Licenciatura en enfermería

ALCÍVAR TORRES MARÍA JOSÉ

CHILUISA CHIGUANO NICOLE MAILYN
CURSO:
DOCENTE: Lcda. Solange Acurio LARA VILLEGAS DAYANA MISHELLE
7MO “B”
LEON VINUEZA EVELYN KATHERINE
MERCHÁN SOLÓRZANO EVELIN NOHELIA
MORA MANRIQUE EMMA ANAEL
SUAREZ SUAREZ ANTHONY PAUL

ENFERMERÍA AVANZADA

TEMA:
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

 INTRODUCCIÒN

En la actualidad el traumatismo es una enfermedad de importancia mundial, siendo una de las principales causas de muerte.
Estos pueden ocurrir en cualquier ciudad, campo, en la vía pública, en casa, en centros laborales e institución educativa.

Para poder evitar estas dos situaciones es importante actuar de forma eficaz cuando el paciente sufre un trauma severo debe
recibir un tratamiento dentro de las primeras horas, ya que entre más avanza el tiempo disminuye las posibilidades de
recuperarse.

La importancia de conocer y saber realizar de manera correcta la valoración primaria que consiste en las fases de ABCDE las
cuales tienen el objetivo de vigilar el estado ventilatorio, hemodinámico y neurológico, en estos se constaran o descartaran
hemorragias, trastornos respiratorios o fracturas.

Dentro de la clasificación de traumas encontramos los traumatismos craneoencefálicos los que se definen como lesión que se
da en el cuero cabelludo, el cráneo o el cerebro, esta lesión puede observarse como un abultamiento pequeño en el cráneo o
una lesión cerebral grave, podemos distinguir TCE cerrado o abierto.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Realizar una revisión bibliográfica sobre los politraumatismos y el traumatismo craneoencefálico (TCE)
para conocer cómo se manifiestan en los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar los conceptos, causas y medios de diagnóstico de politraumatismo y TCE.

• Investigar sobre la valoración primaria (ABCDE) y la valoración secundaria en pacientes politraumatizados.
• Reconocer en que consiste cada fase de la valoración ABCDE.
• Indagar entre los principales cuidados de enfermería pacientes politraumatizados y con TCE.
 PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones de origen traumático la mitad de las muertes
se producen antes de la hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de
las primeras 4 horas después del ingreso.

Situación
de shock

Traumatismo
Traumatismo craneoencefál
raquimedular ico

Traumatism Traumatismo
o abdominal torácico
 Politraumatismo
moderado

Politraumatismo Politraumatismo
leve severo o grave

CLASIFICACIÓN
 Condiciones para la existencia de un traumatismo grave

• Paciente atrapado con extracción que dura más de 20

minutos o dificultosa.
• Muerte de cualquier ocupante del vehículo.
Nivel de impacto • Eyección del paciente del vehículo cerrado.
• Caída mayor a dos veces la altura del paciente.
• Impacto a gran velocidad.
• Impactos con gran descarga.
• TAS < 90 mmHg.
• Dificultad respiratoria < 10 o > 30, alteración de la
Fisiológicas
Fisiológicas
conciencia.
conciencia.
•• GSC <
GSC < 13.
13.

• Volet costal.
• Dos o más fracturas de huesos largos.
• Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle.
 • Volet costal.
• Dos o más fracturas de huesos largos.
• Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle.
• Quemaduras añadidas.
Lesiónales
• Sospecha de quemadura en vía aérea.
• Amputación proximal a la muñeca o tobillo.
• Parálisis de cualquier extremidad.
• Marca de cinturón de seguridad.
• Edad > 60 años.
• Embarazo.
Agravantes
• Patología grave preexistente.
• Condiciones medioambientales externas.
 Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir en tres tiempos o picos
claramente definidos, a esto se le denomina la distribución trimodal de la muerte por accidentes:

Etapa en la que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento, estos fallecen en
Inmediato
forma instantánea luego de sucedido el evento o inmediatamente después

• Lesiones cardiacas o de grandes vasos.

Precoz
• Lesiones severas vertebro medulares a nivel alto.

• Traumatismo encéfalo craneano.

Fallecen el 30% de todos los pacientes que sobreviven a
• Lesiones de viscerales, Hígado, bazo, riñón.
la etapa previa y estos fallecimientos ocurren minutos u
• Traumatismo torácico, hemotórax, neumotórax,
horas posteriores al evento y pueden deberse a:
taponamiento cardiaco.
 Fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa y estos pacientes fallecen luego
Tardío
de presentar infecciones severas, shock séptico o disfunciones orgánicas múltiples.

TRIAGE EN INCIDENTES CON MÚLTIPLES

VÍCTIMAS

Es por tanto un conjunto de procedimientos asistenciales que aplicado sobre una víctima orientará sobre sus posibilidades de
supervivencia inmediata, indicará la priorización en la atención, determinará las maniobras básicas previas a su evacuación

En general se contemplan 4 tipos de prioridad en la atención en IMV

Prioridad
elevada
Prioridad Prioridad
máxima retardada

Expectante
 Prioridad Máxima

Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma inmediata

Por Ejemplo:

Lesiones con riesgo inminente de muerte (lesiones RIM) Lesiones altas de columna cervical

Shock Severo
Incluye

Neumotórax Hemotórax Taponamiento

Neumotórax a Tensión Volet Costal
Aspirativo Masivo Cardiaco
 Prioridad Elevada

Presencia de lesiones severas, pero que permiten la estabilización del enfermo y que no son una amenaza inmediata
para la vida, deben ser atendidas entre los primeros 30 y 60 minutos

Lesiones Encefalocraneanas Lesiones Medulares Lesiones Intrabdominales

Lesiones Intrabdominales Quemaduras Traumatismo Extenso De Tejido Blando Fractura De Pelvis

 Prioridad Retardada

Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas de las cuales permanecen ocultas o son
potencialmente graves:

Pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente

Lesiones Vasculares Periféricas

Fractura De Pelvis

Traumatismos Faciales

Tejidos Blandos
 Expectante

Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presentar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la
institución, serán atendidas o no.

Se han elaborado múltiples métodos de Triage en IMV

SHORT START MRCC Sieve

La aplicación de uno u otro estará en función de la cualificación de los intervinientes, la relación entre el número de víctimas y
el de respondedores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.
 MEDIOS DE DIAGNÒSTICO

La metodología de "Atención Inicial al Politraumatizado" está basada en el seguimiento de un

procedimiento sistemático bien establecido, cuyos objetivos son fundamentalmente dos:

1. Detectar de forma precoz lesiones de 2. Efectuar un examen completo y sistemático del

riesgo vital y solucionarlas de inmediato paciente, evitando obviar lesiones que de otra forma
podrían pasar desapercibidas.

Podríamos dividir el mencionado proceso en 6 etapas:

Valoración primaria y resucitación

Categorización
Valoración secundaria.
y Triage.

Derivación y Reevaluación Cuidados

transporte. continúa. definitivos
 VALORACION PRIMARIA

Los pacientes son evaluados, y se establecen sus prioridades de tratamiento, en base a:

Lesiones
Signos vitales
Mecanismos de lesión El tratamiento consiste en:

Prioridades de tratamiento lógico y secuencial

Evaluación primaria rápida con la reanimación simultánea de las

Encuesta más detallada secundaria
funciones vitales

Inicio del tratamiento definitivo

Se evalúa rápidamente A, B, C, D, E en un paciente traumatizado mediante la identificación de sí
mismos

Pidiendo al paciente por su nombre

Preguntando qué sucedió

Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso importante de las vías respiratorias

La respiración no se ve gravemente comprometida

El nivel de conciencia no se redujo notablemente

La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B, C, D, E requieren evaluación y gestión

urgente
Durante la valoración primaria, se identifican las condiciones que amenazan la vida y tratados en una
secuencia de prioridades basado en los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente, ya que en un
principio puede que no sea posible identificar lesiones anatómicas específicas.

POR EJEMPLO:

El compromiso de la vía aérea puede ser secundaria a un traumatismo craneal, lesiones que causan shock, o
trauma físico directo a la vía respiratoria. Independientemente de la lesión que causa el compromiso de la vía
aérea.
Limpieza de
la vía aérea

La primera prioridad es la gestión de las vías

respiratorias: Asegurar la Aspiración
vía aérea

Administración
Apertura
de oxígeno
 BREATHING DISABILITY
AIRWAY Control Valoración EXPOSURE
CIRCULATION
Vía aérea con respiración neurológica Exposición y
Circulación
control cervical (ventilación – inicial (déficit exploración
respiración) neurológico)
 AIRWAY ( Vía aérea con control cervical )

La Vía Aérea, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del Politraumatizado, ello exige:

Administración de oxígeno a
Establecimiento y/o Control Cervical alto flujo
mantenimiento de la
permeabilidad de la vía aérea

Se comprobará el nivel de conciencia, preguntando al paciente ¿qué le pasa?

Si esta inconsciente

❑ Escuchar ruidos respiratorios

❑ Abrir la boca para ver permeabilidad de VER, OIR,

la vía aérea
SENTIR
 Si hay obstrucción de la vía aérea

❑ Realizaremos la maniobra de elevación de mandíbula con cuello en posición neutra

❑ Se procederá a la limpieza de la cavidad bucal con la mano,

aspirando si es necesario con sonda rígida
❑ Se colocara una cánula orofaríngea

Todas las maniobras sobre la vía aérea han de efectuarse con control cervical
 Columna cervical

Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por el mecanismo
de lesión, Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o daño neurológico adicional) porque la
compresión ósea puede ocurrir en presencia de una columna espinal fracturada

Situaciones potencialmente graves

Obstrucción
de vía aérea

Fracturas
Coma maxilofaciales y
mandibulares

Lesiones Ruptura de
Cervicales laringe o tráquea
 Signos y síntomas de sospecha de obstrucción de vías aéreas superiores

Movimientos respiratorios
mínimos o ausentes

Taquipnea

Alteración de la coloración
de la piel: rubefacción,
cianosis, palidez.

Inadecuada alineación
traqueal
Trabajo respiratorio
aumentado

Dificultad para ventilar Respiración ruidosa

con bolsa y mascarilla (estridor, ronquera)
 Causas de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado

Bajo nivel de consciencia

Traumatismo maxilofacial severo

Obstrucción por cuerpo extraño,

hemorragias masivas en cavidad oral o
contenido gástrico.
Quemadura
inhalatoria

Traumatismo de vía aérea

superior
Protección de la columna cervical: situaciones que deben hacer sospechar lesión de columna cervical.

Pacientes
Lesión implicados en
supraclavicular traumas de alta
velocidad

Accidentes de
Caídas de altura
motos

Ahogados
 BREATHING Control Respiración

La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación a los tejidos del paciente. Una vez
abierta la vía aérea: la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debe ser evaluada, Checar si el paciente está
respirando.

Si la respiración no estuviese presente Si el paciente está respirando

La evaluación se detiene y se administra Estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiración

ventilación inmediatamente para determinar si el paciente está movilizando aire suficiente.

Observe rápidamente la expansión o elevación torácica y escuche si el paciente habla, si está consciente.
 Valoración Inicial

Se prestará especial atención a la presencia de signos de inestabilidad respiratoria

• Inconsciencia
• Cianosis
• Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones por minuto
• Movimientos torácicos asimétricos
• Incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular
• Presencia de crepitación subcutánea
• Heridas torácicas soplantes (neumotórax abierto)
Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluación
primaria:

• Neumotórax a tensión
• Volet costal con contusión pulmonar (tórax volante)
• Heridas soplantes (neumotórax abierto)
• Hemotórax masivo
Las situaciones potencialmente graves son:

Depresión del SNC

Tórax inestable
con contusión
pulmonar Patrones
anormales de
Neumotórax
respiración
abierto
Respiraciones
diafragmáticas por Lesión de médula
neumotórax a espinal
tensión
 Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea

❑ Exponer el tórax. Cortar ropas de tórax. Comprobar movimientos y simetría.

❑ Observar ventilación. Si es inadecuada aplicar mascarilla con aporte de oxígeno en alto

flujo (Fi O2 50%, 8-10 litros por minuto) o intubación endotraqueal conectado a respirador
volumétrico.

Descartar las lesiones potencialmente vitales:

Neumotórax a Tensión

Neumotórax Abierto

Tórax Inestable con Contusión Pulmonar

Hemotórax Masivo
Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y una adecuada ventilación y
oxigenación, reduciendo el riesgo de compromiso ventilatorio.

Tracción del Elevación Cánula

mentón mandibular orofaríngea

Vía aérea definitiva

Se entiende por vía aérea definitiva su aislamiento mediante la colocación de un tubo en la tráquea con el cuff (globo que
actúa a modo de sello una vez introducido el tubo) inflado y fijado externamente con una cinta.

La técnica de vía aérea definitiva debe ser realizada SOLO por personal de salud entrenado, pero es bueno revisar su
importancia, ya que debido a situaciones especiales, esta técnica debe ser realizada en el lugar de la emergencia.
Puede realizarse con:

• Tubo orotraqueal
• Nasotraqueal
• Vía quirúrgica (cricotiroidotomía)

La vía de elección, cuando no hay contraindicaciones, es la orofaríngea.

Esta técnica provee de oxígeno, permeabiliza y protege la vía aérea.
 Ventilación y Oxigenación

Conseguir la máxima oxigenación celular mediante un aporte idóneo de oxígeno y una adecuada
ventilación.

Aporte
suplementario
de oxígeno Ventilación

Manejo Vía Aérea basado en valores ventilatorios espontáneos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJO

Menor a 12 Ventilación asistida o total con Oxígeno (FiO2 > 0. 85)

12 – 20 Observación

20 – 30 Administrar Oxígeno (FiO2 > 0. 85)

Mayor a 30 Ventilación asistida (FiO2 > 0. 85)

 CIRCULATION Circulación
En la evaluación inicial del paciente traumático, una adecuada estimación global del gasto
cardíaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del: Pulso,
Tiempo de llene capilar, Color, Temperatura de la piel.
Gasto cardíaco:

Pulso: nos mide la frecuencia, calidad y regularidad del latido cardiaco. Su presencia en relación
a la localización nos orienta la tensión arterial.

Presencia de pulso y relación con la tensión arterial sistólica

VALORAR PULSOS CENTRALES
PULSO T.A.S.

Radial 70 – 80 mmHg

Femoral 60 – 70 mmHg

Carotideo 50 – 60 mmHg
Color de Piel
Nos orienta de la oxigenación de tejidos. Pieles de color oscuro pueden hacer más difícil esta
determinación. Examinar el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas
puede ser útil para vencer éste desafío.

Coloración azulada Indica oxigenación incompleta

Coloración pálida Asociada con pobre perfusión

Relleno Capilar

Un tiempo de llenado capilar mayor de

2 segundos indica que los lechos
ungueales no están recibiendo una
adecuada perfusión. De cualquier
modo, el llene capilar es un indicador
pobre del estado circulatorio por sí sólo,
porque están influyendo otros factores.
Temperatura: como con la evaluación de otras partes de la piel, la temperatura está
influida por las condiciones del medio ambiente. Sin embargo, piel fría indica perfusión
disminuida, prescindiendo de la causa.

Húmeda: Piel seca indica una buena perfusión. Piel húmeda es asociada a
shock y perfusión disminuida.
Sangrado
Identificar la fuente de sangrado como externa o interna hemorragia externa es
identificado y controlado durante la valoración primaria. La pérdida de sangre externa
rápida es administrada por presión manual directa sobre la herida.

Las principales áreas de hemorragia interna son:

Tórax Abdomen Retroperitoneo Huesos largos

 Control de hemorragia masiva
La hemorragia externa se trata con presión en la zona y nunca con torniquetes.
 CIRCULO VICIOSO
SI ESTAS NO PUEDEN
SER CONTROLADAS
ADECUADAMENTE,
PUEDEN LLEVAR
RAPIDAMENTE A LA
MUERTE DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO.
 DISABILITY Valoración neurológica inicial

Nivel de conciencia

El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación
de un estímulo (pellizco, apretón, o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del
acrónico AVDN

Que quiere decir:

Alerta : El paciente esta alerta.

Voz : El paciente responde a estímulos verbales.
Dolor : El paciente responde a estímulos dolorosos.
No responde : El paciente no responde a ningún estímulo.
Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:

Lesión del
Sistema Nervioso
Central
Disminución de
la oxigenación Sobredosis de
cerebral alcohol o
drogas

Desorden
metabólico

Durante el examen, debería determinar la historia, si el paciente perdió la conciencia en algún momento desde
que ocurrió la lesión, que sustancias tóxicas pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condición
preexistente de que pudiera haber producido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o
conducta anormal.
 ESTADO DE PUPILAS
Clasificación pupilar
Se valora tamaño, simetría y reactividad
a la luz. Las pupilas en ésta etapa juegan
un papel mayor en la evaluación de la
función cerebral
La máxima puntuación son 15 puntos y la mínima puntuación son 3 puntos.
Donde una escala de GLASGOW de:

• 14-15: Glasgow leve.

• 09-13: Glasgow Moderado.
• 08 o menos: Glasgow Grave

EXPOSURE Exposición y exploración

Para la adecuada valoración del paciente traumatizado es indispensable hacer una correcta exposición de las áreas corporales,
Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumático, Durante la valoración primaria, quite
toda la ropa del paciente cortando sus prendas para facilitar un examen completo y evaluación

Se dice que:

“La única parte del cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más
severamente dañada”
 Transporte del Paciente Politraumatizado

El paciente debe de ser transferido en forma inmediata luego de la estabilización, recordando el

principio de la HORA DE ORO la estabilización y el trasporte no deben de tomar más tiempo del
planteado si se presenta algún tipo de inestabilidad se debe proceder a reevaluar al paciente
aplicando siempre el ABCD en forma secuencial.

FASE DE RESURECCIÒN
Siempre se realiza de forma simultánea a la valoración inicial. Básicamente consiste en el tratamiento del
shock. Siempre que se comience la resucitación del shock hay que tener en mente las causas potenciales de
éste en el paciente traumático:

• Hemorragia. • TCE grave por lesión troncoencéfalo.

• Neumotórax a tensión. • Contusión cardiaca severa.
• Taponamiento cardiaco. • Quemaduras graves.
• Shock neurogénico por lesión medular aguda. • Rotura traumática de aorta.
 1. Aporte de Oxigeno Siempre

• Con mascarilla si hay respiración espontánea mantenida

• Con intubación Orotraqueal o Nasotraqueal en paciente consciente, con respiración límite o ventilación insuficiente

• Si el paciente esta inconsciente

Glasgow <8, apnea o inestabilidad respiratoria se procederá a intubación endotraqueal y ventilación mecánica

2. Colocar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (14G)

Si hay hipotensión o signos de hipoperfusión tisular infundir 1000-3000 ml de suero salino al 0,9% en 10-15 minutos,
o bien 30 ml/Kg. en adultos y 20 ml/Kg

• Gasometría arterial.
• Hemograma.
• Pruebas cruzadas y reserva del número de unidades de sangre en relación a las
• Bioquímica.
pérdidas estimadas.
• Pruebas de coagulación.
• Tóxicos en sangre
3. Parámetros de Seguimiento

Frecuencia
respiratoria
• Mantener parámetros
• Disminución de la taquicardia
• Estable entre 14-24 normales, con paciente
orienta a la mejoría.
respiraciones por minuto. ligeramente hipotenso.

Frecuencia Tensión
cardiaca arterial
 Gases
arteriales
• El pulso lleno orienta a la • Conseguir unas diuresis de 50 ml/h
mejoría. • Conseguir su normalización. en adultos y de 2 ml/Kg. /h en niños.

Presión del
Diuresis
pulso
 4. Monitorización Electrocardiográfica

Son Frecuentes:

• Arritmias
• fibrilación auricular
• extrasístoles ventriculares
• alteraciones ST

Si Aparecen:

• Asistolia
• Fibrilación ventricular
• Taquicardia ventricular sin pulso/disociación electromecánica
• Bradicardia extrema

A lo anterior sumar protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada y soporte vital avanzado.

 5. Colocar Catéteres

• Catéter Vesical: Si no existe riesgo de rotura uretra, Estará contraindicado en los casos de sangre en uretra o recto,
sangre en escroto y si la próstata no se palpa o esta desplazada.

• Sonda Nasogástrica: Si existen fracturas faciales importantes recoloca la sonda por la boca.

Shock Hipovolémico

En paciente traumatizado en shock, pensar siempre en shock hipovolémico hemorrágico hasta que se demuestre lo contrario.
La reposición de líquidos en el shock hemorrágico seguirá las reglas de 3 en 1. Consiste en reponer tres veces las pérdidas
calculadas de líquidos.
 Clase I Clase II Clase III Clase IV

CLASIFICACION DE HEMORRAGIA
Variable
No shock Hemorragia leve Hemorragia moderada Hemorragia severa

TAS Normal Normal Disminuida Disminuida

FC/min <100 lpm >100 lpm >120 lpm >140 lpm
FR/min 14 – 20 rpm 20 – 30 rpm 30 – 40 rpm >35 rpm

Presión del pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Estado mental Ansiedad leve Ansiedad moderada Ansiedad, confusión Confusión, letargo

Pérdida de sangre
<750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000
(ml)
Pérdida de sangre
<15 15 – 30 30 – 40 >40
(%)
Diuresis ml/h <30 20 – 30 5 – 15 Ausente

Cristaloides y sangre
Restitución inicial Cristaloides y sangre
Cristaloides Cristaloides (administración de
de líquidos (transfusión masiva)
hemoderivados)
 Existen otros tipos de shock hipovolémicos:

Shock
Plasmorragico

El shock cardiogénicos por Shock

contusión miocárdica, embolismo
aéreo y más raro por infarto de
miocardio asociado.
Cardiogénico
Shock El shock obstructivo por taponamiento cardiaco
Obstructivo
se manifiesta con taquicardia, ruidos cardiacos
apagados, ingurgitación yugular

Se caracteriza por hipotensión sin Shock

taquicardia, no vasoconstricción Neurogénico
periférica (piel caliente) y sin pulso
débil Raramente se manifiesta, aunque debe
Shock considerarse los retrasos de asistencia o en heridas
Séptico
abdominales con contaminación intestinal del
peritoneo
 Valoración secundaria en paciente politraumatizado

Una vez completada la valoración primaria, iniciada la resucitación y los parámetros del ABC se encuentren controlados,
se comienza la valoración secundaria, evaluando al herido de cabeza a pies

En la valoración secundaria se atenderá a 4 aspectos

fundamentales:

Reevaluación frecuente del ABC

Anamnesis
Segundo examen físico
Estudios diagnósticos
 Reevaluación Constante Anamnesis

Estado de la vía aérea Escena del accidente

Protección de la columna cervical Alergias

Función respiratoria Patologías

Consumo de alcohol o sustancias

Estado circulatorio
psicoactivas
Evolución neurológica
 Segundo Examen Físico
La revisión secundaria incluye el examen completo, detallado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta los pies,
por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.

1. Cabeza

• Se inspecciona el contorno buscando lesiones externas aparentes, tales como

hematomas, deformidades, heridas, etc.
• Se palpa en cráneo buscando fracturas, hundimientos. Si encontramos un scalp,
se palparán posible fractura dentro de él, y se comprimirá el sangrado.
2. Cuello
• Observar la posición medial de la tráquea, que se desviara en traumatismos
directos y en la fase de tensión de un neumotórax. Veremos la posible
ingurgitación de venas de cuello, que se marcará en neumotórax a tensión y en
taponamientos cardiacos.
• Se observan laceraciones y/o hematomas, se valora el pulso carotideo, su
asimetría orienta a un aneurisma torácico y la existencia de enfisema subcutáneo,
nos induce a pensar en neumotórax o en rotura traqueobronquial.

3. Tórax

• Se realiza una inspección y una palpación, buscando signos de traumatismo externo,

tales como contusión y/o heridas, dolor, crepitación etc.
• Observar si hay salida de burbujas sanguinolentas en heridas que orientan a
neumotórax abierto, hematomas en base tórax, orientan a roturas esplénica o
hepática.
4. Abdomen y Pelvis

Esta exploración es muy importante, pues en muchas ocasiones deriva a una necesaria y rápida intervención quirúrgica.

• Valoramos la distensión, buscamos erosiones y/o hematomas, “lesiones en banda” por cinturón, que hagan
sospechar lesiones internas.
• Se palpa buscando dolor y defensa abdominal, y se percute para descubrir timpanismo o matidez,
sospechando existencia de aire o sangre.
• La presencia o no de ruidos en auscultación, orienta la existencia de sangre, que actúa como paralizante
intestinal.
5. Extremidades y Espalda

• En su inspección se buscan heridas, deformidades, fracturas etc.

• La palpación nos identifica zonas dolorosas y de crepitación, tumefacción y
movimientos anómalos.
• Es muy importante la existencia de pulsos arteriales en extremidades. la
ausencia de ellos es indicativa de reducción inmediata de fracturas o
luxaciones

En esta fase se curan las heridas, suturando por planos, dejando drenajes y anotando en historia clínica las
características y mecanismos de la herida.

• Pondremos inmunización antitetánica.

• También tratamiento antibiótico protocolizado.
• Se procede a inmovilización de fracturas y reducción bajo anestesia local.

• Se aplicará tratamiento analgésico.

 Estimaciones de pérdidas sanguíneas en fracturas

Perdidas en litros
Zona anatómica % Volumen sanguíneo
Adultos

Pelvis 20-100 1-5

Fémur 20-50 1-2,5

Columna 10-30 0,5-1,5

Tibia, humero 10-30 0,5-1,5

Pie, tobillo 5-10 0,2-0,5

Radio, cubito 5-10 0,2-0,5

Costilla 2-4 0,1-0,2

6. Neurológico

Se procederá a la exploración motora y sensitiva de miembros superiores e inferiores, detectando

parálisis o paresias debidas a lesiones centrales o medulares.

• Se revaluará nivel de conciencia y pupilas.

• Realizar exploración de escala de coma de Glasgow.

7. Papel el médico de urgencias.

La labor de coordinación del médico de urgencias, en una unidad de trauma, es fundamental en esta fase.

“Deberá asumir el mando para unir las piezas del rompecabezas”

8. Información y Registro

Un aspecto importante es el de la obtención y transmisión de información acerca del accidente. Las relaciones con los
familiares del paciente son fundamentales, pues nos aportan los datos previos (antecedentes), para dar una mejor
asistencia.

9. Control circulatorio y de la hemorragia

• Identificar puntos sangrantes y comprimir

• Presencia de pulsos (radiales, femorales y carotideos)
y su calidad. Color y temperatura de la piel, relleno
capilar.
• Medir la tensión arterial.
• Canalizar dos vías venosas de 14.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÌA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

La actuación principal de un enfermero ante una persona politraumatizada es que el paciente

sobreviva y disminuya sus secuelas, por lo que diremos que enfermería es imprescindible y
fundamental en el equipo de salud de emergencia

Inmovilización completa de columna cervical

Aspiración de cavidad bucal.

Intubación orotraqueal.

Inmovilización fracturas.

Oxigenoterapia.

Aspiración broncopulmonar.

Vía venosa y sueroterapia.

 Administración de
analgesia.
Taponamiento
comprensivo de
hemorragias.

Curas locales de heridas.

Administración de
medicación pertinente.
Colocación de sonda
vesical y nasogástrica.

Vigilancia del nivel de

consciencia, tensión
arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria, Medidas de reanimación
pulsioximetría, alteraciones
motoras sensoriales,
diuresis, EKG y otros signos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÌA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

La actuación principal de un enfermero ante una persona politraumatizada es que el paciente

sobreviva y disminuya sus secuelas, por lo que diremos que enfermería es imprescindible y
fundamental en el equipo de salud de emergencia

Inmovilización completa de columna cervical

Aspiración de cavidad bucal.

Intubación orotraqueal.

Inmovilización fracturas.

Oxigenoterapia.

Aspiración broncopulmonar.

Vía venosa y sueroterapia.

 Administración de
analgesia.
Taponamiento
comprensivo de
hemorragias.

Curas locales de heridas.

Administración de
medicación pertinente.
Colocación de sonda
vesical y nasogástrica.

Vigilancia del nivel de

consciencia, tensión
arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria, Medidas de reanimación
pulsioximetría, alteraciones
motoras sensoriales,
diuresis, EKG y otros signos.
TRAUMATISMO CRANEOCEFÁLICO (TCE)

El traumatismo craneoencefálico es cualquier lesión física o deterioro

funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de
energía mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas
externas que pueden provocar conmoción, contusión, hemorragia o
ETIOLOGÍA
laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel de la
primera vértebra cervical • Los accidentes laborales, en el hogar,
al aire libre o al practicar deportes
• Las caídas
• La agresión física
• Los accidentes de tránsito
 TIPOS DE LESIONES TRAS UN TCE

Los cambios estructurales por una lesión en el cráneo pueden ser macro o microscópicos,
según el mecanismo y las fuerzas implicadas. Los pacientes con lesiones menos graves
pueden no tener alteraciones estructurales macroscópicas. Las manifestaciones clínicas varían
notablemente en gravedad y consecuencias.
 Un traumatismo craneal
abierto o penetrante

Lesiones abiertas o penetrantes en

las que algún objeto fractura el
cráneo, penetra en el cerebro y
lesiona el tejido cerebral a su paso.
Un traumatismo
craneal cerrado
En general, los traumatismos
Conmoción
craneales cerrados se producen
La conmoción se define como una
cuando se golpea la cabeza, esta
alteración transitoria y reversible
impacta contra un objeto o es
del estado mental tras un
agitada de forma violenta
traumatismo (p. ej., pérdida de
consciencia o la memoria,
confusión)
 Contusiones cerebrales
Las contusiones (hematomas cerebrales) pueden
asociarse con las lesiones abiertas (incluidas las
penetrantes) o cerradas y pueden alterar muchas
funciones cerebrales según su tamaño y
localización.
Los hematomas subdurales agudos se deben a
Daño axonal difuso la laceración de las venas corticales o la
avulsión de las venas que conectan la corteza
y los senos dúrales.
Hematomas
El daño axonal difuso
puede definirse Los hematomas epidurales son
Los hematomas acumulaciones de sangre entre el cráneo y la
clínicamente como una (colecciones de sangre duramadre y son menos frecuentes que los
dentro o alrededor del subdurales.
pérdida de la conciencia encéfalo) pueden
producirse en las lesiones
que dura > 6 h en ausencia Los hematomas intracerebrales son
penetrantes o cerradas colecciones de sangre dentro del propio
de una lesión específica cerebro. Se deben a la coalescencia de
contusiones
focal.
Fracturas de cráneo
La presencia de una fractura indica que participó una fuerza importante.
La mayoría de los pacientes con fracturas lineales sencillas y sin trastornos neurológicos no
suelen considerarse de alto riesgo

Fracturas deprimidas: estas fracturas tienen el máximo riesgo de desgarro

de la duramadre o de lesiones del encéfalo subyacente.

Fracturas que atraviesan uno de los senos dúrales principales: pueden

provocar una hemorragia significativa y un hematoma epidural o subdural
venoso

Fracturas que involucran el canal carotideo: estas fracturas pueden

determinar una disección de la arteria carótida.

Fracturas del hueso occipital y la base del cráneo (huesos de la base):

estos huesos son duros y gruesos; por tanto, las fracturas en estas zonas
indican un impacto grave.
 FISIOPATOLOGÍA
Los traumatismos craneoencefálicos de cualquier tipo pueden provocar edema cerebral y
reducir la irrigación sanguínea al cerebro
La bóveda craneana tiene un tamaño fijo
(definido por el cráneo) y está llena casi
completamente de un líquido que no puede
comprimirse (líquido cefalorraquídeo) y un
tejido cerebral mínimamente compresible
En consecuencia de cualquier tumefacción por :
• Edema
• Hemorragia
• Hematoma.
No podrán expandirse libremente por
el cerebro produce un aumento de la
presión intracraneal.
A medida que aumenta la presión intracraneal se reduce la
presión de perfusión cerebral (PPC). Cuando la PPC
disminuye por debajo de 50 mmHg, el tejido cerebral
sufre isquemia
Las complicaciones sistémicas derivadas del traumatismo
(p. ej., hipotensión, hipoxia) pueden contribuir también a
la isquemia cerebral y suelen denominarse agresiones
cerebrales secundarias.
Si esta elevación de la presión
intracraneal no se resuelve, puede
empujar el tejido cerebral que atraviesa
la tienda del cerebelo y el agujero
occipital y determinar una herniación,
(con el consiguiente aumento del
riesgo de morbilidad y mortalidad).
CLASIFICACIÓN
La clasificación del TCE, se realiza teniendo en cuenta el • TCE leves: GCS 15-14
nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma • TCE moderados: GCS 13-9
Scale” (GCS).
• TCE graves: GCS < 8

TCE LEVE TCE MODERADO: TCE GRAVE

• Es el más frecuente, no suele • Este tipo de pacientes presenta

existir pérdida de conocimiento o
si existe su duración suele estar
limitada a los minutos posteriores
a la contusión
• TCE moderado: el periodo de
pérdida de conocimiento es
mayor a 30 minutos, pero no
sobrepasa un día y el periodo en
el que el paciente que lo sufre
tiene dificultades para aprender
información nueva es inferior a
una semana.
una pérdida de consciencia de
más de 6 horas, una puntuación
en la Escala de Glasgow que
oscila entre 3 y 8 puntos y un
periodo de amnesia
postraumática que supera las 24
horas
 LOS SÍNTOMAS DE TIPOS ESPECÍFICOS DE TBI

Los síntomas de varios tipos de traumatismo craneoencefálico pueden solaparse considerablemente.

Los síntomas del hematoma epidural en general aparecen dentro de los minutos a horas después de la lesión
(el período sin síntomas se denomina intervalo de lucidez) y consisten en:

Cefalea La dilatación de las pupilas con

creciente
pérdida de la reacción hacia la luz
suele indicar herniación.
Déficits
neurológicos Disminución
focales (p. del nivel de
ej., conciencia
hemiparesia)
• El hematoma subdural: Suele causar pérdida inmediata
de la consciencia.
La fractura de la base del cráneo puede ocasionar lo
• Los hematomas intracerebrales y subdurales: Pueden siguiente:
causar déficit neurológico focal como una hemiparesia
• Pérdida de líquido cefalorraquídeo por la nariz
• El aumento de la presión intracraneal :El aumento de la
presión intracraneal se manifiesta como una combinación (rinorrea de líquido cefalorraquídeo)
de • Sangre detrás de la membrana timpánica

Hipertensión (hemotímpano) Equimosis detrás del oído (signo de

Bradicardia Battle) o en el área periorbitaria (ojos de mapache)
Depresión respiratoria • La pérdida del sentido del olfato y del oído, que en
general es inmediata, La función del nervio facial
Las respiraciones suelen ser lentas e irregulares. La lesión puede deteriorarse inmediatamente o después de
cerebral difusa grave o un aumento notable de la presión
varios días.
intracraneal pueden causar una postura de decorticación o de
descerebración
▪ Los hematomas subdurales crónicos pueden manifestarse
con cefaleas diurnas
 SÍNTOMAS A LARGO PLAZO

La amnesia puede persistir y
ser retrógrada o anterógrada
(es decir, para acontecimientos
que siguen a la lesión).
El síndrome posconmoción, que
suele observarse tras una conmoción
grave, incluye cefaleas persistentes,
vértigo, cansancio
Amnesia
Cambios en el comportamiento
Labilidad emocional
Trastornos del sueño
Función intelectual disminuida

En un pequeño porcentaje de
pacientes aparecen
convulsiones tardías (> 7 días
después del traumatismo), pero
incluso pueden ser semanas o
años después.
 MEDIOS DIAGNOSTICOS

Anamnesis: Es fundamental
Evaluación clínica: La valoración
Historia clínica: En la confección de la
investigar los siguientes
clínica de pacientes con TCE y la
historia clínica los datos son útiles en hechos: ¿Fue un accidente o
vigilancia cuidadosa del estado de consecuencia de un síncope,
forma general.
conciencia es muy importante crisis convulsiva u otras
causas de?

Signos vitales: La hipercapnia
es una posible causa de
vasodilatación cerebral
intensa que origina
hipertensión intracraneal
Valoración neurológica: Se
inspecciona la cabeza en
busca de desgarros del cuero
cabelludo, fracturas
compuestas de cráneo o
signos de fractura de base de
cráneo
Determinación del nivel de conciencia: La severidad de lesión cerebral puede establecerse prontamente mediante la evaluación
del nivel de conciencia, función pupilar y déficit motor de extremidades a través de la escala de coma de Glasgow.

ESCALA DE GLASGOW

MANIFESTACION REACCION PUNTUACION

Espontáneamente. 4

ABRE LOS OJOS Cuando se le habla. 3

Al dolor. 2

Nunca. 1

Orientado. 5

RESPUESTA VERBAL Lenguaje confuso. 4

Inapropiado. 3

Ruidos incomprensibles. 2

Obedece instrucciones. 6

RESPUESTA MOTORA Localiza el dolor. 5

Se retira. 4

Flexión anormal. 3
 De acuerdo con esta escala los traumatismos craneanos pueden ser
clasificados en:

A. Leve: Glasgow entre 14 a 15

B. Moderado: Glasgow entre 9 a 13
C. Severo: Glasgow entre 3 a 8

CLASIFICACION DEL TCE DE ACUERDO A LA ESCALA DE GLASGOW

Pérdida de conocimiento menor de 15 min y un GCS después de

TCE LEVE la resucitación inicial de 14-15.

Pérdida de conocimiento mayor de 15 min y un GCS después de

TCE
la resucitación inicial de 9-12.
MODERADO

Lesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y un GCS

TCE GRAVE después de la resucitación inicial de 3-8.
Evaluación pupilar: Se evalúa simetría, calidad y respuesta al estímulo
luminoso. Cualquier asimetría mayor de 1 mm será atribuida a lesión intracraneal.

Trastornos motores: En pacientes que pueden cooperar se observa asimetría en el

movimiento en respuesta al estímulo doloroso Otros hallazgos posibles son la ausencia del
reflejo corneal

Exámenes auxiliares
-Radiografías de columna vertebral
-Radiografías de cráneo
-TAC de cráneo
-La resonancia magnética nuclear (RMN)
-Angiografía cerebral
-Ventriculografía con aire
-Exámenes hematológicos
 CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL
CATEGORIA CARACTERISTICAS
LESIÓN DIFUSA I NO PATOLOGÍA INTRACRANEAL VISIBLE EN EL TAC

CISTERNAS PRESENTES, PERO CON DESVIACIÓN DE LA LÍNEA MEDIA <0-5MM Y/O LESIONES
LESIÓN DIFUSA II
DE DENSIDAD ALTA O MIXTA MAYORES A >25CM

CISTERNAS COMPRIMIDAS O AUSENTES, CON DESVIACIÓN DE LÍNEA MEDIA DE 0-5MM SIN

LESIÓN DIFUSA III
LESIONES DE DENSIDAD ALTA O MIXTA >25CM

LESIÓN DIFUSA IV DESVIACIÓN DE LÍNEA MEDIA >5MM SIN LESIONES DE DENSIDAD ALTA O MIXTA >25CM

LESIÓN EVACUADA CON EFECTO DE

CUALQUIER LESIÓN EVACUADA QUIRÚRGICAMENTE
MASA V
LESIÓN NO EVACUADA CON EFECTO DE
LESIONES DE DENSIDAD ALTA O MIXTA >25CM
MASA VI
 TRATAMIENTO

Pacientes con TCE «leve». Se recomienda: TAC cerebral.

Consulta de neurocirugía

Reanimación

Permeabilización de la vía aérea

Inmovilización de la columna cervical

Estabilización hemodinámica.

Exploración neurológica rápida y somera

 Exploración sistémica
rápida

Colocación de sonda
Analgesia nasogástrica

Completar y
Sedación optimizar la
monitorización

Realización de TC
Resonancia magnética
craneal
 TIPOS DE ANALGESICOS EMPLEADOS EN EL TCE.
FARMACOS DOSIS PICO DE ACCION
Meperidina 0.3-1 mg/kg 4 min
Morfina 2-3 mg 15 min
Fentanilo 0.05-0.2 mg 1-3 min
Alfentanilo 0.5-2 mg 1 min
Sulfentanilo 0.05 mg 1 min
Remifentanilo 1 ug/kg 45sg-2min
Tramadol 1.5 mg/kg (100-250 ug) 30 min

Profilaxis anticomicial Heparinización profiláctica

• Se utiliza profilaxis anticomicial con
fármacos como carbamacepina,
diazepam o el fenobarbital,
difenilhidantoína intravenosa en
dosis de 100 mg cada 8 horas en la
primera semana del TCE.
• En pacientes con TCE graves sin
hematomas importantes y con alto
riesgo de presentar un fenómeno
tromboembólico debemos utilizar
heparina de bajo peso molecular de
forma profiláctica.
Tratamiento quirúrgico de lesiones específicas
Hematoma
epidural

Fracturas
Hematomas
aplastamiento
subdurales
o deprimidas

Hematoma
Heridas por
subdural
arma de fuego
agudo

Hematomas Hematoma
intracerebrale subdural
s crónico
 COMPLICACIONES (TCE)

Complicaciones
Hiponatremia Hipernatremia
respiratorias

Hipoxia Neumonía Edema pulmonar

Tromboembolismo Hipertensión
Hipotensión
pulmonar intracraneal

Vasoespasmo
Convulsiones Edema cerebral
cerebral

Complicaciones
Coagulopatías Infecciones
cardiovasculares
 CUIDADOS EN PACIENTES CON TCE

En la fase inicial el traumatismo craneoencefálico (TCE) debe ser tratado como cualquier otro
traumatismo grave, teniendo además en cuenta que aproximadamente un 40%-50% tienen otras lesiones
traumáticas asociadas.

Mantener una
vía aérea
permeable y
control de la
columna
cervical

Control de
hemorragia
Oxigenación
externa y
y ventilación
mantener la
adecuada.
presión
arterial.
 Posición del paciente

El paciente debe presentar una La cabecera de la cama estará

correcta alineación corporal y incorporada a 20-30º, siempre
permanecer siempre con la cabeza y cuando se hayan descartado
en posición neutral, evitando la posibles lesiones en la
rotación de la misma columna vertebral

Nos aseguraremos que los pies

del paciente no ejerzan
presión contra el pie de la
cama o el dispositivo
antiequino, ya que, del mismo
modo que los ejercicios
isométricos o las maniobras de
Valsalva)
 Úlceras por presión (UPP)

Nutrición Las UPP son consideradas una de las complicaciones más importantes en UCI.
Normoglucemia
precoz

Medidas de prevención:

• Valoración diaria de la escala de riesgo de UPP.

Profilaxis de la
Trombosis Infección • Protocolizar cuidados preventivos (higiene diaria, colchón aire alterno de alto
Venosa Nosocomial riesgo, movilizaciones cada 6 horas siempre y cuando el paciente las tolere
Profunda (TVP)
• Minimizar al máximo otras causas de aparición de UPP como la inmovilización
del paciente, la presión por dispositivos, fijaciones de sondas, drenajes y catéteres.
• Una vez aparecida la UPP, poner todo nuestro esfuerzo en la curación precoz.
 Problemas relacionados con la inmovilidad y la
movilización del paciente

No debemos olvidar los daños producidos al paciente por la Medidas de prevención:

inmovilización prolongada a la que está sometido en la UCI
• Aumento de sedación-analgesia y administración de
Se mantendrá una posición correcta del paciente. Se colocarán relajantes cuando sea preciso, por ejemplo, durante la
almohadas bajo los antebrazos para disminuir el edema y en los
higiene o la movilización.
pies para evitar el pie equino
• Minimizar el tiempo de movilización.

Saber movilizar a nuestros pacientes de manera adecuada es • Importancia de la monitorización continúa del paciente
fundamental para disminuir los riesgos de una movilización durante el aseo. No retirar electrodos ni pulsioxímetros.
incorrecta como son la aparición de lesiones iatrogénicas

Los eventos adversos que aparecieron con mayor frecuencia

fueron: HTA (21%), desaturación del paciente (18%) desadaptación
a la ventilación mecánica (11%), hipotensión arterial (11%).
 CONCLUSIONES
❑ Los pacientes politraumatizados requieren de valoración primaria inmediata, resucitación si sus
lesiones lo requieren, además de una valoración secundaria. Dentro de la valoración primaria
es necesario evaluarlo en el orden de ABCDE.
❑ Una vez que se haya realizado la valoración primaria de la cual va a depender inicialmente la
vida de los pacientes hasta llegar a un centro de atención medica esta va ser de gran ayuda para
el momento de realizar una segunda valoración
❑ Al momento de realizar la segunda valoración esta será de manera más minuciosa haciendo la
exploración cefalocaudal en donde vamos a valorar cada parte del cuerpo usando la
metodología clásica inspección, palpación, percusión y auscultación.
❑ El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la lesión traumática que se produce sobre la bóveda craneal
y/o su contenido, en esta incluye: contusiones, fracturas, edemas.
❑ Se utilizan los medios de diagnóstico para valorar al paciente en qué estado de gravedad se encuentra
luego de sufrir un TCE mediante la escala de Glasgow. Para así brindarle la atención adecuada e
inmediata.
❑ Después de sufrir un TCE se pueden presentar complicaciones, lo que va a empeorar el estado del
paciente, ya que estas pueden ser complicaciones respiratorias, infecciosas, cardiovasculares