MARCAPASO CARDIACO

DEFINICIÓN

El Diccionario de la Real Academia dice que viene de la palabra inglesa pacemaker, y

define el marcapaso o marcapasos como un pequeño aparato electrónico que excita
rítmicamente al corazón incapaz de contraerse por sí mismo.

El ritmo cardíaco del corazón normal viene marcado por un tejido especializado que se
encarga de generar y distribuir un estímulo eléctrico a todas las regiones del corazón
para desencadenar la contracción del mismo. El estímulo se genera en el denominado
nodo sinusal y pasa de la zona de las aurículas a la de los ventrículos a través del nodo
auriculoventricular. La degeneración de alguna de estas regiones, por la edad o ante la
presencia de enfermedades como la cardiopatía isquémica o miocardiopatías, puede
provocar que no se creen los latidos necesarios o que estos no lleguen a los ventrículos.
En tal caso, la solución es una implantación de un marcapaso cardiaco. 

Un marcapasos es un dispositivo que pesa 1 onza está compuesto por un generador,

capaz de producir estímulos, y unos electrodos conductores, que transmiten estos
estímulos al corazón. Además, determinados marcapasos tienen la posibilidad de
detectar y analizar la actividad eléctrica propia del corazón y de actuar en función de esa
detección.

Generalmente, los marcapasos se implantan bajo el músculo pectoral en una

intervención que dura aproximadamente unos 20 minutos en la que se utiliza anestesia
local.

Las anomalías de la propagación del estímulo se subdividen en los trastornos de la

formación del estímulo y la capacidad de conducción. Cuando se produce un conjunto
de trastornos de la formación del estímulo o la capacidad de conducción, es necesario el
tratamiento con un marcapasos temporal o permanente. La batería del marcapasos dura
de 6 a 14 años, transcurrido ese periodo hay que cambiarla.

El marcapasos se utiliza para garantizar un latido normal y regular y elevar la calidad de

vida.

Algunas personas necesitan un marcapasos de forma permanente, en otros casos, solo

durante un determinado periodo de tiempo. Entonces, su uso se convierte en algo
pasajero. Normalmente, el tratamiento con marcapasos se debe llevar a cabo tan pronto
como sea necesario y durante el menor tiempo posible.

Tipos de marcapasos:

Hay tres grandes grupos de marcapasos:

 Marcapasos unicamerales (afectan sólo a la aurícula o al ventrículo): son los

marcapasos en modo AAI y VVI
 Marcapasos bicamerales (afectan a aurícula y ventrículo, normalmente
derechos): son marcapasos en modo VDD y DDD.
 Marcapasos tricamerales o sistema de resincronización cardiaca (afectan a la
aurícula derecha y ventrículos derecho e izquierdo).

CAUSAS

Un marcapasos se utiliza para corregir:

 El daño al nódulo sinusal que hace que dispare lentamente, por lo general, por
causa de la edad o enfermedad del corazón.
 Un problema con las señales eléctricas que se mueven por el corazón.
 Un latido del corazón lento o irregular por causa de una falla en el corazón o por
medicamentos para el corazón que debe tomar (como betabloqueadores).

Los marcapasos pueden recetarse para una gama variada de afecciones, entre las que se
incluyen:

 Bradicardia: una afección en la que el corazón late demasiado lento, causando

síntomas tales como fatiga, mareos o desmayos.
 Fibrilación auricular: un trastorno común del ritmo cardíaco en el que el
corazón late demasiado rápido y de manera desordenada. Puede que, a veces, las
personas con fibrilación auricular tengan también ritmos lentos. Los
medicamentos utilizados para controlar la fibrilación auricular podrían provocar
ritmos lentos, lo que se puede tratar con un marcapasos.
 Insuficiencia cardíaca: una afección en la que el latido del corazón no es lo
suficientemente fuerte como para transportar cantidades normales de sangre y
oxígeno al cerebro y a otras partes del cuerpo. Se puede programar un
marcapasos especial para aumentar la fuerza de las contracciones del músculo
 cardíaco. Esto se llama “marcapasos biventricular” o terapia de
“resincronización”.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Mareo, presíncope, disnea, percepción de pulsaciones intensas en el cuello, fatiga,

malestar general. Se han descrito predictores de riesgo para presentar síndrome
de marcapaso al momento del implante del mismo como es la caída de >20 mmHg en la
TA con la estimulación ventricular.

La aparición de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) o fibrilación auricular

(FA) en pacientes con marcapasos, particularmente en pacientes añosos y con múltiples
con-morbilidades, son atribuidos frecuentemente a mecanismos etiopatogénicos
diversos. El síndrome de marcapasos representa una entidad relativamente frecuente,
que suele ser subestimada, o diagnosticada tardíamente y que afecta la calidad de vida
de muchos pacientes con dispositivos, fundamentalmente por síntomas asociados con
IC. La elección incorrecta del tipo de dispositivo o la forma de estimulación, pueden
determinar una mayor morbilidad por incremento en el desarrollo de FA, stroke o IC1.
La prevalencia de este síndrome es variable y puede aparecer en pacientes, tanto con
marcapasos unicamerales (modo VVI) como en marcapasos bicamerales (modo DDD).

PROBLEMAS COMUNES

Disfunción

Se ha descrito a la falla en el sensado como la causa más frecuente de disfunción de

marcapaso y le corresponde tan sólo el 3% de los casos

Falta de sensado

Existe una despolarización y no es sensada por el marcapaso. 

Causas: mal–posición o migración del cable, mala programación, ruptura del aislante,

pérdida de la conexión, agotamiento del generador, aplicación del imán, interferencia
electromagnética, falla en el circuito, estatus postdesfibrilación o cardioversión,
alteraciones electrolíticas como hiperkalemia. 
Soluciones posibles: Programar la sensibilidad a un menor número para que el
marcapaso sea más sensible; reprogramar la polaridad o recolocar el cable.

Sobresensado

El marcapaso sensa eventos que no corresponden a ondas P ni a ondas R y como

consecuencia se presenta una infraestimulación de la cámara. 

Causas: mala programación, miopotenciales, reacción cruzada (el evento eléctrico de

una cámara es sensada por otra cámara y las causas más comunes son migración del
cable auricular al ventrículo, migración del cable ventricular a la aurícula, corriente de
salida auricular elevada, sensibilidad ventricular elevada y período de cegamiento
ventricular corto). Soluciones posibles: programar la sensibilidad a un número mayor
para hacerlo menos sensible; programar el período refractario mayor o se puede cambiar
la sensibilidad de la polaridad.

Falla de captura

Ausencia de estimulación posterior a la señal de estimulación y ocurre en el 1 a 2% de

los pacientes.

Causas: falla en el circuito, agotamiento del generador, programación inadecuada de

salida con altos umbrales, ruptura del aislante, fractura parcial del conductor,
maduración del cable, migración o perforación, mala conexión, y con menos frecuencia
se observan condiciones que aumentan el umbral de captura como alteraciones
metabólicas y electrolíticas, medicamentos, infarto del miocardio y síndrome de
Twiddler, el cual es secundario a la manipulación crónica del sitio del implante por
parte del paciente que provoca que el generador y los cables giren sobre su propio eje. 

Soluciones posibles: Programar un voltaje mayor; programar un ancho de pulso mayor;

reprogramar la polaridad (bipolar–unipolar); recolocar o reemplazar el cable.

Falla de salida
No se observa el artefacto de estimulación de uno o de los 2 cables de manera parcial o
total y se observa una frecuencia menor que el límite inferior establecido y en ocasiones
hasta el ritmo propio del paciente

Causas y soluciones: las mismas que las de falla en la captura.

Reinicio del marcapaso (reset)

Puede ocurrir por interferencia electromagnética510 (por ejemplo electrocauterio,

desfibrilación) y revierte a un modo de seguridad. Ocurren cambios de frecuencia y de
modo ya que el marcapaso se reprograma a los parámetros iniciales.

Causas de estimulación por miopotenciales

Colocación inadecuada del electrodo del marcapaso cerca del diafragma o del plexo
nervioso, ruptura del aislante del cable, estimulación unipolar.

COMPLICACIONES
Complicaciones relacionadas con el acceso venoso
La principal actuación para implantar un dispositivo de estimulación cardiaca es
conseguir un acceso venoso, durante la que pueden surgir dificultades y complicaciones
que hacen que dicho acceso se convierta en el principal problema del implante. Los
accesos venosos más usualmente utilizados son la vena subclavia y cefálica y en raras
ocasiones la vena femoral, siendo la vena subclavia la que más complicaciones presenta
como: neumotórax, hemotórax, lesión del plexo braquial, embolismo aéreo y la fractura
de los electrodos.
 Neumotórax
En el hemotórax las causas que pueden provocarla perforación del vaso tras el abordaje
venoso deben dividirse en función del momento en que esta se produzca, es decir, sea
una perforación inmediata o tardía. Las lesiones tardías, aparecen después de 24 horas
hasta el momento del retiro, suele producirse por erosión progresiva de la pared del
vaso, bien por movimientos de la cabeza, cuello, brazo, e incluso por una angulación
excesiva del catéter (>40º con respecto a la vena cava superior).
 Hemotórax
Esta complicación ocurre principalmente por la punción accidental de la arteria
subclavia, suele ser inofensivo si se retira la aguja de punción y se aplica compresión en
el punto de entrada, debajo de la clavícula. La punción de la arteria subclavia suele
ocurrir, cuando el paciente presenta un desplazamiento de la vena subclavia, por lo que
las referencias anatómicas pueden estar alteradas, en tales casos y para evitar este
evento se recomienda realizar flebografía, la disección de la vena cefálica o el uso de
control ecográfico para guiar la venopunción.
 Embolismo aéreo
Es una complicación poco frecuente en el implante de marcapasos, pero de
consecuencias graves. Se produce como consecuencia de la entrada de aire al torrente
venoso después de la inserción del introductor y la retirada del dilatador, momento en el
cual el introductor se encuentra abierto en la vena subclavia.
 Otras complicaciones
Entre ellas podemos encontrar de manera menos habitual la fístula arteriovenosa, la
lesión del plexo braquial, que, a pesar de su baja frecuencia, es necesario tenerlas en
cuenta a la hora del implante de un dispositivo de estimulación cardiaca, puesto que
produce incomodidad, dolor intenso durante periodos prolongados postimplante y
retraso del paciente para incorporarse a las actividades diarias. Se han descrito casos de
lesión del plexo braquial secundario a la punción de la vena subclavia por la proximidad
del tronco inferior del plexo braquial al paquete vascular, lo cual hace que sea más
vulnerable a las lesiones.
Complicaciones relacionadas con los electrodos
Este grupo de complicaciones aparecen como consecuencia de la introducción,
manipulación y posicionamiento de los electrodos. Forma parte de estas complicaciones
la dislocación, la malposición, la perforación con o sin taponamiento, la trombosis
venosa profunda de la extremidad superior, las arritmias, el hombro doloroso y en los
dispositivos de resincronización cardiaca las complicaciones específicas del cable
ventricular.
 Hombro doloroso
El dolor en el hombro es una complicación pasada por alto después de la implantación
del dispositivo produciendo una discapacidad en el primer año después del implante y
que puede ser incapacitante para las personas afectadas limitando su calidad de vida.
 Arritmias
Las arritmias aparecen con frecuencia como consecuencia de la manipulación de los
cables y por irritación inducida tanto en la aurícula como en el ventrículo. Son efectos
transitorios y desaparecen cuando los cables se cambian de posición. Son frecuentes las
arritmias ventriculares transitorias por la irritación que produce el cable en ventrículo
derecho.
 Fractura del electrodo
Esta complicación ocurre cuando aparece una discontinuidad del componente de
alambre del electrodo, por un deterioro en el aislamiento que lo rodea, o por una fijación
excesiva con la sutura durante el implante. Suele producir un aumento de los umbrales
de estimulación, pudiendo dar fallos de captura/estimulación, o aumento sustancial de la
impedancia del electrodo en relación a mediciones anteriores.
  Trombosis venosa profunda de la extremidad superior
La trombosis venosa profunda de la extremidad superior es una complicación
postoperatoria asociada a la inserción endovascular de los electrodos, rara vez causa un
problema clínico inmediato.
 Perforación
En el implante de los electrodos se puede producir la perforación no solo de la aurícula
o ventrículo sino también de las estructuras venosas, suele ocurrir durante la
manipulación del electrodo para su fijación al endocardio en la cámara correspondiente.
La mayoría de las veces es asintomática y no se detecta. Una de sus manifestaciones
más destacables es el taponamiento cardiaco que precisa de un tratamiento inmediato
mediante pericardiocentesis
 Malposición
El implante inadvertido de un electrodo en las cavidades izquierdas se considera una
complicación que puede tener secuelas graves, puede estar causado por la presencia de
una comunicación interauricular o interventricular, por la perforación del ventrículo
derecho o por la canalización accidental de la arteria subclavia, permitiendo el avance
del electrodo hacia ventrículo izquierdo. El riesgo de implantar un electrodo en el
ventrículo izquierdo son las complicaciones tromboembólicas y el daño en las
estructuras normales del corazón.
 Dislocación de los electrodos
La dislocación de los electrodos, ocurre cuando la punta del mismo se desaloja del lugar
donde quedó fijada durante el implante dentro del endocardio. Sólo son clínicamente
relevantes aquellos que provocan un mal funcionamiento en el sistema de estimulación.
Complicaciones relacionadas con el bolsillo del generador
 Hematoma del bolsillo
La complicación hemorrágica ocurre cuando la hemostasia durante la cirugía es
inadecuada, cuando coexiste alguna coagulopatía, o cuando el paciente está bajo
tratamiento con anticoagulación oral o antiagregación.
 Dolor
Generalmente la localización del generador en la zona prepectoral suele ser bien
tolerada. La presencia de cierto grado de dolor postimplante es esperable y se puede
controlar con analgesia menor y resolverse en varios días.
 Dehiscencia de la herida o rotura de la piel
Ocurre cuando los bordes de la herida se separan durante el proceso de cicatrización.
Puede ocurrir por una mala técnica quirúrgica al someter los bordes de la herida a una
tensión excesiva produciéndose una isquemia y posteriormente una necrosis del tejido.
Complicaciones infecciosas
La infección de los dispositivos de estimulación cardiaca cumple los criterios
establecidos por los CDC (Centres for Disease Control and Prevention) que definen
como infección quirúrgica “la infección relacionada con el procedimiento quirúrgico
que se desarrolla en la incisión o en su proximidad, en los 30 días siguientes a la
intervención o en el año siguiente si se ha efectuado un implante”
PREVENCIÓN
Durante la colocación es fundamental manejar de forma adecuada el dilatador y la guía;
pudiendo ser los responsables directos de este catastrófico evento, es suficiente con
dilatar hasta la pared de la vena, no introducir el dilatador en toda su longitud.
Las medidas preventivas de uso seguro de la guía incluyen los siguientes pasos:
 Selección cuidadosa del sitio de punción, prestando atención a intentos previos y
anormalidades anatómicas.
 Ser consciente de la presencia de dispositivos endovasculares previos
(marcapasos, stent, entre otros).
 Tomar en cuenta que la guía metálica es un instrumento delicado con áreas
inherentes de debilidad estructural. Por lo tanto, al encontrar resistencia durante
el avance o recuperación de la guía, no se debe forzar.
 La guía no se debe avanzar en la vena más de 18 a 20 centímetros en un paciente
adulto.
 El uso de una guía con punta estilo J, es más segura que la recta.
 La integridad de la guía metálica necesita ser comprobada después de cada
intento de introducción y al final del procedimiento.
 El extremo proximal de la guía debe estar siempre en manos del operador hasta
que la punta distal está completamente fuera del vaso.
 Ante alguna coagulopatía se toman las precauciones adecuadas, tal como
transfundir plaquetas y plasma fresco congelado con anticipación a la punción o
retiro definitivo del catéter.
 Aunque las coagulopatías no son una contraindicación clara, la vena yugular
interna o femoral parecen ser un sitio elegido por muchos ya que se puede
comprimir el vaso lesionado.
 Es lógico pensar que la mejor manera de prevenir la lesión arterial/venosa
durante la inserción del CVC es evitarlo, y el primer paso preventivo a tomar es
reconocer que la aguja que entra en el vaso está realmente en una vena.
 El operador puede determinar con rápidez si el vaso es una arteria debido al flujo
pulsátil, pero no siempre es el caso.
 Una variedad de métodos, con sus pros y sus contras, se han descrito para
facilitar el reconocimiento de una punción arterial accidental, pero ninguno es
infalible.
 La inserción guiada por ultrasonografía es una técnica recomendada en la
prevención.

INTERVENCIONES DE ENFEMERIA
Antes del implante – previo a la hospitalización
 Entrevista inicial (con paciente y familiares directos)
 Programación de la fecha del procedimiento, para la suspensión de
antiarrítmicos
 Entrega de indicaciones para hospitalización.
 Verificación de la firma del consentimiento informado
 Registro de antecedentes importantes, medicamentos de uso habitual, alergias y
exámenes.
 Explicar al paciente lo que se le va a realizar, aclarar dudas, explicar objetivos
de la intervención, cuidados previos y posteriores al procedimiento
 Orientación en trámites institucionales a seguir para la hospitalización y alta
Antes del implante – Día del implante
 Visita en sala o habitación: Aclarar dudas sobre el procedimiento si corresponde
 Confirmar hora de intervención
 Evaluar condiciones generales del paciente; psicológicas, signos vitales ( FC,
P/A, FR, Tº) y estado general considerando patologías concomitantes
 Verificar higiene y rasurado en zona pectoral, ayuno de 6 horas e ingesta de
medicamentos según indicación médica.
 Comprobar anticoagulación
 Apoyo psicológico
 Verificación de Insumos necesarios según diagnóstico e indicación médica
Durante el implante - En el quirófano
 Recepción del paciente 30 min. antes de la intervención en conjunto con
personal de quirófano.
 Colaboración en la puesta a punto y ubicación espacial del quirófano;
desfibrilador, equipo de RX, pantallas, luz de techo, mesa auxiliar e instrumental
específico.
 Dejar cómodo al paciente y establecer comunicación receptiva.
 Verificar la existencia de insumos específicos (dispositivos) en quirófano según
indicación
 Corroborar funcionamiento de vía venosa (ubicación y permeabilidad)
 Conexión de ECG de 12 derivaciones, PANI, Saturómeto, P/A, Oxígeno,
desfibrilador
 Registro en hoja específica de signos vitales, hora de inicio, número de
introductores y ubicación de estos, medicamentos administrados, infusiones de
drogas, tiempo de RX
 Ayudar y supervisar la preparación del campo estéril y mesa de arsenalera
vigilando el cumplimiento de la asepsia durante todo el procedimiento.
 Verificar administración de profilaxis ATB (al inicio y término del
procedimiento según indicación).
 Apoyo psicológico al paciente durante todo el procedimiento
  Verificar posición del paciente e inmovilización
 Realizar prueba de equipo de RX antes del procedimiento
 Vigilar hemodinamia y avisar a Electrofisiólogo cuando se produce algún
cambio no esperable.
 Confeccionar registros específicos
 Realizar seguimiento con RX de anatomía (clavícula, columna y cámaras
cardiacas)
 Verificación de adecuado funcionamiento de dispositivo con programador
(parámetros nominales, batería)
 Entrega de insumos a arsenalera (introductores, electródos, vainas, marcapasos,
DAI, etc.)
 Medición de umbrales de estimulación, sensado e impedancia de cada uno de los
electródos.
 Registro de procedimiento, parámetros de implante y datos del dispositivo en
ficha clínica
Posterior al implante – en quirófano
 Al finalizar el procedimiento se le informa al paciente de los resultados de la
intervención
 Inmovilización de extremidad superior afectada con cabestrillo
 Aplicar apósito hidrocoloide en herida operatoria.
 Vestir al paciente con camisa de género
 Supervisar traslado a Recuperación
 Entrega de paciente a enfermero(a) de recuperación.
Posterior al implante – Antes del alta
Al día siguiente del implante se cita al paciente al policlínico de Marcapasos donde es
evaluado por electrofisiólogo y enfermera.
Acciones:
 Retiro de Cabestrillo
 Revisión de apósito hidrocoloide en herida operatoria.
 Revisión de Rx tórax
 Control de parámetros (Umbrales e impedancia de electródos) con programador,
ingreso de datos personales y definición de parámetros.
 Confección de ficha de seguimiento y cuaderno de atención ambulatoria
 Entrega de credencial de portador MCP e indicaciones de cuidados generales
(higiene, actividad física, herida operatoria).
 Entrega de citación para control.
 Entrega de Protocolo de implante, garantía de dispositivo y manual según
modelo.

Seguimiento ambulatorio - Policlínico de Arritmias y MCP

Actualmente contamos con un policlínico de seguimiento de MCP, Resincronizadores y
DAI. ACCIONES
 Chequeo programado de pacientes portadores de MCP, DAI y Resincronizador
 Actualización de antecedentes personales (ficha implante, hoja de mediciones)
 Evaluación de la situación clínica general del paciente.
 Evaluación del estado de la batería, el funcionamiento del sistema, integridad de
los electrodos y parámetros tales como: Frecuencia, Amplitud de pulso, Ancho
de pulso, Período refractario, Sensibilidad, etc.
 Sintomatología y estado general
 Fármacos
 Educación personalizada (oral y escrita)
 Seguimiento de asistencia a citas
 Agenda de próximo control
En el caso de un DAI, además de los parámetros que corresponden a su función de
MCP, se analizará si hubo eventos (TV/FV), si estos fueron correctamente
diagnosticados por el sistema y si las terapias suministradas fueron efectivas o no.
Teniendo los resultados de este chequeo el MP o DAI será reprogramado con los
parámetros necesarios para ese paciente