Diagnóstico endoscópico y tratamiento de la

hemorragia digestiva alta

no varicosa (NVUGIH): Guía ESGE- Actualización 2021

Dr. Jose Olvera

Serivicio de gastroenterología
Hospital Santojanni
Manejo Pre Endoscópico
Evaluación inicial del paciente y
reanimación hemodinámica.
 ESGE recomienda la evaluación inmediata del estado hemodinámico en
pacientes que presentan hemorragia digestiva alta aguda
 Reposición rápida del volumen intravascular utilizando inicialmente líquidos
cristaloides si existe inestabilidad hemodinámica.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Estrategia de transfusión de glóbulos
rojos (RBC)
 ESGE recomienda, en pacientes hemodinámicamente estables con HDA aguda
y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, una estrategia restrictiva
de transfusión de glóbulos rojos (RBC) con un umbral de hemoglobina de ≤7
g / dL que provocó una transfusión de glóbulos rojos.
 Objetivo postransfusión de 9g / dL.
 Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Estrategia de transfusión de glóbulos
rojos (RBC)
 ESGE recomienda, en pacientes hemodinámicamente estables con HDA aguda
y antecedentes de enfermedad cardiovascular aguda o crónica, una estrategia
de transfusión de glóbulos rojos más liberal con un umbral de hemoglobina de
≤8 g / dL que provocan una transfusión de glóbulos rojos.
 Una concentración de hemoglobina objetivo postransfusión de 10 g / dL.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad
Estratificación de riesgo del paciente

 ESGE recomienda, en pacientes con HDA aguda, el uso del Glasgow

Puntuación de Blatchford (GBS) para la estratificación del riesgo antes de la
endoscopia.
 Pacientes con GBS≤1 tienen un riesgo muy bajo de resangrado, mortalidad en
30 días o necesidad de intervención hospitalaria y pueden tratarse de forma
segura como pacientes ambulatorios con endoscopia ambulatoria.
 Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE recomienda que en pacientes con HDA aguda que toman aspirina en
dosis bajas como monoterapia para la profilaxis cardiovascular primaria, se
debe interrumpir temporalmente la aspirina.
 La aspirina se puede reiniciar después de una cuidadosa reevaluación de su
indicación clínica.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE recomienda que en pacientes con HDA aguda que toman aspirina en
dosis bajas como monoterapia para la profilaxis cardiovascular secundaria, no
se debe interrumpir la aspirina.
 Si por alguna razón se interrumpe, se debe reiniciar la aspirina lo antes
posible, preferiblemente dentro de los 3-5 dias.
 Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE recomienda que en pacientes con HDA aguda que estén tomando terapia
antiplaquetaria dual (DAPT) para la profilaxis cardiovascular secundaria, no se
debe interrumpir la aspirina. El segundo antiagregante plaquetario debe
interrumpirse, pero reiniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de
los 5 días. Se sugiere la consulta de cardiología.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE no recomienda la transfusión de plaquetas de rutina para pacientes con
HDA aguda que estén tomando agentes antiplaquetarios.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)

 ESGE no recomienda el uso de ácido tranexámico en pacientes con HDA

aguda. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE recomienda que, en pacientes con HDA aguda que toman antagonistas
de la vitamina K (AVK), se suspenda el anticoagulante. Recomendación
fuerte, evidencia de baja calidad.
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE recomienda que en pacientes con HDA aguda que toman antagonistas de
la vitamina K (AVK) que tienen inestabilidad hemodinámica.
 Deben administrarse dosis bajas de vitamina K suplementadas con
concentrado de complejo de protrombina intravenoso (PCC) o plasma fresco
congelado (FFP)
 si no se dispone de PCC, esto no debería retrasar la endoscopia, si es
necesario, la hemostasia endoscópica.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Manejo previo a la endoscopia de agentes
antitrombóticos (agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes)
 ESGE recomienda que, en pacientes con HDA aguda que toman
anticoagulantes orales directos (ACOD), se debe suspender el anticoagulante
y no retrasar la endoscopia.
 En pacientes con hemorragia grave en curso, se debe considerar el uso de un
agente de reversión de ACOD o CCP intravenoso.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
HDA aguda en pacientes en tratamiento
con anticoagulación (VKA, DOAC)
1. Suspenda el anticoagulante en el momento de la presentación.
2. En pacientes que toman AVK y con hemodinámica inestabilidad, dosis bajas
de vitamina K suplementadas con PCC intravenoso, o FFP si no está
disponible.
3. En pacientes que toman ACOD y con graves hemorragia, se debe considerar el
uso de un agente de reversión de ACOD o CCP intravenoso
4. Endoscopia digestiva alta y, si es necesario, endoscópica hemostasia, no
debe retrasarse
La endoscopia GI superior demuestra no
variceal fuente de hemorragia
1. Se debe reanudar la anticoagulación tan pronto como El sangrado se ha
controlado, preferiblemente dentro o poco después de los 7 días del episodio
de sangrado en función del riesgo tromboembólico.
2. Inicio rápido de acción de DOAC, en comparación con AVK, debe ser
considerado en este contexto
3. Uso de puntuaciones validadas que estiman el riesgo trombótico (p. ej.,
CHA2DS2-VASc) y el riesgo de hemorragia (p. ej., HAS-BLED) se pueden
utilizar para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas
Terapia con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) antes de la endoscopia
 ESGE sugiere que se considere la terapia previa a la endoscopia con
inhibidores de la bomba de protones intravenosos (IBP) en dosis altas en
pacientes que se presentan con HDA aguda, para reducir los estigmas
endoscópicos y, por lo tanto, reducir la necesidad de terapia endoscópica.
 Esto no debería retrasar la endoscopia temprana. Recomendación débil,
evidencia de alta calidad.
Somatostatina y análogos de
somatostatina
 ESGE no recomienda el uso de somatostatina, o su análogo octreótido, en
pacientes con HDA no variceal. Recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad.
Aspiración y lavado con sonda
nasogástrica / orogástrica
 ESGE no recomienda el uso rutinario de aspiración / lavado nasogástrico u
orogástrico en pacientes que presentan HDA aguda. Recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada.
Intubación endotraqueal

 ESGE no recomienda la intubación endotraqueal profiláctica de rutina para la

protección de las vías respiratorias antes de la endoscopia alta en pacientes
con HDA aguda. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Intubación endotraqueal

 ESGE recomienda la intubación endotraqueal profiláctica para la protección

de las vías respiratorias antes de la endoscopia superior solo en pacientes
seleccionados con HDA aguda (es decir, aquellos con hematemesis activa en
curso, agitación o encefalopatía con incapacidad para controlar
adecuadamente sus vías respiratorias).
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Medicamentos procinéticos

 ESGE recomienda la administración antes de la endoscopia de eritromicina

intravenosa en pacientes seleccionados con HDA activa clínicamente grave o
en curso.
 Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo Endoscópico
Manejo endoscópico

 ESGE recomienda adoptar las siguientes definiciones con respecto al momento

de la endoscopia del tracto gastrointestinal superior en la HDA aguda en
relación con el momento de la presentación del paciente:
 urgente ≤12 horas.
 temprano ≤24 horas.
 retraso> 24 horas.
 Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Manejo endoscópico

 ESGE recomienda que después de la reanimación hemodinámica, temprano

(≤24 horas) debe realizarse una endoscopia digestiva alta. Recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo endoscópico

 ESGE no recomienda urgente (≤12 horas) endoscopia digestiva alta ya que en

comparación con la endoscopia temprana, los resultados del paciente no
mejoran. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
Manejo endoscópico

 ESGE no recomienda emergente (≤6 horas) endoscopia digestiva alta ya que

esto puede estar asociado con peores resultados para el paciente.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Manejo endoscópico

 ESGE recomienda que el uso de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes o

un nivel de corte predeterminado del índice internacional normalizado (INR)
no se debe utilizar para definir o guiar el momento de la endoscopia en
pacientes con HDA aguda.
 Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Recursos de endoscopia gastrointestinal
de guardia
 ESGE recomienda la disponibilidad de un endoscopista gastrointestinal de
guardia con experiencia en hemostasia endoscópica y personal de enfermería
a domicilio con experiencia técnica en el uso de dispositivos endoscópicos,
para permitir la realización de endoscopia las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Diagnóstico endoscópico

 ESGE recomienda que se utilice la clasificación de Forrest (F) en todos los

pacientes con hemorragia por úlcera péptica para diferenciar los estigmas
endoscópicos de bajo riesgo y de alto riesgo. Recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad.
Recursos de endoscopia gastrointestinal
de guardia
 ESGE recomienda que las úlceras pépticas con sangrado que brote o supura
(FIa o FIb, respectivamente) o con un vaso visible que no sangra (FIIa) se
sometan a hemostasia endoscópica porque estas lesiones tienen un alto riesgo
de sangrado persistente o sangrado recurrente.
 Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Recursos de endoscopia gastrointestinal
de guardia
 ESGE sugiere que las úlceras pépticas con un coágulo adherente (FIIb) se
consideren para la eliminación endoscópica del coágulo. Una vez que se
extrae el coágulo, cualquier sangrado activo subyacente identificado (FIa o
FIb) o vaso visible que no sangra (FIIa) debe recibir hemostasia endoscópica.
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada.
Recursos de endoscopia gastrointestinal
de guardia
 ESGE no recomienda la hemostasia endoscópica en pacientes con úlceras
pépticas que tienen una mancha pigmentada plana (FIIc) o una base limpia
(FIII), ya que estos estigmas tienen un riesgo bajo de resultados adversos.
 En entornos clínicos seleccionados, estos pacientes pueden haber acelerado
el alta hospitalaria. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Recursos de endoscopia gastrointestinal
de guardia
 ESGE no recomienda el uso rutinario de la sonda endoscópica Doppler en la
evaluación de los estigmas endoscópicos del sangrado por úlcera péptica.
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Recursos de endoscopia gastrointestinal
de guardia
 ESGE no recomienda el uso rutinario de tecnología de cápsula endoscópica en
la evaluación de HDA aguda. Recomendación fuerte, evidencia de baja
calidad.
Terapia endoscópica para la hemorragia
por úlcera péptica
 FIa, FIb (sangrado activo) (a) ESGE recomienda para pacientes con úlceras que
sangran activamente (FIa, FIb), la terapia combinada con inyección de
epinefrina más una segunda modalidad de hemostasia (terapia térmica o
mecánica de contacto). Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
 (B) ESGE sugiere que en úlceras con hemorragia activa seleccionadas (FIa,
FIb), específicamente aquellas> 2 cm de tamaño, con un gran vaso visible> 2
mm, o ubicadas en un área vascular de alto riesgo (p. Ej., Arterias
gastroduodenales, gástricas izquierdas) o úlceras excavadas / fibróticas, la
hemostasia endoscópica con un clip montado en el capuchón debe
considerarse como tratamiento de primera línea. Recomendación débil,
evidencia de baja calidad.
Terapia endoscópica para la hemorragia
por úlcera péptica
 FIIa (vaso visible que no sangra) ESGE recomienda, para pacientes con una
úlcera con un vaso visible que no sangra (FIIa), terapia térmica de contacto o
sin contacto, terapia mecánica o inyección de un agente esclerosante, cada
uno como monoterapia o en combinación con inyección de epinefrina.
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
Terapia endoscópica para la hemorragia
por úlcera péptica
 ESGE no recomienda que la inyección de epinefrina se utilice como
monoterapia endoscópica. Si se usa, debe combinarse con una segunda
modalidad de hemostasia endoscópica. Recomendación fuerte, evidencia de
alta calidad.
Terapia endoscópica para la hemorragia
por úlcera péptica
 ESGE recomienda que "sangrado persistente" definirse como hemorragia
activa continua refractaria a las modalidades de hemostasia estándar.
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Terapia endoscópica para la hemorragia
por úlcera péptica
 ESGE sugiere que en pacientes con hemorragia persistente refractaria a las
modalidades de hemostasia estándar, se debe considerar el uso de un
aerosol / polvo hemostático tópico o un clip montado en la tapa.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad.
Terapia endoscópica para la hemorragia
por úlcera péptica
 ESGE recomienda que en pacientes con hemorragia persistente refractaria a
todas las modalidades de hemostasia endoscópica, se debe considerar la
embolización angiográfica transcatéter (TAE). La cirugía está indicada cuando
el TAE no está disponible localmente o después de un TAE fallido.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
 ESGE sugiere considerar el uso de pinzas hemostáticas como una opción
alternativa de hemostasia endoscópica en la hemorragia por úlcera péptica
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
Manejo post-endoscopia

 ESGE recomienda la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) de

dosis alta para los pacientes que reciben hemostasia endoscópica y para los
pacientes con estigmas de úlcera FIIb (coágulo adherente) no tratados
endoscópicamente. (a) La terapia con IBP debe administrarse como un bolo
intravenoso seguido de una infusión continua (p. Ej., 80 mg y luego 8 mg /
hora) durante 72 horas después de la endoscopia. (B) Las terapias con IBP en
dosis altas administradas en forma de bolo intravenoso (dos veces al día) o en
formulación oral (dos veces al día) se pueden considerar como regímenes
alternativos. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo post-endoscopia

 ESGE no recomienda la endoscopia de revisión sistemática como parte del

tratamiento de HDA. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo de hemorragias recurrentes

 ESGE recomienda que el sangrado recurrente se defina como sangrado

después de una hemostasia endoscópica inicial exitosa. Recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo de hemorragias recurrentes

 ESGE recomienda que los pacientes con evidencia clínica de hemorragia

recurrente deben recibir una endoscopia alta repetida, incluida la hemostasia
si está indicado. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Manejo de hemorragias recurrentes

 ESGE recomienda que en caso de fracaso de este segundo intento de

hemostasia endoscópica, se considere la embolización angiográfica
transcatéter (TAE). La cirugía está indicada cuando el TAE no está disponible
localmente o después de un TAE fallido. Recomendación fuerte, evidencia de
alta calidad.
Manejo de hemorragias recurrentes

 ESGE recomienda que para los pacientes con evidencia clínica de hemorragia
recurrente por úlcera péptica, se debe considerar el uso de un clip con tapa.
En caso de fracaso de este segundo intento de hemostasia endoscópica.
 se debe considerar la embolización angiográfica transcatéter (TAE).
 La cirugía está indicada cuando el TAE no está disponible localmente o
después de un TAE fallido. Recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada.
Helicobacter pylori

 ESGE recomienda, en pacientes con HDA secundaria a úlcera péptica,

investigar la presencia de Helicobacter pylori en el contexto agudo (en la
endoscopia índice) con el inicio de la terapia antibiótica adecuada cuando H.
pylori es detectado. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad
Helicobacter pylori

 ESGE recomienda volver a realizar la prueba para H. pylori en aquellos

pacientes con una prueba negativa en la endoscopia índice. Recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad.
Helicobacter pylori

 ESGE recomienda documentación de éxito H. pylori erradicación.

Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.
Terapia antiagregante plaquetaria dual
y terapia conjunta con IBP
 ESGE recomienda que en pacientes que hayan tenido NVUGIH aguda y
requieran terapia antiplaquetaria dual continua (DAPT), se administre IBP
como co-terapia. Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Reinicio de la terapia de anticoagulación
(AVK, ACOD)
 ESGE recomienda que, en pacientes que requieran tratamiento
anticoagulante continuo después de NVUGIH aguda (p. Ej., Hemorragia por
úlcera péptica), la anticoagulación debe reanudarse tan pronto como se haya
controlado la hemorragia, preferiblemente dentro o poco después de los 7
días posteriores al episodio hemorrágico, en función de la hemorragia
tromboembólica. riesgo. En este contexto, debe considerarse el rápido inicio
de acción de los anticoagulantes orales directos (ACOD), en comparación con
los antagonistas de la vitamina K (AVK). Recomendación fuerte, evidencia de
baja calidad
Reinicio de la terapia de anticoagulación
(AVK, ACOD)
 ESGE recomienda IBP para la profilaxis gastroduodenal en pacientes que
requieren anticoagulación continua y con antecedentes de NVUGIH.
Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad.
Muchas Gracias.