TUTORÍA: HISTORIA CLÍNICA

TUTORES PARES
Partes de una
historia clínica: 1. Datos personales
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes
5. Revisión por sistemas
6. Examen físico
7. Diagnóstico
8. Paraclínicos
9. Tratamiento
10. Evolución y epicrisis
La historia clínica es un documento de suma importancia el
cual se describe como un documento privado, obligatorio
y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atención.

Resolución 1995 de 1999

Anamnesis
Datos personales

● Nombre completo
● Sistema de vinculación
● Documento de identidad
● Procedencia
● Fecha de identidad
● Estado civil
● Edad
● En la anamnesis lo 1º ● Escolaridad
● Rh
que se realiza es la ● Domicilio
● Sexo
identificación del ● Ocupación
paciente ● Lugar de nacimiento
● Teléfono
● Raza
● Profesión
● Religión
● Acompañante y
● Lateralidad
parentesco
● EPS
Datos personales

Relación entre la edad cronológica y mayor incidencia de ciertas

Edad
enfermedades

Enfermedades
Infantil
inflamatorias agudas

Enfermedades
Adulto metabólicas o
ocupacionales

Procesos vasculares
Vejez
y tumorales
Datos personales

Sexo Hay enfermedades que predominan en uno u otro sexo

Enfermedades
Mujeres
autoinmunes

Enfermedades
Hombres metabólicas o
ocupacionales

● Mayor incidencia de cáncer de cuello uterino en prostitutas

Estado civil (solteras)
● Red de apoyo familiar
Datos personales

Lugar de nacimiento
Permite identificar factores ecológicos o ambientales que determinan
la incidencia de enfermedades
Ej. Chagas el paludismo la brucelosis la hidatidosis o la amibiasis.
Lugar de procedencia

● Conocer el microclima laboral sobre la salud del ser humano

Ocupación
● Enfermedades Ocupacionales.

● Prevalencia de En los Judíos es común

Religión enfermedades enfermedades coronarias
● Impedimentos Testigos de Jehová no admiten
transfusiones
Motivo de consulta
Enfermedad actual

● Preciso
○ ¿Dónde consultó?
○ ¿Cómo llegó?
○ ¿Con quién llegó? ¿Cuándo comenzó a sentirse enfermo?
● Orden cronológico ¿Cómo comenzó la enfermedad?
● TODO lo relacionado ¿Con que síntomas se presento?
○ Signos y Síntomas
¿Cómo fue la evolución de los síntomas?
○ Evolución
¿Es la primera vez que se presentan?
○ Cambios en la enfermedad
○ Diagnósticos previos ¿Tuvo algo parecido anteriormente?
○ Tratamientos previos ¿Realizo alguna consulta medica?
¿Qué tratamiento recibió?
Enfermedad actual

● Paciente amarillo
● Sudoración
● Vómito
● Tos con sangre
● Dedos Azules
Enfermedad actual

● A - aparición
● L - Localización
● I - irradiación
● C - caracterización
● I - intensidad
● A - Atenuantes y Agravantes
Enfermedad actual

“Paciente masculino de 23 años de edad, consulta al

servicio de emergencias de la FCI en la madrugada del
domingo 11/08, traído por una patrulla policiaca, por 4
heridas con arma cortopunzante en la parte posterior del
tórax; dos en en el hemitórax derecho y dos en la línea
paravertebral izquierda, con abundante hemorragia y en
estado de inconsciencia. El paciente refiere disnea en
reposo (mMRC 4) en el momento de conciencia. Se maneja
dolor con Morfina (dosis), inicia esquema de Antibióticos
Profilácticos y se le realiza una toracotomía para el el
tratamiento de una hemoneumotórax.” Actualmente se
encuentra afebril, orientado en las 3 esferas, dolor (0/10),
signos vitales FC 88, Sat 93%, Temp 36.8 ºC, FR 23, TA
108/62” .
Antecedentes

1. Patológicos
2. Farmacológicos
3. Hospitalarios
4. Quirúrgicos
5. Traumáticos
6. Familiares
7. Alérgicos
8. Gineco-obstétricos
9. Inmunizaciones
10. Transfusiones
Revisión por sistemas

Revisión de otros sistemas, con el fin de no

omitir hallazgos sintomáticos que enfoquen al
cuadro sindromático del paciente.
Revisión por sistemas

● Síntomas generales (fiebre, cambio en el peso, astenia,

adinamia, sudoración, fatiga https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7e/Manual_
● Organos de los sentidos y cabeza y cuello de_terminologia_medica_N°2.pdf

● Aparato respiratorio (Disnea, hemoptisis, tos, expectoración)

● Aparato cardiovascular (Ortopnea, DPN, edema MMII, dolor
precordial
● Sistema digestivo: Náusea, emesis, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación
● Sistema genito-urinario: Disuria, Polaquiuria, poliuria,
hematuria)
● Osteomuscular
● Sistema tegumentario y anexos (cianosis, edema, cicatrices)
● Sistema neurológico (cefalea, mareos, paresias, parestesias)
Examen
físico
Signos vitales

1. Frecuencia cardiaca
2. Frecuencia respiratoria
3. Tensión arterial
4. Temperatura
5. Saturación de oxígeno
6. Dolor
Inspección

- General
- Cabeza y cuello
- Tórax
- Abdomen
- Extremidades
- Piel y faneras
- Neurológico

¿Qué debo mirar? —> Actitud, facies, coloración,

postura, etc.
Palpación

¿Cuál es el orden del examen físico

en el abdomen?
Percusión

2 dedos percutores sobre 1 o 2 dedos “de

apoyo”

- Timpánico
- Matte
Auscultación

- Ruidos cardíacos
- Ruidos pulmonares
Diagnóstico,
paraclínicos,
tratamiento y
epicrisis