Manejo inicial del paciente traumatizado

Laboratorio de Simulación médica

Nota al lector
Este material es el resultado de la revisión bibliográfica de las guías internacionales respecto al
manejo del paciente traumatizado, tomando como principales referencias a la sétima edición del
Manual de la International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, la sexta edición del
Tintinalli´s Emergency Medicine y el tratado de Medicina de Urgencias de la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias.

La redacción de este material no busca reemplazar a la bibliografía mencionada, sino brindar un

acceso rápido a los principales lineamientos vigentes para el manejo del paciente que ha sufrido un
traumatismo.

Deben saber que las recomendaciones que encontrará en este manual se enfocan en el manejo pre
hospitalario del paciente de trauma, pudiendo en algunas ocasiones diferir de las guías para el
manejo intrahospitalario de estos pacientes.

Por último, debo mencionar que este resumen se mantendrá en continua revisión y reedición, por lo
que están invitados a compartir las observaciones y correcciones que puedan surgir durante su
lectura.

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David Gutierrez
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Manejo estandarizado del paciente de trauma

Al enfrentar una situación que involucre pacientes traumatizados deberán realizar una evaluación
general de dicha situación. Ésta consiste en una serie de consideraciones que deberán contemplarse
para un manejo seguro y eficiente del paciente:

1. Valoración de la seguridad de la escena

2. Determinación del número de pacientes/ triage
3. Determinación del mecanismo del trauma
4. Evaluación primaria del paciente en la escena (de cabeza a rodillas vs examen enfocado)
5. Realización de intervenciones críticas
6. Evaluación secundaria (en la ambulancia)
7. Terapéutica pre hospitalaria

Es importante que mantengan presentes estos pasos para un manejo adecuado del paciente y de
usted su propia seguridad.

-Valoración de la seguridad de la escena

En este acápite su objetivo será determinar si en la escena existe alguna amenaza contra el paciente
y contra usted mismo. Deberá por lo tanto asegurarse que la estructura en donde se encuentra el
paciente es estable. Que no exista algún fuego no controlado o cableado eléctrico con signos de
alarma, así como tampoco algún olor que sugiera la presencia de gases que pudiesen resultar
tóxicos, o intercambio de disparos.

Deben saber que tienen el derecho a no intervenir en el manejo de un paciente cuando la escena no
es segura, quedando a su disposición si desean auxiliar al paciente.

Si han identificado una escena insegura y deciden auxiliar a la víctima, su objetivo será extraerla lo
antes posible. Sepan que esta es la única situación en donde movilizarán a una víctima sin haberla
evaluado previamente, pues en todos los otros escenarios deberán movilizar al paciente luego de
realizar la evaluación primaria.

-Determinación del número de paciente/ triage

Luego de evaluar la escena deberá establecer el número de víctimas, pues de ello dependerá la
necesidad de pedir más apoyo (más ambulancias). De encontrar a más de una víctima deberán
realizar una evaluación rápida de todas las víctimas para identificar a aquellos que ameritan mayor
atención. Serán de prioridad pacientes con mecanismos de trauma grave, pacientes en los extremos
de la vida o crónicamente enfermos.

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-Determinación del mecanismo del trauma

Este es un paso esencial en el manejo del paciente de trauma, debido a que el conocer el mecanismo
de la lesión los orientará a posibles diagnósticos en el paciente dependiendo de los órganos
comprometidos durante el trauma. Para reducir a lo más esencial lo que debe saber presentamos la
siguiente tabla:

Signos de la escena Órganos posiblemente afectados

Rotura de parabrisas con patrón en telaraña Trauma craneal
trauma cervical
Deformación del volante Contusión miocárdica
ruptura aórtica
Volet costal
neumotórax a tensión
Deformación de puerta Volet costal
neumotórax a tensión
fractura de pelvis
fractura de extremidades superiores e inferiores
Deformación del techo del vehículo Lesión cervical
trauma craneal

Mecanismo del trauma Potenciales órganos afectados

Impacto frontal (accidente de tráfico) Fractura de vértebra cervical
Volet costal
Contusión miocárdica
Neumotórax a tensión
Ruptura aórtica
Laceración hepática / esplénica
Luxación posterior de cadera
Luxación de rodilla
Impacto lateral (accidente de tráfico) Esquince contralateral de cuello
Fractura de vértebra cervical
Volet costal
Neumotórax a tensión
Ruptura aórtica
Ruptura diafragmática
Laceración hepática, esplénica o renal
Fractura pélvica
Impacto posterior (accidente de tráfico) Lesión de vértebra cervical
Eyección del vehículo Exposición potencial a todos los mecanismos, con
aumento de la mortalidad
Peatón embestido por vehículo Trama craneal
Ruptura aórtica
Lesión de órganos abdominales
Fractura de extremidades superiores e inferiores
Caída de pie Fractura compresiva de columna vertebral (especialmente
lumbares y cervicales)
Fractura de extremidades inferiores
Fractura pélvica / vértebras lumbares
Explosión / incendio Quemadura de vías aéreas

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Algoritmo del manejo estandarizado del paciente de trauma

Seguridad de la escena

Número de pacientes

Mecanismo de la lesión

Evaluación primaria

Nivel de conciencia

Vía aérea

Ventilación

Circulación

Mecanismo de la lesión

Generalizado/ desconocido Localizado

Examen
Evaluación de enfocado en la
cabeza a rodillas lesión

Evaluación secundaria
de cabeza a pies

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-Evaluación primaria

Los 2 principales objetivos de la evaluación primaria son determinar el estado de gravedad del
paciente, y descartar las principales patologías que puedan llevar rápidamente a la muerte del
paciente de no realizarse la intervención crítica adecuada.

Las patologías mencionadas en la columna de la derecha son aquellas que primero deberán ser
descartadas durante la evolución primaria debido a su alta tasa de mortalidad en ausencia de un
inicio temprano en su manejo.
Patologías con alto riesgo de
Para ello deberá realizarse una evaluación física ordenada, enfocada en muerte
buscar los signos específicos de cada una de estas patologías. Los principales
Taponamiento cardíaco
pasos de esta evaluación son los siguientes:
Neumotórax a tensión
1. Evaluación del nivel de conciencia (SAMPLE)
Hemotórax masivo
2. Control cervical
3. Evaluación de permeabilidad de vía aérea y ventilación Shock
4. Identificación de los pulsos (carotídeo en paciente inconsciente y
Trauma craneoencefálico severo
periféricos en paciente consciente)
5. Características de la piel Paro cardiorrespiratorio
6. Evaluación de cabeza
7. Evaluación de cuello (yugulares y tráquea) Interrogatorio básico
8. Evaluación del tórax (palpación, auscultación cardiopulmonar y
percusión) Síntomas
9. Evaluación abdominal (inspección y palpación)
Alergias
10. Evaluación pélvica (compresión de espinas iliacas)
11. Evaluación de extremidades inferiores (palpación, pulsos, motor y Medicamentos
sensitivo)
12. Evaluación de extremidades superiores (palpación, pulsos, motor y Patologías
sensitivo)
Last meal (última comida)
13. Evaluación de la espalda
Eventos (cómo ocurrió todo?)

-Evaluación primaria

La evaluación primaria comienza con la valoración del nivel de consciencia y el control cervical.
Ambos deberán realizarse simultáneamente para prevenir lesiones cervicales. Para ello, antes de
iniciar la interacción verbal con el paciente usted deberá primero sujetar y estabilizar el cuello. Con
esto evita que el paciente articule el cuello buscando hacer contacto visual con usted. Es de suma
importancia comprender que a nivel pre hospitalario es imposible determinar la ausencia de lesión
cervical en un paciente con posible mecanismo generalizado del trauma, requiriéndose de estudios
radiográficos para descartar lesión a este nivel. Por lo tanto, ante todo paciente con mecanismo de
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trauma generalizado o desconocido se asumirá que tiene lesión cervical hasta que se demuestre
lo contrario, debiendo ser manejado como tal.

La mejor técnica para sujetar la cabeza del paciente consiste en posicionarse a la cabecera de éste y
ubicar las palmas de las manos en los pabellones auriculares de la víctima, ubicando los pulgares de
su mano sobre los maxilares. Si la cabeza del paciente cae hacia un lado usted deberá centralizarla
delicadamente con respecto al eje mayor del cuerpo. Una vez que usted asume el control cervical
deberá limitar los movimientos del cuello, de modo que ante la necesidad de movilizarlo dicho
desplazamiento sea controlado por usted. Si al intentar rectificar el cuello el paciente refiere dolor
usted deberá dejar el cuello en la posición encontrada e inmovilizarlo. Si la víctima está
inconsciente y al intentar rectificar el cuello encuentra resistencia, deberá asumir una posible
fractura vertebral y realizar el mismo manejo que en la situación anterior.

Una vez asegurado el cuello usted interactuará con el paciente, presentándose por su nombre y
explicando su presencia allí:

Mi nombre es……, y estamos aquí para ayudarle.

Una vez dicho esto usted podrá encontrarse una de las siguientes situaciones: 1) el paciente
responde y 2) el paciente no responde. Si el paciente responde usted deberá realizar el
interrogatorio del acrónimo en inglés SAMPLE y colocar el collarín cervical. Debe saber que la
colocación del collarín cervical no representa una restricción completa de los movimientos del
cuello, por lo cual deberá mantener la inmovilización manual hasta que el paciente sea ubicado en
la tabla de transporte y se hayan colocado los inmovilizadores cervicales laterales.

Si por el contrario el paciente no responde deberá buscar el pulso carotídeo y determinar la

respuesta del paciente a estímulos no dolorosos, y en última instancia a estímulos dolorosos para
determinar si el paciente se encuentra somnoliento, estuporoso o comatoso. Si no puede percibir el
pulso deberá valorar el inicio de la reanimación cardiopulmonar.

El control cervical en el paciente inconsciente deberá comprender también el manejo de la vía

aérea. Esto se debe a que el estado de inconsciencia suele acompañarse de menor tono muscular que
conlleva a la caída de la lengua contra la pared posterior de la faringe, con la consecuente
obstrucción de la vía aérea. Cómo además en el paciente inconsciente no podemos recoger
información referente al mecanismo del trauma, deberá evitarse la extensión del cuello por posible
compromiso cervical. La técnica de elección para esta situación es la de tracción mandibular, que
consiste en tirar del ángulo de la mandíbula hacia arriba para que de esa forma la lengua sea
desplazada y separada de la pared posterior de la faringe.

El paso siguiente será determinar la permeabilidad de la vía aérea. Para ello, deberá evaluarse la
forma en la que el paciente está respirando. La presencia de ronquidos, gárgaras, estridor o ausencia
de respiración es indicación para que usted asista la ventilación del paciente. Ante ronquidos deberá
realizar tracción mandibular. Ante gárgaras deberá succionar las secreciones, y ante el estridor o la
ausencia de ventilación deberá considerar intubar al paciente.

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Una vez evaluada la vía aérea deberá evaluar los pulsos y las características de la piel. Volvemos a
señalar que en pacientes inconscientes el primer pulso a tomar será el carotídeo, mientras que en
pacientes que responden se buscará el pulso radial, enfocándonos en determinar la intensidad y la
frecuencia cardíaca.

Los escenarios que podrá encontrar al evaluar el pulso son los siguientes:

 Pulso débil y rápido, con piel fría y sudorosa: sugiere la presencia de shock hipovolémico,
siendo conveniente buscar sangrados internos.
 Pulso débil y lento, con piel tibia y rosada: sugiere la presencia de shock neurogénico,
siendo conveniente evaluar movilidad y sensibilidad de piernas y brazos.
 Pulso fuerte y lento, con piel tibia y rosada: sugiere hipertensión intracraneal, siendo
conveniente evaluar reflejos pupilares y medir escala de Glasgow.

La evaluación de la cabeza se enfocará en buscar sangrados, hematomas, deformidades,

crepitaciones y depresiones. En situaciones donde el mecanismo del trauma sugiera un posible
trauma craneoencefálico, deberán buscarse signos de fractura de base del cráneo (rinorraquia, ojos
de mapache, otorragia / otorraquia, signo de Battle). De encontrarse alguno de los signos
mencionados usted deberá evaluar los reflejos pupilares y estado de conciencia con la escala de
Glasgow. De no encontrar ninguna alteración deberá continuar evaluando en sentido descendente.

La evaluación del cuello se reduce a la inspección en busca de yugulares ingurgitadas

(Taponamiento cardiaco o Neumotórax a tensión), lateralización de la tráquea (Neumotórax a
tensión) o la presencia de tumefacción la cual deberá palparse para valorar si el paciente refiere
dolor tras esta maniobra. Si usted encuentra ingurgitación de yugulares o lateralización de la tráquea
su próximo paso deberá ser auscultar y percutir tórax para determinar si el paciente presenta alguna
de las 2 patologías mencionadas.

La evaluación del tórax se enfocará en descartar 5 patologías en particular (Taponamiento cardíaco,

Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, Hemotórax y Volet costal). Para ello deberá
inspeccionar y palpar el tórax desnudo de la víctima en busca de equimosis, crepitaciones,
abrasiones, etc, que sugieran lesión torácica. Luego de ello, se auscultarán ambos campos
pulmonares y los focos cardiacos. La disminución del murmullo vesicular en un hemitórax le obliga
a percutir para identificar alguna de las patologías citadas. Si existe asimetría a la auscultación con
un hemitórax más timpánico que el otro se pensará en Neumotórax a tensión, especialmente si se
acompaña de ingurgitación yugular o desviación de la tráquea y usted no ha visualizado ninguna
herida penetrante a nivel torácico. En este caso tendrá que realizar como intervención crítica una
descompresión con aguja fina, colocando un catéter ancho en el segundo espacio intercostal con
línea clavicular media. De visualizarse una herida penetrante y burbujeante a nivel torácico, se
pensará en Neumotórax abierto. Si encuentra una disminución del volumen de los ruidos cardíacos
pensará en un taponamiento cardíaco, debiendo valorar la presencia de pulso filiforme que confirme
el diagnóstico.

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La evaluación abdominal se enfocará en inspección y palpación (la auscultación y percusión

abdominales han resultado poco útiles durante la evaluación primaria del paciente traumatizado).
El principal diagnóstico que se busca durante la evaluación primaria a este nivel es un sangrado
retro o intraperitoneal. En ambos casos el paciente cae rápidamente en shock hipovolémico,
manifestando r distensión abdominal, abdomen en tabla, y en ocasiones los signos de Cullen y
Gray-Turner. De presentar la víctima alguna herida penetrante es posible que sufra una
evisceración, la cual usted deberá irrigar con solución salina y cubrir con apósitos estériles. Es
importante resaltar que tanto la evisceración como el sangrado intra abdominal son indicaciones de
Cargar y Llevar al paciente lo antes posible a un quirófano debido al aumento de la mortalidad que
esto provoca.

La evaluación de la pelvis consistirá en determinar si ésta se encuentra fracturada. Para ello basta
con posicionar el talón de ambas manos a nivel de las espinas iliacas superiores y comprimir. Si tras
esta maniobra siente un crujido o crepitación y el paciente refiere dolor, deberá considerar que se
encuentra ante una fractura de cadera, la cual también representa una indicación para Cargar y
Llevar al paciente, ameritando un manejo para un shock hipovolémico que seguramente presentará
el paciente, de no presentarlo al momento de la evaluación.

La evaluación de las extremidades durante la evaluación primaria dependerá en gran parte del
mecanismo de la lesión. Lo que siempre será obligatorio es la evaluación de las piernas hasta las
rodillas, buscando descartar fracturas bilaterales de fémur. Debe saber que cada fractura de fémur
puede conllevar a la pérdida de 750 a 1000cc de sangre, por lo que una fractura bilateral representa
una amenaza de shock hipovolémico y por ende una indicación de Cargar y Llevar. Si el
mecanismo de lesión comprometió las extremidades superiores o las inferiores por debajo de la
rodilla, la exploración consistirá en inspeccionar en busca de deformidades; palpar en busca de
crepitaciones; tomar pulso distal a cualquier herida que presente dicha extremidad; y evaluar
función motora (pedir que mueva los dedos) y sensitiva (preguntar si percibe al tacto).

Por último, la evaluación de la espalda se realizará durante el montaje del paciente sobre la tabla
larga (de encontrarse en el suelo en decúbito supino). Ésta se limitará a inspeccionar y palpar la
espalda en busca de heridas, crepitaciones o contusiones.

Una vez finalizada la evaluación primaria la víctima deberá ser amarrada a la tabla larga y
desplazada hacia la ambulancia. Las guías recomiendan que toda esta evaluación se realice en no
más de 2 minutos.

-Evaluación secundaria

La evaluación secundaria se realizará durante el traslado en la ambulancia. Debe saber que el

protocolo de esta evaluación es el mismo que seguirá al manejar un paciente de trauma en la sala de
emergencias. Por lo tanto, es recomendable que fije bien este protocolo para su práctica médica en
la sala de emergencias.

El objetivo de la evaluación secundaria es repetir toda la evaluación primaria de modo que

cualquier alteración no percibida pueda ser reconocida. Solo que ahora comprenderá todo el cuerpo
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de forma detallada y agregando una breve evaluación neurológica. Esta evaluación neurológica
consistirá en tres simples maniobras:

1. Evaluación del nivel de consciencia (escala de Glasgow en paciente con trauma

craneoencefálico)
2. Evaluación de respuesta pupilar (en busca de anisocoria sugestiva de herniación cerebral)
3. Evaluación motora y sensitiva distal. Esto consistirá en pedirle al paciente que mueva los
dedos de manos y pies además de tocar manos y pies preguntando si puede percibir estos
estímulos. La brevedad de esta exploración se basa en la premisa de que cualquier daño
neurológico de las vías motoras o sensitivas (sin importar el nivel de la lesión) provoca
perdida de función a nivel distal. Por ende, si las funciones distales están preservadas es
poco probable que exista daño de estas vías.

Manejo en la ambulancia

Una vez terminadas las evaluaciones primaria y secundaria se decide la terapéutica del paciente,
manteniendo una vigilancia de los signos vitales cada 5 minutos o luego de alguna intervención.
Luego de esto es el momento de llamar al departamento de emergencia para informar el diagnóstico
del paciente.

Manejo en la sala de emergencias

Si es usted es el médico que recibe al paciente de trauma en la sala de emergencias su deber

consistirá en realizar directamente una evaluación secundaria para que, en base a los hallazgos de su
exploración, decida cuales estudios son necesarios en el paciente. Por ejemplo, si en su evaluación
encuentra un abdomen distendido y con resistencia a la palpación, un estudio obligatorio en este
paciente será la realización de un sonografía abdominal. De esta forma, es su evaluación
secundaria quien le guiará en el manejo intrahospitalario del paciente de trauma.

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