HISTORIA CLÍNICA

Partes

• Interrogatorio o anamnesis (datos personales, motivo de consulta, enfermedad

actual, antecedentes, hábitos psicobiológicos).

1. DATOS PERSONALES:
 Ficha patronímica
 Nombre y apellido: Estos deben ser lo más completos y exactos posible, pues servirán
para identificar al paciente en el presente y en el futuro, en cualquier consulta u hospital
en los que se le elabore la historia clínica, además, servirán para evitar confusiones con
otros pacientes de nombres muy parecidos.
 Edad: La edad del paciente, además de ser un dato más de identificación, orienta al
médico, pues le permite pensar de antemano en una serie de afecciones que son más
frecuentes en unas edades que en otras.
 Dirección: La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en contacto, en un momento
dado, con los familiares del paciente para solicitar cualquier información o para hacer
una notificación acerca del mismo.
 En caso de emergencia: Corresponde a los datos personales de algún familiar o
acompañante del paciente a fin de comunicarles el estado de salud del paciente en caso
de ser necesario. Usualmente se solicita: Nombre y Apellido, Parentesco y Número
Telefónico.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias
palabras del paciente. Surge de preguntas como: ¿Qué le pasa? ¿En qué puedo ayudarle?
¿Cuál es su problema? ¿Qué lo trajo al hospital? Hay que tener presente de que la razón
aparente de la consulta no siempre es la razón real de ella. Los síntomas pueden haber
aumentado, la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que se padece y la idea de
hospitalizarse para saber lo que realmente ocurre. Nos da una idea acerca del aparato o
sistema afectado. No olvidar de que la razón aparente de la consulta no siempre es la razón
real de ella. Esto se observa en pacientes con enfermedades crónicas y personas que solo
acuden a la consulta a chequearse

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Es una descripción cronológica y detallada de los síntomas suscritos en el Motivo de
Consulta.
1. ¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus síntomas? (Fecha aproximada del
inicio de la enfermedad).
2. ¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio).
3. ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha sido su duración? (Evolución
de la enfermedad).
4. ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamientos? (Exámenes y/o
tratamientos anteriores y sus resultados).
5. ¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente?
6. ¿En qué momento de la vida del paciente aparecieron estos síntomas?

Como se redacta inicialmente:

1. Género
2. Edad
3. Lugar de nacimiento y procedencia

Ejemplo:
Se trata de una paciente femenina de 18 años natural de Trujillo procedente de los
Magallanes de Catia quien consulta….

Se trata de paciente masculino, de 28 años de edad, natural y procedente de la

localidad…

 Forma de inicio de la enfermedad: Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o

signo que se presentó, o en el conjunto de síntomas o signos que manifestaron el inicio
de la enfermedad,- así mismo, debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o
posteriormente y, en este caso, cuánto tiempo después.
Se trata de paciente femenino, de 18 años de edad, natural del Estado Sucre y procedente
de la localidad, quien refiere inicio de la enfermedad actual el día 14/05/2023, cuando
presentó aumento de la temperatura corporal no cuantificada, atenuada con
acetaminofén, concomitantemente presenta, disnea de leve a moderados esfuerzos

 Evolución durante la enfermedad

Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la manera en que comenzó, interesa saber
ahora cómo han progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución:

— ¿Han ido empeorando?

— ¿Han sido continuos?
— ¿Ha habido síntomas generales tales como pérdida peso, malestar general,
sudoración, escalofríos, fiebre, etc.?

Se trata de paciente masculino de 24 años de edad natural de Anzoátegui y procedente de

la localidad, quien refiere inicio de la enfermedad el día 31/04/ 2023 con dolor
abdominal, localizado en hipocondrio derecho con irradiación al epigastrio y la región
lumbar de alta intensidad, concomitante, nauseas, amnesis e hiperdrosis, que no atenúa
con fármacos, motivo por el cual decide su ingreso

 Carácter del dolor: El tipo o carácter corresponde a la descripción de la sensación

provocada por el dolor en el paciente. Así, se han configurado tipos de dolor
característicos
de ciertas enfermedades.
 Mnemotecnia para anamnesis del dolor

A (Aparición) Cómo fue el inicio del dolor, fue súbito o progresivo

L (Localización) Lugar donde se encuentra el dolor

I (Irradiación) Si el dolor se irradia a otra zona

C (Carácter) Características del dolor (Punzante, opresivo, Sordo, desgarrante,

urente, fulgurante, etc)

I (Intensidad)
1 a 3: Leve
4 a 6: De leve a moderado
6 a 8: De moderado a grave
9 a 10: Grave

D (Duración) Lo que dura el dolor, si es continuo o intermitente

A (Atenuantes) Todos aquellos factores que mejoran, disminuyen o quitan el dolor

E (Exacerbantes) factores que empeoran el dolor

C (Concomitantes) Síntomas que acompañan el dolor Ejemplo: Fiebre, náuseas,

vómitos, etc.

4. ANTECEDENTES PERSONALES: Los antecedentes personales pueden incluir

información sobre alergias, enfermedades, cirugías y vacunas, así como los
resultados de exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección. Asimismo,
 contiene información sobre los medicamentos que se toman y sobre los hábitos de
salud, como régimen de alimentación y ejercicio.
 Antecedentes médicos

Antecedentes y enfermedades infantiles: Presencia de enfermedades infecciosas en la

infancia y las posibles complicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfermedades.

1. Sarampión

2. Lechina o varicela

3. Parotiditis

4. Tos ferina

5. Fiebre reumática

Enfermedades del adulto:

• Asma bronquial

• hipertensión arterial sistémica

• diabetes mellitus

• alergia a medicamentos

En caso de tener algún antecedente de enfermedad se coloca:

• Enfermedad

• fecha de diagnóstico

• tratamiento

 Antecedentes epidemiológicos: Enfermedades cuya aparición, evolución y

propagación está condicionada por factores geográficos, sociales, económicos y
ecológicos. Ejemplos: Chagas, Paludismo, Tuberculosis, Infección por V.I.H.,
Parasitosis intestinales, Bilharziosis, Amibiasis, Sífilis.

 Antecedentes inmunoalérgicos
 Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunológicas

 Antecedentes gineco-obstétricos
 Edad de Menarquia y Menopausia con síntomas
 Menstruación (Días de duración, secuencia de aparición, FUR)
 Uso de ACO
 Número de parejas sexuales
 Número de embarazos (si hubo complicaciones)
 Número y tipo de parto / Número y tipo de aborto

 Antecedentes quirúrgicos
 Tipo de procedimiento
 Fecha
 Nombre del cirujano (si es posible)
 Complicaciones
 Secuelas

 Antecedentes traumáticos
 Tipo de lesión y fecha
 Complicaciones e incapacidades resultantes

5. ANTECEDENTES FAMILIARES: Constituyen aquella parte de la historia

clínica en la que se busca la presencia o ausencia de enfermedades familiares que
tengan importancia para el diagnóstico de la enfermedad actual o algún otro
padecimiento concomitante, o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan
en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro. Se investigan rasgos de padres,
madres, hermanos e hijos, o de aquellos con importancia médica.

6. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Alimentarios: Se pregunta el número de comidas en 24 horas, así como la cantidad
de alimentos en cada comida intentando cuantificarlas: abundante - 3, regular - 2,
escasa - 1 y ninguna - 0.

Tabáquicos:
 Edad de comienzo y tipo de tabaco
 Tiempo de consumo y cantidad
 Forma de fumar

Alcohólicos:
 Tiempo de consumo
 Frecuencia
 Tipo de licor
 Cantidad

Drogas:
 Tipo de drogas
 Ruta de administración
 Frecuencia
 Tiempo de consumo

Ocupación
 Descripción del trabajo actual
 Oficios realizados
 Horas de trabajo
 Tensión física o mental
 Duración del empleo
 Exposición al frío y el calor
 Exposición a tóxicos industriales

Tipos de viviendas y residencias anteriores

  Disposición de excretas
 Suministro de agua
 Tipo de construcción
 Existencia de animales domésticos
 Ciudades o países de residencia pasada

Sueño
 Hora habitual de disponerse a dormir
 Horas de sueño
 Insomnio
 Tipo de sueño

Sexual
 Frecuencia de las relaciones sexuales
 Cantidad y variedad de compañeros sexuales

EJEMPLO
Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 25 años de edad natural de
Anzoátegui y procedente de la localidad, quién refiere inicio de la enfermera el día
15/03/2023 con dolor abdominal, localización en hipocondrio derecho con irradiación
a epigastrio y la región lumbar de alta intensidad, que no atenúa con fármacos ni
analgésicos, concomitante, náuseas, emesis e hiperdrosis, motivo por el cual decide su
ingreso.