HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS.

Blatchford Glasgow

Escala útil para definir quienes deben ser llevado de forma intrahospitalaria a endoscopia.
Consenso de Asia Pacifico – Predicción de HVDA.

El corte es muy bajo y de acuerdo con las guías 0-1 punto, podría ser con estudio endoscópico
electivo de forma ambulatoria. Rara vez se ven estos pacientes en el hospital para considerar que
eso pase en el HUSI.

 Puntaje de 0-1: Puede ser dado de alta de forma segura. En teoría no tienen lesiones de
alto riesgo de sangrado.

Teniendo en mente los parámetros que tiene, BUN, HB, Presión arterial sistolica, pulso,
presentación de melenas o sincope confieren una manifestación de alto riesgo o de sangrado
mayor, presencia de enfermedad hepática o falla cardiaca.

En los estudios de cohortes americanas, hay metanalisis donde encuentran que el Glasgow menor
de 2 es 98% más sensible para predecir la seguridad del estudio ambulatorio, sin embargo se
consideró en el consenso el puntaje de 1. Esta Escala para

AIMS65: A: Albumina, I: INR M: Estado mental S: Presión arterial sistólica 65: mayores de 65 años.

Sin embargo pedir albumina de entrada es un gasto adicional. Es para mirar mortalidad a 30 días
después de un episodio de sangrado digestivo. Glasgow no está hecho para medir mortalidad, está
hecho para definir que pacientes son de alto riesgo y requieren una intervención temprana e
intervenciones: hsopitalizaicón, transfusiones

Rockall no necesita la albumina, Desventajas: Necesita el diagnóstico postendoscopico. Sirve para

saber el riesgo de mortalidad. Edad, si hay o no choque, comorbilidades (falla cardiaca, falla renal,
falla hepática, enfermedad coronaria). Criterios endoscópicos: estigmas de sangrado, mallory
weiis, coagulo adherido. Definir cuales están en alto riesgo de mortalidad a 30 días. Es importante
el Forrest y ayuda a saber criterios de alto riesgo.

Cuando Llega el paciente:

ABCD

Establecer el volumen circulante. Hipervolemia puede favorecer que haya más sangrado. A veces
no se tiene claridad si hay factores de riesgo o no para sangrado variceal. Si es variceal, la
hipervoelmia aumenta el sangrado. Una estrategia restrictiva

Protección de la via aérea: Si hay hematemesis masiva, en el momento de intervenir se evitan

desenlaces como broncoaspiración. Facilita la intervención endoscópica ya que tiene la via aérea
asegurada. Es un punto controversial porque hay series que mencionan que tienen más riesgo de
neumonía asociada a ventilación

Acceso venoso:#2 o CVC para guiar la reanimación de acuerdo a parámetros

Inestabilidad 2hemodinamica: definir inicio de vasopresores para estabilizarlos y poder intervenir

Vigilancia en UCI, si está soportado o el pacientes es de alto riesgo.

Hay muchos artículos que van en contra de la IOT, sin embargo si es masivo se puede considerar.
Una vez se interventa y se haga el control de la hemorragia se puede extubar de inmediato. No
todos los que lleguen con sangrado se les va a ofrecer esta alternativa

Transfusión de hemoderivados:

- Plaquetas: 50.000 es el rango de seguridad para intervenir con endoscopia sin que haya
mayor sangrado. La meta es lograr este nivel de plaquetas. Hay estudios de pacientes que
están tomando aspirina y preguntan si es necesario transfundir: Realmente no es
necesario. No hacen más hemostasia, y pueden hacer efectos adversos. Menores a 10.000
confieren más riesgo de sangrado.
- Glóbulos rojos: Favorece la estrategia restrictiva. Las metas de HB sin antecdente de
enfermedad coronaria son hasta 7. En pacientes con enfermedad coronaria hasta 9 para
evitar desenlaaces desfavorables. No a todos de entrada se le hace transfusión. La HB de
ingreso puede ser hemoconcentración por lo que se deben hidratar y reanimar.
- Las guias europeas mencionan que la transfusión es para pacientes con HB 7-9
dependiendo si tiene antecedente o no de enfermedad cardiovascular. La hipervolemia
puede desencadenar más sangrado, así como las reacciones transfusionales deben tenerse
en cuenta. No hay diferencia con las guias americanas.

Pacientes con anticoagulación y antiagregación;

- Warfarina: se suspende porque se trata de un sangrado. Se ha visto que la ventana

terapéutica estrecha para determinar si etá sobreanticoagulado o no, ver si hay
interacción con medicamentos o alimentos. Incidencia de sangrado mayor del 1-3% hasta
7 personas/ año presentan sangrado por este anticoagulante, el sangrado gastrointestinal
es el principal sitio y va de 5.8 por 1000 personas años que es un riesgo incrementado de 3
veces a la población general. 8-15% de los sangrados digestivos altos tienen las causas
similares como enfermedad ulceropeptica. Se ha asociado con mayor estancia
hospitalaria, mayor uso de recursos y eventos adversos.
Vida media de Warfarina es aproximadamente 40 horas.
Se puede revertir con VK, plasma o complejo protrombínico. El complejo protrombínico es
de menor volumen, no requiere reserva y se asocia con menores eventos adversos.
Se debe suspender, corregir coagulopatía, tener en cuenta si tiene alto riesgo trombótico,
definir interconsultas pertinentes. Cuando hay inestabilidad hemodinamica, la
administración de VK, complejo protrombínico o PFC. En pacientes estables
sobreanticoagulados que no tengan tan alto riesgo podría iniciarse manejo solo con
vitamina K.
En Estados Unidos no se ha definido cual sería la primera línea de tratamiento de
sobreanticoagulaicón con Warfarina. No hubo diferencias estadísticamente significativas
de mortalidad entre los pacientes que llegaron con sangrado digestivo alto no asociado a
Warfarina vs los que llegaron con Warfarina.
 - DOACS: Hay que esperar más tiempo comparado con Warfarina y HBPM. No necesitan
tanto monitoreo, ni variación con respecto a Warfarina
Dabigatran, rivaroxabán, apixaban, endoxaban.Los estudios que hay, tienen algo más de
porcentaje de sangrado GI vs Warfarina y comparado con otros orígenes de sangrado. Hay
que tener en cuenta el tiempo de acción del anticoagulante. Lo que se debe hacer es
esperar a que pase el efecto 12-24 horas dependiendo si tienen compromiso de función
renal. No hay beneficio en medición de tiempos de coagulación tipo INR. PT porque no es
la forma de monitorizar estos medicamentos.
Si hay disponibilidad pedir niveles de anticoagulantes directos.
Antiarritmicos y antimicrobianos pueden tener interacción medicamentosa con DOACS
Complejo protrombínico puede ser efectivo para estos medicamentos.
Plasma se deja como alternativa si no hay complejo protrombínico.
El único antídoto conocido es idarucizumab
Considerar lavado gástrico o carbon activado para evitar absorción pero casi no se hace.
Reversión con factor VII activado no hay mucha evidencia. Hemodiálisis en el caso de
dabigatran.
Definir si necesita o no terapia puente para su reinicio 3-5 días inclusive hasta 7 para
reiniciar la terapia anticoagulante.
El tiempo de reinicio depende de las comorbilidades, CHAD2SVASC y HASBLED. Control del
sangrado endoscópico y verificación de hemostasia.
- Antiagregación: Si tiene antiagregación dual ver cual de los 2 se va a suspender y por
cuanto tiempo.
- Ninguna terapia tiene riesgo de 0, las terapias combinadas es mayor. Hay algunos
pacientes que tienen triple terapia, sin embargo son pacientes de alto riesgo que si bien se
suspende la terapia hay que pensar rápidamente en reiniciarla si el riesgo de eventos
trombóticos es superior.
- Casos como hemofilia pueden requerir factor VII recombinante, definir el porcentaje de
actividad y si requiere colocar los factores.

Antes de la EVDA: ¿Cual es el papel de IBP en sangrado no variceal?

- IV u orales: Es una controversia

- Estudio de costoefectividad para definir el efecto de IBP
- Dado que de las principales causas de HVDA es la úlcera péptica, el daño a la mucosa
gástrica causado por ese ácido y la pepsina, el IBP juega un papel fundamental bloqueando
la acción del ácido gástrico pero sobre todo es la estabilización del coagulo y favorece la
terapia hemostática. Se ha visto con su uso que hay mejores resultados en cuanto la
recurrencia de sangrado, tasa de hospitalización, transfusiones sanguines y realización de
cirugía u otros episodios de EVDA
- Omeprazol 8 mg IV seguido de infusión continua de IBP. En una revisión de NEJM,
defendían el uso de esta terapia, sin embargo había pacientes que tenían Forrest III y no
ameritaban uso de infusión continua de IBP
 - Cuales se benefician de infusión vs Bolo intermitente? Depende del riesgo y hallazgos
endoscópicos. Si es de alto riesgo va a necesitar la infusión continua hasta la endoscopia o
que no haya disponibilidad de EVDA en las primeras 24 horas. Mantener IBP
- Qué favorece el uso de IBP? Que no se pueda llevar dentro de las primeras 24 horas,
consenso en el 86% hay mucha variabilidad en las guias y consensos. En el consenso de
Asia reducción en el sangrado recurrente.
- En contra del IBP … En la guía de Asia no se recmendaban en pacientes estables que
esperaban endoscopia, Por ejemplo Blatchford bajo, no se beneficiaban tanto de recibir
dosis IV de IBP. Sin embargo el consenso dice que los que están en espera de EVDA si es
útil pero hay alto porcentaje de rechazo a dar IBP… Es mejor la estrategia europea que si
recomienda su uso. Si no son tan de alto riesgo se benefician de una dosis IV previo a la
EVDA y probablemente bolos intermitentes de acuerdo a los hallazgos endoscópicos.
- Reducen los estigmas de sangrado
- Bolo de 80 mg IV y luego IBP cada 12 horas de acuerdo al Forrest y los riesgos individuales
en cada paciente

Cuales el manejo según los hallazgos endoscópicos?

1. Se debe definir el tiempo de intervención endoscópica? Entre 24-48 horas, dependiento

Si tiene choque e inestabildiad .. manejo urgente después de estabilizarse. En las primeras
12 horas, con ASA 3- a 5 hay menor mortalidad si se realiza entre las primeras 6-24 horas.
Glasgow mayor a 12 probablemente se beneficia antes de las 24 horas.
Las guias americanas son más conservadores y mencionan que se pueden llevar hasta 24
horas después del episodio de sangrado. Sigue controvertido si necesita la EVDA más
urgente. En las primeras 12 horas en pacientes de alto riesgo.
Antes estaban estudios que soportaban endoscopias de inmediatas, sin embargo se
complicaban y morían más porque estaban más inestables. Considerar que pueden llegar a
ser una prueba de esfuerzo
o Estudios contradictorios entre las primeras 12 horas.
o Si es muy temprana el estomago está muy lleno de sangre y puede no verse nada.

o La gente en las endoscopias también muere 😊

o Muestra un estudio de EVDA temprana, tardía y no hacer: tasas de mortalidad,
tiene beneficio en pacientes con blatchford mayor a 1 pero depende de cada
paciente.
- Lo ideal es que sean referidos a un centro donde haya gastroenterología 24/7.

Aparte del Forrest que otras consideraciones son importantes para definir riesgo de resangrado?

- Tipo de intervención: Terapia DUAL.

- La ubicación: mirar donde está la úlcera y que cosas le confieren un riesgo adicional:
o Más alto riesgo de resangrado: Pared posterior del bulbo duodenal, recordar que
ahí está la arteria gastrodudoenal y es un aulcera mayor de 2 cm no dar egreso tan
rápido porque puede resangrar por erosión de ese gran vaso.
 Incisura anularis en la porción más alta prque suele ser un sitio muy difícil para
ofrecer terapia endoscópica e inclusive si el estomago está lleno no se va a poder
ver bien.

- Forrest IA: Riesgo de resangrado de 60-100% estos pacientes necesitan una estrategia de
vigilancia estricta, evaluar la necesidad de una revisión endoscópica y son los que si o si
deben continuar con infusión de IBP por lo menos 72 horas.
- Forrest IB reduce un poco el riesgo de resangrado 50%
- IIA las estrategias de IBP IV u orales han sido controvertidas, se podría dar dosis altas de
IBP oral alta o dosis IV en bolos cada 12 horas. Sigue siendo muy controvertida la terapia
oral. En HUSI se dejan bolos IV porque de todas maneras tiene alto riesgo de resangrado
- IIB puede ser oral o IV. Orales a dosis altas 40 mg cada 12 horas. Por l omenos los primeros
3-5 días. Es el periodo de vigilancia va a estabilzar el coagulo y el riesgo de resangrado
menor
- Forrest III el riesgo de resangrado es mucho menor pero debe tenerse en consideración los
factores adicionales como la localización.

Cómo se maneja la via oral en un paciente con HVDA?

- Cuando se debe reiniciar? Depende 😊

- En el algoritmo de acuerdo al hallazgo en el Forrest y los estigmas de alto o bajo riesgo se
define el reinicio de la via oral. Las guias mencionan que como hay mejores estrategias
para controlar el sangrado y mencionan el reinicio de líquidos claros tan pronto salgan de
la endoscopia.
- Bajo riesgo como Forrest IIC y III se reinicia dieta normal tan pronto salgan de
procedimiento endoscópico.

Test para helicobacter pylori: Tomar una biopsia a veces es difícil porque muchas veces es un
tejido muy friable y puede sangrar más. Dependiendo de la ubicación, las ulceras anteriores y
duodenales suelen ser por enfermedad ulceroopeptica pero las ulceras corporales no se descarta
del todo que sean neoplásica por lo que se definirá la necesidad de una segunda endosocpia en
busca de H. pylori vs neoplasia. No a todos se les puede hacer de entrada el test, solo en los que se
pueda.

Las dosis altas de IBP deben ser utilizadas para prevenir el resangrado, al 2011 no había mucha
información al respecto, sin embargo ahora hay muchos estudios que lo soportan. En pacientes de
alto riesgo debe ser el bolo al menos y la infusión depende del riesgo. Terapia oral con o sin
terapia endoscópica también se puede evaluar.

Si el paciente sigue sangrando --- El paciente epuede seguir con melenas hasta 5 días desúes.
Seguimiento de HB, si no hay hipotensión ni anemización pueden ser melenas residuales pero si
hay alguna alteración hay que pensar que sigue sangrando. Se debe intentar repetir la EVDA, si
falla el uso de la terapia, pensar una alternativa, estrategias con radiología intervencionista y
angiografía o pensar en cirugía (para que vaya a cirugía debe estar más estable). Embolización
angiográfica en pacientes inestables – se intenta hacer el Angiotac con protocolo de sangrado, sin
embargo se utiliza más en HVDB ya que la principal causa puede ser enfermedad diverticular y es
más difícil ver el vaso, sin embargo en el sangrado alto también tiene utilidad.

Sigue sangrando – nueva EVDA – si persiste el sangrado, pensar en otra estrategia.

Recomendaciones adicionales:

H.pylori: hacer la prueba

Reinicio de terapias anticoagulantes: Luego de 7-15 días para Warfarina, reanudación temprana en
pacientes con alto riesgo trombótico

CHAD2DSVASC entre 5-6, cardiopatía vavular reumática, eventos tromboembólicos en 3 meses

previos reanuar tan protno se garantice la hemostasia con terapia puente

Anticoagulantes directos reiniciarlos entre 1-2 días luego de Terapia endoscópica exitosa. No hay
mucha claridad de uso de terapia puente, definir con el riesgo trombótico.

Riesgo de tromboembolismo vs sangrado gastrointestinal recurrente: Reiniciar la anticoagulación

al alta hospitalaria luego del sangrado, se asocia con disminución de eventos tromboembólicos a
90 días, no se asocia con aumento de readmisiones por sangrado y las readmisiones suelen ser
autolimitadas que requieran transfusión y revisión endoscópica.

ASA y ulcera péptica: El algoritmo:

Profilaxis primaria y dosis baja – no tiene indicación médica, suspender porque no tiene
beneficios. Reevaluar el riesgo y beneficio. Luego que haya control de la ulcera y reiniciarla si está
clínicamente indicada.

En profilaxis secundaria, dosis bajas de ASA, luego de la terapia endoscópica se podría reiniciar 3
días después y se sugiere terapia endoscópica de revisión solamente en el caso donde se considere
si hay curación para poderla reiniciar. Si hay antiagregación dual, no suspender clopidrogel y
suspender ASA. A discreción del endoscopista se definirá si requiere una revisión para reinicio
completo de la terapia.

En profilaxis secundaria con asa con indicación de antiagregación dual, se sugiere continuar con
dosis bajas de aspirina y si lo amerita y si la úlcera no tiene factores de riesgo para resangrado, la
interconsulta con cardiología para saber el beneficio de esta terapia. El clopidgorel se puede
suspender por 5-7 días, siempre y cuando se continue ASA en aquellos que requieren
antiagregación dual.

Eventos trombóticos de alto riesgo:

- Luego de un SCA, los primeros 6 meses son de mayor riesgo para trombosis
- 30-45 días luego de una prótesis (STENT)
- Ticagrelor, Prasugrel etc no hay datos de interrupción o reanudación.
- Clopidogrel y los IBP: Hay guias que dicen que no se deberían utilizar. Sin embargo hay
otras alternativas como lansoprazol, pantoprazol.

Indicación de EVDA de seguimiento luego de un episodio de sangrado

- Depende: de acuerdo a los hallazgos, el riesgo, ubicación de la úlcera que hagan pensar
que haya persistencia de sangrado
- Ulceras en cuerpo gástrico idealmente hay que hacerles seguimiento a 4 semanas porque
la úlcera que no haya cicatrizado probablemente sea una neoplasia.
- Ulcera antral muy profunda, con bordes irregulares, que no esté seguro, hacer control a
las 4 semanas. Si no hay toma de biopsias en la primera EVDA, se debería repetir.