La historia Clínica

INTERROGATORIO
¿Qué es ?
 Puede definirse como el relato escrito
de lo que le ha sucedido al paciente
durante su permanencia en el hospital
o centro de salud.
 Es un documento de valor médico y
de potencial valor legal
Finalidad
 Tiene como finalidad primordial
recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la
asistencia sanitaria
 Requerimiento de una prestación de
servicios sanitarios por parte del
paciente.
Importancia
 La historia clínica es elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias. Y sobretodo para la
realización de un diagnóstico
 Existe obligación legal de efectuarla por normativas
vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de
prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios,
Código Deontológico Médico, Normas
Internacionales
 Extraordinario valor jurídico en
los casos de responsabilidad
médica profesional
 La prueba material principal de
todos los procesos de
responsabilidad profesional
médica, constituyendo un
documento medicolegal
fundamental y de primer orden.
 Permite la evaluación de la calidad
asistencial tanto para la valoración
de la conducta del médico como
para verificar si cumplió con el
deber de informar, de realizar la
historia clínica de forma adecuada y
eficaz para su finalidad asistencial
No realización de H.C
 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento
de la normativa legal
 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios
al paciente, a la institución, a la administración
 Riesgo medicolegal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis médica.
 Características:
Confidencialidad
 El secreto médico es uno de los deberes
principales del ejercicio médico
 El secreto médico, la confidencialidad e
intimidad y la historia clínica, son tres
cuestiones que se implican recíprocamente y
se relacionan. La historia clínica es el
soporte documental biográfico de la
asistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo que es el documento más
privado que existe en una persona
Seguridad
 Debe constar la identificación del
paciente así como de los facultativos
y personal sanitario que intervienen a
lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad
 Aunque debe preservarse la confidencialidad y
la intimidad de los datos en ella reflejada, debe
ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente
contemplados, su acceso y disponibilidad
 Para otros profesionales
Única
 La historia clínica debe ser única para
cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la
labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria, siendo uno de los principios
reflejados en el artículo 61 de la Ley
General de Sanidad.
Legible
 Una historia clínica mal ordenada y
difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y
a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de
los datos contenidos en la historia clínica.
Veracidad
 La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del
usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual
Código Penal como un delito de falsedad
documental.
Rigor técnico de los registros
 Los datos en ella contenida deben ser realizados
con criterios objetivos y científicos, debiendo ser
respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el
propio enfermo, otros profesionales o bien hacia
la institución.
Coetaneidad de registros
 La historia clínica debe realizarse de
forma simultánea y coetánea con la
asistencia prestada al paciente
Completa
 Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre
la patología del paciente, debiéndose reflejar en
ella todas las fases medicolegales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así
mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento,
informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
Identificación del profesional
 Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificación, con
nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de colegiado
Apartados
 Sección sociológica:
 Datos de identificación
 Informes de servicio social

 Sección de enfermería
 Cuadro clínico
 Anotaciones de la enfermera
 Sección médica:
 Interrogatorio o anamnesis
 Examen físico
 Resumen
 Diagnósticos tentativos
 Diagnósticos finales
 Tratamiento sugerido
 Notas de evolución
 Firma del examinador
 Otros informes (exámenes de laboratorio, biopsias,
radiografías, interconsultas, intervenciones
quirúrgicas, fisioterapia etc.)
Preguntas
 Abiertas y Cerradas
 Directas , Indirectas y Mixtas
HABILIDADES DE ESCUCHA ACTIVA

TIPOS DE TÉCNICAS CUÁNDO SE HACE NECESARIA

Mostrar interés Nos interesa visualizar el mundo y las
experiencias del paciente sin influir en
la narración de los hechos

Facilitaciones Muy útil al inicio de la entrevista

Frases por repetición Cuando la demanda es confusa

Empatía Cuando parece que el paciente quiere

confiarnos “material sensible”

Técnica de adición sugerida Cuando al paciente le cuesta mucho

hablar
PREGUNTAS PARA LA AMANESIS
FOCAL

TIPO DE PREGUNTAS CUÁNDO SE HACE NECESARIA

Cómo es la molestia

Desde cuándo y cronología de la Para establecer hechos semiológicos

molestia

Dónde se localiza e irradiación Cuando la demanda está muy clara

Factores que la agravan/alivian Si hay un signo o síntoma guía

Síntomas asociados

Factores de riesgo
PREGUNTAS PARA LA ANAMNESIS
PSICOSOCIAL

TIPO DE PREGUNTAS CUÁNDO SE HACE NECESARIA

¿Qué tal descansa por la noche? Nos interesa conocer el impacto de lo
psicológico en el malestar del paciente

¿Cómo se encuentra de estado de Sospechamos strés psicosocial o

ánimo? malestar psicológico

¿Tiene muchas preocupaciones o cosas Hay síntomas abigarrados en la

que le den vueltas por la cabeza? narración del paciente

¿Problemas o acontecimientos graves El paciente nos da claves que orientan

en casa o en el trabajo? hacia esa área
PREGUNTAS PARA LA AMANESIS
CENTRADA EN EL PACIENTE
TIPO DE PREGUNTAS
¿Con qué relaciona la molestia o qué
piensa que pueda tener?
¿Hasta qué punto afecta o ha
transformado su vida?
¿En que cree que podemos serle de
utilidad y que piensa que podemos
hacer para mejorar su situación?
¿Le ha ocurrido algo que ha cambiado
su vida o le hay impresionado mucho?
¿Problemas en casa o en el trabajo que
puedan influir?
CUÁNDO SE HACE NECESARIA
Nos interesa saber el impacto biográfico
de la enfermedad
El paciente manifiesta inquietud,
malhumor, agresividad
Tenemos la impresión de que el
paciente quiere algo que no acaba de
manifestar
El paciente nos da claves que orientan
hacia esa área
Sospechamos problemas en el entorno
familiar o sociolaboral
ELEMENTOS DE LA
HISTORIA CLINICA.
FICHA DE IDENTIFICACION:
La identificación sirve para múltiples intereses. El primero es iniciar la
relación con el paciente.
Además del interés médico, estos datos también tienen relevancia para el
médico desde el punto de vista pericial, sanitario y médico laboral. Son
obligatorios los siguientes elementos:
Nombre. No esta por demás criticar el hábito de designar al paciente por el
número de su cama o por su diagnostico.
EDAD. Cada grupo de edad tiene su propia patología y eso es suficiente para
comprender la importancia de la edad.
SEXO. Hay enfermedades que ocurren en determinado sexo. Ejemplo clásico
es la hemofilia transmitida por las mujeres pero solo la padecen los hombres.
COLOR (Raza).
*color blanco
*color pardo
*color negro.
 ESTADO CIVIL. Para el examinador pueden ser útiles no solo los aspectos
sociales relacionados con el estado civil. Pueden estar implicados aspectos
médicos-laborales y periciales.
 PROFESION.
 LUGAR DE TRABAJO.
 No basta registrar la ocupación actual. Se necesita indagar sobre otras
actividades ejercidas en lo pasado.
 En ciertas ocasiones hay relación directa entre el trabajo del individuo y la
enfermedad que lo afecta. En estas categorías entran las llamadas
enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo.
 En otras situaciones, aunque la ocupación no se relacione directamente con la
enfermedad, el ambiente de trabajo puede incluir factores que agravan una
enfermedad previa. Por ello, los locales donde se respiran polvos o humos
agravan los síntomas de quienes padecen enfermedades broncopulmonares
del tipo asma bronquial, bronquitis crónica y enfisema pulmonar.
 NACIONALIDAD. Lugar donde el paciente nació.
 RESIDENCIA. Se registra la residencia actual y anterior. En este
inciso se debe incluir el domicilio del paciente. Es importante
porque la distribución de las enfermedades infecciosas y parasitarias
depende de factores climáticos, hidrográficos y de altitud.
 El análisis sistemático de estos datos constituye lo que se denomina
geografía médica o nosogeografía. Todo médico requiere elementos
de geografía médica en su trabajo cotidiano.
 OTROS DATOS. La afiliación del paciente a instituciones de
previsión social. Cuando el paciente se encuentra internado es
recomendable anotar a un responsables.
 FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA.
Indica la validez de la misma (máximo dos años).
 PERSONA QUE ELABORO LA HISTORIA CLINICA. Se deberá
anotar el nombre completo y firma.
ANTECEDENTES HEROFAMILIARES.
 Parte del interrogatorio que tiene como objetivo el recopilar datos
correspondientes a antecedentes de tipo hereditario, congénito, familiar
y de predisposición familiar, que en un momento dado pueden guardar
relación con el padecimiento actual del paciente.
 HEREDITARIOS: Se refiere a padecimientos que se transmiten por
medio de la información genética
 Congénito: alteraciones que existen desde el nacimiento.
 Familiar: Se refiere a los padecimientos que afectan a los integrantes
de la familia, en particular se refiere a los padecimientos trasmisibles.
 Predisposición familiar. Indica la existencia de mayores
probabilidades de adquirir un padecimiento por el antecedente presente
en su familia. Se refiere en particular a padecimientos que no se han
demostrado ser hereditarios.
 La investigación de estos antecedentes se inicia mencionando
el estado de salud de padres y hermanos del paciente (cuando
están vivos).
 Si es casado se incluye al cónyuge, y si tiene hijos, también
hay que referirse a ellos.
 Si hay algún enfermo en la familia hay que aclarar la
naturaleza de la enfermedad.
 En caso de familiares fallecidos debe indagarse la causa de la
muerte y la edad en que ocurrió.
 De manera sistemática debe interrogarse acerca de jaqueca,
diabetes, tuberculosis, hipertensión arterial, cáncer
enfermedades alérgicas, úlcera péptica, colelitiasis y varices,
que son las enfermedades más comunes.
 Si el paciente es portador de una enfermedad hereditaria
(hemofilia, anemia falciforme, riñón poli quístico, errores
metabólicos), es indispensable una investigación genealógica
más rigurosa.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS.
 Parte del interrogatorio que tiene por objetivo el recopilar los datos
pertenecientes a las condiciones, hábitos y antecedentes de importancia (socio-
económicos-culturales) de la vida diaria del paciente.
 Habito: fenómeno adquirido por medio de la repetición frecuente de un
mismo acto.
 Sueño (estado de dormido). Duración- horario
 Hábito de higiene corporal. Con que frecuencia el baño y cambio de ropa
interior y exterior.
 Hábito de higiene manual. Antes y después de ingerir alimentos, uso de
jabón o agua, corte de las uñas.
 Hábito de higiene dental. Frecuencia de cepillado y técnica de cepillado.
 Higiene de cama. Frecuencia del cambio de ropa de cama.
 HABITACION: Tipo, casa o departamento solo etc, propiedad rentada o
propia etc, localidad rural o urbana, construcción tabique madera o lamina.
 Piso o suelo, nuemro de habitaciones, ventanas, personas en una habitación,
personas totales en una casa.
 Si cuenta con servicios de agua, drenaje papel de baño o luz.
 Ocupación actual y ocupación anteriores.
 Tipo y tiempo en cada uno. Obtener información a cerca de la
naturaleza del trabajo desempeñado, con que sustancias se
pone en contacto, cuales son las características ambientales.
 ALIMENTACION: Estado nutricional del paciente. El
paciente describe su alimentación habitual, especificando lo
mejor posible el tipo y cantidad de los alimentos ingeridos.
Horario, sitio, numero de alimentos e ingesta por semana de
algunos alimentos. El médico realizara una evolución
alimenticia.
 Aplicación de algunas vacunas durante su vida, anotar la fecha
y edad de aplicación. Solicitar carnet de vacunación y
corroborar los datos.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS ESPECIFICOS
 ANTECEDENTES PRENATALES:
 GESTACION Y NACIMIENTO. Como transcurrió el
embarazo, uso de medicamentos o exposición a los rayos X,
control del embarazo y duración.
 ANTECEDENTES NEONATALES. Número y tipo de parto
al que corresponde
 Tipo de parto: Espontaneo, inducido, eutócico, distócico
(indicar la causa), quien lo atendió duración del tiempo del
parto.
 Nacimiento: fecha, peso y talla al nacer, valoración apgar o
silverman
 Antecedentes post-natales
 Alimentación materna. Duración y frecuencia de las tetadas.
 Alimentación artificial. De que tipo, preparación del biberón.
 Ablactación:
 Inicio: edad, tipo de alimento y cantidad.
 Edad que introdujo los siguientes alimentos:
 Huevo, cereal, verdura, fruta, carne o tros.
 Desarrollo psicomotor. A que edad empezó a
 Gateo y marcha, seguir objetos con la mirada,
sustentación de la cabeza, posición de sentado,
reconocimiento de los padres, edad al caminar, etc.
 Inicio escolar, estancias en guarderías, asistencia a pre-
primaria, año que cursa, relación con las otras personas
que lo rodean.
 A que edad le empezaron a salir los dientes, incisivos,
caninos, primeros molares, segundos molares etc.
 
Antecedentes personales
patológicos
Conceptos

Antecedentes personajes patógicos (A.P.P):

Parte del interrogatorio que tiene por objetivo el
recopilar datos del pacientes relacionados con
la patología y hábitos patógenos durante la
vida que guarden relación con el
padecimiento actual del paciente.
 Alcoholismo: designa lesiones patológicas que se
producen en el organismo a consecuencia del
consumo de alcohol, durante largos periodos de
tiempo. Habituación de ingesta del alcohol.
 Tabaquismo: hábito de fumar.
 Toxicomanía: inclinación irresistible por sustancias
tóxicas, especialmente narcóticos.
 Dependencia: compulsión para continuar tomando
sustancias toxicas a pesar de sus consecuencias
adversas. La dependencia puede ser física o mental.
 Drogadicción: Habituación a drogas.
 Combe. Contacto con pacientes tuberculosos o
portadores del bacilo de Koch.
 -Primer grado: presencia de uno o varios
casos en el grupo familiar. Estos conviven
bajo el mismo techo.
 -Segundo grado. Contacto con pacientes con
T.B. parte del día. Dependiendo en
ocasiones de la ocupación del individuo
(Tíos, primos.)
 -Tercer grado: ocasionalmente se presenta la
convivencia con pacientes con T.B.
 Padecimientos que se interrogan, con más
frecuentes hasta la edad escolar

 Sarampión.  Hepatitis.
 Varicela.  Ictericia.
 Rubéola.  Parotiditis.
 Roseola.  Poliomielitis.
 Tos ferina.  Tuberculosis.
 Escarlatina.  Crisis convulsivas.
 Difteria.  Parasitosis.
 Tifoidea. -         Helmintiasis
-         Escabiasis.
En el adulto se deberán agregar a la lista
los siguientes padecimientos.
 Amibiasis.
 Paludismo.
 Reumatismo.
 Hemorragias.
 Enfermedades venéreas.
 Enfermedades neuropsiquiatricas.
 Accidentes vasculares.
 Diabetes.
 Hipertensión arterial.
 Gastritis y úlcera.
 Neoplasias.
Datos de importancia en los padecimientos.

1-   Anotarlos en orden cronológico.

2-   Edad del paciente en cada padecimiento.
3-   Diagnostico: empírico o por facultativo.
4-   Atención medica:
 - nula.
 -extra-hospitalaria.
 -intra-hospitalaria.
5-   Respuesta al tratamiento.
6-   Complicaciones y secuelas
Contactos recientes con
padecimientos transmisibles
 Enunciar el padecimiento.
 Fecha de contacto.
 Combe.
Intervenciones quirúrgicas, transfusiones y
sueros.
       Anotarlos en orden cronológico.
     
 Edad del paciente en cada caso.
 Tipo de intervención y motivo.
 Evolución.
 Resultados.
 Complicaciones y secuelas.
 Tipo de transfusión y motivo.
 Evolución y resultados.
 Complicaciones y secuelas.
 Medio en el que se atendió.
Accidentes, lesiones y traumatismos.
 Anotarlos en orden cronológico.
 Edad del paciente en cada caso.
 Evolución.

Complicaciones y secuelas.
 Resultados.
 En los traumatismos del cráneo- encefálicos se
debera poner énfasis en la duración de la perdida
del estado de consciente (despierto) y los
resultados.
 Alergias.
 Tratamientos prolongados.
        Psicodepresores.
        Psicoestimuladores.
        Corticoides. (esteroides).
       Antibióticos.
        Laxantes.
        Antiácidos.
       Antihipertensivos.
        Inmunoterapeuticos.
        Hormonales.
Antecedentes Gineco- Obstetricos o
Antecedentes Genitales Masculinos
(AGO o AGM)

Antecedentes gineco-obstetricos o
genitales masculinos: parte del
interrogatorio que tiene por objeto la
recopilación de datos pertenecientes a
las funciones sexuales femeninas o
masculinas y su efecto en la U.B.P.S.
A.G.O. Datos que se interrogan
(elementos)
 Menarca:
          Edad.
          Características de sangrado menstrual. (desempeñe
catamedial).
          Color.
          Olor.
          Consistencia.
          Presencia de coágulos.
          Cantidad.
         Preparación psicológica anterior de la menarca.
         Reacción del paciente.
  Aparición de caracteres sexuales secundarios:
-         Fecha de características del inicio.
-         Evolución.
-         Estado actual.
 Menstruación:
-         Ritmo.
-         Duración.
-         Transtornos menstruales.
-         Hipomenorrea.
-         Hipermenorrea.
-         Oligomenorrea.
-         Polimenorrea.
-         Opsomenorrea.
-         Proiomenorrea.
-         Metrorragia.
-         Dismenorrea.
  Vida sexual activa:
 -         Edad de inicio.
 -         Características.
 -         Libido.
 -         Violación o voluntaria.
 -         Relación conyugal.
 -         Reacción al acto o  actitud a las relaciones sexuales.
 -         Masturbación.
 -         Desviaciones sexuales:
          -Lesbianismo.
          -Ninfomanía.
          -Zoofilia.
          - Paidofilia.
 ***
  Número de gestaciones G.
         Inicio
          Actitud a los embarazos.
         Evolución.
         Control prenatal.
          Medicamentos administrados.
         Gestosis.
 Padecimientos durante la gestación
Número de abortos A.
Número de cesáreas C
Número de partos P.

 F.U.R. o F.U.M.: fecha última menstruación.

 F.U.P.: fecha último parto.
 F.U.A.: fecha ultimo aborto.
 F.U.C.: fecha ultima cesárea.
 Uso de conceptivos.
Climaterio y menopausia.
Medicamentos hormonales administrados
A.G.M.: Datos  que se interrogan
(elementos)

   Inicio de la pubertad
Aparición de caracteres sexuales secundarios
Vida sexual activa
Uso de anticonceptivos
Andropausia.
Administración de testosterona.
Padecimiento actual
 Padecimiento actual: parte del interrogatorio que
tiene por objeto recopilar los datos que son
motivos de la consulta.
 Lineamientos para los datos que se interrogan:
 Motivo de consulta.
         En las propias palabras de los pacientes.
         Interrogar si es enviado por otro servicio.
         Interrogar se tiene un diagnostico ya
elaborado
 Síntomas:
          Enlistados en orden de aparición.
          Semiología de cada síntoma.
          Enlistado de los síntomas actuales
 Exámenes previos.
 -         Fecha de orden y de realización.
 -         Motivo de la indicación.
 -         Quién lo indicó.
 -         Sitio de realización.
 -         Resultados obtenidos. 
 Exámenes generales:
 -         Biometría hemática.
 -         Química sanguínea.
 -         Examen general de orina.
 -         Rx. De tórax P.A. y Lat.
 -         Coproparasitoscópico.
 -         Exudado faríngeo.
 -          Grupo y Rh.
 Orden de datos que se interrogan:
        Noción de tiempo ( inicio).

       Noción de sitio (localización

anatómica).
        Causa ( indicada por el
paciente).
       Modo de principio.      
 Evolución:
          Semiología.
          Exámenes previos.
          Terapéutica empleada
 Semiología del dolor.
a.       Sitio: Que lo refiera o señale el paciente.
b.      Irradiación: determinar sitio(s) de
irradiación.
c.       Tipo de dolor.
-         Cólico.
-         Ardoroso o urente.
-         Pungitivo o punzante.
-         Opresivo o pezantez.
-         Osteocopo.
-         Tranfictivo.
 Intensidad: leve moderado o intenso.
 Duración: segundo, minutos, horas, días o más.
 Ritmicidad: referir el lapso entre dolor y otro en 24
horas.
 Periodicidad; referir el número de veces de dolor en
semanas, meses o años
 Causa desencadenante: mencionar los factores que
provocan el dolor.
 Fenómenos concomitantes: cualquier signo o
síntoma que pueda acompañar al dolor.
 Fenómenos que lo exacerban.
 Fenómenos que lo disminuyen.
 Frecuencia: número de veces en una unidad de
tiempo.
 Respuesta al tratamiento.
Semiología de la diarrea:
 Inicio.
 Frecuencia: número de evacuaciones en
24 horas.
 Consistencia
 Color.
 Olor: normal o fétida.
 Materiales o cuerpos extraños
 Fenómenos que la acompañan
 Respuesta al tratamiento
SISTEMA RESPIRATORIO

Investigar la existencia de respiración nasal o bucal; obstrucción nasal y si

es unilateral; secreción nasal acuosa purulenta o fétida; tos seca o
productora, dificultad para expectorar, intensidad y carácter de la
secreción, ¿sangre?, ¿purulenta?, si es fétida o es en bocanadas (vómica),
si algún familiar ronca demasiado.
Preguntar por ruido en el pecho, sibilancias, crujidos, dolor torácico,
localización, si es paroxístico o habitual, comienzo agudo o no. Fiebre
persistente.
Dentro de este mismo rubro, es útil preguntar por la fecha aproximada del
último control radiológico de tórax ( si lo ha habido), y si es posible,
pedirle al paciente que traiga el informe de ese examen o la radiografía.
Esto es de singular valor en las sombras de dudosa interpretación en el
diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, en el enfoque diagnóstico que
puede hacerse frente a un
gran corazón, o a una distorsión de los hilios.
SISTEMA OSTEOARTICULAR Y EXTREMIDADES

Interrogar sobre "reumatismo", lumbalgia, infección ósea (osteomielitis), flebitis

y várices. El antecedente de enfermedad reumática en la niñez o juventud tiene
extraordinaria importancia en el diagnóstico etiológico de una cardiopatía actual;
también es dé interés que el paciente cuente que su primera crisis "reumática" fue
alrededor de los veinte años y que de allí adelante siguió con dolores articulares
(artralgia), pues ello puede constituir la llave para el diagnóstico de las
enfermedades de los tejidos de sostén (mesenquimopatías). Del mismo modo, un
paciente que diga que su reumatismo comenzó con una inflamación del primer
ortejo (podagra) y después pasó a las rodillas o los codos, pone de manifiesto el
diagnóstico de gota. O bien, la paciente que muestra sus manos deformadas por
“continuos reumatismos”, seguramente es portadora de una artritis reumatoidea.
Es importante tambien preguntar por lumbagia o dolot lumbar.
La lumbalgia es una sensacion de dolor sordo a nivel de la cintura. Generalmente
se ven en personas de 45 años que tiene una afeccion degenerativa no grave en la
columna vetebral. Sin embargo, hay opurtunidades en que este sintoma es
expresion de afecciones que en nada se relacionan a la columna, como son: las
afecciones renales, la litiasis renal, las afecciones ginecologicas, la ulcera
gastrica perforada a pancreas, la pancreatitis y el cancer de pancreas
Flebitis (inflamacion de las venas): El médico puede preguntar directamente
por flebitis a su paciente. Pocos hay que ignoren esta denominación. Si un
paciente señala haber tenido flebitis, puede ser que ella sólo sea una
complicación (por lo demás frecuente) de várices. Al no ser portador de
várices, debe pensarse en otras afecciones que predisponen a la flebitis, como
las enfermedades neoplásicas y las mesenquimopatías.
SISTEMA ENDOCRINO

Bocio, letargia, temblor, intolerancia al frío o al calor, exoftalmo, cambio de

voz, polifagia, poliuria, polidipsia, cambio de tamaño de guantes o zapatos,
infertilidad, bradipsiquia, nerviosismo, hiperquinesis, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, perdida vello axilar y pubico
CARDIOVASCULAR

Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis

edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,
cefalea, edema vespertino de pies, etc.)
SISTEMA NERVIOSO

Cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub.,

vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad, Parestesias en
extremidades superiores e inferiores.
Disminución de agudeza visual, disminución del olfato, somnolencia diurna.
APARATO DIGESTIVO
 Halitosis: mal aliento olor desagradable de la boca.
 Glosodinia: dolor en la lengua.
 Hambre: sensación resultante de la privación de alimentos.
 Apetito: manifestación selectiva del deseo o placer de comer
determinado alimento.
 Anorexia: ausencia de apetito, puede ser absoluta o selectiva.
 Bulimia: retorno anormal del hambre.
 Parorexia: perversión del apetito por alimentos raros.
 Hiperorexia: Exceso de apetito ó apetito desmedido.
 Polifagia: ingestión de alimentos frecuentemente en grandes
cantidades.
 Sed: necesidad de beber agua.
 Polidipsia: necesidad de tomar agua frecuentemente.
 Nausea: sensación o deseo de vomitar.
 Vomito o emesis: expulsión a través de la boca del contenido
gástrico siempre precedido de nauseas.
 Hematemesis: vomito de sangre roja o digerida parcialmente (
color café)
 Odinofagia. Dolor al deglutir.
 Regurgitación: expulsión del contenido gástrico a través de
la boca involuntariamente, sin estar precedido de nauseas
 Disfagia: sensación dolorosa al pasar los alimentos a
través del esófago.
 Indigestión o dispepsia: digestión imperfecta o
dolorosa. Caracterizada por molestias abdominales
vagas, sensación de plenitud después de comer, eructos,
pirosis, nauseas y vómitos, y perdida del apetito.
 Pirosis, agruras o acedías. Sensación dolorosa de
quemadura retroesternal.
 Hipo: Espasmos involuntarios sincrónicos del
diafragma y esófago.
 Aerofagia: deglución involuntaria del aire (eructos)
 Flatulencia: sensación de plenitud o sofocación
epigástrica Meteorismo: exceso de aire o gases en el
tracto gastrointestinal.
 Pujo: sensación dolorosa para defecar sin poder
hacerlo , para finalmente poder eliminar escasas
cantidades de moco excremento.
 Prurito anal: comezón o deseos de rascar el ano.
 Borborigmos: ruidos peristalticos aumentados de
intensidad y frecuencia que el paciente oye y siente.
Diarrea: expulsión de heces liquidas en cantidades
frecuentes.
 Melena: coloración negra del excremento que denota
presencia de sangre digerida.
 Hematoquizia: expulsión de sangre roja durante la
defecación puede ser sola o mezclada con excremento.
 Acolia: coloración blanquecina del excremento debido
a ausencia de pigmento biliar.
 Esteatorrea: defecación con gotas de grasas.
 Escibalos : defecación en bolitas duras.
 Constipación o estreñimiento: es la
ausencia de deseo de la defecación por días
o semanas.
 Adelgazamiento de las heces.
 Expulsión de parásitos.
 Dolor abdominal.
 Cólico: dolor intenso de carácter agudo.
 Distensión abdominal.
APARATO URINARIO
 Diuresis: eliminación de la orina, determinar la cantidad
emitida o excretada en 24 hrs.
 Anuria: ausencia total de orina
 Oliguria: disminución de la excreta de la orina, varia desde
escasos cm. Hasta 600cc.
 Polaquiuria: aumento en la frecuencia de micciones en 24
hrs. Pero sin relación con la cantidad emitida, que puede ser
de unas gotas o de pequeñas cantidades.
 Disuria: dolor, ardor o molestias al orinar.micciones
dolorosas.
 Nicturia: aumento en el número de micciones por la noche.
 Acoluria: orina desprovista de color orina semejante al agua
natural.
 Coluria: orina con presencia de bilis.
 Retención de orina: imposibilidad para
eliminar la orina por alguna obstrucción sin que
este efectada la producción de la misma.
 Incontinencia: intensidad para retener la orina
sale involuntariamente.
 Hematuria: expulsión de sangre en la orina.
 Piuria: presencia de pus en la orina.
APARATO REPRODUCTOR
FEMENINO
 Menarquia: fecha en que se inica la primera menstruación.
 Amenorrea: ausencia de la menstruación. Puede ser primaria cuando
nunca a existido. O secundaria tras presentarse ciclos menstruales
estos se interrumpen.
Eumenorrea: Ciclo menstrual que por sus características se considera
normal.
 Oligomenorrea: Sangrado menstrual disminuido en cantidad.
 Metrorragia: Sangrado vaginal, que no corresponde al ciclo
menstrual.
 Dismenorrea: alteraciones del ciclo menstrual de tipo doloroso.
 Menorragia: sangrado menstrual aumentado o exagerado en cantidad.
 Ciclo menstrual: Tiempo, duración, cantidad y periodicidad de los
mismos.
 Menopausia: Época en la cual dejan de presentarse naturalmente
los ciclos menstruales.
 Dispareunia: coito doloroso.
 Sinusorragia: sangrado vaginal durante el coito.
 Leucorrea: Flujo o secreciones que se eliminan por la vagina;
investigar cantidad, color, olor, consistencia y presencia de
sangre.
 Prurito en genitales
 Abortos: perdida del producto del embarazo antes de los 6
meses.
 Embarazo a termino: parto que llega a termino de 9 meses.
 Tensión pre-menstrual: Trastornos de tipo nervioso que
preceden al ciclo menstrual.
 Libido: Deseo sexual, puede estar aumentado (ninfomanía), o
disminuido (frigidez).
 Dolor pélvico
 Dolor perineal, genial, inguinal o crural
 Dolor mamario
 Galactorrea: Secreción anormal de leche por las glándulas
mamarias.
 Pubertad: época en que se inician y desarrollan las
APARATO REPRODUCTOR
actividades sexuales.
 Potencia sexual: capacidad para llevar a cabo el acto sexual.
MASCULINO
 Onanismo: masturbación sexual, manual, mental.
 Eyaculacion precoz: descarga de semen en forma prematura
 Prurito en genitales.
 Dispareunia: presencia de dolor en área labial, vaginal y
pélvica, durante o después del acto sexual.
 Hemorragias genitales
 Perversiones sexuales.
 Enfermedades venéreas.
 Ginecomastia: desarrollo de glándulas mamarias
anormalmente grandes en el varón.
SISTEMA HEMATICO Y
LINFATICO
 Sangrado frecuente.
 Adenitis: inflamación de uno o un grupo de
ganglios linfáticos.
 Linfagitis: inflamación dolorosa de ganglios
linfáticos y conductos linfáticos.
TEGUMENTOS
 Lesiones de la piel
 Dermatosis
 Prurito
 Piel y anexos
 Lunares
 ESTUDIOS
PARACLINICOS
 Son los exámenes
especiales que ayudan
al clínico a comprobar o
descartar un
diagnostico. Se dividen
en: exámenes de
laboratorio y estudios
de gabinete.
Exámenes de laboratorio generales: la citología o biometría
hematica, el examen general de orina o urianalisis, la química
sanguínea que incluye la urea, creatinina y glucosa sanguínea y
el examen coproparasitoscopico
 Exámenes de laboratorio
especiales: las pruebas de
diferentes órganos, como
las pruebas funcionales
renales, los electrolitos
sericos, pruebas de función
tiroidea y de función
hepática, pruebas de
función pulmonar pruebas
de innovación
Los estudios de gabinete especializados los
podemos dividir en: estudios radiológicos,
estudios realizados con aparatos
electrónicos, radioisótopos y gammagrafos
los exámes de gabinete son aquel tipo de estudios en los que es
necesario para su realización de médicos especializados en las
diferentes ramas de la medicina como: los radiólogos,
neurólogos, cardiólogos, etc.
Ejemplos de estudios de gabinete son:
radiografías, resonancia magnética
(MRI) tomografía computarizada
(TAC), mielografía, discografía o
gamagrama óseo
 Tratamiento:
Indicaciones médicas, quirúrgicas, terapia
física y rehabilitación, etc.
Dichas indicaciones médicas pueden ser de tipo
farmacológicas y no farmacológicas
Después de un intervalo de tiempo designado por el medico
se evalúa la evolución clínica del paciente.
 GRACIAS

 DR. FEDERICO A. RENDON NOVOA

 CEL. 5554513099
 E-MAIL- fedarn36@yahoo.com