HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

VARICEAL

TP BARRIENTOS NATALIA
HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL

• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias severas.

• 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30% en sangrados

subsiguientes.

• Solamente el 50% dejan de sangrar espontáneamente.

• Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días)

que disminuye a partir del 3er día.
Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron.
¿CUANDO SOSPECHARLO?

Antecedente de ingesta crónica de alcohol > 80 gr/dia en el hombre o 50 gr/dia en la

mujer, por mas de 10 años.

Presencia de estigmas de HTP o de hepatopatía crónica/alcoholismo: hipertrofia

parotídea, “spiders”, circulación colateral, sindrome ascítico-edematoso,
ginecomastia.

Paciente cirrótico conocido o presencia de encefalopatía porto sistémica.

El sangrado puede presentarse como hematemesis, melena, hematoquezia,

descompensación hemodinámica.
Las medidas generales consisten en evaluar el estado hemodinámico
(Tensión arterial, frecuencia cardiaca, estado de conciencia, signos cutáneos de
hipoperfusión).

• Pacientes descompensados: iniciar resucitación, asegurar vía aérea,

colocar 2 vías periféricas cortas y gruesas para perfundir con expansores
plasmáticos, teniendo conducta restrictiva en cuanto a volumen y las
transfusiones a realizar, manteniendo una hemoglobina entre 7-8 g/l.

• Paciente compensado: realizar interrogatorio y examen físico con el fin de

orientar el posible origen del sangrado.
-Colocar sonda nasogástrica, no tiene ninguna contraindicación (no lesiona las varices)
su función es permitir el lavado y vaciar el contenido gástrico ( prevenir
broncoaspiracion y facilitar la visión endoscópica.
No se recomienda su colocación post banding (recomendación de expertos)

-Realizar exámenes de laboratorio, oxigenoterapia, prevención y tratamiento de las

infecciones bacterianas ( la mayoría de estos procesos se presentan cercanos al
episodio de sangrado 5-7 días).
Las infecciones incrementan la mortalidad relacionada al sangrado variceal e impactan,
negativamente en el control de sangrado y en la prevención del resangrado. Debido a
esto se recomienda la administración precoz de Antibioticoterapia profiláctica durante
5-7 días, en todos los pacientes.
Se aconseja administración de ceftriaxona 1 gr cada 24 hs en pacientes con infección
reciente por gérmenes resistentes a quinolonas, cirrosis avanzada (Child C) o que
estuvieran recibiendo quinolonas de manera profiláctica.
 CUAL ES LA CONDUCTA?

• Manejo en UTI
• Manejo del shock hipovolémico y prevenir las complicaciones
• ABC (vía Área, Ventilación, Circulación)
• Intubación orotraqueal electiva
• Acceso venoso periférico de calibre grueso
• Mantener una presión arterial sistólica de 80-90mmHg
• Transfusión de glóbulos rojos, conducta conservadora. hto 21% - 24% (7-8 g/dl)
• Ritmo diurético de 40 ml/h o más
• El riesgo de mortalidad es alto durante los 5 primeros días
después del inicio del mismo.

• Los indicadores de riesgo: el score de Child-Pugh, creatinina

sérica, sangrado activo durante la endoscopia, shock
hipovolemico y la presencia de hepatocarcinoma.
Cuál es el siguiente paso que debemos realizar?

Confirmación endoscópica del sangrado y el control del mismo.

Para ello, contamos con 2 tipos de tratamientos: endoscópico y

médico, complementarios.

Examen endoscópico dentro de las 12 hs de la admisión

DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA DE ORIGEN VARICEAL:

Varices con sangrando activo o signos de sangrado reciente (coágulo

fresco adherido o coágulo de fibrina blanquecino).

También cuando hay sangre fresca en la cavidad gástrica, y las várices

son las únicas lesiones potencialmente sangrantes, detectadas en la
endoscopia
CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
Clasificación de baveno v
¿CUÁLES SON LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS FRENTE A
LA HDA DE ORIGEN VARICEAL?

• TERAPIA FARMACOLÓGICA
• TERAPIA ENDOSCÓPICA
• TERAPIAS DE RESCATE
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Reducen el flujo esplácnico y la presión portal
Terlipresina, Somatostatina y Octeotride.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Se lleva a cabo mediante escleroterapia, inyección intra o perivaricosa de

sustancias esclerosantes o ligadura de várices con bandas elásticas.

Ambas técnicas tienen una eficacia similar.

La ligadura con bandas se recomienda como técnica endoscópica de

elección durante el episodio agudo.
TERAPIA COMBINADA

Las recomendaciones actuales indican combinar ambos

tratamientos (endoscópico y medico), iniciando la terapia con
drogas vasoactivas tempranamente (idealmente durante el
traslado al hospital, incluso cuando el sangrado variceal es
solo sospechado) y realizar tratamiento endoscópico con
banding después de la resucitación inicial cuando el paciente
está estable y el sangrado ha cesado o disminuido.
TERAPIA DEL SANGRADO VARICEAL

Se recomienda en todos los pacientes que presentan sangrado

variceal (1a; A)
El Banding es la forma recomendada aunque la escleroterapia puede
ser utilizada si la ligadura es técnicamente dificultosa (1b; A)
La terapéutica con adhesivos tisulares (Cianoacrilato) para el
sangrado de várices gástricas (1b; A)
El tratamiento endoscópico ofrece mejores resultados en asociación
con tratamiento farmacológico (1a; A)
 BALON
Muy efectivo
Alto índice de resangrado
Puente para otros tratamientos

USO DEL BALON

- Utilizarlo “solo” como puente hacia otro

tratamiento
- Ante un sangrado masivo con imposibilidad
de realizar tratamiento endoscópico inicial.
- Cuando el tratamiento endoscópico inicial es
insatisfactorio.
- No dejar por más de 24 hs.
- Siempre en UTI
 RESCATE ENDOSCOPICO: STENT DE DANIS

PROTESIS METALICAS AUTOEXPANSIBLES: Si el resangrado fuera

severo o la hemorragia variceal masiva o no controlada, la
colocación temporaria de una prótesis metálica totalmente
cubierta autoexpansible es probablemente la mejor opción.
Se deja colocado entre 7 a 14 dias.
 TIPS (desvio portosistemico intrahepatico transyugular)
INDICACIONES:
• Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico
• Várices ectópicas
• Várices gástricas difíciles de esclerosar

CARACTERISTICAS:
Controla el sangrado y evita resangrado mejor que endoscopía.
Mayor encefalopatía. 50% se ocluyen en 6 meses

CIRUGIA
PROFILAXIS:
Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) como propanolol y el carvedilol son validos como tratamiento de primera línea.
Una disminución del 10% de GPVH con respecto al valor basal, o una caída a 12 mmHg o menos, después del tratamiento
crónico con BB, es clínicamente relevante en disminuir el riesgo de sangrado variceal.

• PRIMARIA: Son medidas necesarias para evitar el 1er sangrado variceal.

Pacientes con varices esofágicas chicas con puntos rojos o CHILD C tienen alto riesgo de sangrado y deberían ser
tratados con BBNS, el control con VEDA es cada 1-2 años.
Pacientes con VE chicas sin puntos rojos pueden ser tratados con BBNS pero se necesitan mas estudios para confirmar su
beneficio.
Pacientes con VE grandes, tanto los BB como la LVE son recomendadas, la elección del método debe
estar basada en la disponibilidad y experiencia del centro tratante.

• SECUNDARIA: Constituye las medidas preventivas para prevenir la recurrencia del sangrado variceal.
La terapia preventiva de primera linea es BBNS + LVE.
Se debe comenzar con BBNS al 6to dia de iniciado el sangrado variceal, propanolol 40 mg/dia (20 mg cada 12 hs)
aumentado la dosis hasta la maxima tolerada por el paciente o hasta llegar a una frecuencia cardiaca de entre
55-60 latidos por minuto (lograr un descenso de ≥ al 25% de la basal); realizar valoración cardiovascular previo al
tratamiento. A las 2 semanas del sangrado agudo se debe realizar la 2da sesión de erradicación de las varices con LVE.
Las principales complicaciones:
• broncoaspiración
• encefalopatía hepática
• infecciones por microorganismos entéricos, PBE
• hipoxemia
• desequilibrio renal/hidroelectrolítico
• aumento de la ascitis
• insuficiencia renal.
• Estas complicaciones provocan deterioro de la función hepática y pueden
ocasionar la muerte del paciente.
 Las infecciones más frecuentes son:
• peritonitis bacteriana espontanea (50%),
• infección urinaria (25%) y
• neumonía (25%).
• El uso de antibiótico profiláctico en pacientes con sangrado variceal ha demostrado disminuir la
mortalidad y el riesgo de resangrado. Por ello, se debe administrar antibióticos a todo paciente
con sospecha de sangrado de origen variceal desde el momento de su admisión.
• Se recomienda la administración quinolonas (norfloxacina a la dosis de 400 mg cada 12 horas).
• En los pacientes de alto riesgo (shock hipovolémico, ascitis, ictericia o desnutridos), la
administración de ceftriaxona mostró ser superior a las quinolonas (ceftriaxona 1 gr endovenoso
durante 7 días).
Sólo en caso de ascitis a tensión que ocasione disconfort respiratorio, es aconsejable realizar paracentesis
de 2-3 litros.