VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS

Patricia Nava Sánchez

Residente primer año de medicina interna
Hospital General de Zona 1 de Tlaxcala
VASCULITIS
Kitching, A. R. et al, ANCA associated vasculitis. Nature Reviews Disease Primers. 2020. DOI: https://doi.org/10.1038/s41572-020-0204- y
Epidemiología
GPA PAM GEPA

Incidencia 0.4-11.9 casos por 0.5-24 casos por 0.5-2.3 casos por millon
millón personas-año millon personas-año de personas-año

Prevalencia 2.3-14.6 casos por 9.0-94 casos por 2.0-22.3 casos por
millón de personas millón de personas millón de personas

Edad inicio 45-65 55-75 38-54

Relación 1:1 1:1 1:1

hombre:mujer

Frecuencia de PR3-ANCA: 65-75% PR3-ANCA: 20-30% PR3-ANCA: <5%

ANCAs MPO ANCA20-30% MPO ANCA 55-65% MPO ANCA 30-40%
ANCA (-): 5% ANCA (-): 5-10% ANCA (-): 55-60%

Célula immune Neutrofilo Neutrofilo Eosinófilo

clave

Kitching, A. R. et al, ANCA associated vasculitis. Nature Reviews Disease Primers. 202. DOI: https://doi.org/10.1038/s41572-020-0204- y
 POSITIVOS EN…

¿Qué son los ANCA? TB

P. aeruginosa
Endocarditis infecciosa
Enf autoinmunes GI

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 Factores de riesgo
● Genética
○ PR3-ANCA Y HLA-DP
○ MPO-ANCA Y HLA-DQ (HLA–DRB1∗09:01)
○ PRTN3, SERPINA1, PTPN22, CTLA-4
● Desencadenante infeccioso
○ S. aureus, Ross River virus, y Entamoeba histolytica
● Factores ambientales
○ Cemento, sílice
○ Pesticidas y fertilizantes
○ Monoxido de carbono

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Histología
● Inflamación segmentaria rica en neutrófilos y necrosis
● Necrosis fibrinoide
● Necrosis granulomatosa

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 Granulomatosis con poliangeítis

Inflamación granulomatosa necrotizante, que suele afectar al

tracto respiratorio superior e inferior; vasculitis necrotizante que
afecta predominantemente a vasos pequeños a medianos (como
capilares, vénulas, arteriolas, arterias y venas); la
glomerulonefritis necrotizante es común.
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Fisiopatología

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 Epidemiología
● Incidencia 2-12 casos por año por millón de habitantes
● Prevalencia 23-160 casos por millón de habitantes
● Edad: 40’s
● Las personas blancas de raza blanca representan del
93 al 98% de la población de GPA
● 80% de los pacientes con GPA sistémica son positivos
para PR3-ANCA

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 Manifestaciones clínicas: Oído, nariz y garganta
● obstrucción nasal persistente
● dolor nasal
● sinusitis
● rinitis (hemorrágica y / o formación de costras)
● epistaxis repetida
● otitis media serosa
● hipoacusia (conductiva, neurosensorial o mixta y en ocasiones definitiva).
● hiposmia y / o hipogeusia
● Estenosis subglótica (7 a 15% de los pacientes) (disfonía y disnea, con o sin
estridor) y en ocasiones puede requerir procedimientos locales urgentes.

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 Manifestaciones pulmonares
● Presentes en el 70% de los pacientes
● Asintomáticas
● Tos simple
● Disnea moderada
● Dolor torácico
● Dificultad respiratoria aguda con hemoptisis por hemorragia alveolar
masiva (8-30%)
● Nódulos pulmonares (40-66%)
● Infiltrados unilaterales o bilaterales (30 a 50%)
● Derrame pleural (9 a 28%)
● Neumotórax, hemoneumotórax
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 Involucro renal
● Hematuria microscópica (primer indicio)
● Glomerulonefritis necrotizante focal y
segmentaria + proliferación extracapilar con
semilunas, sin depósitos (o muy pocos)
detectables en inmunofluorescencia
(glomerulonefritis pauciinmune) son los hallazgos
histológicos clásicos en la biopsia renal.
● Otras:
○ nefritis granulomatosa intersticial
○ masas renales granulomatosas
○ aneurismas de ramas de la arteria renal, especialmente
parenquimatosos.

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 Otras manifestaciones
● Neuropatía periférica (11-68%)
● SNC:
○ Cefalea
○ Síndrome meníngeo
○ Parálisis de pares craneales
○ Hipoacusia
○ Ictus isquémico o hemorrágico
○ Hipofisis: compresión del quiasma óptico o diabetes insípida
● Piel (10-50%): púrpura, pioderma gangrenoso, hidradenitis supurativa
● Oral: ulceraciones, hipertrofia mucosa en frambuesa
● Ocular(14-60%): exoftalmos
● GI (5-11%)
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 Diagnóstico
● Biopsia
● Neutrofilia + anemia
● PCR, VSG, cANCA
● cANCA + pANCA
● Rx tórax / LBA

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 Tratamiento
Inducción a la remisión

● Bolos metilprednisona 15 mg/kg/día y posterior Prednisona 1 mg/kg/día

● Ciclofosfamida
○ Bolos: cada 15 días durante 1 mes a 0,6 g / m2 o 15 mg / kg (los días 1, 15 y 30), luego a
0,7 g / m2 o 15 mg / kg cada 3 semanas
○ Oral: 2 mg/kg/day durante 3-5 meses
● Rituximab: cuatro infusiones de 375 mg/m2 a intervalos de 1 semana
cada una o dos infusiones de 1 g a intervalos de 15 días, con eficacia
comparable

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 Mantenimiento
● Azatioprina oral (2 a 3 mg/kg/día)
● Metotrexato (por VO, IM o SC, 0,3 mg/kg/semana, hasta 25 mg/semana)
● Leflunomida (20 mg/día)
● Micofenolato de mofetilo (2 g/día)

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 Poliangitis microscópica

Vasculitis necrotizante, con pocos o ningún depósito inmunitario,

que afecta predominantemente a vasos pequeños (como capilares,
vénulas o arteriolas); puede haber arteritis necrotizante que afecte
a arterias pequeñas y medianas; la glomerulonefritis necrosante es
muy común; a menudo ocurre capilaritis pulmonar; la inflamación
granulomatosa está ausente
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 Epidemiología
● Incidencia anual de 10-20/millon de habitantes
● Cualquier edad, 50’s
● Ligera predominancia sexo masculino
● Se puede diferenciar de la granulomatosis con poliangeítis (GPA) porque
no hay inflamación granulomatosa y puede haber arteritis necrotizante
que afecte a arterias pequeñas y medianas.

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 Manifestaciones clinicas
● Síntomas generales 55-91% casos
● Afectación renal únicamente
● Hemorragia alveolar aguda
● Glomerulonefritis rápidamente
progresiva

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 Afección renal y pulmonar
● Presentación clínica principal: glomerulonefritis rápidamente progresiva
● Daño crónico mayor que en GPA
● Daño pulmonar 20-70%
○ Hemorragia alveolar
○ Enfermedad pulmonar imtersticial

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 Seguimiento
● LAMP-2: correlación con actividad de la enfermedad
● Anticuerpos contra el plasminógeno (en el 25% de px): asociados con
afectación glomerular más grave y una mayor incidencia de episodios
trombóticos
● Anticuerpos contra la moesina (en el 50% de los pacientes con MPO-
ANCA): en casos más graves de VAA
● CXCL13, MMP-3 y TIMP-1: discriminan la enfermedad activa de la remisión

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 Actividad de la enfermedad
● Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)
● Disease Extent Index (DEI)
● Vasculitis Damage Index (VDI)

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 GRANULOMATOSIS CON EOSINOFILIA Y
POLIANGEITIS

Inflamación granulomatosa necrotizante, que suele afectar al

tracto respiratorio superior e inferior; vasculitis necrotizante que
afecta predominantemente a vasos pequeños a medianos (como
capilares, vénulas, arteriolas, arterias y venas); la
glomerulonefritis necrotizante es común.
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 Epidemiología
● Prevalencia 7.3 -17.8 / millón
● Incidencia anual entre 0.9-2.4 / millón
● Incidencia dentro de pacientes asmáticos 34.5/ millón
● Asma 9 años previo al dx
● Desencadenantes:
● Inhalación de antígenos
● Desensibilización o vacunación
● HLA–DRB4 gene, HLA–DRB1∗04, HLA–DRB1∗07, or
HLA–DRB1∗09

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 Manifestaciones clínicas: pulmonares
● Asma en 90-100%, inicio tardío, severa
● Rinitis alérgica y poliposis nasal (17 y 41%) Vs
destructiva en GPA
● Hemorragia alveolar 4%
● Infiltrados pulmonares 38.6% bilaterales,
desaparecen con CE, parálisis frénica.
● Neuropatías periféricas (75%) (vasculitis vasa
nevorum)

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 Piel
● Púrpura vasculitis (40-70%) MP (22-50%)
● Nódulos subcutáneos (10-30%)

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 GI
● Mal pronóstico
● Dolor abdominal (30-60%), náuseas, vómitos, diarrea y / o hemorragia
intestinal
● Perforación intestinal

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 Cardiaco
● Cardiomiopatía y pericarditis (16.4% y 15.1%)
● Infradiagnosticada
● Del total de pacientes:
○ 62% tenía compromiso cardíaco
○ 26% presentaba síntomas clínicos
○ 66% presentaba anomalías en el electrocardiograma
○ 60% presentaba defectos ecocardiográficos
○ 62% presentaba anomalías en la resonancia magnética
● La afectación cardíaca es más frecuente en pacientes negativos a ANCA
● Las manifestaciones cardíacas derivan fisiopatológicamente de vasculitis
coronaria, granulomas extravasculares e infiltrado intersticial eosinofílico
● Las manifestaciones clínicas pueden incluir miocarditis eosinofílica, pericarditis,
hipertensión, valvulopatía y / o insuficiencia cardíaca congestiva
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 Renal
● Infrecuente (16–22%)
● Las biopsias renales muestran principalmente glomerulonefritis en
semilunas, que puede ser focal o difusa, y vasculitis renal, infiltrados
eosinofílicos o granulomas menos frecuentes.

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 Otras manifestaciones
● Se ha descrito enfermedad oftalmológica, con uveítis, epiescleritis,
vasculitis isquémica y / o pseudotumor inflamatorio orbitario con
afectación conjuntival.
● Eosinofilia 1.500 / mm3 o 10% del total de leucocitos como criterio
diagnóstico
● El 80% de los pacientes con EGPA tienen signos de un síndrome
inflamatorio, con proteína C reactiva elevada (66,9 ± 61,8 mg / L) o
velocidad de sedimentación globular

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 Diagnóstico
● La biopsia de piel, nervios o músculos puede confirmar el diagnóstico de
EGPA, con buena sensibilidad (48 a 67%)
● Las biopsias pueden contener tres tipos de lesiones:
○ Vasculitis necrotizante de vasos de tamaño pequeño a mediano
○ Granulomas extravasculares, con necrosis central y células epitelioides, Infiltración (es)
de eosinófilos de las paredes arteriales y tejidos adyacentes que pueden verse en
cualquier órgano.
○ Los tres tipos de lesiones en la misma muestra (<20% de los pacientes con EGPA)

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 ● RxTx en el 58% de los pacientes en el momento del diagnóstico, y con
frecuencia fueron bilaterales ( 58%)
○ Atenuación en vidrio deslustrado (29%)
○ Nódulos o masa (9%)
○ Consolidación (29%) y / o derrame pleural (10%)
● La tomografía computarizada de tórax
○ Opacidades en vidrio deslustrado (39%)
○ Engrosamiento de la pared bronquial (32%)
○ Micronódulos menores de 3 mm (24%)

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 Pronóstico
● Los corticosteroides y los inmunosupresores han revolucionado los
pronósticos de EGPA. Cinco factores asociados con una mayor tasa de
riesgo de mortalidad:
○ Creatinina sérica> 150 μmol / L
○ Afectación gastrointestinal grave
○ Afectación miocárdica
○ Edad> 65 años
○ Ausencia de manifestaciones otorrinolaringológicas.

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 Tratamiento
● Pulsos de metilprednisolona
○ 7,5 a 15 mg / kg / día, administrados por vía intravenosa (IV) durante 1 h en los días 1 a 3
● Terapia de inducción o de relevo
○ Prednisona 1 mg / kg / día, durante 2 a 3 semanas, seguida de una disminución gradual.
● Una dosis diaria de menos de 7,5 mg podría ser el objetivo para evitar
eventos adversos (EA) relacionados con los corticosteroides.
● CHUSPAN 2 trial: azatioprina no es eficaz como ahorrador CE

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 Ciclofosfamida
● Inducción de 6 pulsos
● Tres infusiones a 0,6 g/m2 o 15 mg/kg cada 2 semanas, seguidas de 3 a 6 pulsos
adicionales a 15 mg/kg o 0,7 g/m2 cada 3 semanas

● Pulsos IV u oral continua (2 mg/kg/día) son igualmente efectivos, en analogía con la

terapia de inducción de GPA y MPA en el ensayo CYCLOPS, pero la administración oral se
ha asociado con una mayor tasa de leucopenia y una mayor tasa acumulativ

● Profilaxis TMP/SMZ

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 Terapia de mantenimiento
● Debe iniciarse 2 semanas después del último pulso de ciclofosfamida, o
unos días después de suspender la ciclofosfamida oral, cuando el
recuento de leucocitos sea aceptable.
● Azatioprina: dosis de mantenimiento inicial de 2 mg/kg/día (máx. 3
mg/kg/día o disminuyendo si ocurre toxicidad)
● El metotrexato, a una dosis de 0,25 mg/kg/semana, parece ser una
alternativa de mantenimiento comparable

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 La inducción de la remisión de EGPA con rituximab parece ser eficaz y segura,
principalmente para los pacientes positivos para ANCA. Sin embargo, se notificaron
broncoespasmos después de la primera infusión.

Las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) pueden ser una opción de terapia de

segunda línea para pacientes con brotes de EGPA, especialmente aquellos con
compromiso miocárdico o neural, que no responden a otras terapias.

Interferon alfa

Omalizumab (anti IgE)

Mepolizumab (anti IL-5)

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