HEMORRAGIA ALTA NO-VARICEAL

Dr. Fierro
R1 Cirugia General
Hospital General De Ciudad Juarez
 Introducción
■ Sangrado proximal al ángulo de Treizt ■ Etiología
(ampula de Vater-AMEG) – Úlcera péptica 20-50%
– Variceal 20% – Desgarro de Mallory-Weiss 8-15%
– No-variceal 80% – Esofagitis 5-15%
– Malformaciones vasculares (5%)
■ Mortalidad general es del 10% ■ Dielafoy
– En hemorragia no-variceal 2.1% ■ Angiodisplasias
■ GAVE y DAVE
■ Síndrome de Rendu-Osler-Weber
■ Hemorragia no-variceal (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
– Incidencia 100 / 100 mil habitantes – Neoplasias

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Endosc Int Open. 2014 Jun; 2(2): E67–E73.
 Introducción

■ 80% de los pacientes con sangrado por ■ Riesgo de re-sangrado general, sin terapia
ulcera péptica van a parar espontáneamente – 60-76% a los 3 días
SIN ninguna intervención
– Se recomienda que el paciente debe
estar hospitalizado 3 días
■ Riesgo de re-sangrado si ha coagulo
adherido (en ulcera) es de 0-8%
 Presentación clínica
■ Hematemesis
■ Melena ■ Hipotensión y taquicardia
– Sangrado 50-100 ml/día – Perdida de 10-20% del volumen
■ Hematoquezia vascular

■ Laboratorio
■ Datos de anemia
– Anemia
– Disnea
– Bajo VCM
– Fatiga
– Ferritina baja
– Postración
– Aumento de reticulocitos
 Presentación clínica – Antecedentes
■ Ascitis o ictericia ■ Antecedente de prótesis aortica
■ Alcoholismo crónico – Riesgo de fistula entero-aórtica
■ Virus hepatitis C
■ Antecedente de cardiopatía con uso de
anticoagulantes o antiagregantes
■ Infección por H. pylori plaquetarios
– RR 1.79 – ASA
■ Uso de AINEs – Clopidogrel
– RR 4.85 – Etc.
■ Ambos
– RR 6.13

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

Calificación
■ Rockall 0-2 = puede manejar ambulatoriamente
■ Una vez identificado el paciente hay – Recurrencia del 5%
que clasificarlo – Mortalidad 0%
■ Rockall – mortalidad
■ Glasgow-Blatchford – necesidad de ■ Glasgow-Blatchford = 0-3 es un paciente de bajo
tratamiento riesgo
– No requieren endoscopia urgente y pueden
manejarse ambulatorio
■ Identifican el paciente de bajo riesgo
= no requiere endoscopia de urgencia
= (incluso) puede manejarse como
ambulatorio
 Terapia pre-endoscopia
■ Fluidoterapia
– Sol. Hartmann (la de elección)
– < 3 litros en 6 horas
– Hipotensión sistólica permisiva 90
mmHg
■ 2 vías periféricas gruesas
– Catéter 16 G – 220 ml/min
– Catéter 18 G – 105 ml/min
– Catéter central 7.5 Fr – 70 ml/min
■ Transfusión
– Hb 7-9 gr/L (no cardiópatas)
– Hb 9-10 gr/L (cardiópatas)
– En paciente jóvenes que toleren cifras
< 7 gr/L, se puede mantener la
conducta expectante para limitar
transfusión
Clin Endosc 2016; 49(5): 421-424.
Terapia pre-endoscópica

■ IBP - Omeprazol

– Bolo inicial 80 mg – Mejorar el ambiente (pH) < 6)

– Infusión continua 8mg/hr
– Puede administrarse VO al
egreso
– Pepsinogeno NO se convierte en
pepsina y no desagrega a las
plaquetas para la formación de
trombos
– “Estabiliza” la coagulación

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

 Terapia pre-endoscópica
■ Procinéticos
■ “Limpian” el estomago de los coágulos
■ Eritromicina el IV es el ideal
– No hay en México (IV)
– 30-120 min antes de la endoscopia
■ Metoclopramida
– No se ha demostrado que funcione
igual que la eritromicina… pero igual
se puede usar
■ Otros:
■ Complejo de protrombina (coagulopatía)
■ Vitamina K (vs Warfarina) 20 mg IV DU
■ PFC (10 ml/kg)
■ Talidomida
– Eficaz en el tratamiento de la
hemorragia digestiva por
angiodisplasias, aunque se tuvo que
retirar por efectos secundarios en un
16% de los pacientes.
■ ¿Rivaroxabán o epixaban?
– Sin terapia antídoto
 Terapia pre-endoscópica
■ Intubación orotraqueal
■ Pacientes de alto riesgo ■ Las anteriores a pesar de la correcta
reanimación…

■ Hemorragia activa con inestabilidad

hemodinámica ■ Sin embargo, no se recomienda de
■ FC > 100 por min manera rutinaria
■ No mejora el rango de
■ Tensión sistólica < 100 mmHg
complicaciones, ni mortalidad
■ Hipotensión ortostática
■ Encefalopatía
Terapia pre-endoscópica
■ Acido tranexámico (TXA)
– Actúan como agentes
antifibrinolíticos inhibiendo la
acción de la plasmina
– No hay estudios concluyentes
que favorezcan su uso en
hemorragia digestiva alta
– NO se recomienda su uso
■ SNG
– No tiene ninguna utilidad
– No se recomienda el lavado con
solución fría (no tiene ninguna
utilidad
– Sin embargo, se refiere que la
aspiración de sangre por la
SNG hace diagnostico de
sangrado activo (discutible)…
Clin Endosc 2016; 49(5): 421-424.
 Endoscopia
■ Requisitos:
■ Dentro de las 1ras 24 horas a su arribo a
urgencias
– Idealmente a las 12 horas – Estabilidad hemodinámica
– PREVIA adecuada resucitación o – Hb 7-9 gr/dL (no cardiópatas)
estabilización adecuada del paciente… – Hb 10 gr/dL (cardiópatas)
cumpliendo los requisitos mínimos
– Plaquetas > 50 mil
– Corregir el INR a 1.5 o menor
■ Identifica el sitio de sangrado el 80% de las veces – Ayuno
– Firma de consentimiento informado
Endoscopia

Terapia por Terapia mecánica

inyección

Terapia térmica Terapia tópica

Terapia por inyección
■ Es mejor que la terapia medica, pero no es
mejor que las otras terapias endoscópicas
■ Epinefrina diluida con solución
salina
■ No es recomendado como terapia única

■ Mecanismo de acción
– Efecto de “tamponade” en los ■ Ideal como tratamiento previo, en casos de
tejidos peri-lesionales sangrado activo.
– Efecto de “vasoconstricción”
propio del medicamento

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

 Terapia por inyección
■ Dilución de la epinefrina en solución salina
■ 1:10,000 ■ 0.5-1 ml en 4 cuadrantes alrededor
■ Técnica de poco volumen del estima de sangrado
– < 10 ml – aguja 19-25
■ Técnica de volumen mayor ■ Se puede aplicar en la base del
coagulo de manera segura (en caso de
– 13-20 ml – aguja 19-25
que el coagulo no se desprenda)

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

Terapia por inyección

■ Se recomienda agregar otra terapia ■ Otros agentes esclerosantes

como adhesivos tisulares – Etanolamina
(cianoacrilato, trombina, fibrina),
clips, terapia térmica, etc. – Polidocanol
– Alcohol absoluto
– Sulfato tetradecil sódico
– Glucosa hipertónica

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

 Terapia por inyección
■ Alcohol absoluto
– Deshidrata y fija los tejidos
– Vasoconstricción y necrosis de la pared
vascular, causando trombosis y
hemostasia
■ Se inyectan 0.1-0.2 ml por sitio
perilesional, cada 1-2 mm de
distancia
■ Inyectar 2-3 ml por área de sangrado
■ Riesgo de perforación
Terapia mecánica

■ Clips hemostáticos

■ Generan compresión en el sitio de

lesión
– Aproximadamente 200 mmHg
de presión

■ Pueden usarse solos o en

combinación de terapia por inyección

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Úlcera péptica con vaso visible, clips colocados sobre el vaso visible. Hemostasia satisfactoria.

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

 Terapia mecánica
■ Ligaduras

– Usados en casos selectos de GAVE,

Dieulafoy, Mallory-Weiss, Ectasia
Vascular Antral Difusa (DAVE)…
– Causan “dolor”

World J Gastrointest Endosc. 2015; 7(13): 1088–1095.

Ectasia vascular antral (GAVE), con ligadura como terapia efectiva y dos meses
después de la terapia.
Frontline Gastroenterol. 2015; 6(2): 147–152.
 Electrocauterio

Terapia Argón plasma

térmica Fototerapia con láser

Ablación por radiofrecuencia

Terapia térmica - Electrocauterio

■ Sistema de electrocoagulación

– Multipolar
– Bipolar
– Monopolar

■ Puede resultar en perforación tardía

Terapia térmica - AP■ Tratamiento de opción en :
– Ectasia vascular antral (GAVE)
– Malformaciones arteriovenosas
– Angioectasias
■ Argón plasma
– Utiliza la conductividad del gas
– El gas fluye a 1.5-2 litros por
minuto
– Crea un arco plasma
– El catéter debe ser posicionado
a 2-10 mm del “target”
– Causa una “quemadura”
superficial 2-3 mm

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Terapia térmica

■ Fototerapia con laser

■ Laser Nd:YAG

■ Se aplica a las áreas alrededor de la

lesión sangrante

■ El calor causa edema en las paredes

del vaso y hemostasia

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Terapia tópica Hemospray

Endoclot

Crioterapia
 Terapia tópica
■ Hemospray (Cook Medical)
■ Endoclot (EPI)
– Polvo mineral hemostático
– Esparcido por catéter 7-10 Fr y una – Polisacarido modificado
bomba de CO2 derivado del almidón
– Forma una barrera mecánica viscosa – Puede ser esparcido sobre la
– Hemostasia inmediata del 92% superficie hemorrágica
– Tasa de resangrado a los 7 días del – Debe ser aplicado mediante un
20% catéter de aplicación y con
– Ideal para tumores hemorrágicos presión de aire
– Acelera la cascada de la
coagulación

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Hemospray con sistema de liberación en aerosol. Se libera el polvo hemostático sobre el sitio de
sangrado, el polvo cubre la superficie y absorbe agua, formando una barrera.
García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
Terapia tópica

■ Crioterapia
– Nitrógeno liquido
– Congela la mucosa y causa
necrosis superficial
– En casos de GAVE refractaria

– Terapia no bien establecida y

aun en desarrollo

Clin Endosc 2016; 49(5): 421-424.

Tratamiento según patología

■ Esofagitis por ERGE, medicamentos, ■ Alteraciones vasculares (GAVE,

radiación o infección MAV)
– Generalmente NO requieren – Argón plasma, ligadura
tratamiento

■ Lesiones de Dieulafoy
■ Desgarro de Mallory-Weiss – Argón plasma, ligadura,
– Electrocauterio Multipolar fototerapia con laser, clips.
– Adrenalina + Clips

Clin Endosc. 2019. doi: 10.5946/ce.2018.103.

Dieta después de la terapia
endoscópica

■ Ayuno por 24 horas ■ Hay quien inicia la dieta

inmediatamente, sin aparentes
problemas, y reduciendo la estancia
■ Dieta liquida por 3 días (riesgo de re- hospitalaria… sin embargo…
sangrado en ese lapso de tiempo)
Seguimiento endoscópico

■ El “second-look” esta en entre ■ Si no se cumple las condiciones

dicho… a menos que se vaya a anteriores, entonces, el riesgo de
utilizar algún método de terapia para perforación de una ulcera es mayor
evitar el re-sangrado, o que no se en el “second-look”
haya llegado a un diagnóstico por
abundantes coágulos…
■ La terapia con adrenalina NO cuenta
como terapia para evitar el re-
sangrado
Seguimiento endoscópico

■ En caso de ulcera deberá realizarse: ■ No se recomienda la toma de biopsias

en sangrado activo, (si se puede, pero
no se recomienda)…. Esperar a la
– Gástricas 6-8 semanas, tomar revisión en caso de ulceras gástricas
biopsia
– Duodenales 4 semanas, no se
recomienda la biopsia

García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)

¿Si la terapia endoscópica falla?

■ Falla del tratamiento endoscópico =

hemorragia a pesar de 2 endoscopias
terapéuticas
■ Embolización arterial (alternativa)
– Radiología intervencionista
– Cianoacrilato éxito 99%
■ Cirugía sin retraso
– En la endoscopia previa se
refiere el origen del sangrado…
– La técnica dependerá del origen
y tipo de sangrado
 Endoscopia – Escenarios
■ Paciente con sangrado activo, inestable =
endoscopia inmediata después de la
resucitación “adecuada” (12 hr)
■ Paciente con sangrado activo, inestable, que
no “puede” esperar las 12 hr = endoscopia
inmediata “DIAGNÓSTICA” y en muy
pocos casos terapéutica → cirugía después
de la resucitación “adecuada” (12 hr)
García-Iglesias P et al. Gastroenterol Hepatol. (2017)
■ ¿Paciente con sangrado masivo?
– Trasfusión de 10 o + U CE en 24 horas
– Trasfusión de 6 o + U de CE en 12
horas
■ Deberá ser transfundido con sangre,
plaquetas y factores de coagulación, así
como fluidoterapia según el protocolo local
de urgencias… Candidato a endoscopia, sin
embargo es de muy alto riesgo
Endoscopia - Escenarios
■ Paciente con ulcera péptica
hemorrágica, sin comorbilidades y el
sangrado paro, se puede dejar el
coagulo y no hacer ninguna
maniobra….
■ Mismo escenario, pero en un paciente
con comorbilidades o alto riesgo de
re-sangrado…
– Se debe limpiar la sangre y los
coágulos y dar terapia…
– Una técnica es amputar el
coagulo con el asa de
polipectomía
Mortalidad
■ Muy rara la muerte por sangrado
■ ¿De que se mueren los pacientes con
hemorragia no-variceal?
– Broncoaspiración en la
endoscopia con sangrado activo
■ ¿De que se mueren los pacientes con
hemorragia no-variceal (SIN
estabilización adecuada)?
– Falla cardiaca 37%
– Falla renal
– Infecciones (sepsis)
– EVC
Que nos llevamos…
■ Las mejores terapias son la térmica y la
mecánica (clips)
■ La causa más común es la ulcera
péptica
■ Ninguna es mejor que otra (térmica vs
mecánica), independientemente del sitio y
■ La endoscopia nos ofrece (por lo etiología de lesión
menos) la localización del sitio de
sangrado
■ El “second-look” no esta aconsejado, a menos
que vaya a realizar alguna terapia térmica o
■ La terapia de inyección con epinefrina mecánica, o no este seguro del diagnóstico con
NO se recomienda usarla como la endoscopia previa
monoterapia (no es tan buena como
pensamos…)
Que nos llevamos…

■ El sangrado masivo puede matar al paciente,

■ La endoscopia se ofrece entre las 12 y afortunadamente es raro
24 horas que el paciente llega a
urgencias…
■ Lo que mata al paciente es la
descompensación del sangrado y la
■ En ese tiempo, el paciente debe ser exacerbación de sus comorbilidades
ESTABILIZADO…

■ Por lo anterior la ESTABILIZACIÓN debe

■ La endoscopia “salvadora” NO tiene preceder CUALQUIER medida diagnóstica
cabida y solo “mancha” al
endoscopista… puede usarse, pero
como ultimo recurso
Que nos llevamos…
■ No hay consenso en la intubación del
paciente
■ NO se recomienda el uso de
somatostatina u octeotride en
hemorragia no-variceal ■ Se recomienda en pacientes con sangrado
activo intenso, Glasgow del paciente, riesgo
de broncoaspiración…
■ En casos de precariedad se puede
usar epinefrina + polidocanol o
alcohol absoluto ■ Esta en desuso la SNG y el lavado gástrico,
solo se asocia a malestar y riesgo…