gramnegativos; los pacientes inmunocomprometidos también deben recibir un
medicamento antimicótico empírico. Existen muchas opciones para iniciar el tratamiento; si es
posible se debe utilizar la información acerca de los organismos infectantes en la institución y sus
patrones de susceptibilidad a antibióticos (antibiogramas), para elegir un tratamiento empírico. En
general, los antibióticos comunes para tratamiento empírico contra grampositivos
incluyen vancomicina y linezolide. La cobertura empírica contra gramnegativos tiene más opciones e
incluye penicilinas de amplio espectro (p. ej.,  piperacilina/tazobactam), cefalosporinas de tercera o
cuarta generación, imipenems y aminoglucósidos. La cobertura inicial de amplio espectro se reduce
en función del cultivo y los datos de sensibilidad.
Para adultos con alta sospecha de sepsis o shock séptico por estafilococo resistente a meticilina
(MRSA) dar antibiótico con cobertura MRSA (FR: antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes
o heridas crónicas, dispositivos invasivos, hemodiálisis, hospitalización reciente y gravedad de la
enfermedad.)
Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de organismos multirresistentes (MDR), usar
dos (2) antimicrobianos con cobertura gramnegativa para el tratamiento empírico (Los factores de
riesgo para MDR son: infección o colonización con organismos resistentes a los antibióticos durante
el año anterior, y hospitalización en el extranjero en los 90 días previos.)
Se recomienda administrar los betalactámicos para mantenimiento (Como piperacilina-tazobactam)
en infusión prolongada después de un bolo inicial, en lugar de la administración intermitente
convencional (Infusión en <30 minutos).
Evaluar diariamente la evolución de la terapéutica para desescalar dosis de antimicrobianos. Si se
descarta una infección, interrumpir el tratamiento antibiótico con el fin de evitar resistencia.
Si hay alto riesgo de infección por hongos, usar antimicóticos empíricos, y NO se dan
recomendaciones sobre antivirales (Rara vez son causa de sepsis, <4 % de las infecciones). Se
puede utilizar inhibidores de neuraminidasa para infecciones por influenza.
Control de la fuente
La fuente de la infección debe estar controlada tan pronto como sea posible, en las primeras 12h es
ventajoso. La vía IV, la sonda urinaria y los tubos endotraqueales deben retirarse si es posible o
cambiarse. Se deben drenar los abscesos y hacer resección quirúrgica del tejido necrótico y
desvitalizado (p. ej., vesícula biliar gangrenosa, infección necrosante de tejidos blandos). Si la
escisión no es posible (p. ej., por comorbilidades o inestabilidad hemodinámica), el drenaje quirúrgico
puede ayudar. Si no se controla la fuente de infección, la condición del paciente continuará
deteriorándose a pesar del tratamiento antibiótico. La extracción de un catéter con una terapia
antimicrobiana adecuada es el tratamiento preferido en la mayoría de los casos.
Otras medidas de apoyo
La normalización de la glucemia mejora los resultados en pacientes con enfermedad crítica, incluso
en aquellos sin diabetes conocida, porque la hiperglucemia afecta la respuesta inmunitaria a la
infección. La infusión continua de insulina IV (dosis inicial de 1 a 4 unidades/hora) debe titularse para
mantener las concentraciones de glucosa entre 110 y 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Este método
requiere mediciones frecuentes de glucosa (p. ej., cada 1 a 4 horas).
La terapia con corticosteroides puede ser beneficiosa en pacientes que permanecen hipotensos a
pesar del tratamiento con líquidos por vía intravenosa, del control de la fuente, del uso de antibióticos
y vasopresores. No hay necesidad de medir los niveles de cortisol antes de comenzar la terapia. El
tratamiento se realiza con reemplazo y no con dosis farmacológicas. Un régimen consiste en
hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas (o 100 mg cada 8 horas). El tratamiento continuo se basa en la
respuesta del paciente.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Usar medidas dinámicas para guiar la reanimación hídrica (respuesta al levantamiento pasivo
de pierna por 60-90 segundos, variación del volumen sistólico, aumento de presión de pulso
≥15 % o ecocardiografía), además del lactato sérico en pacientes con lactato elevado, y
llenado capilar como complemento a otras medidas de perfusión (Recomendaciones débiles).
Cuando no esté disponible el monitoreo hemodinámico avanzado, se sugiere emplear
temperatura en extremidades, moteado en piel y llenado capilar.
 se recomienda en los pacientes con sepsis o shock séptico integrar los principios de los
cuidados paliativos (Que pueden incluir la consulta de cuidados paliativos según el criterio del
médico) en el plan de tratamiento, cuando sea apropiado, para tratar los síntomas y el
sufrimiento del paciente y su familia
Duración de la terapia antimicrobiana empírica según el síndrome clínico: aunque estas
duraciones no tengan diferencias clínicamente significativas, se sugiere un ciclo más corto de
antibióticos, ya que es menos costoso y tiene menos efectos adversos
Neumonia: 7-10 dias
Bacteriemia: 5-10 dias
Infección intraabdominal: 5-15 dias
Infección tracto genitourinario: 5-10 dias
Otras recomendaciones:
 usar profilaxis para úlceras por estrés en los pacientes con sepsis o shock séptico que tienen
factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal 
uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (HNF) para la
profilaxis de TEV (tromboembolismo venoso) en los pacientes con sepsis o shock séptico 
usar terapia de reemplazo renal continua o intermitente en pacientes con sepsis o shock séptico y
lesión renal aguda (LRA). Considerar abordaje AEIOU de urgencia dialítica.
usar terapia con bicarbonato de sodio en los pacientes con shock séptico que presenten acidemia
metabólica grave (pH ≤7,2) y LRA (Puntaje AKIN 2 o 3)
iniciar terapia con insulina a un nivel de glucosa ≥180 mg/dL (10 mmol/L) en los pacientes con sepsis
o shock séptico. Rango de glucosa 144-180 mg/dL (8-10 mmol/L) 
no utilizar hemoperfusión con polimixina B en los pacientes con sepsis o shock séptico, es costosa y
hay poca evidencia.
no usar inmunoglobulinas IV en los pacientes con sepsis o shock séptico por insuficiente evidencia.
NO usar procalcitonina para decidir cuándo iniciar los antibióticos, en comparación con la evaluación
clínica sola (No hay diferencias significativas en mortalidad y duración de hospitalización.)

Referencia del tratamiento

 1. Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM: Identifying patients with sepsis on the hospital
wards (Identificación de pacientes con sepsis en las salas del hospital). Chest 151:898–907,
2017. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.020
Conceptos clave
 La sepsis y el shock séptico son síndromes clínicos cada vez más graves de disfunción
de órganos que es potencialmente letal y se debe a una respuesta desregulada a la
infección.
 Un componente importante es la reducción crítica en la perfusión tisular, lo que puede
conducir a insuficiencia aguda multiorgánica, incluyendo los pulmones, los riñones y el
hígado.
 El reconocimiento y tratamiento temprano es la clave para mejorar la supervivencia.
 Se debe hacer reanimación con líquidos intravenosos y a veces vasopresores titulados
para optimizar la saturación venosa central de oxígeno (SCVO2) y la precarga, y para
disminuir los niveles de lactato en suero.
 Se debe controlar la fuente de infección eliminando catéteres, tubos, y el tejido
infectado o necrótico y drenar los abscesos.
 Se deben dar antibióticos empíricos de amplio espectro dirigidos a los
microorganismos más probables y cambiar rápidamente a fármacos más específicos en
base al cultivo y el antibiograma.