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postoperatorio de cirugía
cardiaca
Dr. Walter Olivera.
Prof Agr. CTI
Hospital de Clínicas
Importancia
Del 10 al 20% de los 11.000.000 de transfusiones
anuales en USA son para cirugías cardíacas.
El 20% de las cirugías cardiacas consumen el 80% de
las transfusiones indicadas al grupo.
Tanto el costo de las transfusiones como el número de
las mismas viene en ascenso.
A pesar que está demostrado que aumentan la
mortalidad tanto a corto como a largo plazo.
Importancia de la cirugía
cardiaca como causa de
sangrado
Cirugía cardiaca del 5-7% .
Colecistectomia laparoscópica 1.9%.
Parto vaginal 3.9% y cesarea 6.4%.
Artroplastia de cadera-rodilla 2 al 6.3%.
Resección transuretral de próstata 4%.
Trauma del 30-40%.
Grupo de riesgo para
sangrado: criterios clase 1 de
la STS/SCA
Edad avanzada (mayor a 70).
Bajo volumen de GR (anemia o masa corporal chica.
Tratamiento antitrombótico o antiplaquetario.
Reoperaciones o procedimientos complejos.
Operaciones de emergencia.
Comorbilidades extra-cardiacas:
– Falla renal.
– Diabetes.
– Coagulopatía previa.
Ferraris VA. Ann Thorac Surg 2007;83:s27-86
Grupo de riesgo para
sangrado:
Criterios clase IIa
Trombocitopenia menor a 50.000
Hiper-respuesta antiagregante a AAS u otros
Tiempo de coagulación prolongado previo
Defecto plaquetario cualitativo previo.
Junto con los primeros 6 clase I exigen la
aplicación al máximo de las medidas de
conservación de glóbulos rojos.
Ferraris VA. Ann Thorac Surg 2007;83:s27-86
Causas medicamentosas de
sangrados quirúrgicos
evitables
De alto riesgo: warfarina, heparinas
fracconadas, trombolíticos y clopidogrel.
De bajo riesgo: aspirina, dipiridamol,
epifibatide, tirofiban, almidones y dextranos
Con efecto antiagregante no valorado:
lidocaina, nitritos, betabloqueantes y
cefalosporinas.
Recomendaciones de la
STS/SCA para los
antiagregantes
Se debe en lo posible suspender el clopidogrel 5 a 7
días antes de la cirugía (IIa-B)
La falta de suspensión de esta medicación pone en
riesgo de sangrado quirúrgico.
En los stent liberadores de drogas la falta de
antiagregantes puede provocar la trombosis
Se puede sustituir clopidogres por inhibidores de las
glicoproteinas IIb-IIIa de corta acción (B)
Es razonable discontinuar antiagregantes de baja
intensidad como AAS para reducir transfusión (A)
Ferraris VA. Ann Thorac Surg 2007;83:s27-86
Intervenciones para prevenir
el sangrado aumentado
En el preoperatorio:
– Identificación de los pacientes con alto riesgo.
– Limitación de drogas antitrombóticas
– Aumento de la masa globular (eritropoyetina)
En el peroperatorio:
– Uso selectivo de la cirugía sin bomba.
– Uso de dispositivos de recuperación de sangre.
– Hemodilución normovolémica con autotransfusión.
– Uso racional de procoagulantes y antifibrinolíticos.
– Programa restrictivo de indicación de transfusiones.
Definición de sangrado
aumentado en cirugía
cardiaca
Mas de 2 litros en 24 horas.
Mas de 200cc por hora en las primeras 4 horas
Mas de 30cc por hora luego de las 4 horas.
De causa quirúrgica por falla la hemostasis en vaso
mayor a 50 micras.
De causa médica por componente coagulopático
– Consumo de plaquetas y factores.
– Dilución de plaquetas y factores.
– Activación de reacción inflamatoria sistémica.
Causa quirúrgicas de
sangrado aumentado
Tipo de operación: los doble puentes mamarios
sangran mas que los simples.
La prolongación de la operación mas de 60´de
clampeo y 120´ de CEC.
La aplicación de hipotermia durante el acto
quirúrgico no debidamente recalentado.
La indicación de cirugías de emergencia frente a las
de coordinación.
Sangrado del sitio quirurgico.
La destreza del cirujano.
Como se estudia el sangrado
aumentado
Hematocrito seriado.
Hb seriada.
Recuento plaquetario.
KPTT.
Tiempo de Protrombina e INR.
Fibrinógeno.
Tromboelástograma
Cuando se comienza a
reponer el sangrado
(Recomendación IIa)
Cuando el nivel de hemoglobina cae por
debajo de 6gr/dl es razonable comenzar a
reponer con transfusión de concentrado de
glóbulos rojos.(Tipo A)
La transfusión de concentrado de glóbulos
rojos puede salvar la vida del paciente
especialmente si la anemia es de instalación
aguda.(Tipo A)
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Recomendaciones clase IIa
del STS/SCA sobre la
reposición
Cuando la hemoglobina es menor a 7gr/dl
es razonable reponer en la mayoía de los
postoperatorios o en anemia crónica aunque
sin un nivel superior de evidencia (Tipo C).
No es irracional transfundir con menos de
10gr/dl a pacientes con isquemia crítica no
cardiaca en SNC o intestinal aunque mayor
evidencia se requiere (Tipo C).
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Como controlar mientras no
reponemos una anemia
Debemos descartar que el paciente estuviera
sufriendo isquemia por la anemia.
Se utilizan marcadores seriados de isquemia
celular al pie de la cama.
Lactacidemia.
Descenso del pH arterial.
Aumento del EB arterial.
Aumento de la potasemia.
Situaciones que pueden
obligar a transfundir entre 7 y
10gr/dl
Cuando un paciente comienza a tener signos de
isquemia tisular.
Especialmente a nivel cardíaco por arritmias y
signos de isquemia coronaria en el ECG.
Cuando no se puede mantener la PA por otros
medios.
Cuando hay evidencias de sufrimiento isquémico a
nivel cerebral, renal o intestinal.
Como se detiene el sangrado
aumentado
El sangrado quirúrgico requiere una reintervención
para hacer la hemostasis.
Cuando hay un sangrado médico es razonable
corregir los trastorno de la crasis.
Transfundiendo los productos hemostáticos de la
sangre que faltan.
De acuerdo a los exámenes horarios al lado del
paciente que evalúan la hemostasis.
Recomendación clase II a con nivel de evidencia C
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Como se corrigen las
alteraciones en la coagulación
en POCC
Se administrar productos de la sangre que
funcionan como factores de la coagulación:
– Plasma fresco para el descenso del TdeP.
– Complejo protrombínico para el descenso del TdeP.
– Plaquetas para la plaquetopenia.
– Crioprecipitados para la hipofibrinogenemia.
Como se corrigen las
alteraciones de la coagulación
en POCC
Se administran antifibrinolíticos.
– Ácido épsilon amino caproico.
– Ácido tranexámico.
– Aprotinina.
Se administran factores procoagulantes.
– Protamina para la prolongación del KPTT.
– Desmopresina para el Von Willebrand.
– Factor VII activado es específico para inhibidores del
factor VII aunque se utiliza como procoagulante para
muchas otras indicaciones
Recomendaciones sobre los
antifibrinolíticos y
procoagulantes
Acidos tranexámico y epsilon aminocaproico tienen
efectos variables sin datos de seguridad.
Aprotinina reduce sangrado y transfusiones pero la FDA
lo ha retirado.
Protamina no revierte el sangrado por heparinas de bajo
peso hay que dar dosis justa.
Desmopresina tiene mínimos efectos sobre el sangrado
hay dudas sobre su seguridad.
Factor VIIa recombinante logra la hemostasis per-
operatoria y se utiliza fuera de aprobación
Tratamiento procoagulante:
dosis recomendadas en
cirugía cardiaca
Fármaco Dosis carga Dosis mant.
A. Tranexámico 10-15 mg/k 1-5 mg/k/h
A. Epsilon Aca. 100-150 mg/k 15 mg/k/h
Aprotinina 2.000.000 U 500.000 U/h
Desmopresina 0.3 µg/k
Factor VIIa 200 µg/k 2 dosis de
recombinante 100µg/k 1 y 3h
Muchas Gracias por su
Atención