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Sangrado aumentado en el

postoperatorio de cirugía
cardiaca
Dr. Walter Olivera.
Prof Agr. CTI
Hospital de Clínicas
Importancia
 Del 10 al 20% de los 11.000.000 de transfusiones
anuales en USA son para cirugías cardíacas.
 El 20% de las cirugías cardiacas consumen el 80% de
las transfusiones indicadas al grupo.
 Tanto el costo de las transfusiones como el número de
las mismas viene en ascenso.
 A pesar que está demostrado que aumentan la
mortalidad tanto a corto como a largo plazo.
Importancia de la cirugía
cardiaca como causa de
sangrado
 Cirugía cardiaca del 5-7% .
 Colecistectomia laparoscópica 1.9%.
 Parto vaginal 3.9% y cesarea 6.4%.
 Artroplastia de cadera-rodilla 2 al 6.3%.
 Resección transuretral de próstata 4%.
 Trauma del 30-40%.
Grupo de riesgo para
sangrado: criterios clase 1 de
la STS/SCA
 Edad avanzada (mayor a 70).
 Bajo volumen de GR (anemia o masa corporal chica.
 Tratamiento antitrombótico o antiplaquetario.
 Reoperaciones o procedimientos complejos.
 Operaciones de emergencia.
 Comorbilidades extra-cardiacas:
– Falla renal.
– Diabetes.
– Coagulopatía previa.
Ferraris VA. Ann Thorac Surg 2007;83:s27-86
Grupo de riesgo para
sangrado:
Criterios clase IIa
 Trombocitopenia menor a 50.000
 Hiper-respuesta antiagregante a AAS u otros
 Tiempo de coagulación prolongado previo
 Defecto plaquetario cualitativo previo.
 Junto con los primeros 6 clase I exigen la
aplicación al máximo de las medidas de
conservación de glóbulos rojos.
Ferraris VA. Ann Thorac Surg 2007;83:s27-86
Causas medicamentosas de
sangrados quirúrgicos
evitables
 De alto riesgo: warfarina, heparinas
fracconadas, trombolíticos y clopidogrel.
 De bajo riesgo: aspirina, dipiridamol,
epifibatide, tirofiban, almidones y dextranos
 Con efecto antiagregante no valorado:
lidocaina, nitritos, betabloqueantes y
cefalosporinas.
Recomendaciones de la
STS/SCA para los
antiagregantes
 Se debe en lo posible suspender el clopidogrel 5 a 7
días antes de la cirugía (IIa-B)
 La falta de suspensión de esta medicación pone en
riesgo de sangrado quirúrgico.
 En los stent liberadores de drogas la falta de
antiagregantes puede provocar la trombosis
 Se puede sustituir clopidogres por inhibidores de las
glicoproteinas IIb-IIIa de corta acción (B)
 Es razonable discontinuar antiagregantes de baja
intensidad como AAS para reducir transfusión (A)
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Intervenciones para prevenir
el sangrado aumentado
 En el preoperatorio:
– Identificación de los pacientes con alto riesgo.
– Limitación de drogas antitrombóticas
– Aumento de la masa globular (eritropoyetina)
 En el peroperatorio:
– Uso selectivo de la cirugía sin bomba.
– Uso de dispositivos de recuperación de sangre.
– Hemodilución normovolémica con autotransfusión.
– Uso racional de procoagulantes y antifibrinolíticos.
– Programa restrictivo de indicación de transfusiones.
Definición de sangrado
aumentado en cirugía
cardiaca
 Mas de 2 litros en 24 horas.
 Mas de 200cc por hora en las primeras 4 horas
 Mas de 30cc por hora luego de las 4 horas.
 De causa quirúrgica por falla la hemostasis en vaso
mayor a 50 micras.
 De causa médica por componente coagulopático
– Consumo de plaquetas y factores.
– Dilución de plaquetas y factores.
– Activación de reacción inflamatoria sistémica.
Causa quirúrgicas de
sangrado aumentado
 Tipo de operación: los doble puentes mamarios
sangran mas que los simples.
 La prolongación de la operación mas de 60´de
clampeo y 120´ de CEC.
 La aplicación de hipotermia durante el acto
quirúrgico no debidamente recalentado.
 La indicación de cirugías de emergencia frente a las
de coordinación.
 Sangrado del sitio quirurgico.
 La destreza del cirujano.
Como se estudia el sangrado
aumentado
 Hematocrito seriado.
 Hb seriada.
 Recuento plaquetario.
 KPTT.
 Tiempo de Protrombina e INR.
 Fibrinógeno.
 Tromboelástograma
Cuando se comienza a
reponer el sangrado
(Recomendación IIa)
 Cuando el nivel de hemoglobina cae por
debajo de 6gr/dl es razonable comenzar a
reponer con transfusión de concentrado de
glóbulos rojos.(Tipo A)
 La transfusión de concentrado de glóbulos
rojos puede salvar la vida del paciente
especialmente si la anemia es de instalación
aguda.(Tipo A)
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Recomendaciones clase IIa
del STS/SCA sobre la
reposición
 Cuando la hemoglobina es menor a 7gr/dl
es razonable reponer en la mayoía de los
postoperatorios o en anemia crónica aunque
sin un nivel superior de evidencia (Tipo C).
 No es irracional transfundir con menos de
10gr/dl a pacientes con isquemia crítica no
cardiaca en SNC o intestinal aunque mayor
evidencia se requiere (Tipo C).
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Como controlar mientras no
reponemos una anemia
 Debemos descartar que el paciente estuviera
sufriendo isquemia por la anemia.
 Se utilizan marcadores seriados de isquemia
celular al pie de la cama.
 Lactacidemia.
 Descenso del pH arterial.
 Aumento del EB arterial.
 Aumento de la potasemia.
Situaciones que pueden
obligar a transfundir entre 7 y
10gr/dl
 Cuando un paciente comienza a tener signos de
isquemia tisular.
 Especialmente a nivel cardíaco por arritmias y
signos de isquemia coronaria en el ECG.
 Cuando no se puede mantener la PA por otros
medios.
 Cuando hay evidencias de sufrimiento isquémico a
nivel cerebral, renal o intestinal.
Como se detiene el sangrado
aumentado
 El sangrado quirúrgico requiere una reintervención
para hacer la hemostasis.
 Cuando hay un sangrado médico es razonable
corregir los trastorno de la crasis.
 Transfundiendo los productos hemostáticos de la
sangre que faltan.
 De acuerdo a los exámenes horarios al lado del
paciente que evalúan la hemostasis.
 Recomendación clase II a con nivel de evidencia C
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Como se corrigen las
alteraciones en la coagulación
en POCC
 Se administrar productos de la sangre que
funcionan como factores de la coagulación:
– Plasma fresco para el descenso del TdeP.
– Complejo protrombínico para el descenso del TdeP.
– Plaquetas para la plaquetopenia.
– Crioprecipitados para la hipofibrinogenemia.
Como se corrigen las
alteraciones de la coagulación
en POCC
 Se administran antifibrinolíticos.
– Ácido épsilon amino caproico.
– Ácido tranexámico.
– Aprotinina.
 Se administran factores procoagulantes.
– Protamina para la prolongación del KPTT.
– Desmopresina para el Von Willebrand.
– Factor VII activado es específico para inhibidores del
factor VII aunque se utiliza como procoagulante para
muchas otras indicaciones
Recomendaciones sobre los
antifibrinolíticos y
procoagulantes
 Acidos tranexámico y epsilon aminocaproico tienen
efectos variables sin datos de seguridad.
 Aprotinina reduce sangrado y transfusiones pero la FDA
lo ha retirado.
 Protamina no revierte el sangrado por heparinas de bajo
peso hay que dar dosis justa.
 Desmopresina tiene mínimos efectos sobre el sangrado
hay dudas sobre su seguridad.
 Factor VIIa recombinante logra la hemostasis per-
operatoria y se utiliza fuera de aprobación
Tratamiento procoagulante:
dosis recomendadas en
cirugía cardiaca
Fármaco Dosis carga Dosis mant.
A. Tranexámico 10-15 mg/k 1-5 mg/k/h
A. Epsilon Aca. 100-150 mg/k 15 mg/k/h
Aprotinina 2.000.000 U 500.000 U/h
Desmopresina 0.3 µg/k
Factor VIIa 200 µg/k 2 dosis de
recombinante 100µg/k 1 y 3h
Muchas Gracias por su
Atención

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